Intrakraniālas aneirismas*

Intrakraniālās aneirismas kā slimība ietver pārsteidzoši lielu spektru ar hemorāģiskām un išēmiskām cerebrovaskulārām izpausmēm, klīniski variējot no pavisam mēmiem asimptomātiskiem stāvokļiem līdz pat pēkšņai nāvei. Jautājuma aktualitāti nosaka tas, ka pacienti ar spontānu subarahnoidālu hemorāģiju bieži vien netiek adekvāti izvērtēti prehospitālajā etapā, kā arī optimāli ārstēti, nonākot nespecializētos stacionāros. Sekojošais teorētiskais pārskats sniedz informāciju par problēmām un to risinājumiem, savukārt Klīniskajā slimnīcā Gaiļezers veiktais pētījums – atspoguļo klīniskos rezultātus mūsu pacientiem.

Galvas smadzenes ir interesants orgāns vairāku aspektu dēļ. Viens no galvenajiem - tajās ir vislielākais pieprasījums pēc enerģijas - no visa asiņu daudzuma, ko dienā izpumpē sirds, smadzenēm ir nepieciešams visvairāk. Asinsvadiem, kuri atrodas smadzeņu pamatnē (tie ir lielākie un gudrākie asinsvadi), piemīt spēja kontrolēt un pat komandēt asins pieplūdi atkarībā no smadzeņu tā brīža vajadzībām. Kad cilvēks apguļas, šie asinsvadi automātiski sašaurinās, lai izvairītos no smadzeņu appludināšanas, turpretī, vertikalizējoties, tie ātri reaģē, liekot sirdij stiprāk pumpēt un pārējiem asinsvadiem izplesties. Tādēļ normā šiem asinsvadiem piemīt vairākas īpašības: elasticitāte, kas ļauj tiem būt formā, gludā muskulatūra, kas kontrahējas un atslābst pēc vajadzības, un elektriska atgriezeniskā saite - sensoru un nervu aparāts, kas padara šīs funkcijas iespējamas.Artērijas sienas uzbūve

Cilvēkiem, kuriem attīstās aneirismas, novēro asinsvadu (attēls) elasticitātes patoloģiju. Vājajos posmos asinsvada sieniņa sāk balonveidīgi izspīlēties - veidojas aneirisma. Aneirismām ir tieksme veidoties ne tikai asinsvada elasticitātes traucējumu, bet arī paaugstināta asinsspiediena dēļ un divu vai vairāku asinsvadu dalīšanās vietās (bi-/trifurkācijās). Bieži aneirismas attīstības pamatā ir hemodinamikas traucējumi, deģeneratīvi vaskulāri bojājumi, ateroskleroze, vaskulopātijas un stāvokļi, kuru gadījumā asins plūsma ir pastiprināta, piemēram, arteriovenozas malformācijas (AVM) vai fistulas. Netipiski aneirismu cēloņi ir traumas, infekcijas, medikamenti un primāras vai metastātiskas neoplāzijas.

Kad lokālais asinsspiediens pārsniedz normas robežas un asinsvada izturētspēju, rodas aneirismas ruptūras briesmas, ko atspoguļo visai nepatīkami skaitļi [1]:

  • trešdaļa šādu slimnieku mirst pirms nonākšanas slimnīcā,
  • vēl trešdaļa mirst, jau atrodoties stacionārā,
  • atlikusī trešdaļa pēc nonākšanas slimnīcā izdzīvo, bet 40% no šiem izdzīvojušiem saglabājas neiroloģiskais defekts.

Patiesie dati par intrakraniālo aneirismu izplatību nav zināmi un ir grūti noskaidrojami; pētījumu dati atšķiras starp tiem, kas veikti pēc autopsijām, un tiem, kas apkopoti pēc angiogrāfiju datiem. Dažos pētījumos pēc koronārās angiogrāfijas datiem konstatēta 5,6% incidence, citos - 1%. [2] Tomēr ir pierādīts, ka aneirismu biežums pieaug līdz ar vecumu. 

Intrakraniālās aneirismas ir multiplas 15-20% gadījumu; no tām ap 75% pacientu ir divas, 15% - trīs un 10% ir vairāk par trim aneirismām. [2;3]

Aneirismu veidi

Aneirismas var būt īstas (patoloģiski paplašināts lūmens asinsvada sieniņas slāņu vājuma dēļ) vai neīstas (dobums, kura sienu veido asins receklis). Īstās aneirismas iedala trīs galvenajos veidos: maisveida, fuziformas un atslāņojušās aneirismas. Intrakraniālās aneirismas tiek klasificētas sekojoši: maisveida, deģeneratīvas, traumatiskas, mikotiskas, onkotiskas, ar plūsmu, vaskulopātijām, narkotiskām vielām saistītas, fuziformas un atslāņojušās aneirismas.

Maisveida aneirismas

Tās ir apaļas ogai līdzīgas formas aneirismas, kas rodas artēriju bifurkācijas vietās un pieder pie īstajām aneirismām.

Agrāk uzskatīja, ka lielākā daļa maisveida aneirismu ir iedzimts asinsvadu sienas defekts, kas paaugstināta arteriālā spiediena apstākļos pakāpeniski veido iztilpumus. Nesen veiktos pētījumos ir pierādīts, ka aneirismu etioloģija ir multifaktoriāla - nozīme ir ne tikai iedzimtībai, bet arī asinsvadu sienas attīstības kļūdām un iegūtam vājumam. Lai gan ģenētiski faktori neapšaubāmi paaugstina aneirismu attīstības risku, lielākā daļa intrakraniālo aneirismu veidojas, aug, trombozējas un plīst hemodinamiskā stresa izraisītu asinsvadu bojājumu dēļ. Retos gadījumos aneirismu rašanos saista ar traumu, infekciju, audzēju, narkotikām (kokaīnu) un paaugstināta plūsmas ātruma apstākļiem, kā tas ir AVM un fistulu gadījumā. [2;8;5]

Lielākā daļa maisveida aneirismu attīstās Willis loka ietvaros [6] vai a. cerebri media (ACM) bifurkācijas zonā.

  • A. cerebri anterior (ACA) baseins: ap 85% aneirismu veidojas tieši šajā apasiņošanas baseinā; biežākās (30-35%) lokalizācijas ir a. communicans anterior (AcoA), a.carotis interna (ACI) vietā, kur sākas a.communicans posterior (30-35%) un ACM bifurkācijas zonā (20%).
  • A. cerebri posterior (ACP) jeb vertebrobazilārais baseins: aptuveni 15% intrakraniālo aneirismu. 5% rodas a. basilaris bifurkācijas zonā, bet atlikušie 1-5% aneirismu veidojas uz pārējām artērijām, kas atrodas galvaskausa mugurējā bedrē (visbiežāk aneirismas veido a. cerebelli superior un a. vertebralis vietā, kur atiet a. cerebelli posterior inferior). [2]
  • Jaukta lokalizācija: maisveida aneirismas ir reti sastopamas ārpus circulus arteriosus Willisii, ACM bifurkācijas zonas un a.pericallosa apvidus. Ja aneirismas tomēr tiek konstatētas distāli no intrakraniālās apasiņošanas baseiniem, tad visticamāk tās izraisījusi trauma vai infekcija. Netraumatiskas distālas aneirismas, it īpaši tās, kuras atrodas gar ACA, bieži ir multiplas, un tās daudz biežāk spontāni plīst.

Lai gan daži autori uzskata, ka kritiskais maisveida aneirismas izmērs, kuru sasniedzot, notiek ruptūra, ir 4-7 mm diametrā, viņi tomēr brīdina, ka tāda kritiskā izmēra apakšējā robeža neeksistē. [2;3] Līdztekus izmēram aneirismas ruptūras riska faktori vēl ietver vecumu, dzimumu, hipertensīvos stāvokļus un multiplas aneirismas, taču salīdzinoši šie faktori nav tik nozīmīgi.

Klīniskā aina

Lielākā daļa aneirismu nekādus klīniskos simptomus nerada līdz brīdim, kad notikusi ruptūra, kas asociējas ar izteikti smagu vispārējo stāvokli un augstu mirstību.

Visbiežākā intrakraniālo aneirismu izpausme ir subarahnoidāla hemorāģija (SAH). Ziemeļamerikā 80-90% no netraumatiskām SAH rodas tieši aneirismu ruptūras dēļ. [2] Intrakraniālo aneirismu simptomātika galvenokārt atspoguļojas tad, kad klīniski var pierādīt SAH. Pacienta vistipiskākās sūdzības ir par izteiktām galvassāpēm. Aizdomas par SAH pastiprina meningeālo simptomu parādīšanās. Visplašāk pielietotā metode, lai atspoguļotu SAH klīnisko smagumu, ir Hanta-Hesa skala (1.tabula). [2;3]Subarahnoidālas hemorāģijas klīniskās pakāpes

Citi simptomi, izņemot tos, kas saistīti ar SAH, ir reti sastopami. Epizodes ar minimālu asiņošanu notiek bieži, un parasti tās paliek nepamanītas. Aneirismas var spiest uz kraniālajiem nerviem un citām smadzeņu struktūrām, radot attiecīgo klīnisko ainu ar galvassāpēm un neiroloģisko simptomātiku. Dažas intrakraniālās aneirismas rada kraniālas neiropātijas. Bieži sastopams pie­mērs ir sekundāra trešā kraniālā nerva (n.occulomotorius) parēze ACoP aneirismas gadījumā. Kavernozas ACI aneirismas var kompremēt III-VI kraniālo nervu. Pie citiem mazāk sastopamiem simptomiem pieder intracerebrāla hemorāģija, daļējs redzes zudums, kas attīstās, ja a.ophthalmica aneirisma ir nospiedusi optisko nervu, krampji, galvassāpes un tranzitoras išēmiskas lēkmes vai cerebrāls infarkts embola dēļ. Tā saucamajām gigantiskajām aneirismām (>2,5 cm diametrā) ir daudz spilgtāka simptomātika, kas saistīts ar to radītajiem tilpuma procesiem galvaskausā. [7;2] Aneirismās var krāties trombi, kas ar laiku var izšaut distālus embolus, radot cerebrālu išēmiju.

Diagnozi verificē ar attēldiagnostikas metodēm (2. tabula).Aneirismu attēldiagnostika

Prognoze

Aneirismu ruptūru dēļ dažkārt attīstās vazospazma, kas ir galvenais cēlonis pacientu smagajam stāvoklim un mirstībai. Citu valstu pētījumi liecina, ka slimnieku ar SAH mirstība ir 10-15%, no kuriem 50% mirst pirmajā mēnesī, bet 50% izdzīvojušo saglabājas izteikts neiroloģiskais defekts. [2] Plīsušu aneirismu reruptūras risks ir visaugstākais pirmās slimības dienas laikā, un neārstētos gadījumos atkārtotas subarahnoidālas asiņošanas sastop līdz 50% pacientu sešu mēnešu laikā no pirmās hemorāģijas. Līdz ar to adekvāta ķirurģiska iejaukšanās un antiišēmiskās terapijas lietošana (antivazospastiski medikamenti, intravaskulārā tilpuma kontrole, transkraniālais dopplera monitorings) pakāpeniski uzlabo slimības prognozi un iznākumu.

Traumatiskas aneirismas

Traumatiskas aneirismas (1% no visām aneirismām) iedala divos galvenajos apakštipos: aneirismas, kas rodas sekundāri pēc penetrējošas traumas un nepenetrējošas traumas. [2]

Penetrējošas traumas parasti ir traumas ar augstu trieciena spēku. Aneirismas atrod pusei slimnieku ar traumām, kas iegūtas ar augstu trieciena intensitāti. Penetrējošas traumas var izraisīt ekstrakraniālo asinsvadu plīsumu, arteriovenozas fistulas, atslāņošanos vai traumatiskas pseidoaneirismas; visbiežāk tiek skarta a. carotis.

Intrakraniālās aneirismas sekundāri pēc nepenetrējošas traumas ir reta parādība, kas dažreiz rodas uz perifērajiem intrakraniālajiem asinsvadiem ACI baseinā. Šāda veida aneirismas izraisa trulas traumas, slēgti galvas ievainojumi un galvaskausa lūzumi.

Mikotiskas aneirismas

Šis termins attiecas uz visām tām aneirismām, kuras radušās pēc infekcijas, kas skārusi asinsvada sienu. Šīs aneirismas var izraisīt septisks embols, kas inducē artērijas sieniņas iekaisīgu destrukciju, sākot ar endotēlija slāni. Otra iespēja - ja septiskais embols sasniedz adventīcija slāni caur vasa vasorum. Šajā gadījumā iekaisuma process bojā adventīcija un gludās muskulatūras slāni, tādējādi radot aneirismātisku paplašinājumu. Intrakraniālo mikotisko aneirismu sastopamība, atšķirībā no torakālām mikotiskām aneirismām, ir daudz retāka. [2]

Onkotiskas aneirismas

Ekstrakraniālas onkotiskas pseidoaneirismas ar ārēju asiņošanu ir bieži sastopamas galvas un kakla terminālu tumoru gadījumā. Intrakraniālas onkotiskās aneirismas veidojas retāk, tās var būt saistītas ar primāru vai metastātisku tumoru. Neoplastiskas aneirismas attīstās, ja audzējs ieaug asinsvadā vai arī asinsvadā nonākušie metastātiskie emboli to infiltrē un bojā. Intrakraniālas aneirismas primāru smadzeņu audzēju gadījumā ir retāk, salīdzinot ar metastātiskiem procesiem galvas smadzenēs. [2]

Ar asins plūsmu saistītas aneirismas

Aneirismu un AVM koeksistence ir pierādīta 2,7-30% gadījumu. Šo aneirismu rašanās iemesls skaidrojams ar paaugstinātu hemodinamisko stresu uz artēriju sieniņu. Ar asins plūsmu saistīto aneirismu sienas ir ļoti plānas, bez elastīgā un muskuļu slāņa. [2]

Ar vaskulopātijām, vaskulītiem un narkotiskām vielām saistītas aneirismas

Dažas vaskulopātijas, piemēram, fibromuskulārā distrofija (FDM), saistās ar paaugstinātu cefalocervikālo aneirismu risku (20-50% pacientu ar cervikālu FMD), tāpat arī vaskulīti - sistēmas sarkanā vilkēde (ap 10% pacientu) vai Takajasu arterīts.

Dažādu narkotisko vielu lietošana (it īpaši kokaīna) spēj izraisīt vaskulītus un līdz ar to saistās ar aneirismu rašanās iespēju. [2;4] Kokaīna lietošana var izraisīt virkni CNS komplikāciju - SAH, smadzeņu išēmiju, intraparenhimālu hemorāģiju, krampjus, vaskulītus, vazospazmu, nāvi. Ap 50% kokaīna lietotāju attīstās CNS simptomātika SAH dēļ; pusei no šiem slimniekiem tiek atrasta aneirisma vai cita veida vaskulāra malformācija. Asiņošanu galvas smadzenēs var izraisīt arī pēkšņa hipertensīva reakcija uz kokaīnu.

Arī heroīns, efedrīns un metamfetamīns var radīt cerebrālus vaskulītus.

Fuziformas (aterosklerotiskas) aneirismas

Šāda veida bojājumi ir izteiktas artēriju ektāzes, kuru rašanās saistīta ar neparastu smagas formas aterosklerozi. Tā bojā artērijas vidējo slāni, kā rezultātā artērijas siena iestiepjas un var veidot īpaši lielus iztilpumus, kuru dobumus bieži pilda trombi.

Fuziformas aneirismas parasti attīstās gados veciem pacientiem, un tās visbiežāk skar vertebrobazilāro cirkulācijas sistēmu. Šīs aneirismas ir ļoti bīstamas to lokalizācijas un biežās trombozēšanās dēļ - tās var radīt smadzeņu stumbra infarktu. Fuziformās aneirismas arī daudz biežāk kompremē blakusesošos smadzeņu audus un izraisa kraniālo nervu parēzes, dažkārt atrod galvaskausa pamatnes erozijas.

Atslāņojušās aneirismas

Artēriju atslāņošanās gadījumā notiek asiņu krāšanās pašā artērijas sieniņā caur plaisu intīmā un membrana elastica interna. Intramurālas hemorāģijas sekas var būt dažādas. Ja asinis atslāņo intīmu, rodas asinsvada lūmena sašaurinājums vai pat oklūzija. Asinīm nonākot līdz subadventiciālajam līmenim, var izspīlēties maisveidīgs iztilpums. Šajā gadījumā ir svarīgi nesajaukt fokālu aneirismātisku paplašinājumu ar pseidoaneirismu, kas veidojas artērijas ruptūras gadījumā ar sekojošu perivaskulārās hematomas inkapsulāciju.   

Atslāņojošās aneirsmas var rasties spontāni, taču bieži tās saistītas arī ar traumu vai vaskulopātijām (piemēram, FMD).

Lielākā daļa atslāņojušos aneirismu, kas veidojas kraniocerebrālajos asinsvados, skar ekstrakraniālos segmentus; intrakraniāli atslāņošanās gadījumi ir salīdzinoši reti, un tie parasti ir saistīti ar galvas traumu. No intrakraniālajiem asinsvadiem biežāk skartie ir ACI un a. vertebralis.

Intrakraniālo aneirismu ārstēšana pēc hemorāģijas

Agrīna ķirurģija pret vēlīnu

Agrāk tika uzskatīts, ka ķirurģiska terapija ir jāatliek līdz otrajai vai trešajai nedēļai pēc iniciālās hemorāģijas, lai izvairītos no grūtībām, kas saistītas ar smadzeņu tūsku. Kaut gan šāda taktika samazināja ķirurģiskās saslimstības un mirstības rādītājus, rezultāti ne vienmēr bija apmierinoši, jo samērā bieži notika atkārtotas asiņošanas un bija grūtības novērst vazospazmu. Šo iemeslu dēļ pēdējā laikā iesaka veikt ķirurģisku iejaukšanos pirmo 48 stundu laikā no hemorāģijas, it īpaši pacientiem ar apmierinošu neiroloģisko stāvokli. [2;8;9]

Tomēr ir diskusija par to, vai labāka ir agrīna ķirurģiska iejaukšanās (vispārināti, bet ne precīzi definējama kā 48-96 stundas pēc iniciālas SAH), vai arī vēlīna (parasti 10-14 dienas pēc SAH) (3. tabula). Kopumā vērtējot, nosliece uz labāku rezultātu ir, veicot agrīnu operāciju. Salīdzinoši vissliktākie rezultāti novēroti pēc operācijām, kuras veiktas ceturtajā līdz desmitajā dienā pēc iniciālas SAH - tā saucamā vazospastiskā intervāla laikā, nevis agrīni vai vēlīni. [2]Ķirurģiska intervence pēc iniciālas hemorāģijas

Sākotnējā taktika

Visiem pacientiem nepieciešams nozīmēt nifedipīna tipa kalcija kanālu blokatorus 21 dienu ilgi vazospazmu profilaksei un ārstēšanai. Terapijā jāiekļauj agresīva cīņa par HHH - hipertensiju, hipervolēmiju, hemodilūciju. Ja medikamentoza terapija nedod vēlamo rezultātu, var izmantot endovaskulāras metodes - transluminālu balon­angioplastiju vai intraarteriālu papaverīna ievadīšanu. [2]

Asiņu kolekcija subarahnoidālajā telpā rada arahnoidālā apvalka bārkstiņu obliterāciju, kas var novest pie akūtas hidrocefālijas, kas savukārt izraisa intrakraniālā spiediena celšanos, izteikti pasliktinot neiroloģisko stāvokli. Šādā gadījumā ir svarīgi veikt ventrikulostomiju likvora drenāžai. [10]

Postoperatīvā aprūpe

Pēc operācijas ir nepieciešama angiogrāfiskā kontrole, lai pārliecinātos par pareizu klipāciju, pilnu aneirismas obliterāciju un apmierinošu apkārtesošo asinsvadu stāvokli. Gadījumos, ja tas ir veikts, atkārtotu asiņošanu skaits ir ļoti niecīgs. Pat pēc veiksmīgas aneirismas slēgšanas pastāv vazospazmas, hidrocefālijas un citu komplikāciju risks, tādēļ iesaka pacientu novērot intensīvās terapijas palātā septiņas līdz desmit dienas. Ķirurģiskās terapijas komplikācijas sastāda pavisam nelielu saslimstības un mirstības daļu intrakraniālu aneirismu ruptūras dēļ (galvenie saslimstības un mirstības iemesli ir nepareiza diagnoze, atkārtotas asiņošanas un vazospazmas). [2;4]

Dilemma - ārstēt vai neārstēt?

Modernās diagnostikas tehnikas ļauj atklāt daudzus potenciāli dzīvībai bīstamus stāvokļus, pat pirms raksturīgu klīnisko simptomu attīstības pacientam. Ja aneirisma tiek atklāta nejauši vai izmeklējot cita iemesla dēļ, rodas jautājums - ko darīt?

Jebkurā gadījumā ir vērts apspriest plānveida ķirurģisku aneirismas slēgšanu, jo pat maza izmēra neplīsušas, asimptomātiskas aneirismas nav nekaitīgas. Tomēr, izvēloties ķirurģisku ārstēšanu pacientiem ar neplīsušām aneirismām, ir jāizvērtē intrakraniālās hemorāģijas risks attiecībā pret operācijas risku.      

Starptautiskajā pētījumā par neplīsušām intrakraniālajām aneirismām (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) autori retrospektīvi analizēja ruptūru biežumu 1 449 pacientu grupā, kuriem bija neplīsušas aneirismas vai kuriem tās tika atklātas SAH sanācijas laikā citu aneirismu ruptūru dēļ. [1;2;11] Tika secināts, ka aneirismas izmēri, lokalizācija un SAH anamnēzē bija galvenie parametri, kas saistījās ar aneirismu ruptūru. Pacientiem ar jau agrāk plīsušām aneirismām jaunas ruptūras bija 11 reizes vairāk nekā tiem, kam iepriekšēju hemorāģiju nebija. Aneirismu izmēri bija prognostiksi nozīmīgi: tām, kuru izmēri nepārsniedza 10 mm diametrā, ruptūra bija ļoti reti. Arī lokalizācija ir svarīga: aneirismas vietā, kur krustojas ACI un ACoP, kā arī vertebrobazilārās sistēmas aneirismas daudz biežāk nekā citu lokalizāciju aneirismas komplicējās ar ruptūru.

Pētījumā tika analizēta arī saslimstība un mirstība 1 172 pacientiem ar tikko diagnosticētām neplīsušām intrakraniālām aneirismām. Rezultāti pēc operācijām stipri variē starp dažādām vecuma grupām. Tā, piemēram, viena gada saslimstība un mirstība pacientiem ar iepriekšēju SAH anamnēzē vecuma grupā zem 45 gadiem bija 6,5%, 45-64 gadu grupā - 14,4% un 32% tiem, kuri vecāki par 64 gadiem. Pētījuma autori secināja, ka pacientiem ar agrāk nepiedzīvotu SAH un aneirismu, kas mazāka par 10 mm diametrā, ķirurģiskā terapija attaisnojās.

Arī agrāki pētījumi, kas tika veikti Meijo klīnikā ASV, uzsvēra aneirismu izmēru kā galveno prognostiski svarīgo kritēriju. Pētījumā, kas tika veikts šajā klīnikā 1981. gadā, tika izveidota 65 pacientu grupa ar 81 neplīsušu aneirismu, un nevienā no 44 gadījumiem, kad aneirismas bija mazākas par 10 mm, nenovēroja ruptūru. 1987.gadā šis pētījums tika atkārtots ar 130 pacientu lielu grupu, kuriem kopā bija 161 neplīsusi aneirisma. Šajā pētījumā aneirismu, kuru izmērs bija mazāks par 10 mm diametrā, ruptūru biežums bija pavisam niecīgs. [1;2;11]

Ārstam ir jāizvērtē daudzi raksturlielumi katrā individuālā gadījumā atsevišķi. Aneirismas izmērs un lokalizācija, kā arī anamnēzes ievākšana par iepriekšēju ruptūru ar SAH ir galvenie, bet, protams, jānovērtē arī pacienta klīniskais stāvoklis kopumā. Ir nopietni jāapsver operatīvās terapijas pielietošana izteiktas smadzeņu kompresijas simptomātikas gadījumā. Jānoskaidro blakusslimības, kas var ietekmēt prognozi. Nereti šiem pacientiem ir arteriālā hipertensija, kas paaugstina asiņošanas risku, tādēļ nekontrolēta arteriālā hipertensija ir indikācija operatīvai aneirismu ārstēšanai. Turpretī pacientam ar audzēju, smagu kardiopulmonālu vai nieru patoloģiju profilaktiska ķirurģiskā terapija ir kontrindicēta. [2]

Jāņem vērā pacienta vecums (operāciju ir daudz lietderīgāk veikt jauniem pacientiem), nedrīkst ignorēt arī viņa vēlmes un aizspriedumus. Daudzi slimnieki nespēj pieņemt pēkšņu invaliditātes vai nāves risku ķirurģiskas terapijas dēļ, kas paredzēta, lai izvairītos no iespējamas aneirismas ruptūras kaut kad nākotnē. Citus turpretī biedē apziņa, ka viņiem ir aneirisma (bumba ar laika degli), un viņi ir gatavi operācijai tūdaļ. Ir pacienti, kas pieņem statistiskos datus un, uz tiem balstoties, loģiski izvēlas terapiju, un pacienti, kas atturas no zinātniskiem pierādījumiem, paļaujoties uz alternatīvām ārstēšanas metodēm. Šādi lēmumi ārstam prasa laiku, pacietību, pieredzi un atkārtotas tikšanās ar pacientu. [2-4]

Pētījums

Pacientu ar intrakraniālām aneirismām stāvokļa dinamika preoperatīvajā un postoperatīvajā periodā

Pētījumā retrospektīvi analizētas Klīniskās slimnīcas Gaiļezers 16. neiroķirurģijas nodaļas slimības vēstures, kuras bija datētas ar 2004. un 2005. gadu un kurās atspoguļojās aneirismas diagnoze. Pētījuma mērķis bija noskaidrot, kādas ir sakarības starp pacientu ar intrakraniālām aneirismām slimības sākumu un iznākumu; proti, tika izvirzītas divas hipotēzes:

  • ka HHS pakāpe (stāvoklis iestājoties) ietekmē slimības iznākumu,
  • ka operācijas laika izvēle ietekmē slimības iznākumu.

Rezultāti

Kopumā tika identificēti 86 slimību gadījumi: 51 sieviete (59,3%) un 35 vīrieši (40,7%). Pacientu vecums variēja no 23 līdz 83 gadiem sievietēm un no 16 līdz 83 gadiem vīriešiem. Visbiežāk intrakraniālās aneirismas tika diagnosticētas pēc 40 gadu vecuma.

Uz subjektīvajiem un objektīvajiem datiem balstoties (slimnieku sūdzības un objektīvā atrade), tika noteikta pakāpe pēc Hanta-Hesa (HHS) skalas. Pacientu biežums pēc HHS iedalījās sekojoši: II pakāpe 39 gadījumi (45,3%), IV pakāpe 20 (23,3%), III - 12 (14,0%), I - 6 (7,0%), 0 pakāpe jeb neplīsusi aneirisma 5 (5,8%) un V pakāpe - 4 (4,7%) gadījumi.

Starp diagnozēm bija visdažādākās aneirismu lokalizācijas, taču visbiežāk - ACoA aneirismas - 28 (32,6%). Otrajā un trešajā vietā bija attiecīgi ACM dextra (15 jeb 17,4%) un ACM sinistra (9 jeb 10,5%) aneirismas. Multiplas aneirismas tika konstatētas 10 (11,8%) pacientiem.

Diagnozē tika atspoguļotas arī hemorāģijas: visbiežākais hemorāģijas variants bija SAH, kas izolētā veidā konstatēta 56 (65,1%) slimniekiem, salīdzinoši bieži - 14 (16,3%) gadījumos - tika atrasta SAH kombinācijā ar intracerebrālu hemorāģiju (ICH).

Operatīva terapija tika pielietota 80 no 86 pacientiem, un visos gadījumos tā bija aneirismas klipēšana. Atšķirīgs bija operācijas laiks dažādiem pacientiem: pašas agrīnākās operācijas jau pirmajā slimības dienā tika veiktas desmit pacientiem (11,6%) un visvēlīnākās (28. slimības dienā) tikai divos gadījumos jeb 2,3%. Visvairāk operāciju izdarīts līdz septītajai slimības dienai - 63 (78,75%). No astotās līdz 14. slimības dienai operēti 8 (10%), bet 15. dienā un vēlāk - 9 (11,25%) pacienti.

Pacientu stāvoklis izrakstoties tika dalīts trīs apakšgrupās: apmierinošs slimības iznākums, kas tika konstatēts 53 (61,6%) pacientiem; saglabājies neiroloģisks defekts, kas tika konstatēts 20 (23,3%) pacientiem un 13 (15,1%) nāves gadījumi (no tiem bez operācijas miruši seši slimnieki).

Pēcoperācijas mirstība: līdz septītajai dienai miruši seši pacienti (7,5%), no 8. līdz 14. dienai - viens (1,25%) pacients.

Pēc korelatīvas datu apstrādes bija iespējams rast atbildes uz pētījuma sākumā izvirzītajiem jautājumiem. Korelācija starp HHS un slimības iznākumu bija ievērojama (p=0.001, r=0.506). Taču otra izvirzītā hipotēze par operācijas laika izvēli un slimības iznākumu neapstiprinājās. Papildus šīm izvirzītajām pamathipotēzēm tika konstatētas arī citas interesantas sakarības:

  • HHS rādītāji stipri korelēja ar pacientu vecumu (p=0.008, r=0.285), kas liecina par to, ka vecākiem pacientiem slimība noris ar smagāku klīnisko simptomātiku;
  • arī slimības iznākums stipri korelē ar slimnieku vecumu (p=0.001, r=0.438), līdz ar to var secināt, ka gados vecākiem pacientiem ir ne tikai smagāka klīniskā aina, bet arī slimības iznākums būs sliktāks;
  • izteikta negatīvā korelācija (p=0.001, r= -0.443) bija vērojama starp stacionārā pavadīto dienu skaitu (t.i., gultas dienām) un slimības iznākumu - ilgāks stacionārā pavadītais laiks atspoguļo grūtāku atveseļošanās procesu, kā rezultātā visbiežāk saglabājas neiroloģisks deficīts;
  • slimības diena, kurā tika veikta operācija, izteikti korelēja ar stacionārā pavadīto dienu skaitu (p=0.001, r=0.388) - jo vēlāk veikta operācija, jo ilgāks stacionārā pavadītais laiks;
  • hemorāģijas veids izteikti korelēja ar šādiem rādītājiem:
    • Hanta-Hesa skalas pakāpi (p=0.001, r=0.574),
    • slimības iznākumu (p=0.001, r=0.482),
    • gultas dienām (p=0.023, r=0.245).

Šie rezultāti atspoguļo hemorāģijas ietekmi uz klīnisko simptomātiku. Pēc korelatīvajiem datiem var spriest, ka SAH gadījumā biežāk ir vieglāks pacientu klīniskais stāvoklis, turpretī parenhimālas un intraventrikulāras hematomas (IVH) pacientu stāvokli padara grūtāku. Gadījumos, kad SAH, ICH un IVH kombinējas, ir vērojams vissmagākais klīniskais stāvoklis, respektīvi, augstāka HHS pakāpe.

Tādējādi hemorāģijas veids (SAH, ICH, IVH un to kombinācijas) atspoguļo pacientu klīnisko stāvokli. Līdz ar to arī saprotama hemorāģijas veidu korelācija ar gultas dienām - jo komplicētāka hemorāģija, jo ilgāks laiks nepieciešams pacientu ārstēšanai un sliktāka ir pilnīgas atveseļošanās un slimības iznākuma prognoze.

Secinājumi

Intrakraniālo aneirismu izveidošanos, augšanu un ruptūru ietekmē dažādi faktori, no kuriem katram ir unikāls iespaids. Lai gan šie faktori ir izteikti specifiski katram indivīdam, tomēr ir vērojamas izteiktas sakarības visiem analizētajiem pacientiem kopā.

Ar korelatīviem aprēķiniem iegūtās atbildes uz jautājumiem, vai HHS ietekmē slimības iznākumu un vai operācijas diena ietekmē slimības iznākumu, pirmajā gadījumā korelācija bija stipri izteikta, kas neapšaubāmi liecina par to, ka katrs pacients iestāšanās brīdī ar aizdomām par intrakraniālu aneirismu (un tās ruptūru) ir jānovērtē pēc šīs skalas, lai prognozētu tālāko slimības gaitu un pacienta stāvokļa dinamiku. Otrajā gadījumā hipotēze neapstiprinājās - to varētu skaidrot ar stereotipo operācijas dienas izvēli, kas lielākajā daļā gadījumu (63 no 80 operētiem pacientiem) bija pirmās nedēļas laikā. Taču šāda operācijas laika izvēle ir nepieciešama, lai mazinātu vazospazmu risku.

Papildus šīm izvirzītajām pamathipotēzēm tika konstatētas vēl citas interesantas kopsakarības, kas arī liecina par pacientu novērtēšanas nozīmi iestāšanās brīdī. Tā, piemēram, izteiktā korelācija starp pacienta vecumu un slimības iznākumu (jo vecāks pacients, jo smagāk noritoša slimība un sliktāks iznākums), ir rādītājs, ar kuru var rēķināties slimnieka uzņemšanas brīdī, kā arī stipri izteiktā korelācija starp hemorāģijas veidu (SAH, ICH, IVH vai visas kopā), HHS un slimības iznākumu, kas pierāda hemorāģijas noteikšanas nozīmi ne tikai kā aneirismas lokalizācijas rādītāju, bet arī svarīgu prognostisko kritēriju.

Retrospektīvi analizējot iegūtos rezultātus, var secināt, ka slimības iznākums ir atkarīgs no stāvokļa iestāšanās brīdī un ne tik ļoti no paša operācijas laika izvēles.

Pētījums uzvedināja uz domām par jaunas vērtēšanas sistēmas skalas izveidi pacientiem ar intrakraniālām aneirismām, kuru varētu perspektīvi attīstīt un pilnveidot.

Literatūra

  1. Piepgras D. G. Unruptured aneurysms//Neurosurgery, Jan 2002; 96 (63).
  2. Soliman E. et al. Cerebral Aneurysm//http://www.emedicine.com, 2004.
  3. Vinas F. C., Wilner H. I. Brain Aneurysm// http://www.emedicine.com, 2005.
  4. Liebeskind D. S. Cerebral Aneurysms//http://www.emedicine.com, 2004.
  5. Setti S. Rengachary, Richard G. Ellenbogen. Principles of Neurosurgery. 2-nd ed., Philadelphia, USA: Elsevier Mosby, 2005; 215-238.
  6. http://www.medizinfo.de/schlaganfall/aneurysma1.htm
  7. Fung K. M. Saccular Aneurysm // http://moon.ouhsc.edu, 1990.
  8. Zipfel G. J., Dacey R. G. Update on the Management of Unruptured Intracranial Aneurysms//Neurosurgical Focus, 2004; Jul: 17(5).
  9. Humphrey J. D., David G. On the Stability of Saccular Aneurysms//http://ses.confex.com, 2004
  10. http://www.neurodynamicsinc.com/products.html
  11. Mocco J. et al. The natural history of unruptured intracranial aneurysms/Neurosurgical focus, 2004; Nov: 17 (5).
  12. Kato Y. et al. Mechanism and prevention of enlargement or new development of aneurysm following treatment by clipping or coiling//Neurological research, 2000; Oct: 22 (7).
  13. Stein S. C. Brief History of Surgical Timing: Surgery for Ruptured Intracranial Aneurysms//Neurosurgical Focus, 2001; 11 (2).
  14. Mangiardi J. R. Aneurysm Surgery//http://www.brain-surgery.com, 2003.
  15. Brisman J. L. et al. Aneurysmal rupture during coiling: low incidence and good outcomes at a single large volume center//Neurosurgery, 2005; Dec: 57 (6).
  16. http://www.kensbiorefs.com
  17. http://www.strokecenter.org/pat/diagnosis/angio.htm

* Studenta pētnieciskais darbs, izvēlēts publicēšanai, izvērtējot tā tematisko aktualitāti, atbilstību žurnāla specifikai un izpildījuma kvalitāti.

Darba vadītājs dr. Ingus Gārša, recenzents dr. Raimonds Bricis - Klīniskā slimnīca Gaiļezers, Neiroķirurģijas nodaļa.

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Liesas artērijas aneirisma

    Galvenais, ko var mācīties no sekojošā klīniskā gadījuma, – ārstēšanai un izmeklēšanai nav jābūt ar nolemtības sajūtu, pat ja pacients ir krietni cienījamos gados. Arvien vairāk ir datu par to, ka ārstu zināšanas un izglītība ir viens no neatkarīgiem pozitīviem prognostiskajiem faktoriem jebkura vecuma pacientiem. Lasīt visu