Miega kvalitāte un struktūra. Kā to ietekmē medikamenti un narkotiskās vielas?

Jebkurš medikaments, kas šķērso hematoencefālisko barjeru, spēj ietekmēt miega struktūru un tā kvalitāti. Šajā rakstā aplūkojam dažādu medikamentu grupu pārstāvju ietekmi.

Miega struktūru tradicionāli izvērtē pēc polisomnogrāfijas (PSG) izmeklējuma, kurā salīdzina NREM un REM miega fāžu attiecību, struktūru, micro–awakenings (daļējas atmošanās epizodes, ko cilvēks var arī neatcerēties) biežumu, bet miega kvalitāti pēc iemigšanas perioda (sleep onset latency), miega ilguma, atpūtas izjūtas pēc miega.

Miega fāzes

Izdala divas miega fāzes: REM (rapid–eye–movement) un NREM (non–rapid–eye–movement) miegu, NREM fāzi iedala trīs apakšstadijās (pēc vecās klasifikācijas — četrās). Miega fāzes naktī seko cita citai un veido miega ciklus, naktī aptuveni 5—7, cikla vidējais garums 90 minūtes, nakts laikā cikla intervāls pagarinās līdz 100—120 minūtēm, procentuāli: NREM 1. fāze — 5 %, NREM 2. fāze — 45 %, NREM 3. fāze — 25 %, REM — 25 % (1. attēls). Zīdaiņiem REM fāze var ilgt pat 85 % no viena pilna miega cikla: tas saistāms ar atmiņas konsolidācijas procesiem, liela informācijas daudzuma uzņemšanu un daudzu jaunu stimulu uztveri ikdienā. Miega fāžu attiecības izlīdzinās līdz 6—10 gadu vecumam. Vecākiem cilvēkiem pretēji — pagarinās iemigšanas periods, saīsinās REM miega fāžu garums. Normāls procentuāls miega fāžu attiecību sadalījums veselam indivīdam absolūti nepieciešams enerģijas resursu atjaunošanai, sekmīgai jaunas informācijas konsolidācijai attiecīgās miega fāzēs. Miega kvalitāti un struktūru ietekmē vairākas medikamentu grupas, un daži medikamenti, lietojot tos ilgstoši, var traucēt un ietekmēt jaunas informācijas apstrādi un atmiņas konsolidācijas procesus.Miega cikls

Medikamentu grupas

Medikamenti, kas var ietekmēt miega kvalitāti un struktūru: benzodiazepīni (BZD); ne–benzodiazepīnu receptoru agonisti; oreksīna receptoru antagonisti; anti–epileptiskie medikamenti; antidepresanti; analgētiķi; CNS stimulanti.

Benzodiazepīni un ne–benzodiazepīnu agonisti

BZD (piemēram, diazepāms, lorazepāms, midazolāms) un ne–benzodiazepīnu agonisti (piemēram, zolpidēms, zaleplons, eszopiklons) ir medikamentu grupas, ko izraksta kā sedatīvus un/vai hipnotiskus līdzekļus, lai ārstētu trauksmi un/vai miega traucējumus. Abas šīs medikamentu grupas saistās ar GABA receptoru kompleksa subvienībām — BZD receptoriem, kas potencē šūnas inhibitoros mehānismus (2. attēls).GABA receptoru komplekss

Visi BZD un ne–benzodiazepīnu receptoru agonisti, īpaši sākumā, uzlabo miega kvalitāti, saīsinot iemigšanas periodu, šo grupu medikamenti ar ilgstošu darbību reducē micro–awakenings biežumu un pagarina kopējo miega ilgumu. Ietekme uz miega struktūru ietver saīsinātu N1 miega fāzi, ko arī definē kā terapeitisko efektu, pagarinātu N2 miega fāzi, lielās devās šiem medikamentiem ir tendence nomākt REM miega fāzi.

Pacientiem ar benzodiazepīnu atkarību lietošana lielās devās varētu būt problemātiska, jo pēc medikamentu atcelšanas var rasties izteiktāki miega traucējumi nekā pirms medikācijas. Gadiem lietojot BZD grupas medikamentus, pacientam ne tikai izveidojas tolerance pret medikamentu, kas nedod vēlamo efektu, bet arī pasliktinās jaunas informācijas apstrāde un konsolidācija.

Oreksīna receptoru antagonisti

Oreksīna receptoru antagonisti — neiropeptīdi — oreksīns A un oreksīns B (hipokretīns 1 un hipokretīns 2) ir galvenie miega un nomoda stāvokļu regulācijā. Oreksīna receptori atrodas hipotalāmā, aktivējot monoamīnerģiskos un holīnerģiskos receptorus, tie nodrošina pilnvērtīgu nomoda stāvokli (3. attēls), piemēram, pacientiem ar narkolepsijas 1. tipu konstatēts, ka oreksīns cerebrospinālajā šķidrumā ir niecīgā vai nenosakāmā koncentrācijā.Hipokretīna sistēmas darbības  projekcija smadzenēs

Toties bezmiega gadījumā lietojami duālie oreksīna receptoru antagonisti, piemēram, suvoreksants (DORA — duālie oreksīna receptoru antagonisti). Miega kvalitāte uzlabojas, veicinot iemigšanu un potencējot pilnvērtīgu miegu visas nakts garumā. Duālie oreksīna receptora antagonisti ietekmē abas miega fāzes — gan NREM, gan REM, vairāk intensificējot un pagarinot tieši REM miega fāzi.

Melatonīns un melatonīna receptoru agonisti

Melatonīna receptoru agonisti saistās ar melatonīna 1 un 2 receptoriem (MT1, MT2), kavējot mehānismus, kas potencē nomodu nucleus supra-chiasmaticus, kas atbild par bioloģiskā pulksteņa normālu darbību.

Šo medikamentu grupu izraksta pacientiem ar iemigšanas grūtībām (sleep onset insomnia), piemēram, jet lag (desinhronozes) gadījumā pacientiem, kas strādā diennakts dežūras, kā arī pacientiem gados. Novecojot mainās metabolisms, pacients zaudē normālu miega ritmu, cieš no grūtībām iemigt, ir tendence pamosties agrāk.

Miega struktūras aspektā tiek saīsināta N1 miega fāze, nodrošinot īsāku iemigšanas periodu.

Anti–epileptiskie medikamenti

Miega traucējumi epilepsijas pacientiem ir biežāk nekā vispārēji populācijā, tātad, piemeklējot terapiju pacientiem ar epilepsiju, mērķtiecīgi jāievāc anamnēze ne tikai par iepriekšējām alerģiskām reakcijām uz medikamentiem, depresijas epizodēm, pašnāvnieciskām domām, bet arī par pastāvīgiem vai epizodiskiem miega traucējumiem.

Vecie anti–epileptiskie medikamenti (AEM) kavē CNS aktivitāti, taču šie mehānismi ir nepietiekami izskaidroti, zināms, ka ik medikamentu grupa uz CNS iedarbojas ar dažādu neirotransmiteru un/vai jonu sistēmu palīdzību, piemēram, gabapentīns (GBP), tiagabīns (TGB) un pregabalīns (PGB) potencē gamma aminosviestskābes īpašības, bet plaši lietotais karbamazepīns (CBZ) dezaktivē lādiņatkarīgos nātrija kanālus.

Miega kvalitāti fenobarbitāls (PB) un fenito-īns (PHT) ietekmē, saīsinot iemigšanas periodu un pagarinot kopējo miega laiku. Gabapentīns (GBP) asociēts ar tendenci samazināt micro–awakenings biežumu, pregabalīns (PGB) saīsina iemigšanas periodu un pagarina kopējo miega ilgumu, levetiracetāms (LEV) uzlabo miega kvalitāti veseliem pieaugušajiem, taču var radīt bezmiegu pacientiem ar epilepsiju.

AEM dažādi ietekmē miega struktūru, taču pētījumu dati liecina, ka gandrīz visi AEM to ietekmē. Jaunākajiem AEM ir tendence pagarināt N3 un saīsināt REM miega fāzi (tabula).Anti–epileptisko medikamentu ietekme uz miega struktūru

Antidepresanti (AD)

Biežāk lietotās AD grupas — tricikliskie antide-presanti (TCA), monoamīna oksidāzes inhibitori (MAOI), serotonīna antagonisti un atpakaļsaistes inhibitori (SASI) un selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI). Pārsvarā visi AD ietekmē gan miega kvalitāti, gan struktūru.

Dažas AD grupas miega kvalitāti sedē, dažas stimulē, trešās paaudzes TCA (piemēram, amitriptilīns, trimipramīns) saīsina iemigšanas periodu, taču saīsina arī kopējo miega ilgumu. Publicēto pētījumu rezultāti liecina, ka SASI aptuveni pusei pacientu uzlabo miega kvalitāti, bet SSAI (piemēram, fluoksetīns, paroksetīns, sertralīns) saīsina kopējo miega laiku un palielina pamodināmību pēc iemigšanas.

Miega struktūra: visi AD saīsina REM miega fāzi, izņemot SASI. Daudzi pētījumi norāda, ka terciārie TCA neietekmē N3 miega fāzi, bet vienā pētījumā iegūti dati par N3 miega fāzes pagarināšanos attiecībā pret citām. SASI pagarina N3 miega fāzi, bet SSAI — N1 miega fāzi.

Sedējošais AD efekts mazinās pēc 1—2 nedēļām, toties ietekme uz REM miega fāzi saglabājas, tāpēc, ja kāda iemesla dēļ pacients pēkšņi pārtrauc lietot AD, kas ietekmē REM, var rasties “REM atsitiena fenomens” (REM rebound effect).

REM atsitiena fenomens

Pieaugušajiem normas variantā REM miega fāze veido apmēram 20 % no kopējā miega, zīdaiņiem pat 50 %. Apstākļos, kas provocē REM atsitiena fenomenu, simptomi var būt šādi:

  • pastiprināta sapņošana, murgošana (smagos gadījumos murgu tipa halucinācijas vēl pirms iemigšanas),
  • pacients var sasniegt apziņas stāvokli sapņošanas laikā, kontroli pār sapņiem un notikumiem tajos, zināms kā lucid dreaming,
  • var izprovocēt arī tādus miega traucējumus kā miega paralīzes ar vai bez halucinācijām.

REM atsitiena fenomens var attīstīties miega deprivācijas gadījumā, pēc REM miega fāzes nomācošu medikamentu atcelšanas, depresijas gadījumā, pēc pastāvīgā pozitīvā spiediena elpināšanas terapijas sākšanas pacientiem ar obstruktīvās miega apnojas sindromu (OMAS).

Delirium tremens gadījumā REM var veidot pat 100 % miega, pacients ir it kā “iesprostots savos murgos”.

Analgētiķi

Tādas medikamentu grupas kā nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL), opioīdi, antipirētiķi, kā arī antipirētiķu kombinācijas kopā ar antihistamīniem lieto plaši, tāpēc vērts iepazīties ar šo medikamentu ietekmi uz miega kvalitāti un struktūru.

Opioīdu ietekme uz miega kvalitāti atšķiras veseliem indivīdiem un pacientiem ar opioīdu atkarību. Miega kvalitāti veselajiem tie neietekmē, bet atkarīgajiem saīsina kopējo miega ilgumu un miegu padara virspusēju. NSPL ietekmē miega kvalitāti caur pamata farmakoloģisko mehānismu — prostaglandīnu sintēzes inhibīciju; zināms, ka arī prostaglandīni un to sintēze no arahidonskābes nodrošina normālu miega kvalitāti. Kādā pētījumā apraksta ar NSPL asociētus miega traucējumus veseliem indivīdiem, miega traucējumi izpaužas kā virspusējs (tautas valodā “caurs”) miegs, kamēr acetaminofēns miegu neietekmē vispār.

Miega struktūras aspektā opioīdi saīsina N3, lielās devās arī REM miega fāzi. To konstatēja kādā divkārt maskētā pētījumā, kur 42 veselīgi brīvprātīgie lietoja morfiju un metadonu. Salīdzinot ar kontroles grupu, opioīdu lietotājiem no kopējās miega struktūras izteikti saīsinājās N3 miega fāze. Nedz NSPL, nedz acetaminofēns miega struktūru neietekmē.

CNS stimulanti

CNS stimulanti amfetamīns, dekstroamfetamīns, metilfenidāts, modafinils ietekmē gan miega kvalitāti, gan struktūru. Parasti CNS stimulantus saista ar tendenci izraisīt atkarības, attīstās arī dažādas blaknes, piemēram, bīstami sirds ritma traucējumi, insults, miokarda infarkts, bezsamaņas krampju lēkmes (visbiežāk elektrolītu disbalansa vai hipoglikēmijas dēļ). Ilgstoši lietojot stimulantus, lai it kā uzlabotu darbspējas un produktivitāti, pacients ne tikai izsīkst, bet mainās arī miega kvalitāte un tā struktūra, tātad ir traucēta jaunas informācijas apstrāde un stimulanta efekts ir nepietiekams, proti, vēlamā efekta nav.

Miega kvalitāte tiek ietekmēta, pagarinot iemigšanas periodu, miegs kļūst virspusējs. Turklāt CNS stimulanti pagarina N1 un saīsina N3 un REM miega fāzi. Pārtraucot CNS stimulantu lietošanu, var attīstīties REM atsitiena fenomens, pieaugt miegainība dienas laikā.

Kofeīns

3,5,7–trimetilksnatīns, CNS stimulants jeb ikdienas sastāvdaļa, piemēram, medicīnas darbiniekiem un tiem, kam diennakts dežūras ir dzīvesveids. Kafija ir visvairāk patērētais dzēriens pasaulē, 68 % eiropiešu nejūtas pamodušies, kamēr neizdzer krūzi kafijas. The European Food Safety Authority vēsta, ka 75 mg kofeīna palīdz uzmanībai un nomoda uzturēšanai.

Kofeīnam ir adenozīna antagoniskas īpašības, bet adenozīns ir svarīgs diennakts ritma homeostāzē un kā iemigšanas fāzes palaidējfaktors.Visbiežāk dokumentētā kofeīna ietekme uz miegu ir iemigšanas perioda pagarināšanās, īsāks kopējā miega daudzums, kopumā nekvalitatīvāks miegs, prevalē virspusējā miega fāzes, palielinās micro–awakenings daudzums, REM miega fāze tiek ietekmēta ļoti maz.

Kofeīns iedarbojas ļoti dažādi: identificētas dažas gēnu alēles, kas atbild par pastiprinātu jutību pret kofeīnu un tā atšķirīgu metabolismu, šīs atšķirības jutībā nosaka adenozīna A2A receptoru gēna (ADORA2A) dažādība, arī DARPP–32 un RRIMA1 gēnu pozitīviem indivīdiem pierādīts izteiktāks kofeīna inducēts bezmiegs.

 

KOPSAVILKUMS

  • Izdala divas miega fāzes: REM un NREM miegu, NREM fāzi iedala trīs apakšfāzēs.
  • Miega struktūru izvērtē polisomnogrāfijas (PSG) izmeklējumā, kur salīdzina NREM un REM miega fāžu attiecību, struktūru, micro–awakenings (daļējas atmošanās epizodes, ko cilvēks var arī neatcerēties) biežumu.
  • Miega kvalitāti izvērtē pēc iemigšanas perioda, miega ilguma, atpūtas izjūtas pēc miega.
  • Oreksīna receptoru antagonisti (neiropeptīdi: oreksīns A un oreksīns B) ir galvenie miega un nomoda stāvokļu regulācijā.
  • Melatonīnu un melatonīna receptoru agonistus izraksta pacientiem ar iemigšanas grūtībām.
  • Opioīdi miega kvalitāti veselajiem neietekmē, bet atkarīgajiem saīsina kopējo miega ilgumu un miegu padara virspusēju.
  • Ilgstoši lietojot CNS stimulantus, pacients ne tikai izsīkst, bet mainās arī miega kvalitāte un tā struktūra, ir traucēta jaunas informācijas apstrāde un efekts ir nepietiekams, proti, tā nav.
  • Kofeīna ietekme uz miegu: iemigšanas perioda pagarināšanās, īsāks kopējā miega daudzums, kopumā nekvalitatīvāks miegs.

___________________________________________________________________________________________

Literatūra

  1. The effects of medications on sleep quality and sleep architecture, www.uptodate.com/contents/the-effects-of-medications-on-sleep-quality-and-sleep-architecture [15.01.2017.]
  2. Buysse DJ. Clinical pharmacology of other drugs used as hypnotics. In: Principles and Practices of Sleep Medicine, 5th ed., Kryger MH, Roth T, Dement WC (Eds), Elsevier Saunders, 2011: 492.
  3. Murphy PJ1, Badia P, Myers BL, Boecker MR, Wright KP Jr. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect normal sleep patterns in humans. Physiol Behav, 1994; 55(6): 1063–1066.
  4. http://coffeeandhealth.org
  5. Sejal V. Jain, Tracy A. Effects of epilepsy treatments on sleep architecture and daytime sleepiness: An evidence-based review of objective sleep metrics. Glauser Epilepsia, 2014; 55(1): 26–37; doi: 10.1111/epi.12478.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Miega traucējumi. Parasomnijas un obstruktīvā miega apnoja

    Apzināts kontakts ar apkārtējo pasauli cilvēkam miega laikā zūd, miegs ir vitāli svarīgs organisma stāvoklis un nepieciešamība pēc tā ir nepārvarama. Apmēram trešdaļu dzīves cilvēks pavada miegā. Miega laikā samazinās visu CNS daļu aktivitāte, īpaši garozā, kas spilgti izpaužas galvas smadzeņu biopotenciālu pierakstā — elektroencefalogrammā. Lasīt visu

  • Miegs un veselība

    Ikvienam cilvēkam bijušas mokošas naktis, kad nevar iemigt, vai gadījies pamosties nakts vidū. Problēmas rodas tad, ja šādi notikumi atkārtojas. Bezmiega nakšu dēļ ne tikai pasliktinās pašsajūta, tāpēc var rasties arī ilgtermiņa kaitējums veselībai. Miega traucējumi var piemeklēt ikvienu – un vecumam šeit nav nozīmes. Rakstā sīkāk gan par to, kāpēc miegs ir svarīgs labai veselībai, gan par iespējām, ja miega paradumus tomēr neizdodas uzlabot paša spēkiem. Lasīt visu