Hronisks pēctraumatisks osteomielīts un inficēts nesaaudzis lielā liela kaula lūzums

Hronisks pēctraumatisks osteomielīts un inficēts nesaaudzis liela kaula lūzums ir sarežģīta problēma, kas izraisa nozīmīgu saslimstību un draud ar kājas amputāciju. Tā ārstēšana ir dārgs un ilgstošs process, kas prasa dažādu specialitāšu ārstu (infektologa, ortopēda, mikroķirurga) sadarbību. Literatūras dati norāda, ka hroniska osteomielīta sastopamība attīstītās valstīs pēc osteosintēzes ir līdz 10%, Latvijā (pēc Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcas novērojumiem) – līdz 4%. [1]

Klīniskā gadījuma demonstrācija

Pacientam 37 gadi, griezās Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcā 2002.gada 16.aprīlī ar sūdzībām par strutainiem atdalījumiem no apakšstilba fistulas, patoloģiskām kustībām, sāpēm apakšstilba vidējā trešdaļā.  

Anamnēze

2001.gada 19.jūnijā pacients guvis sadzīves traumu - labā apakšstilba abu liela kaulu slēgtu lūzumu. Stacionēts rajona slimnīcā, kur uzlikta skeleta ekstenzija un pacients sagatavots operācijai. 26.jūnijā veikta operācija - tībijas osteosintēze ar plāksni. Pēcoperācijas periodā ilgstoši saglabājušies izdalījumi no brūces. Brūce slēgusies sekundāri oktobra mēnesī - apmēram četrus mēnešus pēc operācijas. Pacients staigājis ar kruķiem, daļēji slogojot operēto kāju. Novembrī atvērušās fistulas ar strutainiem atdalījumiem. Ārstējies konservatīvi (pārsiešanas, antibakteriāla terapija), bet bez vēlamā efekta. Decembrī plāksne tikusi izņemta un uzlikts ģipša pārsējs. Fistulas nebija slēgušās. Pacientam tika piedāvāta apakšstilba amputācija, kurai viņš nepiekrita.

Slimnieks ir otrās grupas invalīds hroniska osteomielīta dēļ. Smēķē aptuveni 12 ci­garetes dienā.

Vispārējais stāvoklis

Vispārējais stāvoklis apmierinošs. Ķermeņa temperatūra normāla. Āda tīra, sausa, silta. Staigā ar kruķiem, neslogojot labo kāju.

Lokālais stāvoklis

Labais apakšstilbs nedaudz pietūcis, fiksēts ar mugurējo L veida ģipša longeti. Apakšstilba vidējā un distālajā trešdaļā priekšējā virsmā pēcoperācijas rēta; āda ap rētu plāna, cianotiska. Uz robežas starp vidējo un distālo apakšstilba trešdaļu nelielas patoloģiskas kustības, divas fistulas apmēram 4 mm diametrā. No fistulām nedaudz strutainu atdalījumu uz pārsēja. Pēdas motorika un jušana normāla. Pulss uz a.dorsalis pedis labā pildījumā.

Laboratoriskie un instrumentālie izmeklējumi

Asins aina: hemoglobīna līmenis 16,1 g/­L, leikocīti 6,6x109/L (Sg 60%, St 1%), eritrocīti 5,62x1012/L, eritrocītu grimšanas ātrums 6 mm/h.

Bioķīmija: C reaktīvais olbaltums 17 mg/L (norma

Labā apakšstilba fistulogramma: tībijas diafīzes distālajā trešdaļā nesaaudzis lūzums, kontrastviela caur eju uzkrājas mīkstajos audos un lūzuma vietā (1.attēls).Fistulogramma

Fistulas atdalījumu ­mikrobioloģiskais izmeklējums: meticilīnjutīgs Staphylo­coccus aureus ar labu jutību pret antibiotikām (cefazolīnu, oksacilīnu, vankomicīnu, trimetoprimu, gentamicīnu, ciprofloksacīnu).

Diagnoze

Labās tībijas hronisks pēctraumatisks osteomielīts, fistulas. Labās tībijas diafīzes nesaaudzis lūzums pēc osteosintēzes.

Ārstēšana

25.04.02

Tībijas osteomielītiskā segmenta rezekcija (8,3 cm), apakšstilba fiksācija ar Iļizarova ārējās fiksācijas aparātu. Antibakteriālā terapija: linkomicīns 600 mg intravenozi trīs reizes dienā 20 dienas. Brūce sadzija primāri.

14.05.02

Tībijas osteotomija, uzsākts kaulu transports - 1 mm dienā. Antibakteriālā terapija:  ciprinols 400 mg intravenozi divas reizes dienā 14 dienas.Kontrole pēc kaulu transporta pabeigšanas

28.05.02

Pacients izrakstīts ambulatorai ārstēšanai; turpināja kaulu transportu. Antibakte­ri­ālā terapija: ciprofloksacīns perorāli 500 mg divas reizes dienā 30 dienas.

09.08.02

Pabeigts kaulu transports.

27.-29.01.03

Rentgenoloģiskā kontrole - labā apakšstilba fiksācija ar ārējās fiksācijas aparātu; kaula reģenerāts ar labu struktūru; distāli kaulu fragmenti kontaktā; konsolidācijas pazīmju nav (2.attēls). C reaktīvais olbaltums - 1,7 mg/L. Ārējās fiksācijas aparāts tiek noņemts (3.attēls) un uzlikta ģipša longete. Pacientu konsultē mikroķirurgs.

20.02.03Stāvoklis pēc ārējās fiksācijas aparāta noņemšanas

Labās tībijas osteosintēze ar plāksni, kaulu plastika ar lokāliem audiem pēc Hahutova metodes. Mīksto audu plastika ar brīvi radiālo lēveru no kreisās rokas (4.attēls). Pēcoperācijas periods bez sarežģījumiem. Brūces sadzija primāri.Mīksto audu plastika ar brīvu  radiālo ādas lēveri no kreisās rokas

2003.gada jūnijā lūzums saauga, pacients uzsāka pilnīgi slogot labo kāju. Kājas vienāda garuma (5.attēls), staigā bez klibošanas. 2004.gadā invaliditātes grupu nepiešķir.Gadu pēc operācijas

Nedaudz par osteomielītu

Osteomielīts ir akūts vai hronisks ­kaula strutaina iekaisuma process. Lielākajā daļā ga­dījumu tiek skarti garie kauli. Klīniski ne vien­mēr pacientam novēro stadiju secību, ne­re­ti osteomielītu primāri konstatējot jau kā hronisku. Hronisks osteomielīts ir smags, ilg­stošs, nereti invalidizējošs stāvoklis, kas var attīstīties pēc nepietiekami ārstēta akūta osteomielīta, kaula traumām un to iekšējās fiksācijas, endoprotezēšanas operācijām u.c. Ir arī specifiskas hroniska osteomielīta formas - tādas kā tuberkulozais, sifilītiskais osteomielīts u.c. Biežākais kaula infekcijas ierosinātājs visā pasaulē ir Staphylococcus aureus.

Pēctraumatisks osteomielīts saistīts ar mikroorganismu iekļūšanu kaulā traumas vai operācijas rezultātā vai sekundāri no piogēnas infekcijas perēkļa. Predisponējošie faktori ir perifēras asinsrites traucējumi (diabēts, smēķēšana), imunosupresija, steroīdu lietošana. Ortopēdisks implants ir papildu riska faktors infekcijas izraisīšanai. Biofilmu veidošanās uz implanta un kaula virsmas devaskularizācija provocē infekcijas persistēšanu. Tā rezultātā aizkavējas arī lūzuma konsolidācija.

Daži pēctraumatiskā osteomielīta patoģenēzes aspekti, kā mīksto audu bojājuma apjoms, bakteriāla kontaminācija traumas brīdī, kaulu fiksācijas ierīces, ir plaši aprakstīti. Pētītas tiek celulāras interakcijas, kas sekmē infekcijas izplatību un audu bojājumu. Uzskata, ka tuvākajās dekādēs būtu jāpanāk nozīmīga pēctraumatisku infekciju incidences samazināšanās, sekmīgi pielietojot ķīmijterapeitiskos līdzekļus, attīstot novatoriskas ķirurģijas tehnoloģijas un implantus. 

Nesaauguša lūzuma ārstēšana kombinācijā ar osteomielītu ir sarežģīta problēma. Terapijas taktika atkarīga no pacienta vispārējā stāvokļa, mīksto audu un kaula lokālā stāvokļa, kā arī mikrobioloģiskās atrades. Veiksmīga rezultāta pamats ir radikāla infekcijas perēkļa rezekcija un specifiska ilgstoša (minimums 6-8 nedēļas) antibakteriāla terapija - ārstēšanas pamatprincipi ir radikāla inficēto audu rezekcija, kaulu stabilizācija (vairākpakāpju ķirurģiska ārstēšana) un specifiska antibakteriāla terapija. Kaulu defektu aizpildīšanai lieto kaulu plastiku ar auto- vai allokaulu vai arī sintētiskus kaulu aizvietotājus. Rotētie vai brīvie muskuļu lēveri reizēm ir nepieciešami, lai iegūtu adekvātu mīksto audu segumu. Lielo defektu aizvietošanai vienīgā efektīvā metode ir kaulu transports ar ārējās fiksācijas aparātu.

Ilgstoši neārstēts osteomielīts var novest pie nepieciešamības amputēt ekstremitātes, smagākos gadījumos - var būt pacienta nāves iemesls.        

Literatūra

  1. Vingre I. Jums, Kolēģi!; 2001 (8): 4-8.
  2. Concia E. et al. Osteomyielitis: clinical update for practical guidelines//Nucl med Commun, 2006 Aug; 27(8): 645-60.
  3. Kalicke T. et al. Pathophysiology of posttraumatic osteitis//Orthopade, 2004 Apr; 33(4): 405-10.

 

Uz augšu ↑