Farmācijas zinātnes un medicīnas tehnoloģiju iespējas cukura diabēta pacienta dzīvildzes un dzīves kvalitātes uzlabošanā. Klīniskā gadījuma demonstrācija

Diabetoloģijas, farmācijas un zinātnes straujais progress un sasniegumi ļauj uzlabot dzīves kvalitāti, kā arī pagarināt dzīvildzi 1.tipa cukura diabēta pacientiem ar multipliem orgānu bojājumiem un nopietnu kardiovaskulāro patoloģiju. Aprakstītais klīniskais gadījums labi parāda, kā, pielietojot multifaktoriālu ārstēšanu ar jaunākajiem medikamentiem, aizkavējas mikrovaskulāro un makrovaskulāro cukura diabēta komplikāciju attīstība, progresēšana un tiek novērsti jauni kardiovaskulārie notikumi.

Pacientei, kurai šobrīd ir 63 gadi, 1.tipa cukura diabēta (CD) diagnozi noteica 30 gadu vecumā - 1972.gadā. Visu šo laiku viņa ārstējusies ambulatori Rīgā pie endokrinologa, kā arī regulāri endokrinoloģijas nodaļās stacionāros, kur veiktas arī ikgadējās apmācības. Glikēmijas paškontrole ir regulāra (4-6 reizes katru dienu), rezultāti tiek fiksēti diabēta pacienta paškontroles dienasgrāmatā. Paciente ir augsti motivēta, ar medicīnisku izglītību, strādājusi par rentgena laboranti līdz pensijai - 56 gadu vecumam.

Insulīnterapija un cukura diabēta metabolā kompensācija

Pacientei 1.tipa CD ir 34 gadus. Šajā laikā lietoti dažāda veida insulīna preparāti, kas būtībā atspoguļo insulīna preparātu lietošanas vēsturi Latvijā (1.tabula).Pacientes insulīnterapijas dažādība 30 gadu garumā –  insulīnterapijas vēsture Latvijā

  • No 1972. līdz 1987.gadam ­lietoja Insulinum, amorfo un kristālisko insulīna cinka suspensiju. Izmantojot ārstēšanā minētos insulīna preparātus, pacientei bija slikta diabēta kompensācija, par ko liecinā­ja glikēmijas rādītāji (vidēji ap 12 mmol/ L). Sliktās diabēta kompensācijas iemesli bija arī neattīrītu insulīna preparātu lietošana, kas izraisīja lipoatrofijas, kuras savukārt izmainīja insulīna absorbciju un farmakokinētiku.
  • Labilās CD stabilizācijai un maskēto hipoglikēmiju jutības uzlabošanai pacientei izvirzīja indikāciju beta šūnu transplantācijai, kas tika veikta divas reizes (1987). Pēc šīm procedūrām mazinājās hipoglikēmiju biežums, uzlabojās hipoglikēmijas jušana, taču pozitīvais efekts diemžēl bija īslaicīgs - apmēram vienu gadu. Arī pašlaik pasaulē pielieto šo ārstēšanas metodi, lai mazinātu hipoglikēmiju biežumu un panāktu labilas glikēmijas kontroli (Ryan E.A. et al., Diabetes, 2004).

Kopumā ar iepriekš minētajiem insulīnpreparātiem CD kompensācija bija neapmierinoša, par to liecināja tolaik laboratoriski noteiktie fruktozamīna (FA) dati - 4,7 mmol/L (norma 0-2,8 mmol/L).

  • No 1987. līdz 1991.gadam paciente lietoja SU insulinum, Insulrap un B insulinum. Arī ar šiem insulīnpreparātiem saglabājās slikta CD kompensācija, par ko liecināja neapmierinošie FA rādītāji (4,58 mmol/ L). Hipoglikēmijas konstatēja bieži - gandrīz katru dienu; tas radīja izteiktas glikēmijas līmeņa fluktuācijas, kas, kā pierādīts šobrīd, arī ir nozīmīgs CD kompensācijas faktors. To apstiprina daudzās publikācijas (piemēram, Hirsch I.B., Brownlee M., J of Diab and its Compl, 2005), kur uzsvērts, ka nepieciešams izvērtēt gan glikēmijas svārstības, gan vienlaicīgi arī glikozētā hemoglobīna (HbA1c) rādītājus.
  • No 1991. līdz 2000.gadam pacientei uzsāka Basal-bolus intensificēto terapijas shēmu ar insulīna preparātiem: Actrapid MC/HM vienlaicīgi ar Monotard MC vai Protophane MC/HM. Šajā laika posmā kopumā saglabājās neapmierinoša CD kompensācija.
  • 2000.gadā uzsāka lietot īslaicīgas darbības insulīna analogu Humalog (paralēli veica arī apmācību par tā pielietošanu) un ilgstošas darbības insulīnu Humulin N. Humalog ietekmē nedaudz mazinājās glikēmijas svārstības un hipoglikēmiju biežums. Šobrīd ir labi zināms, ka, lietojot insulīna analogus, mazinās nakts hipoglikēmiju biežums un smagums (Heller S.R. et al., Diabetic Med, 2004). Arī mūsu pacientei ar šādu insulīnterapijas shēmu CD kompensācija nedaudz uzlabojās, par to liecināja glikozētā hemoglobīna A1 (HbA1) rādītājs - 9,5% (norma 4,8-7,8%). Glikozētā hemoglobīna HbA1c frakciju tolaik Latvijā vēl nebija iespējams noteikt.
  • 2002.gada beigās tika turpināta īslaicīgas darbības insulīna analoga Humalog terapija, un kā viena no pirmajām Latvijā mūsu paciente uzsāka lietot ilgstošas darbības insulīna analogu - Lantus (AT.Lantus, ADA, 2004; Fiallo-Scharer R., ADA, 2005; Ratner R.E. et al., Diabetes Care, 2000; Schreiber S., Russmann A., ADA, 2002). Paralēli terapijai ar Lantus veica arī apmācību par Lantus un OptiPen Pro 1 pielietošanu. Šāda insulīna terapija pamazām pārliecinoši uzlaboja CD metabolo kontroli, sasniedzot HbA1c 7,3-7.5% (norma
  • 2006.gada pavasarī paciente, turpinot Lantus terapiju, sāka lietot īslaicīgas darbības insulīna analogu Apidra. Glikēmijas fluktuācijas mazinājās, un CD metabolā kompensācija vēl nedaudz uzlabojās, sasniedzot HbA1C 7,0-6,8%.

Kopš CD diagnosticēšanas pacientei pagāja 34 gadi, līdz stabilizējās glikēmijas rādītāji un CD kompensācijas rādītāji kļuva labi (par to liecina HbA1c rādītāji). Ja pacientei agrīni būtu bijis iespējams uzsākt augsti attīrītu cilvēka insulīna preparātu un/vai insulīna analogu lietošanu Basal-bolus insulīnterapijas veidā, tad, no mūsdienu viedokļa raugoties, jau sākotnēji būtu sasniegta labāka vai pat laba CD kompensācija un tādējādi aizkavētos mikro- un makrovaskulāro CD komplikāciju attīstība (Nathan D. et al., DCCT /EDIC, ADA, 2005). 2.tabula ilustrē pacientes kardiovaskulārā riska faktorus.

Diabēta mikrovaskulāro un makrovaskulāro komplikāciju attīstība un terapija

Mikrovaskulārās komplikācijas

Pirmās mikrovaskulārās komplikācijas - diabētiskā nefropātija, diabētiskā polineiropātija un autonomā diabētiskā neiropātija - pacientei attīstījās 1987.gadā, t.i., 15 gadus pēc CD diagnosticēšanas.

Diabētiskā nefropātija (DN) attīstījās 15 gadus pēc CD diagnosticēšanas, kad pirmo reizi urīnā konstatēja olbaltuma zīmes, ko var uzskatīt par agrīnu nieru bojājuma pazīmi (iespējams, mūsdienīgā izpratnē tas varētu atbilst mikroalbuminūrijai). Tagad ir zināms, ka mikroalbuminūrija 1.tipa CD pacientiem ir indikācija terapijas uzsākšanai ar angiotensīnkonvertējošā enzīma (AKE) inhibitoriem neatkarīgi no asinsspiediena līmeņa; pacientiem ar albuminūriju par zelta standartu un pirmās rindas preparātiem pasaulē ir pieņemts uzskatīt AKE inhibitorus (Lewis E.J. et al., 1993).

Nozīmīgākie riska faktori proteinūrijas attīstībai ir DN progresēšana, neapmierinoša vai pat slikta CD metabolā kompensācija, arteriālā hipertensija >130/80 mmHg, ievērojams CD slimības ilgums (Monique S., 2002). DCCT Research Group pētījums 1993.gadā apstiprināja, ka 30% CD pacientu pēc 15 gadus ilgas CD norises konstatē DN, bet, ja slimība ilgusi 25 gadus, - proteinūriju konstatē 77,5% pacientu (Monique S., 2002).

Autonomā diabētiskā neiropātija (ADN) mūsu pacientei klīniski izpaudās ortostatiskas hipotensijas veidā; to konstatēja tajā pašā gadā, kad tika diagnosticēta DN, tāpēc pacientei ordinēja ārstēšanu ar mineralokortikoīdiem (fludrokortizonu). Hipoglikēmiju nejušanas (arī tā ir ADN izpausme) dēļ, ko pirmo reizi konstatēja jau 1986.gadā, pacientei divas reizes veikta beta šūnu transplantācija, kas deva īslaicīgu uzlabojumu.

1993.gadā (21 gadu pēc CD diagnosticēšanas) attīstījās diabētiskā neproliferatīvā retinopātija (DR). 1995.gadā diagnosticēja diabētisku makulopātiju, tādēļ pirmo reizi veica lāzerfotokoagulāciju (LFK) abām acīm. Diemžēl 1998.gadā (16 gadus pēc slimības sākuma) DR konstatēja abās acīs. Atkārtoti abpusēju LFK veica 2002.gadā - kopš tās DR vairs nav progresējusi, kas arī norāda uz daudz labāku CD metabolo kompensāciju.

DCCT pētījums jau 1993.gadā pierādīja, ka glikēmijas normalizācija un HbA1c mērķa lieluma sasniegšana

Makrovaskulārās komplikācijas

Vispārzināms, ka dislipidēmija ir nozīmīgs koronārās sirds slimības (KSS) riska faktors (Shepherd J. et al., 1995), kuras korekcija samazina nāves gadījumu skaitu no miokarda infarkta un KSS kopumā (Alexander K.P. et al., 1997), kā arī atkārtotos išēmijas gadījumus slimniekiem, kuriem ir KSS (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994).

Pacientei 1987.gadā (15 gadus pēc CD diagnosticēšanas) konstatēja izteiktu dislipidēmiju laboratoriski un klīniski (plauk­stu un pēdu ksantomatoze), tāpēc uzsāka terapiju ar dažādiem bezafibrātu grupas medikamentiem, kas vienīgie tolaik bija pieejami Latvijā. Piemēram, pēc BIP pētījuma datiem, pacientiem ar paaugstinātu triglicerīdu līmeni, lietojot bezafibrātus, nefatāla miokarda infarkta un pēkšņas nāves incidence samazinājās par 39,5%.

Mūsu pacientei pirmo reizi arteriālo hipertensiju diagnosticēja 1988.gadā, taču regulāru pastāvīgu antihipertensīvo medikamentu lietošanu tolaik neordinēja. Periodiski, paaugstinoties asinsspiedienam, paciente lietoja tikai nifedipīnu, bet KSS profilaksei - aspirīnu. Sākot ar 1993.gadu regulārai asinsspiediena korekcijai paciente sākotnēji lietoja dažādus enalaprila grupas preparātus, bet vēlāko gadu laikā fosinoprilu, ramiprilu, pašlaik - perindoprilu (preparātu izvēle veikta saskaņā ar dažādu pētījumu, piemēram, HOPE, EUROPA datiem). Pacien­te vienlaicīgi lietojusi arī beta adrenoblokatorus: atenololu, metaprololu, pašreiz lieto bisporololu.

Ir atzīts fakts, ka hipertensija izteikti paaugstina makrovaskulāro komplikāciju, tai skaitā KSS, insulta, sastrēguma sirds mazspējas un perifērās vaskulārās slimības risku, kā rezultātā paaugstinās kardiovaskulārā mirstība (Grossman E. et al., 1996).  Pēc PVO datiem (The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life, 2003) arteriālā hipertensija izraisa aptuveni 50% no kardiovaskulārajām slimībām pasaulē, un apmēram 50-60% no šo slimību pacientiem nesasniedz mērķa rādītājus. Šajā pētījumā pierādīja, ka adekvāta asinsspiediena korekcija un normalizēšana samazina miokarda infarkta risku. Lielākā pacientu daļa diemžēl sasniedz tikai suboptimālus asinsspiediena rādītājus. Šajā apskatā pacientiem ar augstu risku kā pirmās rindas antihipertensīvie medikamenti tika lietoti beta adrenoblokatori un kā alternatīva - kalcija kanālu blokatori, kurus lietoja arī mūsu paciente.

Laba asinsspiediena kontrole aizkavē CD komplikāciju progresēšanu. To apstiprina daudzi pētījumi, arī 1993.gadā veiktais ETDRS pētījums - pacientiem ar DR un arteriālo hipertensiju, lietojot AKE inhibitorus un beta adrenoblokatorus un strikti samazinot asinsspiedienu, mazinājās diabētiskās retinopātijas incidence un progresēšana.

Ja mūsu pacientei būtu savlaicīgi un agrīni uzsākta regulāra antihipertensīvā un lipīdus pazeminošā terapija, tiktu attālināta KSS attīstība un, iespējams, novērsts sīkperēkļu miokarda infarkts 1993.gadā (CD ilgums 21 gads), kā arī nebūtu nepieciešams veikt PCTA 2005.gadā. Šai pacientei tikai pēc miokarda infarkta uzsāka regulāras enalaprila grupas preparātu lietošanas terapiju, kā arī atenolola un, vēlāk, metaprolola terapiju. Uz šīs terapijas fona arteriālā hipertensija normalizējās un tika sasniegts asinsspiediena mērķa lielums

1998.gadā pacientei attīstījās slodzes stenokardija II FK (pēc NYHA), tāpēc bija nepieciešams regulāri lietot nitrātu preparātus.

2005.gadā pacientei diagnosticēja KSS ar stabilu slodzes stenokardiju (CD ilgums 33 gadi). Tā kā stabila slodzes stenokardija progresēja un bija grūti koriģējama medikamentozi, veica koronarogrāfiju, kurā konstatēja trīs koronāro artēriju slimību - stenozi: labā koronārā artērijā (RCA) >75%, kreisās koronārās artērijas (LM) apliecošā zara proksimālā trešdaļā >75 %, kreisās koronārās artērijas (LAD) priekšējā lejupejošā zarā - 50%. 2005.gada 18.februārī pacientei veica PCTA RCA ar stentu un uzsāka klopidogrela terapiju, kā arī turpināja aspirīna, AKE inhibitoru, beta adrenoblokatoru un statīnu lietošanu.

Pēc PCTA veikšanas pacientei izteikti mazinājās slodzes stenokardijas simptomi un nebija vajadzības regulāri lietot nitrātu preparātus.

 Aspirīna lietošana kopā ar klopidogrelu efektīvi samazina lielos kardiovaskulāros notikumus pacientiem pēc koronāro artēriju stentēšanas (Mishkel G.J. et al., J Am Coll Cardiol,1999). Asinsspiediena samazināša­na līdz mērķa asinsspiedienam ≤130/80 mmHg, lipīdu spektra normalizācija un antiagregantu - aspirīna un klopidogrela - vienlaicīga lietošana ir galvenie pasākumi, lai samazinātu jaunu kardiovaskulāro notikumu attīstības risku, kardiovaskulāro mirstību un pagarinātu dzīvildzi (W.Grossman, 21st Advances of Heart Disease, 2004).

1987.gadā, kad pacientei konstatēja izteiktu dislipidēmiju, statīni Latvijā vēl nebija plaši pieejami.

Statīnu lietošanas metaanalīzes dati (E.Rapaport, 21st Advances of Heart Disease, 2004) liecina, ka to terapeitiskās izmantošanas rezultātā miokarda infarkta risks samazinās par 25%. CARDS pētījumā pacientiem ar CD, lietojot atorvastatīnu, kardiovaskulāro notikumu risks samazinājās par 37%. REVERSAL un PROVE-IT pētījumos ar pravastatīnu un atorvastatīnu nozīmīgi samazinājās fatāli un nefatāli kardiovaskulāri notikumi, kā arī kopējā mirstība augsta riska pacientiem (ar hipertensiju, dislipidēmiju un CD), kāda ir arī mūsu paciente.

Slēdziens

Mūsu paciente, kurai šobrīd ir 63 gadi un CD 34 gadus ilgi, attīstījušās visas CD vēlīnās komplikācijas, izņemot diabētisko pēdu. Dzīves laikā viņa lietoja dažādus insulīnpreparātus, sākot no Insulinum un insulīna cinka suspensijas, līdz insulīna analogiem Apidra un Lantus. Tikai pēc 30 gadiem, uzsākot terapiju ar Lantus un vēlāk vienlaicīgi ar Apidra, ir panākta laba CD metabolā kontrole un daudz labāka dzīves kvalitāte (Ishii H., ADA, 2005).

Šī sieviete ir viena no nedaudzajām pacientēm Latvijā, kurai glikēmijas stabilizācijai jau 1987.gadā bija veikta beta šūnu transplantācija. Pasaulē šo metodi daudz augstākā tehnoloģiskā līmenī pielieto vēl šodien (Ryan E.A. et al., Diabetes, 2004).

Lai gan mūsu pacientei CD ilgst jau vairāk nekā 30 gadus, regulāri lietojot ordinētos medikamentus, panākot ilgstošu glikēmijas stabilizāciju, veicot regulāru paškontroli, ir panākts sekojošais:

  • diabētiskā retinopātija nav progresējusi kopš 2002.gada;
  • nav mikroalbuminūrijas;
  • diabētiskā polineiropātija - stacionārā fāzē;
  • diabēta gaita ir relatīvi stabila;
  • ir minimāls hipoglikēmiju skaits;
  • pēc pacientes vārdiem - izteikti uzlabojusies dzīves kvalitāte.
  • pakāpeniski progresējot KSS, 13 ga­du laikā nav attīstījies jauns kardiovaskulārs notikums (tikai 2005.gadā veikta PCTA).

Pašlaik paciente lieto piecus medikamentus: klopidogrelu, aspirīnu, perindoprilu, bisoprololu, atorvastatīnu un divus insulīnpreparātus (Apidra un Lantus). Ar labu līdzestību un regulāru paškontroli panākta laba CD metabolā kontrole, sasniedzot HbA1c 7,0-6,8%. Regulāri lietojot antihipertensīvos medikamentus, asinsspiediens stabilizēts ap 108/78 mmHg. Ir normāls seruma lipīdu spektrs. Izzudusi un nav atjaunojusies mikroalbuminūrija. Retinopātija nav progresējusi pēdējos četrus gadus. Paciente kopā ar ārstu komandu ir sasniegusi labu diabēta kompensācijas mērķi: novērsta vai attālināta vēlīno diabēta komplikāciju progresēšana, pagarināta dzīvildze, uzlabojusies dzīves kvalitāte.

 

Uz augšu ↑