Muguras sāpju pacients. 4 klīniskie gadījumi

Muguras sāpes ir ļoti bieža veselības problēma pasaulē un iemesls, kas ietekmē gan darba kvalitāti, gan pacienta vispārējo labsajūtu. Muguras sāpju iemesli var būt dažādi, svarīgi ņemt vērā iespējamos ietekmējošos faktorus — vecumu, mazkustīgumu, aptaukošanos, blakusslimības, psiholoģiskos aspektus. Katrs pacients jāizvērtē individuāli.

Pērn iznākušās vadlīnijas par sāpēm muguras lejasdaļā (MLS) sniedz pārskatu par patoģenēzi un iespējamo rīcības algoritmu. MLS klīniskais iedalījums pamato izvēlēto aprūpes taktiku, sāpju novērtējumu veido rūpīga, mērķtiecīga anamnēzes datu ievākšana un pacienta fizikāla izmeklēšana. Novērtējuma mērķis ir precizēt sāpju varbūtējo cēloni, tās klasificējot:

  • mugurkaula struktūru deģeneratīvo izmaiņu un muskuļu disbalansa izraisītas sāpes — nespecifiskas jeb aksiālas MLS;
  • specifiskas un potenciāli apdraudošu muguras slimību izraisītas sāpes — specifiskas MLS;
  • MLS ar nervu sistēmas bojājumu — neiropātiskas MLS, radikulopātijas un mielopātijas;
  • atstarotas viscerālas sāpes mugurā. MLS klīniskais iedalījums pamato izvēlēto aprūpes taktiku.Akūtu nespecifisku MLS aprūpes taktika

Ja mērķtiecīga anamnēzes iegūšana, pacienta fizikālā izmeklēšana un papildu izmeklēšanas metodes neatklāj brīdinošus un potenciāli bīstamas specifiskas muguras slimības riska faktorus vai nervu sistēmas bojājuma pazīmes un MLS ilgst nepilnas 3—4 nedēļas, tās vērtējamas kā nespecifiskas akūtas MLS. Pirmreizējam pacientam ar nespecifiskām akūtām MLS nav nepieciešami papildu izmeklējumi un speciālistu konsultācijas, bet jāsāk terapija: pašaprūpe mājas apstākļos, vienojoties ar pacientu par terapijas plānu. Aprūpes un ārstēšanas taktika akūtu nespecifisku MLS gadījumā redzama 1. un 2. attēlā. Rakstā aplūkoti dažādi klīniskie gadījumi, kur lēmums par pareizo terapiju nav nepārprotami skaidrs.Pacienta ar pirmreizējām nespecifiskām MLS ārstēšana

1. klīniskais gadījums

Paciente, 52 gadi, strādā par pārdevēju audumu veikalā, svars 84 kg, garums 155,5 cm. Pa kāpnēm ejot, satraumējusi kāju, nedēļu vēlāk nevar īsti uz tās uzmīt, staigā klibodama, sāpju dēļ nespēj nostiept pirkstgalu.

  • Izmeklējumi. Rentgenogrāfija (RTG) pēdai: traumatiskus bojājumus nesaskata, nosūta uz USG.
  • Lietodiklofenaku 100 mg 1 × dienā. Cenšas neslogot kāju, dinamikā sāpes mazinās.
  • Hipotēze par iespējamu podagras diagnozi. Analīzes: urīnskābe, pilna asinsaina (PAA), C reaktīvais olbaltums (CRO), reimatoīdais faktors (RF), antistreptolizīns O (ASO). Bez patoloģiskas atrades.
  • Atkāpjoties sāpēm pēdā, sāk sāpēt mugura, brīžiem notirpst rokas (parasti naktīs). Veikta RTG, secinājums: deformējošā spondiloze. Paciente nosūtīta uz datortomogrāfiju (DT) precīzākai izvērtēšanai. Veikta RTG krūšu skriemeļiem un jostas daļai. Secinājums: lumbālo daļu deformējoša spondiloze.
  • Paciente lieto tolperizonu 50 mg 3 × dienā, diklofenaku 100 mg 1 × dienā. Īpaši nesūdzas, bet vienmēr atzīmē, ka sāpes mugurā saglabājas un īsti nepāriet.

Pēda un muguras sāpes? Vai un cik tālu palielināt medikamentu devas, jo muskuļi izteikti savilkti (dinamikā muguras muskuļiem nav atslābuma)?

Dr. I. Golubovska: “Kundzei ir akūtas pēctraumatiskas sāpes pēdā un nespecifiskas sāpes muguras lejasdaļā. Diklofenaks ir situācijā iederīgs medikaments, bet, lietojot ilgstoši, var sagaidīt tādas blaknes kā kuņģa—zarnu trakta problēmas, tūska, nieru un aknu funkciju pasliktināšanās. Manuprāt, terapijā vajadzētu pievienot kombinēto paracetamola—kodeīna preparātu. Tolperizonam nav izšķirīgas nozīmes, pacientei būtu nepieciešama fizioterapeita konsultācija un ārstnieciskā vingrošana, ko viņa pati varētu veikt mājās. Ir ārkārtīgi nozīmīgi samazināt svaru. Ja vingrinājumi un medikamenti nelīdzēs, iespējams, nepieciešama speciālista konsultācija un radioloģiskie izmeklējumi (magnētiskās rezonanses attēlveidošana — MRA), lai izšķirtos par mazinvazīvām metodēm — fasešu locītavu blokādi vai denervāciju.”

2. klīniskais gadījums

Paciente, 53 gadi, skolotāja, pirms pusotra gada šķīrusies. Ieradusies pie ģimenes ārsta ar akūtām muguras sāpēm.

  • Anamnēze: asinsspiediens robežās 150—170/90—110 mmHg, ĶMI 38,5. Pacientei diagnosticēts 2. tipa cukura diabēts (glikēmija vidēji ap 8 mmol/l). Lieto vildagliptīnu/metformīnu 50/1000 mg 2 × dienā. Asinsspiediena pazemināšanai — perindoprilu/amlodipīnu5/5 mg. Anamnēzē arī depresija un trauksmes epizodes, lieto venlafaksīnu — 75 mg.
  • Sūdzas par sāpēm un stīvumu mugurkaula jostas—krustu daļā un gurnos, kas parādās, ilgi stāvot, sēžot vai guļot. Sāpes izstaro uz augšstilbu mugurējo virsmu. Vissliktāk jūtas no rīta pēc miera perioda, kad sāpes un stīvums krustos ir ļoti izteikts, pāriet pēc siltas dušas. Iepriekš arī sāpējusi mugura, taču sāpes nav bijušas tik izteiktas (paciente raksturo, ka sāpes bijušas “paciešamas”).
  • Lietojusiaptiekā ieteikto ibuprofēna gelu, reizi gadā cenšas iziet masāžas kursu.

Kas jāņem vērā, ārstējot muguras sāpju pacientu ar depresiju? NSPL un antidepresantu lietošana, mijiedarbība?

Dr. I. Golubovska: “Šai kundzei ir akūtas muguras sāpes un vajadzētu lietot medikamentu, kas varētu mazināt šīs sāpes, piemēram, etorikoksibu (COX 2 inhibitoru), ko varētu kombinēt ar kodeīnu, ja sāpes ir ārkārtīgi stipras (virs 5 pēc VAS). Spriežot par izstarojošām sāpēm gurnos, varētu būt runa par skriemeļu nobīdes (listēzes) izraisītu mugurkaula stenozi. Kad akūtās sāpes kupētas, vajadzētu veikt radioloģiskos izmeklējumus: mugurkaula RTG un potenciāli arī DT vai MRA izmeklējumu. Kundzei absolūti nepieciešama dažādu speciālistu apvienošanās komandā: padziļināta endokrinologa uzraudzība, lai mazinātu ķermeņa masu, ģimenes ārsts asinsspiediena korekcijai, fizioterapeits vingrinājumu programmas izveidei un psihoterapeits. NSPL un serotonīna atpakaļsaistīšanas inhibitori — antidepresanti, lietojot kopā, var veicināt asinsreces traucējumu, un tas jāņem vērā, veicot dažādas medicīniskas manipulācijas.”

3. klīniskais gadījums

Vīrietis, 60 gadi, meža dienesta konsultants pēdējos 27 gadus. Par sāpēm muguras jostas, krustu daļā sūdzas kopš 2012. gada.

  • Sāpes pārsvarā kupējis ar NSPL (aceklofenaku, diklofenaku). 2015. gadā sāpes progresē, izstaro uz labo kāju. Īslaicīgi lieto NSPL, tad no medikamentozās terapijas atsakās, cenšas vairāk vingrot, nodarboties ar fiziskām aktivitātēm. Sāpes pazūd.
  • 2016. gada augustā pacientam plašs miokarda infarkts, pēcinfarkta išēmisks ventrikulārs sienas defekts (VSD) ar šuntu no kreisās uz labo pusi, trikuspidālā vārstuļa (TV) nepietiekamība — III pakāpe, hroniska sirds mazspēja. 2016. gadā pacients operēts (VSD slēgšana, TV plastika, AKŠ 1).
  • Terapija: regulārai lietošanai izrakstīts varfarīns (INR devas korekcija), bisoprolols 5 mg, torasemīds 10 mg, atorvastatīns 20 mg, perindoprils 2,5 mg.
  • 2016. gada decembrī — progresējošās sāpes muguras jostas daļā ar izstarojumu uz labo kāju (tirpšanai līdzīga sajūta no gurna līdz ceļa locītavai).

Kāda būtu ieteicamā muguras sāpju terapijas taktika, ņemot vērā pacienta kardiovaskulārās slimības un lietotos medikamentus?

Dr. I. Golubovska: “Šim kungam acīmredzot ir foramināla stenoze mugurkaula jostas daļai, kuru izraisīja vai nu diska protrūzija vai trūce, vai arī spondilartroze ar starpskriemeļu locītavu hipertrofiju. Jāsāk terapija, izvairoties no COX inhibitoriem un NSPL. Varētu parakstīt paracetamola—kodeīna kombināciju un pievienot antikonvulsantu — gabapentīnu vai pregabalīnu. Diagnozes precizēšanai jāveic MRA. Ja apstiprinās pieņēmums par foraminālu stenozi vai trūci, varētu veikt foraminālo epidurālo steroīdu blokādi RTG kontrolē. Piecas dienas pirms procedūras jāatceļ orfarīns, jākontrolē INR un, kad tas ir zem 1,5, var veikt s/c enoksaparīna injekciju 12 stundas pirms procedūras, veikt procedūru un atsākt lietot orfarīnu vakarā. Iespējams veikt vēl vienu s/c enoksaparīna injekciju.”

4. klīniskais gadījums

Paciente, 17 gadi, svars 60 kg, garums 172 cm. Sāpes mugurā, jostas daļā sākušās pirms trīs gadiem, kad parādījušās sūdzības par reiboņiem un izteiktām galvassāpēm.

  • Izmeklējumi: 2014. gadā veikta doplerogrāfija. Ekstrakraniālie asinsvadi: iespējams a. vertebralis kairinājums V3 segmentā pie proves. Hemodinamiski maznozīmīgi. Artērijās patoloģiju neatrod. Intrakraniālie asinsvadi: nestabilitātes pazīmes, būtiski paātrināta plūsma abās, ACM nedaudz. Nevar izslēgt intrakraniālu hipertensiju. Nav datu par stenozēm. Somatoforma veģetatīva disfunkcija?
  • Traumatologs ortopēds: juvenīla osteohondropātija, skeleta sāpju sindroms, a. vertebralis kairinājuma sindroms.
  • 2014. gadā RTG C1—C7 funkcionālās proves apraksts: provju laikā savstarpējo attiecību patoloģiskas izmaiņas neredz. C3, C4, C5 līmenī neliela nestabilitāte. Spraugas parasta platuma. Rehabilitācijas kurss NRC Vaivari.
  • Sāpes muguras jostas daļā periodiski, īpaši pēc ilgākas sēdēšanas, tāpēc nevar nosēdēt skolā. 2016. gada maijā pastiprināti sāk sūdzēties, ka nevar nosēdēt stundās, jo pēc tām sāk sāpēt mugura, un nevar to izturēt, saknīšu iestiepuma simptomi “+/-”, tiek izrakstīts tolperizons 50 mg 3 × dienā, deksketoprofēns 25 mg 1 × dienā. Vasarā parādās arī sāpes kakla daļā. Veikta RTG mugurkaula kakla daļai — iztaisnota lordoze.
  • 2016. gadā paciente atkārtoti sūdzas par sāpēm mugurā, kā vienu no provokatoriem min sāpes pēc baseina apmeklējuma, jo ūdens esot auksts. Ģimenes ārste skaidro, ka ūdenī muskuļi atslābst, tas pacientei vajadzīgs, tiek atcirsts, ka no ūdens muskuļi iekaistot, jo tas taču esot auksts! Ģimenes ārsts nosūta pie neirologa.
  • Pacientei sāpes saglabājas, pašlaik regulāri lieto tolperizonu50 mg 3 × dienā, diklofenaku 75 mg 1 × dienā, tomēr sāpes nerimst. Neirologs pēdējā apmeklējuma reizē norādījis pievienot tizanidīnu 2 mg vakaros.
  • Objektīvi pēdējā apmeklējumā: izteikti savilkti muskuļi apkakles zonā un jostas daļā, bet saknīšu iestiepuma simptomi negatīvi. Sāpes nepārejot.

Vai ir mērķtiecīgi dot tolperizonu un tizanidīnu vienlaicīgi? Kā risināt šīs sāpes?

Dr. I. Golubovska: “Iespējams, ir deģeneratīvas izmaiņas mugurkaula jostas un kakla daļas starpskriemeļu diskos, kas daļēji saistīts ar nepareizu stāju, fizisko vingrinājumu trūkumu un “sēdēšanu” mobilajās ierīcēs. Saspringums mugurkaula kakla daļā arī vairāk saistīts ar nepareizu darba un mācību kultūru. Šai meitenei ir nepieciešama vingrinājumu programma un psihologa konsultācija, iespējams, ģimenes psihoterapija. Mugurkaula kakla daļai varētu veikt trigger punktu blokādi un Nn. occipitalis blokādi sonogrāfa kontrolē. Es ieteiktu vispār nelietot medikamentus.”

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Muguras lejasdaļas sāpes. Vadlīniju apskats

    Dati no hronisku sāpju izplatības pētījuma Latvijā liecina, ka 33 % no 1836 intervētajiem vismaz vienreiz bijušas muguras sāpes, hroniskas vidēji stipras vai stipras sāpes ir bijušas vismaz divas reizes nedēļā pēdējos sešos mēnešos, muguras sāpes uzrādījuši vēl vairāk — 52 %. Lasīt visu

  • Muguras sāpes. Vai iespējams izvairīties no sāpju hronificēšanās?

    Hroniskas muguras sāpes ir viena no biežākajām balsta—kustību aparāta slimībām, un tās izraisa izteiktus veselības un dzīves kvalitātes ierobežojumus. Lasīt visu

  • Muguras sāpes algologa praksē

    Muguras sāpes ar vai bez apakšējo ekstremitāšu sāpēm ir visbiežākā problēma starp hronisko sāpju traucējumiem ar nozīmīgu ietekmi uz ekonomiku, sabiedrības dzīvi un veselību. [1; 2] Veselības ekonomikas centra Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums 2010. gadā liecina, ka viena no visbiežākajām veselības problēmām, no kuras cieš Latvijas iedzīvotāji, ir sāpes. Vīriešiem visbiežākā sāpju lokalizācija ir muguras sāpes - 29,8%, bet sievietēm muguras sāpes ir otrās visbiežāk norādītās sāpes pēc galvassāpēm - 38,6%. [3] Eiropas valstīs katrs piektais iedzīvotājs cieš no hroniskām muguras sāpēm. [4] Lasīt visu