Resursi epilepsijas diagnostikā: EEG-video sinhronā monitorēšana

Epilepsijas diagnostika ne vienmēr ir tik vienkārša. Pietiekami liela problēma ir pseidoepilepsija ar neepileptiskām lēkmēm. Ir daudz slimību, kas jāizvērtē diferenciāldiagnostiskā aspektā, piemēram, dažādas ģenēzes sinkopāli stāvokļi, paroksizmāli motori sindromi, neepileptiskais mioklonuss, paroksizmāli vestibulāri traucējumi, neprecizēti miega traucējumi ar kustībām miegā, nakts bailēm un somnambulismu. Dažos no šiem gadījumiem EEG-video monitorēšana var dot papildus vērtīgu informāciju diagnozes precizēšanai.

Epilepsija ir cilvēka apziņas, uzvedības, uztveres, izjūtu, emociju, motoro un veģetatīvo funkciju pēkšņi traucējumi, kas nepakļaujas cilvēka gribai, ir stereotipi un mēdz atkārtoties. Galvas smadzeņu elektriskai aktivitātei raksturīgas specifiskas izmaiņas lēkmes laikā; zūdot līdzsvaram starp bremzējošiem un uzbudinošiem mediatoriem, notiek pelēkās vielas neironu izlādēšanās, kuru reģistrē elektroencefalogrammā (EEG).

Vārds epilepsija cēlies no grieķu valodas vārda epilamabanien, kas tulkojams kā sagrābt vai uzbrukt, arī pēkšņs uzbrukums. Hipokrats aprakstīja epilepsiju jau 430.gadā pirms Kristus, nosaucot to par svēto slimību un pirmoreiz pieminot arī terminu epilepsija. Gadsimtus vēlāk šī slimība ieguva apzīmējumu krītamā kaite. Pašlaik visur pasaulē lieto terminu epilepsija. Attieksme pret cilvēkiem ar epilepsiju gadsimtu gaitā bijusi daudznozīmīga - tie ir gan pielūgti kā izredzētie, gan vajāti kā dēmonu apsēstie. Ar epilepsiju slimojuši daudzi pazīstami un ģeniāli cilvēki - Dostojevskis, Cēzars, Aleksandrs Lielais, Van Gogs, Hendelis un citi.

Par diagnostiku

Līdzīgi kā agrāk arī pašlaik epilepsijas diagnozes noteikšanā pirmajā vietā ir klīnika - tikai pēc pirmoreiz notikušas lēkmes mēs vispār sāksim domāt par epilep siju.

Vienreizēja, provocēta epileptiska lēkme vēl nenozīmē diagnozi epilepsija. Dažādās valstīs ir nedaudz atšķirīgi dati, tomēr pat līdz 5% un vairāk iedzīvotāju dzīves laikā var būt vienreizēja epileptiska lēkme, bet tikai aptuveni 1% tiks diagnosticēta epilepsija. Ir vesela rinda tā saucamo provocējošo faktoru, kā miega deficīts, drudzis, sevišķi bērnu vecumā, alkohols, narkotiskas vielas, atsevišķi medikamenti, saindēšanās, būtiskas glikozes līmeņa novirzes, sevišķi hipoglikēmija, arī pārkaršana, pārpūle u.c. Ļoti svarīga ir precīza anamnēzes ievākšana un visu ārējo izpausmju dokumentēšana lēkmes laikā. Bieži pirmās lēkmes vēl netiek pareizi novērtētas un atpazītas, sevišķi, ja nav tipisko ģeneralizēto krampju. Bet tieši lēkmes ārējās izpausmes ārstam var daudz pavēstīt par epilepsijas formu. Var ieteikt lēkmju videofilmēšanu.

Bez slimnieka vispārējas un neiroloģiskas izmeklēšanas epilepsijas diagnostikas neatņemama sastāvdaļa ir elektroencefalogrāfiska un radioloģiska (pēdējos gados ar to jau domājot magnētiskās rezonanses izmeklējumu galvas smadzenēm) izmeklēšana.

Ar standarta elektroencefalogrāfiju saprot 15-20 minūšu (zīdaiņiem un maziem bērniem EEG pieraksta laiks būs ilgāks) EEG pierakstu, veicot aktivācijas un slodzes testus - acu atvēršanas/aizvēršanas provi, hiperventilāciju līdz trīs minūtēm, fotostimulāciju ar ritmisko gaismu, audiostimulāciju.

Elektroencefalogrāfiska izmeklēšana jāveic jau pēc pirmās epileptiskās lēkmes. 70 līdz 80% epilepsijas pacientu izdodas reģistrēt epileptiskas izmaiņas rutīnas EEG. Gandrīz 50% gadījumu tās var tikt reģistrētas jau pirmajā EEG. Ja epiaktivitāte netiek reģistrēta, EEG ir jāatkārto - jāveic trīs līdz četras atkārtotas EEG, no kurām vienu reizi rekomendē veikt EEG miegā. Tādējādi epileptiskās izmaiņas EEG izdodas reģistrēt no 84 līdz 92% gadījumu. Lai iegūtu maksimāli daudz informācijas, vajadzētu veikt EEG iespējami drīz pēc epilēkmes (divu nedēļu laikā).Epilepsijai raksturīgie viļņi un viļņu grupas

Nekādā gadījumā nebūtu jāuzsāk pastāvīga pretepileptiska terapija pēc pirmreizējas epilēkmes un pirms elektroencefalogrāfijas veikšanas. Vissvarīgākais epilepsijas tālākai sekmīgai ārstēšanai ir nekļūdīties pirmā medikamenta izvēlē. Ar EEG iespējams noteikt tipiskās epileptiskās izmaiņas (pīķis, polipīķi, pīķis-vilnis kompleksi, asie viļņi - 1.attēls), epileptiskā perēkļa lokalizāciju un atsevišķu epilepsijas formu gadījumā reģistrēt tām raksturīgās specifiskās EEG izmaiņas (2-5.attēls). Jau noteiktas epilepsijas diagnozes gadījumā vēlama EEG regulāra kontrole vidēji reizi gadā. Neefektīvas terapijas gadījumā, mainot medikamentus vai arī tos atceļot, EEG būtu veicama biežāk.Absansu jeb mazā (petit mal) epilepsija

Daudzi vadošie epilepsijas speciālisti visu neskaidro, neprecizēto un refraktārās epilepsijas gadījumu diagnostikā kā zelta standartu min ilglaicīgu EEG-video monitorēšanu.Absansu epilepsija – iktāla (lēkmes laikā) EEG

 Kas ir EEG un video monitorēšana?

Elektroencefalogrāfija (EEG) ir fizioloģiska, neinvazīva izmeklēšanas metode. Metodi atklāja 1929.gadā (Hans Bergers), bet tās nozīme epilepsijas diagnostikā tika izzināta vēlāk.Ģeneralizēta jeb lielā (grand mal) epilepsija

EEG-video monitorēšana nozīmē, ka vienlaicīgi ilgstoši tiek reģistrēta elektroencefalogrāfija un veikts video ieraksts, kas dokumentē pacienta stāvokļa izmaiņas noteiktā laika periodā. Kopējais pieraksta laiks var būt no vairākām stundām līdz vairākām diennaktīm - tas katrā atsevišķā gadījumā jānosaka individuāli (dažādu praktisku un tehnisku iemeslu dēļ šobrīd pie mums, Rīgas 1.slimnīcā, iespējams veikt tikai 12 vai 24 stundu monitorēšanu). Lai nodrošinātu kvalitatīvu EEG pierakstu arī nakts laikā, pacientam guļot, epileptiskas lēkmes vai citādu kustību laikā, elektrodu uzlikšanai izmanto citu metodiku, atšķirīgu no standarta EEG. Diskveida elektrodus pielīmē pacienta galvas ādai ar speciālu kolodija līmi un fiksē ar marles cepurīti. Var lietot arī ar elektrodiem jau aprīkotas cepurītes. Izmeklējuma laikā pacients atrodas ārstniecības personas uzraudzībā un viņa pārvietošanās ir ierobežota, jāuzturas speciāli aprīkotā telpā. Ar metodes izvērstu aprakstu var iepazīties Latvijā reģistrēto ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē internetā (www.vsmtva.gov.lv) neiroloģijas sadaļā.

Fokāla fronto-temporāla epilepsija

Kāpēc tiek veikta EEG un video monitorēšana?

Izmeklēšanas metodes galvenais uzdevums ir reģistrēt smadzeņu bioelektriskās aktivitātes izmaiņas epilepsijas lēkmes laikā un vienlaicīgi fiksēt pacienta uzvedības izmaiņas un krampju raksturu video ierakstā. Tādējādi precīzi tiek fiksēts lēkmes ilgums un dažādās lēkmes fāzes. Izmaiņas EEG epilēkmes laikā dod neapstrīdamus datus par epileptiskā perēkļa lokalizāciju galvas smadzenēs. Lai precīzi varētu izteikties par lēkmju tipu, ļoti vēlams ir reģistrēt vairākas lēkmes. Diemžēl vienam pacientam var būt arī dažāda tipa lēkmes ar atšķirīgām izmaiņām EEG un dažādu epileptisko perēkļu lokalizāciju smadzenēs. Mēdz reģistrēt arī tā saucamo epileptisko perēkļu migrāciju un saistību veidošanos starp dažādām epileptogēni aktīvām smadzeņu zonām.

Indikācijas EEG-video monitorēšanai

Varētu teikt - visi neprecizētas epilepsijas gadījumi -, tomēr vienmēr reāli jāapsver tās iespējas, proti, kādu papildu informāciju katrā konkrētajā gadījumā sniegs monitorēšana. Esam izdalījuši sekojošas indikāciju grupas:

  • biežas un neprecizētas epileptiskas lēkmes, kad pastāv reāla iespēja reģistrēt lēkmi EEG-video monitorēšanas laikā,
  • neprecizēti un bieži nakts paroksizmi ar miega traucējumiem,
  • gadījumi, kad ar atkārtotu standarta EEG iegūtie dati ir nepietiekami informatīvi, lai izteiktos par epiaktivitāti vai epiperēkļa lokalizāciju,
  • refraktāra epilepsija,
  • aizdomas par pseidoepilepsiju,
  • gadījumi, kad lemjams jautājums par epilepsijas ķirurģisku ārstēšanu.

Ko tā dod ārstam?

Pirmkārt, iespēju precizēt diagnozi.

Otrkārt, tā ir nepieciešama pareizai terapijas un taktikas izvēlei. Ārsta uzdevums ir izvēlēties konkrētajam pacientam vispiemērotāko medikamentu, lai nodrošinātu maksimāli iespējamo lēkmju kontroli (reducētu lēkmju skaitu, cenšoties iegūt bezlēkmju stāvokli), ar vismazāk blakusparādībām, nodrošinot labāku dzīves kvalitāti. Lai mērķtiecīgi izvēlētos medikamentu, jābūt skaidrai diagnozes un ārstēšanas taktikas koncepcijai. Medikamenta izvēli nosaka epilepsijas forma vai sindroms, jāņem vērā arī pacienta vecums un dzimums. Ir zināms, ka atsevišķi medikamenti paši var agravēt noteiktas epilepsijas formas, kā absansus (petit mal - mazā epilepsija) vai miokloniskos krampjus, kas jāņem vērā arī medikamentu maiņas gadījumā.

EEG-video monitorēšana ir pilnīgi nepieciešama pirmsoperācijas etapā, izlemjot jautājumu par epilepsijas ķirurģisku ārstēšanu. Tas, protams, neattiecas uz tiem gadījumiem, kad operatīva terapija ir kā izvēles vai pat neatliekama metode, piemēram, audzēju, asinsizplūdumu, asinsvadu malformāciju, akūtu traumatisku bojājumu gadījumos.

Ko tā dod pacientam?

Daudziem pacientiem un viņu tuviniekiem, sevišķi bērnu vecākiem, ir augsta līdzestība izmeklēšanas un ārstēšanas procesā. Tāpēc neskaidros gadījumos, kad izšķiras jautājums par ilgstošu, regulāru medikamentu lietošanu, ir svarīgi veikt visus pieejamos papildus izmeklējumus, lai izvēlētos vispiemērotāko medikamentu, cenšoties izvairīties no lēkmju agravācijas. Ilgstošais EEG pieraksts gandrīz vienmēr dod papildus informāciju par smadzeņu elektriskās aktivitātes izmaiņām, pat, ja neizdodas reģistrēt epileptisku lēkmi ierobežotajā monitorēšanas laikā.

Mūsu pieredze

Pamazām uzkrājot pieredzi, ir jāpiekrīt vadošo epilepsijas speciālistu rekomendācijām un ieteikumiem par ilglaicīgas EEG-video monitorēšanas metodes lielo praktisko nozīmi epilepsijas slimnieku papildu izmeklēšanā neskaidros un diferenciāldiagnostiski sarežģītos gadījumos. Jāsecina, ka EEG pieraksts miegā ļoti bieži sniedz papildu datus un izdodas reģistrēt epileptiformu aktivitāti. Ilgstoša pieraksta laikā var precīzāk izteikties arī par epiperēkļa lokalizāciju, par dominanto perēkli un saistību veidošanos ar citām smadzeņu struktūrām. Ir iespējams veikt arī EEG pierakstu pēc miega deprivācijas vai medikamentu atcelšanas, kas kalpos kā provokācijas testi. Neapšaubāmi visinformatīvāk ir, ja monitorēšanas laikā izdodas reģistrēt epileptisku lēkmi, vislabāk atkārtotas lēkmes. Tad varam runāt par iktālu (lēkmes laikā veiktu) EEG un video fiksētu lēkmi.

Runājot par grūtībām EEG-video izmeklēšanas laikā, jāmin lielais darba apjoms iegūto datu izvērtēšanai. Automātiskās datu apstrādes programmas nespēj kvalitatīvi atšķirt dažādus fizioloģiskus un kustību artefaktus EEG pierakstā, veidojot augstu kļūdas procentu. Tomēr kopumā EEG-video monitorēšana būtu jāizmanto daudz plašāk. Iespējams, tas nereti ļautu izvairīties no diagnozes kļūdām un neatbilstoša medikamenta nozīmēšanas, radot iespēju veiksmīgākai epilepsijas pacientu ārstēšanai.

EEG-video monitorēšanu veicam Rīgas 1.slimnīcā Neiroloģijas nodaļas EEG kabinetā. Izmeklēti 18 pacienti - desmit vīrieši un astoņas sievietes  vecumā no 7 līdz 45 gadiem. Monitorēšanas laiks bijis no sešām līdz 36 stundām, bet visbiežāk - 12 stundas. Atbilstoši diagnozēm:

  • refraktāra epilepsija - seši gadījumi,
  • epilepsijas diagnostikas jautājumi, perēkļa lokalizācija - divi gadījumi,
  • pseidoepilepsijas izslēgšana, epilepsijas diagnostika - trīs gadījumi,
  • neprecizēti nakts paroksizmi, epilepsijas diagnostika - pieci gadījumi,
  • paroksizmāla cefalģija - divi gadījumi. 

 Vēlējums kolēģiem

Izvērtēt katru gadījumu atsevišķi. Nesteigties ar pretepilepsijas terapijas uzsākšanu. Vispirms veikt visus nepieciešamos izmeklējumus, konsultējoties ar neirologiem par nepieciešamo izmeklējumu apjomu pirms terapijas uzsākšanas. Izmantot diagnostiskās iespējas, ko sniedz elektroencefalogrāfija (vienreizēja EEG var vēl nedot atbildi par diagnozi). Veikt nepieciešamos radioloģiskos izmeklējumus - epilepsijas gadījumā būtu jāveic magnētiskā rezonanse galvas smadzenēm. Ja domājat, ka indicēta EEG-video monitorēšana, nosūtiet pacientu uz konsultāciju Rīgas 1.slimnīcas poliklīnikas nodaļas Epilepsijas diagnostikas centrā!

Literatūra

  1. Prof. E.Vītols. Epilepsijas diagnoze un ārstēšana, vadlīnijas.
  2. Bruce J.Fisch. Fisch & Spehlmann's EEG Primer. Basic Principles of digital and analog EEG.
  3. Gus Baker and Peter Rogan. Epilepsy in adulthood.
  4. Antonio Gil-Nagel. Update in electroencephalograghy in the diagnosis of epilepsy.
  5. Paul Bonn. Epilepsy surgery and neurostimulation.
  6. Attēli: Rīgas 1.slimnīcas EEG arhīvs. Atlas of Electroencefalography. The Epilepsies. EEG and epileptic syndromes.

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Epilepsijas ārstēšana. Farmakoterapijas izvēles principi

    Epilepsijas ārstēšanas pamats joprojām ir farmakoterapija. Gadījumos, kad medikamentozā terapija neiedarbojas, to var kombinēt ar tādām ārstēšanas metodēm kā ketogēnā diēta, n. vagus stimulācija; no alternatīvajām metodēm jāmin augu valsts līdzekļu un homeopātijas lietošana, jogas un mūzikas terapijas iespējas. Medikamentu rezistentas epilepsijas gadījumā aktuāls kļūst arī epilepsijas ķirurģiskas ārstēšanas jautājums, bet tikai parciālas jeb lokalizētas epilepsijas gadījumā. Lasīt visu

  • Jaunākās tendences epilepsijas ārstēšanā

    Par epilepsiju pirmais sāka domāt sengrieķu filozofs Hipokrats (460–377 p.m.ē.), kurš jau tajā senajā laikā uzskatīja, ka epilepsija sākas smadzenēs. Tagad ir pilnīgi skaidrs, ka tas ir neiroloģisks stāvoklis. Mūsdienās vienam no 50 iedzīvotājiem diagnosticē epilepsiju. Epilepsiju parasti ārstē ar antiepileptiskiem medikamentiem, kuru lietošanas mērķis ir kupēt lēkmi, nevis ārstēt epilepsiju. Ja neizdodas lēkmes kontrolēt ar medikamentiem, ir pieejamas arī ķirurģiskas iejaukšanās metodes, kā arī citas metodes. Šajā rakstā apkopoti jaunākie pasaulē pieejamie pētījumi par epilepsijas ārstēšanas iespējām. Komentē prof. Egils Vītols. Lasīt visu

  • Ieskats epilepsijā

    Epilepsija neapšaubāmi ir viena no visnoslēpumainākajām slimībām, ar ko nākas saskarties cilvēcei. Diemžēl attieksmi pret epilepsiju sabiedrībā lielā mērā nosaka mīti un aizspriedumi, nevis zināšanas un pierādījumos balstīta informācija. Jāatzīst, ka arī liela daļa Latvijas neirologu daļēji ir šo mītu un aizspriedumu varā, un tas, manuprāt, galvenokārt ir saistīts ar zināšanu trūkumu. Šajā rakstā mēģināšu īsi izklāstīt šobrīd aktuālo pieeju epilepsijas definīcijai, klasifikācijai, diagnostikai, terapijai un prognozei. Lasīt visu