Protonu sūkņu inhibitori. Racionāla un neracionāla lietošana

Dati no vairākiem pētījumiem rāda, ka 27—81 % stacionētu pacientu protonu sūkņu inhibitorus (PSI) saņem bez atbilstīgām indikācijām. [4] Rakstā piedāvājam indikāciju un klīnisko situāciju izvērtējumu.

Protonu sūkņu inhibitori mūsdienu pasaulē ir vieni no pirktākajiem medikamentiem. Klīniskajā praksē PSI grupas medikamentus pazīst jau vairāk nekā 25 gadus (omeprazolu kopš 1989. gada).

PSI ir farmakoloģiskā grupa, kas efektīvi nomāc kuņģa sālsskābes (HCl) sekrēcijas pēdējo posmu, bloķējot kuņģa H+/K+/ATPāzi parietālās šūnās. [1] Tos plaši lieto ar kuņģa hipersekrēciju saistītu slimību, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnu čūlu ārstēšanā, ka arī gastrointestinālas asiņošanas profilaksē nozīmīga riska pacientiem. Plašāk pazīstamie PSI grupas medikamenti: omeprazols, lansoprazols, pantoprazols, rabeprazols, esomeprazols.

Klīniskā farmaceita skatījums

Neracionāla PSI lietošana

Literatūrā plaši aprakstīts, ka PSI lietošana gan slimnīcās, gan ambulatorajā praksē ievērojami pieaugdaudzās valstīs, ko skaidro arī ar iespējamu neracionālu PSI lietošanu. Piemēram, Vācijā PSI patēriņš no 44 miljoniem definētās diennakts devas (DDD) 1993. gadā pieauga līdz 1674 miljoniem DDD 2008. gadā. [3]

Kļūdainās indikācijas

Kā vienu no biežākām nepierādītām PSI indikācijām ķirurģiskās un internās medicīnas nodaļās uzskata stresa čūlas profilaksi (SČP) ne–intensīvās terapijas pacientiem. [3; 5–7] NNT (number needed-to-treat — pacientu skaits, kas jāārstē, lai būtu viens ieguvuma gadījums), lai samazinātu vienu klīniski nozīmīgu asiņošanu no gastrointestinālā trakta intensīvās terapijas vienības (ITV) pacientiem, izmantojot PSI, ir 900, bet ne–ITV pacientiem šis skaitlis nav zināms, taču, iespējams, tas ir daudz lielāks. [3] Rekomendēts vienmēr izvērtēt iespēju pārtraukt PSI lietošanu, kuru izmantoja stresa čūlas profilaksei, kad pacientu no ITV pārved uz citām nodaļām. Dažreiz PSI lieto SČP ne–ITV pacientiem ar trombocitopēniju vai nieru mazspēju, kas izolēti nav indikācijas SČP. [8]

Aprakstīti arī gadījumi, kad PSI nepamatoti lieto kuņģa gļotādas “pasargāšanai” no dažiem medikamentiem. Piemēram, pacientiem bez citiem asiņošanas riska faktoriem, kuri lieto atsevišķu NSPL vai aspirīnu/klopidogrelu mazās devās [4; 9; 10] vai atsevišķu glikokortikosteroīdu. [9; 5; 11] Meta–analīzē konstatēja, ka kortikosteroīdi vieni paši nepalielina peptiskas čūlas attīstības risku. Risks pieaug tikai tad, ja kortikosteroīdus lieto vienlaikus ar NSPL. [12] Arī antikoagulantu (heparīna, varfarīna) atsevišķa lietošana pacientiem bez citiem riska faktoriem asiņošanai no KZT nav indikācija profilaktiskai PSI lietošanai. [9; 11;13]

Ziņots par profilaktisku PSI lietošanu dažu simptomu vai pacientu veselības stāvokļu gadījumā, ko arī izolēti neuzskata par indikāciju PSI lietošanai. Daži piemēri apkopoti 1. tabulā.Slimības/veselības stāvokļi/simptomi, kas vieni paši nav indikācijas PSI lietošanai

Ievades veids un deva

Intravenozu PSI ievadīšanu, kad to iespējams ievadīt per os, arī pieskaita neracionālai lietošanai. PSI parenterāla lietošana ir pamatota šādos gadījumos:

  • asiņošana no augšējā KZT,
  • citām indikācijām, ja pacients nespēj zāles lietot per os (piemēram, vemšana, absorbcijas traucējumi).

Citos gadījumos PSI labāk ievadīt per os, tas ir:

  • drošāk (mazāk ar parenterālu zāļu formu asociētu risku, piemēram, infekciju, flebīta, ekstravazācijas, embolisma riski),
  • ātrāk (PSI ievade per os ir vidēji par 5 minūtēm ātrāka nekā PSI intravenoza ievade),
  • ekonomiski izdevīgāk. [14]

Dažreiz PSI uzreiz lieto divreiz dienā, taču PSI lietošanu parasti rekomendē sākt vienreiz dienā un uz devu divreiz dienā pāriet tikai tad, ja pirmā shēma nav efektīva. [14]

Potenciāli nelabvēlīgās sekas

PSI ir salīdzinoši droša farmakoloģiskā grupa, taču asociējas arī ar nopietnām blakusparādībām, īpaši ilgstošas lietošanas gadījumā, tāpēc šos medikamentus rekomendēts lietot tikai tad, kad tie tiešām ir indicēti.

Viens no pierādītiem ar PSI lietošanu asociētiem riskiem ir Clostridium difficile infekciju riska pieaugums divas reizes, īpaši gados veciem novājinātiem pacientiem. Daži eksperti pat rekomendē pārtraukt PSI lietošanu visiem pacientiem, kamēr viņi ir stacionārā, ja vien nav neatliekamu indikāciju PSI lietošanai. [6; 11] Tomēr citi eksperti iesaka PSI lietošanu turpināt mazākās iespējamās devās, bet arī tikai tad, kad šis medikaments ir indicēts. [3]

Ilgstoša (vidēji > 5 gadi) terapija ar PSI var asociēties ar hipomagnezēmijas risku, bet tas parasti ir reti. Var veikt hipomagnezēmijas sijājošo diagnostiku, ja pacientam ir arī citi hipomagnezēmijas riska faktori (diurētiķu lietošana, hroniska nieru slimība, hroniska diareja, malabsorbcija), kā arī izskatīt PSI pārtraukšanu krampju un sirds aritmiju gadījumā. [11]

Iespējama arī PSI mijiedarbība ar citām zālēm, īpaši ar tām, kuru absorbcija atkarīga no kuņģa pH vides, piemēram, zarnās šķīstošām zāļu formām. PSI var mijiedarboties ar citām zālēm, inhibējot to metabolismu caur citohroma P450 (CYP450) sistēmu. Visbiežākais piemērs pēc šā mehānisma ir omeprazola un antiagreganta klopidogrela mijiedarbība. [2] Lai gan rekomendēti papildu pētījumi, ir publicēti ieteikumi iespējami izvairīties no omeprazola un klopidogrela kombinācijas, jo, iespējams, omeprazols/esomeprazols mazina klopidogrela efektivitāti. Pantoprazola un histamīna–2 receptoru blokatoru mijiedarbības risks ir mazāks. [3]

Rekomendācijas PSI lietošanai un pārtraukšanai

Lai palielinātu farmakoloģisko efektivitāti, PSI jālieto 30—60 minūtes pirms brokastīm. Ja simptomi ir naktī, tad PSI lieto 30—60 minūtes pirms vakariņām. Ja PSI lieto pareizi, varētu samazināties nepieciešamība pēc PSI lietošanas divreiz dienā vai lielās devās. [15]

Ilgstošu PSI lietošanu iesaka pārtraukt pakāpeniski (piemēram, ja lietoja divreiz dienā, tad pāriet uz lietošanu vienreiz dienā, samazina devu un tad atceļ), jo ir “atsitiena efekta” kuņģa skābes hipersekrēcijas risks. PSI pārtraukšanas laikā periodiski var atsākt PSI lietošanu mazākās devās vai lietot H2 receptoru blokatoru (piemēram, ja ir kuņģa dedzināšanas simptomi). [15]

Gastroenterologa skatījums

Indikācijas

PSI grupas medikamentu lietošanai klīniskajā praksē jābūt pārdomātai un racionālai. Indikācijas racionālai PSI lietošanai, kā arī situācijas, kad PSI terapija obligāti visiem pacientiem nav nepieciešama, apkopotas 2. tabulā un 3. tabulā.Indikācijas PSI lietošanai [20]Situācijas, kad PSI lietošana obligāti visiem pacientiem NAV nepieciešama [20]

PeptiskaS čūlas slimība

H. pylori infekcijas atklāšanas un spēcīgo antisekretoro medikamentu radīšanas dēļ peptiskas čūlas slimības attīstības biežums samazinās, [16] tomēr čūlas slimība joprojām ir aktuāla problēma NSPL un mazu devu aspirīna lietošanas dēļ.

Dispepsija

PSI plaši lieto gan neizmeklētas, gan funkcionālas dispepsijas ārstēšanā. PSI ietilpst arī H. pylori eradikācijas terapijas shēmā. Gados jauniem pacientiem bez trauksmes simptomiem rekomendēts veikt H. pylori infekcijas diagnosticēšanu un pozitīva testa gadījumā realizēt eradikāciju. Pacientiem, kam pēc veiksmīgas H. pylori eradikācijas saglabājas simptomi, vai tiem, kam H. pylori netika diagnosticēta ar epigastrija sāpju sindromu, rekomendēts īslaicīgs PSI lietošanas kurss (4—8 nedēļas).

Gastroezofageālā atviļņa slimība (GEAS)

GEAS izcelsmē dominējošais mehānisms ir barības vada gļotādas kontakts ar sālsskābi vai pepsīnu. Barības vada gļotādas bojājumi šajos gadījumos rodas barības vada aizsargmehānismu mazspējas dēļ, bet sūdzību cēlonis ir barības vada gļotādas hipersensitivitāte (pastiprināta jutība). Visefektīvākie medikamenti GEAS ārstēšanai ir PSI. PSI efektivitāte nemazinās arī tad, ja tos lieto ilgstoši, pat vairākus gadus bez pārtraukuma. Astoņas nedēļas ilgs terapijas kurss ar PSI standarta devā (lietošana 1 × dienā) nodrošina refluksa ezofagīta sadzīšanu un simptomu atvieglojumu 80 % pacientu. Ja nepieciešams, tad pilnīgākam terapijas efektam PSI devu var dubultot. Salīdzinot dažādu PSI lietošanu GEAS terapijā, meta–analīzē pierādīts, ka terapija ar esomeprazolu nodrošina ātrāku un efektīvāku refluksa ezofagīta sadzīšanu nekā omeprazols, lansoprazols vai pantoprazols. [17–19] Pārtraucot PSI lietošanu, GEAS radītie gļotādas bojājumi un sūdzības ļoti bieži atjaunojas. PSI deva ilgstošai lietošanai jāizvēlas individuāli, izvērtējot medikamenta klīnisko efektu, kā arī katram pacientam individuāli izvēlas individuālas PSI terapijas shēmas: pārdienās, pēc vajadzības vai kursu veidā.

Eozinofilais ezofagīts (EoE)

PSI uzskata par pirmās rindas terapiju pacientiem ar eozinofilo ezofagītu. Pārējās alternatīvās terapijas iespējas (ierobežojumus diētā vai topiskos glikokortikosteroīdus) uzskata par otrās izvēles terapiju, lai gan pētījumu dati un vadlīnijas par sākotnējās PSI lietošanas devām un terapijas kursa ilgumu pašlaik ir ierobežotas.

Medikamentu kombinācijas

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi

PSI lietošana standarta devā indicēta pacientiem, kas lieto neselektīvos NSPL un kam ir gastrointestinālās asiņošanas vai perforācijas risks, kā arī pacientiem, kas lieto selektīvos COX2 inhibitorus, bet kam anamnēzē bijusi gastrointestinālās asiņošanas epizode. Pacientiem, kas lieto selektīvos COX2 inhibitorus vai neselektīvos NSPL, PSI lietošana samazina augšējā gastrointestinālā trakta simptomus, īpaši dispepsiju. PSI lietošana nenovērš NSPL radītus apakšējā gastrointestinālā trakta bojājumus vai komplikācijas. H. pylori eradikācija samazina NSPL izraisītu augšējā gremošanas trakta blakņu risku.

Antiagreganti

Terapija ar PSI visiem pacientiem, kas lieto antiagregantu grupas medikamentus, gastroprotekcijas nolūkā nav nepieciešama. PSI standarta devā indicēti pacientiem ar palielinātu gastrointestinālās asiņošanas risku:  vecums > 65 gadi, vienlaicīga kombinācija ar glikokortikosteroīdiem vai antikoagulantiem, peptiskas čūlas slimība anamnēzē.

Antikoagulanti

Gastroprotekcijas nolūkā PSI jālieto pacientiem, kam izrakstīta kombinētā terapija ar antiagregantiem. INR kontrole nepieciešama, terapiju ar PSI sākot pacientiem, kas lieto K vitamīna antagonistus. Pacientiem, kas lieto K vitamīna antagonistus vai klopidogrelu, iesaka izvēlēties PSI (esomeprazolu, pantoprazolu), kas mazāk konkurējoši kavē aknu citohroma sistēmas CYP450 fermentus. Nav pārliecinošu datu par jaunākās paaudzes perorālo antikoagulantu grupas medikamentu un PSI mijiedarbību.

Noslēgumā

PSI lietošana ir neaizvietojama, ārstējot slimības, kas saistītas ar palielinātu kuņģa skābi. Jāņem vērā, ka PSI lietošana saistīta ar zināmām blakusparādībām. Ieguvums no terapijas indikāciju gadījumā atsver PSI lietošanas riskus, bet pacientus bez indikācijām PSI lietošana pakļauj nevajadzīgām un blakusparādībām. Ja ievēro konkrētas un ar pierādījumiem pamatotas indikācijas, tad PSI lietošana ir racionāla, efektīva un droša.

________________________________________________________________________________________________

Literatūra

  1. Olbe L, Carlsson E, Lindberg P. A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole. Nat Rev Drug Discov, 2003, vol. 2, no. 2: 132–139.
  2. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary 71, no. March-September. Royal Pharmaceutical Society, 2016.
  3. Visconti M. Proton pump inhibitors overuse: Only inappropriate prescriptions or further iatrogenic damage? Ital J Med, 2015; vol. 9, no. 3: 217–228.
  4. Savarino V, Dulbecco P, de Bortoli N, et al. The appropriate use of proton pump inhibitors (PPIs): Need for a reappraisal. Eur J Intern Med, 2016.
  5. Niklasson A, Bajor A, Bergendal L, et al. Overuse of acid suppressive therapy in hospitalised patients with pulmonary diseases. Respir Med, 2003; vol. 97, no. 10: 1143–1150.
  6. Heidelbaugh JJ, Kim AH, Chang R, Walker PC. Overutilization of proton-pump inhibitors: what the clinician needs to know. Therap Adv Gastroenterol, 2012; vol. 5, no. 4: 219–32.
  7. Arthur Grube RR, May DB. Stress ulcer prophylaxis in hospitalized patients not in intensive care units. Am J Heal Pharm, 2007; vol. 64, no. 13: 1396–1400.
  8. Nardino RJ, Vender RJ, Herbert PN. Overuse of acid-suppressive therapy in hospitalized patients. Am J Gastroenterol, 2000: vol. 95, no. 11: 3118–3122.
  9. Chia CTW, Lim WP, Vu CKF. Inappropriate use of proton pump inhibitors in a local setting. Singapore Med J, 2014; vol. 55, no. 7: 363–366.
  10. Choudhry MN, Soran H, Ziglam HM. Overuse and inappropriate prescribing of proton pump inhibitors in patients with Clostridium difficile-associated disease. Qjm, 2008; vol. 101, no. 6: 445–448.
  11. Savarino V, Dulbecco P, Savarino E. Are proton pump inhibitors really so dangerous? Dig Liver Dis, 2016; vol. 48, no. 8: 851–859.
  12. Conn HO, Poynard T. Corticosteroids and peptic ulcer: meta-analysis of adverse events during steroid therapy. J Intern Med, 1994; vol. 236, no. 6: 619–632.
  13. Albugeaey M, Alfaraj N, Garb J, et al. Do hospitalists overuse proton pump inhibitors? Data from a contemporary cohort. J Hosp Med, 2014; vol. 9, no. 11: 731–733.
  14. Hoover JG, Schumaker AL, Franklin KJ. Use of intravenous proton-pump inhibitors in a teaching hospital practice. Dig Dis Sci, 2009; vol. 54, no. 9: 1947–1952.
  15. Zarowitz BJ. The Challenge of Discontinuing Proton Pump Inhibitors. Geriatr Nurs (Minneap), 2011; vol. 32, no. 4: 276–278.
  16. Sbrozzi-Vanni A, Zullo A, Di Giulio E, et al. Low prevalence of idiopathic peptic ulcer disease: an Italian endoscopic survey. Digestive and liver disease: official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver, 2010; 42(11): 773–776.
  17. Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty MB, Spiegel BM. Esomeprazole versus other proton pump inhibitors in erosive esophagitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Clinical gastroenterology and hepatology: the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association, 2006; 4(12): 1452–1458.
  18. Labenz J, Armstrong D, Leodolter A, Baldycheva I. Management of reflux esophagitis: does the choice of proton pump inhibitor matter? International journal of clinical practice, 2015; 69(7): 796–801.
  19. Khan M, Santana J, Donnellan C, Preston C, Moayyedi P. Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis. The Cochrane database of systematic reviews, 2007(2): CD003244.
  20. Scarpignato C, Gatta L, Zullo A, Blandizzi C, Group S-A-F, Italian Society of Pharmacology tIAoHG, et al. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases - A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. BMC medicine, 2016; 14(1): 179.
  21. Malfertheiner P, Megraud F, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut, 2017; 66(1): 6–30.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Ar skābi saistītas slimības

    Viena no unikālajām visu zīdītāju kuņģa īpatnībām ir spēja producēt daudz sālsskābes. Šis process ir viens no posmiem komplicētā sistēmā, kas regulē uztura uzņemšanu. Kuņģa skābes sekrēcija ir dažādu regulatoru signālu rezultāts. Sekrēcija var sākties vairāku faktoru dēļ, kas saistīti ar uztura uzņemšanu un indivīda kaloriju statusu. Lasīt visu

  • Protonu sūkņa inhibitori

    Protonu sūkņa inhibitori (PSI) mūsdienu pasaulē ir vieni no pirktākajiem medikamentiem to efektivitātes un drošuma dēļ. Ar skābi saistīto slimību – gastroezofageālās atviļņa slimības (GEAS), peptiskās čūlas slimības  – terapijas vadlīnijās PSI ieteikti kā pirmās kārtas preparāti, arī to izmaksas ir zemākas efektivitātes (labākas dzīšanas un remisijas uzturēšanas) dēļ. Pētījumi par citohroma P450 enzīmsistēmas lomu zāļu metabolisma procesos sākās pirms vairāk nekā 20 gadiem. Šis laika sprīdis ir par īsu, lai izzinātu lielākās daļas preparātu ietekmi uz šo sistēmu, tāpēc ar katru gadu sagaidāmi jauni atklājumi. Rakstā aplūkota PSI farmakodinamika, farmakokinētika un mijiedarbība, kā arī dažādu nozaru ekspertu viedoklis par to lietošanu. Lasīt visu