Atipiska nieru sarkoidoze

Klīniskā gadījuma demonstrācija

(Dr. I. Zvirbule) 

25 gadus vecs vīrietis, nosūtīts uz P. Stradiņa Klīnisko universitātes slimnīcu no reģionālās slimnīcas, kur ārstējies no 2006. gada 1. līdz 5. oktobrim. Nosūtījuma mērķis - papildizmeklēšana hiperkalciēmijas un nieru mazspējas dēļ. P. Stradiņa KUS 8. nodaļā ār­stējās no 6. oktobra līdz 1. novembrim.

Sūdzības

Iestājoties nodaļā, pacientam ir sūdzības par vispārēju nespēku, muskuļu vājumu abās rokās un kājās. Esot arī slikta apetīte, vērojama krišanās svarā, abu apakšdelmu pietūkums, palielināti cirkšņa limfmezgli un izsitumi uz rokām un kājām.

Anamnēze

Pacients pēdējos trīs gadus dzīvo un strādā Īrijā. Pirmās sūdzības parādījušās pirms diviem gadiem, kad ievērojis lokālu mīksto audu pietūkumu, sākumā vienā apakšdelmā, tad arī otrā. Palielinājušies cirkšņa limfmezgli, periodiski bijusi ādas nieze. Taču pacients šīm sūdzībām uzmanību nav pievērsis un pie ārsta nav griezies līdz 2006. gada martam, kad parādījies izteikts vājums, mialģijas, sīki petehiju tipa izsitumi uz rokām un kājām, apetītes trūkums, svara zudums (četru mēnešu laikā 35 kg), un viņš nav vairs spējis veikt savu ikdienas darbu. Atgriezies Latvijā un apmeklējis ārstu.

Ar nopietnām slimībām dzīves laikā neesot slimojis, bijis praktiski vesels. Iedzimtas un pārmantotas slimības ģimenes anamnēzē noliedz. Smēķētājs ar septiņu astoņu gadu stāžu (smēķē aptuveni paciņu cigarešu dienā).

Objektīvā atrade

Vispārējais stāvoklis relatīvi apmieri­nošs. Svars 88 kilogrami. Āda ļoti sausa, uz ekstremitātēm ādas izsitumu reziduālas pazīmes ar izteiktu hiperpigmentāciju, uz muguras vietām sīki petehiju tipa izsitumi. Redzamās gļotādas tīras, labi caur­asiņotas. Ir palpējami palielināti (bet nesāpīgi) visi reģionālie limfmezgli - lielākie cirkšņa un kakla rajonā. Neliela pastozitāte uz apakšstilbiem. Sirdsdarbība ritmiska 80 reizes minūtē, toņi skaidri. Arteriālais spiediens - 120/80 mm/Hg. Auskultējot virs plaušām vezikulāra elpošana. Vēders palpējot mīksts, nesāpīgs, aknu apakšējā mala + 1 cm zem labā ribu loka pa l. medioclavicularis dxt., gluda, noapaļota, nesāpīga. Nieru rajoni apklauvējot nesāpīgi. Atrodoties stacionārā, slimniekam konstatēta subfebrila temperatūra vakaros (līdz 37,30C). Jāatzīmē, ka pirms stacionēšanas reģionālajā slimnīcā pacients temperatūru nav mērījis.

Laboratoriskie izmeklējumi stacionēšanas brīdī

Asins aina: leikocīti 18x109/l (!): st 4%, sg 35%, eo 4%, ly 49%, mo 8%; eritrocīti 3,98x1012/l; hemoglobīns 123 g/l; trombocīti 384x1012/l; eritrocītu grimšanas ātrums 5 mm/h.

Urīna analīze: dzeltens, dzidrs, īpatnējais svars 1015, olbaltumvielas, glikoze, acetons - negatīvs, plakanais epitēlijs 0-3 r.l., leikocīti 0-2 r.l., eritrocītu - nav, daudz kalcija oksalātu.

Asins bioķīmija: ALAT 37U/l, ASAT 28U/l, glikoze 4,3 mmol/l, kopējais olbaltums 64 g/l, albumīns 38g/l, urea 7,1 mmol/ l, kreatinīns 2,0 mg/dl (!), Na 139 mmol/l, K 3,0 mmol/l, Ca 2,78 mmol/l (!).

Glomerulārās filtrācijas ātrums: 70,3 ml/min (!).

Diferenciāldiagnozes

Pirmās diferenciāldiagnozes, ņemot vē­rā slimnieka sūdzības, anamnēzi, objektīvo apskati un pirmās analīzes: sistēmiska kolagenoze vai vaskulīts; infekcija; sarkoidoze; solīds tumors ar metastāzēm; hematoloģiska malignitāte.

Tālākie diferenciāldiagnostiskie izmeklējumi un speciālistu konsultācijas

Asins seroloģija: C3 0,88g/l, C4 0,20g/l, anti ds DNS AV 0,27, ANA - neg., p-ANCA. 1:40, c-ANCA - neg., AV pret GBM apšaubāmas. Beta 2 mikroglobulīns: > 4mg/l.

Angiotensīna konvertāze: 190,46 U/l (norma 18-55).

Virosoloģiskie izmeklējumi: antivielas pret laimas boreliozi (IgM, IgG) - neg., Epšteina-Barra vīrusu: IgG 98 U/l, IgM - neg., citome­galovīrusu (IgG, IgM) - neg., HIV - neg., HBsAg - neg., Anti-HBs - neg., Anti-HCV - neg.

SED reakcija: negatīva.

Reimotesti: reimatoīdais faktors

Seruma proteīnu elektroforēze: albumīns 59,5%, alfa1 3,3%, alfa2 11,0%, beta1 7,9%, beta 2 3,7%, gamma 14,6%. Norādījumu par paraproteīniem nav.

Parathormons: 0,32 pmol/l (norma 0,7-5,6).

Kreatīnfosfokināze: 232 U/l (norma 35-232).

Sārmainā fosfatāze: 51 U/l (norma 50-136).

Asins uzsējums: aerobā un fakultatīvi anaerobā mikroflora nav augusi.

Onkomarķieri: CEA 2,9 ng/ml, CA19-9 1 U/ml, Alfa-FP 0,8 IU/ml.

Elektrokardiogramma: normas robežās.

Ultrasonogrāfija (US) vēdera dobuma orgāniem: nieres normāla lieluma, bet parenhīmas ehogenitāte ievērojami paaugstināta (gradus II); parenhīma 9-10 mm; akmeņus neredz, stāzes nav. Aknas, aizkuņģa dziedzeris, žultsceļi - bez redzamas patoloģijas. Liesa normāla lieluma, papildliesa 15 mm diametrā.

US ingvinālajiem limfmezgliem: abos cirkšņos nespecifiska izskata vairāki limfmezgli līdz 9-10 mm diametrā.

Rentgenogramma apakšdelmiem: kaulu struktūrā un locītavās pārmaiņas neredz, nav arī sakaļķojumu mīkstajos audos.

US sēkliniekiem: sēklinieku struktūra homogēna, aizdomas par seminomu nerada.

Kaulu scintigrāfija: metastāžu izplatības kaulos nav. Ir artrīta pazīmes sekojošās locītavās: izteikti - abu ceļu un pēdu locītavās, nedaudz - abu elkoņu un karpālo kaulu locītavās.

Neirogrāfija: motori-sensora veģetatīva polineiropātija rokās un kājās, aksonāla, jādomā sekundāra.

Datortomogrāfija plaušām un videnei (domājot par sarkoidozi): plaušu pneimatizācija simetriska, patoloģiskus aizēnojumus plaušās nekonstatē, viegli deformēts bronhovaskulārais zīmējums. Abu plaušu galveno un segmentāro bronhu lumeni pārskatāmi. Pleiras telpās patoloģiska satura nav. Videnē palielinātus limfmezglus nekonstatē. Abās padusēs limfmezgli līdz 2,5-1,5 cm diametrā ar lipomatozu centrālo zonu. Secinājums - krūšukurvja orgānu patoloģiju neatrod; neliela aksilāra limfadenopātija.

Hematologa konsultācija: diagnozes precizēšanai jāveic limfmezgla biopsija; Iespējama maligna limfoma.

Reimatologa konsultācija: diagnozes precizēšanai lietderīgi veikt ādas-muskuļu un limfmezgla biopsiju (kalcificējošs miozīts?).

Labā apakšdelma ādas, muskuļu un labā cirkšņa limfmezgla biopsija: limfmezgla un ādas patohistoloģiskās izmeklēšanas slēdziens: limfmezglā un ādā granulomatozs iekaisums bez nekrozēm (attēls). Iespējamās diferenciāldiagnozes: lues; atipiska mikobakteriāla infekcija, granulomatozs iekaisums uz neorganiskiem, organiskiem, endogēniem un eksogēniem svešķermeņiem; sarkoidozi pilnīgi izslēgt nevar.

Ārstēšana

2006. gada 25. oktobrī pacientam tika uzsākta terapija ar prednizolonu (70 mg per­orāli vienreiz dienā, no rīta); omeprazols (20 mg divas reizes dienā) - kuņģa gļotādas protekcijai.

Uzsākot terapiju ar prednizolonu, apmēram nedēļas laikā būtiski uzlabojās pašsajūta, izzuda subjektīvās sūdzības, normalizējās temperatūra, mazinājās izteiktā hiperpigmentācija ādā, uzlabojās nieru funkcijas rādītāji (kreatinīns 2->1,1 mg%), normalizējās kalcija līmenis asinīs (3,13->2,35 mmol/l).

 Klīniskā diagnoze

Atipiska sarkoidoze. Hiperkalcēmiska nefropātija. Akūta nieru mazspēja. Iespējams granulomatozs intersticiāls nefrīts (var būt kā viena no sarkoidozes izpausmēm nierēs), bet diagnostiska nieru punkcijas biopsija pēc pacienta vēlēšanās netika veikta.

 Rekomendācijas

• Ftiziatra konsultācija.
• Prednizolons 70 mg vienu reizi dienā no rīta; omeprazols 20 mg divas reizes dienā divus trīs mēnešus, tad devu mazinot.
• Kontrolēt leikocītu skaitu, kalcija, kreatinīna līmeni asinīs.
• Nefrologa kontrole pēc diviem mēnešiem.

Īss pārskats par nieru sarkoidozi

(Doc. A. Pētersons)

Sarkoidoze biežākā izpausmē saistās ar plaušu slimību. Taču, pārlūkojot literatūru, atradu apmēram desmit gadījumus, kuros ir aprakstītas sarkoidozes radītās izmaiņas citos orgānos, t. sk. nierēs, un nav nekādas norādes par plaušu pārmaiņām. Domājams, ka šādu gadījumu ir vairāk.

Sarkoidoze ir hroniska multisistēmas slimība, kuru raksturo nekazeozas, nedestruktīvas granulomas, kas var veidoties jebkuros orgānos. Tipiski tiek skartas plaušas (literatūrā biežāk atrod plaušu un aksilāro limfmezglu, ādas un/vai acu iesaistīšanos). Etioloģija vēl arvien nav zināma, kaut gan ir daudz pētījumu, kā veidojas granulomatozais iekaisums. Uzskata, ka to varētu ierosināt līdz šim neatklāta infekcija, kas izraisa primāro uzbrukumu dažādiem audiem.

Klīniski bez granulomu veidošanās un biopsijas atrades, limfmezglu iesaistes, pārmaiņām plaušās, ir daži svarīgi laboratoriskie rādītāji: hiperkalciēmija, paaugstināts kalcitriols, lizocīms un angiotensīna konvertāzes līmenis, ko acīmredzot ražo makrofāgi, kas veido granulomas.

Granulomu jau krietni sen ir aprakstījis Šaumanis. Tipiska sarkoidozes granuloma ir apaļa, ar epitelioīdo gigantisko daudzkodolu šūnu sakopojumiem, un to parasti apņem T limfocītu maliņa, kurā lielākoties ir T limfocīti un makrofāgi. Tā ir saistīta ar dažādas pakāpes fibrozi. Kazeoze nav raksturīga, bet tā var būt nedaudz izteikta granulomas centrā.

Kā sarkoidoze iespaido nieru funkciju un nieres?

Ir izdalāmas vairākas problēmas.

• Biežākā un tipiskākā problēma ir saistībā ar kalcija metabolisma izraisītām pārmaiņām. To rada gan hiperkalciēmija, gan hiperkalciūrija, kuru ietekmē mazinās GFĀ, ir ietekme uz asinsvadu tonusu un to regulāciju, mazinās urīna koncentrēšanas spēja. Abas šīs pārmaiņas ir atgriezeniskas, turklāt ļoti ātri - tūlīt pēc kortikosteroīdu terapijas uzsākšanas.
• Nefrokalcinoze un nefrolitiāze. Uzskata, ka 5% sarkoidozes slimnieku ir radioloģiski nosakāma nefrokalcinoze (US - hiperehogēns medulārais un kortikālais slānis, DT - kalcifikācijas ēnas). Atsevišķi autori uzskata, ka līdz 10% sarkoidozes slimību var ietvert arī nierakmeņus. Šīs pārmaiņas diemžēl nav atgriezeniskas.
• Granulomatozs intersticiāls nefrīts - ļoti nopietna problēma, kas nedēļu un mēnešu progresijas gaitā palēnām samazina nieru funkciju un var novest līdz terminālai nieru mazspējai, bet, laikus ārstēts, var pietiekoši strauji laboties. Urīna sindromā varētu būt intermitējoša hematūrija, sterila leikocitūrija, proteinūrija, un to vajadzētu apstiprināt nieru biopsijā.
• Glomerulopātijas, kas ir ļoti reta patoloģija saistībā ar sarkoidozi, ir aprakstītas apmēram 50 gadījumos. Biežākā ir membranozs glomerulonefrīts, kura patoģenēzes pamatā ir humorālās imunitātes izmaiņas un antivielu veidošanās, savukārt sarkoidozes patoģenēzes stūrakmens ir saistīts ar celulāro imunitāti. Tāpēc mehānisms, kā veidojas glomerulonefrīts sarkoidozes gadījumā, jo­projām ir neskaidrs.

Terapijas iespējas

Hiperkalciēmijas terapijas iespējas ir vairākas - adekvāta šķidruma uzņemšana, samazināta kalcija uzņemšana ar uzturu, kā arī nepieciešamība samazināt ultravioletā apstarojuma iespēju (daudz nesauļoties). Hiperkalciēmiju ļoti ātri novērš neliela glikokortikoīdu deva - rekomendē apmēram 25-20 mg prednizolona diennaktī, lai hiperkalcēmiju dažu dienu laikā nomāktu, pēc tam deva ir mazināma. Ir arī alternatīvas metodes, ja kādu iemeslu dēļ kortikosteroīdus nav iespējams lietot. Minami pretmalārijas preparāti, taču ir samērā maz datu, vai šī terapija ir pietiekoši droša un efektīva.

Ja ir skartas arī plaušas, tad kortiko­steroīdu devas atšķiras (1-1,5 mg/kg svara dienā). Terapijas ilgums ir dažāds, ne mazāks par sešiem mēnešiem. Lielā deva - divus mēnešus, līdz simptomu pazušanai, pēc tam to varētu mazināt, alternējošo devu katru pārdienu turpinot vienu gadu.

Diskusija

Doc. A. Pētersons: Pacientam pēdējā nieru funkciju kontrolē kreatinīna līmenis bija strauji krities. Grūti iedomāties, ka tas notiktu granulomatoza intersticiāla nefrīta gadījumā. Visticamāk, ka tās bija hiperkalciēmijas izraisītas akūtas pārmaiņas nierēs, kuras mēs strauji novērsām, uzsākot terapiju. Protams, bez nieru biopsijas tā ir spekulācija. Tāpēc, ja saglabāsies slimības izpausmes, mēs to vēlāk tomēr veiksim.

Dr. G. Geldnere (Gastroenteroloģijas centrs): Es gribētu teikt dažus vārdus par limfmezglu nozīmi diagnostikā. Piemēram, limfomas gadījumā limfmezglu audzēja limfmezglu palpācija atļauj izšķirties, kurus mezglus būtu jāpunktē, kurus nē. Saistaudu sistēmas slimību, piemēram, sistēmas sarkanās vilkēdes, gadījumā, limfmezgli parasti ir palielināti visā limfātiskajā sistēmā un tiem ir īpatnēja, gandrīz vārpstveida forma. Tie ir samērā vienāda lieluma. Limfomu un citu audzēju, kas lokalizējas limfmezglos, gadījumos limfmezglu konsistence un lielums ir dažādi. Arī šajā gadījumā limfmezglu konsistence un lielums bija nevienādi. Līdz ar to arī limfomas iespēja pastāvēja. Parasti biopsijai jāizvēlas tie limfmezgli, kas ir lielāki, sāpīgāki, kā arī atkarībā no to lokalizācijas. Ja ir palielināts viens limfmezgls, tad parasti tā ir vai nu audzēja metastāze vai tuberkuloze. Liela nozīme ir biopsijai ar visa limfmezgla izņemšanu. Parasti mazinformatīva ir limfmezglu punkcija.

Prof. V. Šiliņš (Pulmonoloģijas centrs): Domāju, ka šis ir pilnīgi netipisks ārpusplaušu sarkoidozes gadījums.

Doc. A. Štifts (Endokrinoloģijas centrs): Es varētu piebilst par sarkoidozes lokalizāciju - no ekstrapulmonālām formām, es atceros divus slimniekus ar hipofīzes lokalizāciju.

Doc. A. Pētersons: Tas ir iespējams, bet ne vienmēr pierādāms. Mēs redzam un arī literatūrā ir aprakstīts, ka slimība norit dažādi. Tur, kur tā vērojama biežāk - Āfrikā un Indijā - tai ir ļoti dažādas lokalizācijas. Praksē, protams, šķiet, ka tā tipiski ir plaušu slimība ar izmaiņām limfmezglos.

Prof. V. Pīrāgs: Domāju, ka vajadzēja mērķtiecīgāk iet uz limfmezglu biopsiju, vairāk vadoties nevis no akadēmiskās intereses, bet no tā, ko sola diagnoze. Varbūt ir zināma vilšanās, ka pēc limfmezgla biopsijas atbildes saņemšanas līdz galam nav skaidrs - vai tā ir atipiska sarkoidoze vai kāda cita patoloģija. Ārstēšanas rezultāti vismaz pirmajā nedēļā šķiet daudzsološi. Atliek sekot tālākai slimības gaitai.