PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Kuņģa iekaisuma fibroīds polips — nozīmīgas asiņošanas rets cēlonis

I. Štrumfa, T. Bogdanova, A. Āboliņš, A. Vanags, E. Vasko
Asiņošana ir viens no biežiem simptomiem ķirurģiskā praksē. Augšējās gastrointestinālās asiņošanas diferenciāldiagnoze ir ļoti plaša. Viens no iemesliem var būt reta kuņģa patoloģija — kuņģa iekaisuma fibroīds polips. Lai precīzi izvēlētos ārstēšanu, svarīga ir medicīnas sabiedrības informētība par šo slimību.

Klīniskais gadījums

Sūdzības un anamnēzes dati

Paciente, 75 gadus veca, stacionēta plānveida kārtā ar ģimenes ārsta nosūtījumu: asiņojošs veidojums kuņģī, kas radījis aizdomas par malignitāti. Pacientei, iestājoties slimnīcā, bija sūdzības par tumšākas krāsas vēdera izeju iepriekšējās 3 dienās, kā arī par periodiskām sliktas dūšas un vemšanas epizodēm pēdējos 6 mēnešos.

Slimību anamnēze: sigmas divertikuloze, nieru cistas, primāra arteriāla hipertensija. Pirms 6 gadiem veikta tireoīdektomija, taču pašreizējā terapija nodrošina sekundārās hipotireozes pilnīgu kompensāciju. Pacientei veikta arī holecistektomija.

Objektīvā atrade

Apskates laikā paciente mierīga. Āda bāla, sausa, silta. Redzamās gļotādas vāji caurasiņotas. Sirdsdarbība ritmiska 80 ×/min. Arteriālais asinsspiediens 130/85 mmHg. Elpošanas frekvence 16 ×/min.; plaušās izklausāma vezikulāra elpošana.

Vēders palpatori nesāpīgs. Vēderplēves kairinājuma simptomi negatīvi. Per rectum konstatē melēnu, ko apliecina arī pozitīvs eksprestests uz slēptajām asinīm (hemoplusa reakcija). Hepatomegāliju vai splenomegāliju nekonstatē. Nieru rajons apklauvējot nesāpīgs.

Izmeklējumu rezultāti

Asinsaina un bioķīmiskās analīzes: dati par anēmiju un iekaisumu.

Asinsaina Asinsaina
1. tabula
Asinsaina
Analīžu rezultātus skat. 1. un 2. tabulā.
Bioķīmisko asins analīžu rezultāti Bioķīmisko asins analīžu rezultāti
2. tabula
Bioķīmisko asins analīžu rezultāti

Vēdera dobuma ultrasonoskopija: aknas gludas, homogēnas; labajā nierē subkapsulāra cista 1 cm diametrā, kreisajā nierē multiplas parapelvikālas cistas līdz 2,2 × 1,4 cm.

Augšējā gastrointestinālā endoskopija: kuņģa antrum mugurējā sienā liels polips (3 cm diametrā) ar nedaudz nelīdzenu virsmu, kurš apskates laikā prolabē pylorus.

Kolonoskopija: S-veida zarnas divertikuloze.

Rtg-scopia, Rtg-graphia ventriculi et intestini: kontrastvielas evakuācija no kuņģa caur divpa-dsmitpirkstu zarnu netraucēta. Kuņģis un zarnas normālā tonusā, peristaltika vienmērīga.

Darba diagnoze

Kuņģa polips.

Operācija

Veikta laparotomija, gastrotomija un polipa ekscīzija, nošujot to pie pamatnes. Preparāts - kuņģa polips - nosūtīts patoloģiskai izmeklēšanai.

Operācijas materiāla patoloģiskā izmeklēšana

Makroskopiskā atrade: veidojums 3 × 2,2 × 2 cm ar 1 cm platu kājiņu, zem kuras nošuvums. Griezumā veidojums pelēks.

Mikroskopiskā atrade: mikropreparāti tika krāsoti ar hematoksilīnu-eozīnu. Izmeklējamajā materiālā bija kuņģa gļotādas un zemgļotādas audi. Zemgļotādā konstatēja proliferējošu, jaunu vārpstveida šūnu mezglu bez cellulāras atipijas (skat. 1. attēlu),

Vārpstveida šūnu proliferācija kuņģa zemgļotādā. Hematoksilīns–eozīns. Attēla palielinājums 100 × Vārpstveida šūnu proliferācija kuņģa zemgļotādā. Hematoksilīns–eozīns. Attēla palielinājums 100 ×
1. attēls
Vārpstveida šūnu proliferācija kuņģa zemgļotādā. Hematoksilīns–eozīns. Attēla palielinājums 100 ×
kas infiltrēja gļotādu un izčūloja. Patoloģiskajā masā starp vārpstveida šūnām konstatēta plaša eozinofilo leikocītu infiltrācija (skat. 2. attēlu), nedaudz limfocītu, kā arī dažādu kalibru pilnasinīgi asinsvadi ar vārpstveida šūnu apliekšanos ap tiem, veidojot koncentrisku arhitektūru.
Eozinofilo leikocītu infiltrācija  starp vārpstveida šūnām.  Hematoksilīns–eozīns.  Attēla palielinājums 400 × Eozinofilo leikocītu infiltrācija  starp vārpstveida šūnām.  Hematoksilīns–eozīns.  Attēla palielinājums 400 ×
2. attēls
Eozinofilo leikocītu infiltrācija starp vārpstveida šūnām. Hematoksilīns–eozīns. Attēla palielinājums 400 ×

Imūnhistoķīmiskā vizualizācija: veidojuma šūnas difūzi citoplazmatiski ekspresē vimentīnu (skat. 3. attēlu)

Vimentīna ekspresija  vārpstveida šūnu citoplazmā.  Imūnperoksidāze.  Attēla palielinājums 50 × Vimentīna ekspresija  vārpstveida šūnu citoplazmā.  Imūnperoksidāze.  Attēla palielinājums 50 ×
3. attēls
Vimentīna ekspresija vārpstveida šūnu citoplazmā. Imūnperoksidāze. Attēla palielinājums 50 ×
un CD34 (skat. 4. attēlu),
CD34 ekspresija vārpstveida šūnu citoplazmā. Imūnperoksidāze. Attēla palielinājums 100 × CD34 ekspresija vārpstveida šūnu citoplazmā. Imūnperoksidāze. Attēla palielinājums 100 ×
4. attēls
CD34 ekspresija vārpstveida šūnu citoplazmā. Imūnperoksidāze. Attēla palielinājums 100 ×
bet nesatur kopējo citokeratīnu AE1/AE3, CD117 (skat. 5. attēlu), CD31, DOG, aktīnu, desmīnu, S-100 proteīnu un melanosomu proteīnu HMB-45. Proliferācijas aktivitāte, nosakot Ki-67, 12%.
CD117 ekspresijas iztrūkums vārpstveida šūnās. Imūnperoksidāze. Attēla palielinājums 400 × CD117 ekspresijas iztrūkums vārpstveida šūnās. Imūnperoksidāze. Attēla palielinājums 400 ×
5. attēls
CD117 ekspresijas iztrūkums vārpstveida šūnās. Imūnperoksidāze. Attēla palielinājums 400 ×

Slēdziens: ņemot vērā morfoloģisko ainu un imūnhistoķīmiskās vizualizācijas rezultātus, kuņģa gļotādā un zemgļotādā konstatēts iekaisuma fibroīds polips (inflammatory fibroid polyp vs. Vanek polyp), kas izņemts veselo audu robežās.

Galīgā diagnoze

Kuņģa iekaisuma fibroīds polips vs. Vaneka polips.

Pārskats par kuņģa iekaisuma fibroīdu polipu

Kuņģa iekaisuma fibroīds polips (inflammatory fibroid polyp vs. Vanek polyp) ir reta gastrointestinālā trakta patoloģija. Pirmo reizi to aprakstīja Vaneks 1949. gadā kā "kuņģa zemgļotādas granulomu ar eozinofilo leikocītu infiltrāciju", minot sešus klīniskus gadījumus. [1] 1953. gadā Helwing un Ranier ierosināja ieviest nosaukumu "iekaisuma fibroīds polips". [2]

Iekaisuma fibroīds polips (IFP) ir labdabīgs zemgļotādas veidojums, kas makroskopiski līdzinās audzējam, bet patoģenētiski saistāms ar miofibroblastu reaktīvu proliferāciju un plašu eozinofilo leikocītu infiltrāciju. [3]

IFP biežāk attīstās pieaugušajiem, bet var būt arī bērniem. Vidējais pacientu vecums 63 gadi. 75% gadījumu IFP attīstās kuņģī (no tiem 78% - antrum, 10% - kuņģa corpus daļā, bet 0,7-2% fundus un kardijas daļā). Tas var koeksistēt ar kuņģa karcinomu. Klīniskajā ainā dominē pylorus obstrukcija, retāk novēro vemšanu, diareju vai asiņošanu no polipa. [4]

Patoloģiskā atrade

Makroskopiskais izskats

Parasti Vaneka polips ir atsevišķs veidojums, taču var veidoties vairāki šādi polipi, kas var būt gan mazāki par 1 cm, gan sasniegt diametru līdz 12 cm.

Biežāk tomēr veidojumi ir mazi, to diametrs nesasniedz 1 cm. 15,5% gadījumu iekaisīga fibroīda polipa diametrs ir 1-2 cm robežās; 5,2% gadījumu - 2-3 cm, tikai ~4% gadījumu tie ir lielāki par 4 cm.

IFP attīstās kuņģa zemgļotādā kā labi norobežoti, ovāli vai apaļi, brūni vai pelēki, blīvi mezgli ar eksofītu augšanu uz kuņģa lūmena pusi. Gļotādā virs polipa 26,8% gadījumu vērojamas erozijas un 3,5% gadījumu gļotādas vir-sma izčūlo. [5]

Mikroskopiskā uzbūve

Histoloģiski IFP sastāv no vārpstveidīgām, fibroblastiem līdzīgām šūnām, kam apkārt plaša iekaisuma šūnu infiltrācija.

Fibroblastiem līdzīgās šūnas vai miofibro-blasti izkārtoti spirālei līdzīgā vijumā, kas koncentriski aptver raksturīgos plānsienainos patoloģiskos asinsvadus. Stromā starp vārpstveida šūnām veidojas plaša eozinofilo leikocītu infiltrācija. Kuņģa iekaisuma fibroīda polipa imūnhistoķīmiskais profils atspoguļots 3. ta-bulā. [6; 7]

Polipa attīstībā izšķir vairākas stadijas, kas secīgi, dinamiski nomaina cita citu:

  • mezglveida stadija - polips sastāv no nenobriedušu fibroblastu mezgliem miksoīdā stromā;
  • fibrovaskulāra stadija - attīstās koncentrisks nobriedušo fibroblastu izvietojums ar endotēlija proliferāciju un eozinofilo leikocītu infiltrāciju;
  • sklerozes stadija - pieaug kolagēna daudzums, mazinās cellularitāte.

Diferenciāldiagnozes

Gastrointestināls stromāls tumors (GIST) - mezenhimālas izcelsmes Cajal šūnu audzējs bez eozinofilo leikocītu klātbūtnes, kura šūnas ekspresē CD34, CD117 s. c-kit proteīnu, kā arī DOG proteīnu.

Eozinofīlais gastroenterīts - iekaisuma process, kad, iespējams, skartas dažādas kuņģa-zarnu trakta daļas. Raksturīga eozinofilo leikocītu infiltrācija zemgļotādā, reti - transmurāla infiltrāciju. Daudziem pacientiem anamnēzē alerģiskas reakcijas.

Labdabīgiem mezenhimāliem audzējiem (piemēram, švannomai, leiomiomai) raksturīga audzēja masa, bet neattīstās eozinofilo leikocītu infiltrācija. Diagnozi palīdz noteikt attiecīgās izcelsmes šūnām raksturīga specifiska aina, veicot imūnhistoķīmisko vizualizāciju.

Parazitāras infekcijas (šistosomiāze) - var attīstīties granulomatozs iekaisums ar eozinofīliju, bet jāpierāda parazīta vai tā oliņu klātbūtne.

Iekaisuma miofibroblastisks audzējs (inflammatory myofibroblastic tumor) morfoloģiski ļoti līdzīgs Vaneka polipam. Iekaisuma miofibroblastisku audzēju veido miofibroblastu proliferācija ar jauktu iekaisuma komponentu, kurā konstatē limfocītus, plazmocītus un tikai nelielu skaitu eozinofilo leikocītu. Klīniski biežāk bērniem un jaunākā populācijā. Biežāk slimo sievietes.

Var būt ekstraintestinālas izpausmes (biežāk plaušu iesaiste). Veidojumam mazāka tendence veidot polipus.

Kuņģa iekaisuma fibroīda polipa imūnhistoķīmiskais profils Kuņģa iekaisuma fibroīda polipa imūnhistoķīmiskais profils
3. tabu
Kuņģa iekaisuma fibroīda polipa imūnhistoķīmiskais profils

Terapija

Ārstēšana ir ķirurģiska: polipa rezekcija, izmantojot endoskopisku pieeju vai veicot laparotomiju. [8]

IFP ir labdabīgs process bez metastātiska potenciāla, bet gadījumos, kad audzējs sasniedz lielus izmērus, var izraisīt smagas sekundāras komplikācijas, arī masīvu gastrointestinālu asiņošanu. [9]

Secinājumi

  • Kuņģī var attīstīties iekaisuma fibroīds polips - audzējam līdzīga mezglveidīga CD34 ekspresējošo zem-gļotādas fibroblastu proliferācija. Šim procesam nav maligna potenciāla, tāpēc jāizvēlas saudzējoša ķirurģiska iejaukšanās. Izvēloties kuņģa veidojuma terapiju, ārstam jābūt informētam par dažādo kuņģa veidojumu iespējamo histoģenēzi un bioloģisko potenciālu.
  • Galīgās diagnozes noteikšanai nepieciešama audu morfoloģiska izmeklēšana. Nozīmīgi diagnostiski kritēriji ir veidojuma kopējā arhitektūra, bagātīgā eozinofilo leikocītu klātbūtne un imūnfenotips ar CD34 ekspresiju, bet bez CD117 un DOG klātbūtnes.
  • Iekaisuma fibroīdam polipam raksturīga iespiešanās gļotādā un virsmas erozijas vai izčūlojumi. Nedz šīs iezīmes, nedz arī paaugstināto proliferācijas frakciju nedrīkst uztvert kā malignitātes izpausmes.
  • Kaut gan iekaisuma fibroīds polips nav ļaundabīgs, tas var radīt nozīmīgas klīniskas izpausmes un komplikācijas.

Literatūra

  1. Vanek J. Gastric submucosal granuloma with eosinophilic infiltration. Am J Pathol, 1949; 25(3): 397-411.
  2. Helwig EB, Ranier A. Inflammatory fibroid polyps of the stomach. Surg Gynecol Obstet, 1953; 96(3): 335-367.
  3. Wille P, Borchard F. Fibroid polyps of intestinal tract are inflammatory-reactive proliferations of CD34 positive perivascular cells. Histopathology, 1998; 32: 498-502.
  4. Mills SE, Carter D, et al. Diagnostic surgical pathology, 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins/Wolters Kluwer Health: Philadelphia, USA, 2010.
  5. Besson A, Saraga P. A case of a large inflammatory fibroid tumor of the gastric antrum (Vanek's tumor). Schweiz Med Wochenschr, 1980; 110(25): 990-993.
  6. Morales-Fuentes GA, de Arino-Suarez M, et al. Vanek's polyp or inflammatory fibroid polyp. Case report and review of the literature. Cir Cir, 2011; 79(3): 242-245; 263-267.
  7. Liu TC, Lin MT, Montgomery EA, Singhi AD. Inflammatory fibroid polyps of the gastrointestinal tract: spectrum of clinical, morphologic, and immunohistochemistry features. Am J Surg Pathol, 2013; 37(4): 586-592.
  8. Paikos D, Moschos J, et al. Inflammatory fibroid polyp or Vanek's tumour. Dig Surg, 2007; 24(3): 231-233.
  9. Puri A, Gupta B, Bhalla S. Giant inflammatory fibroid polyp of stomach causing massive upper gastrointestinal bleeding. Indian J Gastroenterol, 1991; 10: 23-24.