Ceļotāju tromboze

Definīcija un epidemioloģija

Ceļotāju tromboze ir viens no dziļo vēnu trombozes (DVT) veidiem, kas neprecīzi tiek saukta par ekonomiskās klases sindromu. Tas tiek skaidrots ar pārāk šauriem sēdekļiem, mazkustīgu piespiedu stāvokli, kas biežāk attiecināms uz lidmašīnu ekonomisko klasi. Taču pētījumi liecina, ka dziļo vēnu tromboze var attīstīties jebkurā lidmašīnas sēdvietā. Tāpat pētījumos pierādīts, ka dziļo vēnu tromboze var attīstīties jebkurā situācijā, kad ilgstoši ir ierobežots kustīgums - gari lidojumi, ilgstoša braukšana ar automobili vai ceļošana vilcienā. Tāpēc precīzāks formulējums būtu "ceļotāju tromboze". Pētījumā MEGA (Multiple Environmental and Genetic Assessment of risk factors for venous thrombosis) secināts, ka kopumā ceļošana divas reizes palielina venoza trombembolisma iespējamību (OR = 2,1; 95% TI [1]). Risks lidojumā bija līdzīgs riskam ceļojumā ar vilcienu, autobusu vai automobili, maksimālais risks ir pirmajā nedēļā pēc ceļojuma. [7]

Saslimstība

Pēdējās desmitgadēs veikti vairāki gadījumu kontroles, kohortas un sistemātiski pētījumi par ceļotāju trombozi un plaušu embolismu.

Vācijā veiktā pētījumā tika salīdzināta DVT pasažieriem pēc ilgstoša lidojuma (> 8 stundas) ar neceļojošiem pacientiem kontroles grupā. Starp ceļotājiem vēnu tromboze bija 2,8% ceļotāju, salīdzinot ar 1% kontroles grupā, riska attiecība 2,8. [7]

Vienā pētījumā tika salīdzināts DVT risks biznesa un ekonomiskās klases pasažieriem, nevienam no 900 pasažieriem, kas lidoja no Londonas uz Johannesburgu (Dienvidāfrikā), ultrasonoskopiski netika atklāta DVT, tomēr paaugstināti D dimēru rādītāji tika konstatēti 8,2% no visiem pasažieriem. Jāatzīmē, ka palielināts D dimēru daudzums bija ne tikai ekonomiskās klases pasažieriem, bet arī biznesa klases pasažieriem (attiecīgi 12,2% un 7,2%). [7]

Kuipers ar kolēģiem veica kohortas pētījumu par 8755 lielas starptautiskas kompānijas darbiniekiem 5 gadu periodā. Tika novērtēts lidojumu biežums, DVT simptomu biežums, kas saistīti ar ilgstošu lidošanu (> 4 stundas). Novērošanas periods pēc lidošanas bija 8 nedēļas. Kopumā tika novēroti 22 trombožu gadījumi, incidences riska attiecība bija 3,2 (95% TI [1]), kas nozīmē, ka DVT atgadās vienā no 4656 ilgstošajiem lidojumiem. [7]

Čandras un kolēģu meta-analīzē par 14 pētījumiem (11 gadījumu kontroles, 2 kohortas un viens šķērsgriezuma pētījums) ar kopumā 4055 pacientiem ar vēnu trombembolismu (VTE) tika secināts, ka kopējais ceļotāju VTE relatīvais risks ir 2 (95% TI [1]), salīdzinot ar tiem, kas neceļo. Autori konstatēja devas-atbildes attiecību starp ceļošanas ilgumu un vēnu trombembolismu: VTE risks paaugstinās par 18% pēc katrām divām ceļošanas stundām ar sauszemes transportlīdzekli un par 26% lidojot. [7]

Iemesli un riska faktori

Precīzs ceļotāju trombozes iemesls īsti nav skaidrs. Galvenais DVT veidošanās iemesls ir saspiesta, šaura sēdēšana vairākumā lidmašīnu, nepietiekams kustīgums un sēdēšana ar saliektiem ceļgaliem. DVT veicinošie faktori ir arī hipoksija lidmašīnās, dehidratācija un miega līdzekļu lietošana. Piespiedu mazkustīguma dēļ tiek komprimētas vēnas, pasliktinās venozā asinsrite kājās, nepietiekami darbojas "kāju ikru muskulatūras sūknis". Asins plūsma vēnās palēninās, veidojas venoza stāze, kas var provocēt dziļo vēnu trombozes veidošanos. Arī dažādas citas saslimšanas, kas ietekmē asins plūsmu vēnās un asins recēšanu, var palielināt iespējamību trombu izveidei kāju vēnās.

Riska faktori

Visus ceļotājus pēc trombožu riska pakāpes var iedalīt trīs grupās. Riska grupas skat. tabulā.

Simptomi

Ne vienmēr DVT gadījumā var novērot kādus raksturīgus simptomus. Dažkārt tā var noritēt arī asimptomātiski. Biežākie un tipiskākie simptomi ir dedzinoša sajūta un ādas izmaiņas (sārta līdz zilgana) slimajā kājā. Bieži ir arī sāpes šajā reģionā, sāpes ikru muskulatūrā. Dažādu veidu sāpes krūtīs un elpošanas traucējumi var liecināt par plaušu artērijas trombemboliju. Šādos gadījumos nepieciešama neatliekama izmeklēšana un ārstēšana.

Jāatceras, ka DVT simptomi ne vienmēr attīstās lidojuma laikā vai tūlīt pēc tā, sim­ptomi var parādīties trīs dienas vai pat divas nedēļas pēc lidojuma. [8]

Spriežot pēc informācijas Austrijas gaisa pasažieru Medicīnas servisa datubāzē, trešdaļai ceļotāju trombozes pacientu tika konstatēta plaušu artērijas trombembolija. 65,3% pacientu novēroja izolētu DVT. 21% pacientu bija jaunāki par 40 gadiem. Vidējais ilgums no ceļojuma beigām līdz simptomu izpausmei bija 2,4 dienas (0-20 dienas). Tikai 53,8% pacientu pirms lidojuma bija nosakāmi DVT riska faktori. [1]

Profilakse

Lai arī nav tiešas saistības starp lidojumiem un dziļo vēnu trombozi, tomēr pirms ceļojuma un tā laikā būtu jāievēro dažādi profilaktiski pasākumi.

Pētījumā tika pierādīts, ka veseliem brīvprātīgajiem ilgstošas sēdēšanas laikā asins plūsma paceles vēnā samazinās par 40%, vēl lielāks samazinājums ir tad, ja sēžot pēdas neskar grīdu. [7] Ilgstošas sēdēšanas laikā, palielinot kāju muskuļu aktivitāti, uzlabojas arī venozā asinsrite. To var panākt ar nelielu pastaigu pa eju starp krēsliem vai ar nelieliem apakšstilba un pēdas vingrinājumiem. Kādā pētījumā pierādīts, ka neliela kāju izkustināšana palielina asins plūsmu paceles vēnā, samazina kājas apjomu un fibrinolītisko aktivitāti pēc četru stundu imobilizācijas.

Noteikti pietiekamā daudzumā jālieto šķidrums un jāizvairās no alkohola un kafijas lietošanas, jo tas veicina dehidratāciju.

Tāpat būtiski izvēlēties piemērotu un ērtu apģērbu, kas neveicina vēnu nospiešanu.

Profilaktiskās vai ārstnieciskās kompresijas zeķes uzlabos venozo asinsriti kājās un samazinās DVT veidošanās iespējamību. Divos sistemātiskos apskatos pierādīta kompresijas zeķu efektivitāte ceļotāju trombožu profilaksē. Salīdzinot pasažierus pēc ilgstoša lidojuma (lidojuma laiks bija vismaz 7 stundas), kuri lietoja kompresijas zeķes, un tos, kuri nelietoja, DVT izredžu attiecība bija 0,1 (95% TI []). Pievienotais pozitīvais efekts tiem, kas lietoja kompresijas zeķes, bija mazāks kāju tūsku biežums pēc ceļojuma. Autori secināja, ka kompresijas zeķu lietošana saistīta ar nozīmīgu asimptomātisku DVT attīstības riska samazinājumu. [7]

Atbilstīgi ceļotāju veselības stāvoklim un riska faktoriem profilaktiskos pasākumus varētu iedalīt trīs grupās.

• Zema riska grupa- praktiski lielākā daļa pieaugušo pasažieru. Profilaktiski kustību vingrinājumi- bieža piecelšanās kājās, kāju vingrinājumi sēdus stāvoklī, izometriskas muskuļu kontrakcijas, šķidruma pietiekama uzņemšana (vismaz 250ml katras 2stundas) un izvairīšanās no pārmērīgas alkohola lietošanas. Jāizvairās arī no trankvilizatoru un miega zāļu lietošanas.
• Vidēja riska grupa- šiem pacientiem ceļojuma laikā būtu jāvelk Ivai IIkompresijas klases pusgarās kompresijas zeķes. Atsevišķos gadījumos jālieto mazmolekulārais heparīns.
• Augsta riska grupa- pacientiem ceļojumu laikā rekomendē arī medikamentozo profilaksi ar mazmolekulārajiem heparīniem (1reizi dienā subkutānas injekcijas profilaktiskās devās no ceļojuma pirmās dienas līdz dienai, kad atgriežas mājās). [1]

Diagnostika

Ceļotāju trombozes diagnostikas pamats ir klīniskā aina un galvenokārt dupleksa USS izmeklējums. Sāpes ikru muskulatūrā, izolēta vienas kājas tūska, kājas ādas izmaiņas pēc ceļojuma var liecināt par problēmām vēnā. Tad nekavējoties vajadzētu apmeklēt speciālistu (flebologu), lai noteiktu precīzu diagnozi un saņemtu pareizu terapiju. Dziļo vēnu trombozes diagnostika bez dupleksa USS ir kā zīlēšana kafijas biezumos.

Ārstēšana

Ambulatora ārstēšana

Ceļotāju trombozes terapija neatšķiras no dziļo vēnu trombozes terapijas. Pacientam jāsāk antikoagulantu terapija ar perorāliem līdzekļiem. Antikoagulanti novērš tromba palielināšanos, pazemina plaušu trombembolijas un recidīvu riska līmeni. Deva pacientam jāpielāgo individuāli, līdz INR asins koagulogrammā sasniedz 2-3. Līdz vēlamā koagulogrammas rezultāta sasniegšanai pacientam paralēli antikoagulantiem jāsaņem mazmolekulārie heparīni terapeitiskās devās. Sasniedzot INR 2-3, pacients turpina saņemt tikai perorālos antikoagulantus.

Lai mazinātu tūsku kājā/-ās un veicinātu tromba rekanalizāciju bez paliekošām sekām, pacientam nepieciešama kompresijas terapija. Sākumā lieto kompresijas saites, ko regulārās vizītēs pārtin speciālists. Kad kāja sasniegusi normālas kājas izmēru, pacienti turpina kompresijas terapiju ar kompresijas zeķēm. Kompresijas terapijas laikā pacientam indicēta staigāšana, lai, palielinoties asiņu caurplūdei kājās, paātrinātos tromba rekanalizācija. Imobilizācija ir nu jau tikai vēsturiska rekomendācija. Par DVT terapijas rezultātiem var spriest pēc 6 mēnešiem.

Ceļotāju trombozes veiksmīga terapija parasti iespējama ambulatoros apstākļos, stacionēšana nav nepieciešama. Adekvātas ambulatoras trombozes terapijas pamatnosacījumi:

• precīza slimības diagnoze;
• pacienta izglītošana;
• laba pacienta līdzesība;
• labi organizēta pacientu aprūpe mājās.

Stacionāra ārstēšana

Ambulatorās aprūpes kontrindikācijas, t.i., terapija veicama stacionāros apstākļos, ja ir:

• plaušu artērijas trombembolija vai aizdomas par to;
• ileofemorāla flebotromboze;
• zināms hiperkoagulācijas stāvoklis;
• spēcīga asiņošana;
• palielināta asiņošanas iespējamība (nesena operācija, čūlas slimība, smaga arteriāla hipertensija);
• anamnēzē heparīna inducēta trombocitopēnija;
• pacienta līdzesības trūkums, paša vai apkārtējo nespēja sekot slimības gaitai;
• neadekvāta aprūpe mājās.

Ja ceļotāju trombozi neārstē pilnvērtīgi, pēc trombu rekanalizācijas var bojāties kāju vēnu vārstuļi. Rezultātā pacientam var izveidoties pastāvīga hroniska kāju vēnu mazspēja ar lielu iespējamību, ka izveidosies kāju trofiskās čūlas.

Pirms tāliem ceļojumiem noteikti jāpadomā par savu veselību un ērtībām, lai pēc atvaļinājuma nevajadzētu apmeklēt flebologu un ilgstoši ārstēt ceļojuma sekas.