Tēma: apsvērumi par nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu izvēli un drošu lietošanu

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL) ir pasaulē viena no visplašāk lietotajām medikamentu grupām. Tradicionālie NSPL izvēles kritēriji ir efektivitāte sāpju mazināšanā, ātra iedarbība, ilgstoša darbība, laba panesamība, drošība (maz blakņu) un pieņemama cena. Pietiekami daudz ir zināms par šīs grupas medikamentu nepatīkamajām un nebūt ne retajām blaknēm. Nav precīzu ieteikumu par konkrētu preparātu izvēli noteiktām pacientu grupām un klīniskiem sindromiem – galvenā uzmanība tiek pievērsta iespējamai mijiedarbībai un blakņu riskam.

Neiroloģiskās slimības

Profesore Ināra Logina

Klasiskos ārstniecībā izmantotos NSPL efektus (pretdrudža, pretsāpju, ­pret­ie­kai­su­­ma) nosaka vislabāk zināmais to dar­bī­­bas mehānisms - enzīma ciklooksi­ge­nā­zes (COX) inhibīcija un prostanoīdu (pros­ta­glandīnu, prostaciklīnu, tromboksānu) sin­tē­zes bloķēšana. Taču zināmi arī ci­ti - ne­pro­staglandīnu mediētie - efekti uz šūnu mem­brānām, adhēzijas molekulām, arī inhibējot NO sintetāzi un bloķējot šūnu apoptozi, ku­riem piedēvē arī neiroprotektīvu darbību.

NSPL efekti un to izmantošana neiroloģijā

Pretdrudža

NSPL pretdrudža ietekmi neiroloģijā izmanto neiroinfekciju un dažādu neiroloģisku slimību sekundāru sarežģījumu (pneimoniju u.c.) terapijā. Šī ietekme ir variabla. Spēcīga antipirētiskā darbība piemīt acetilsalicilskābei, diklofenakam, bet daudziem jaunās paaudzes selektīvajiem COX inhibitoriem tā ir samērā vāja.Klīniski nozīmīgu NSPL izraisīto gremošanas  sistēmas blakusparādību riska faktori un kopējā riska aprēķina formula [13]

Pretsāpju

NSPL ir pirmās izvēles līdzekļi vieglu vai vidēji izteiktu sāpju gadījumos. Daži NSPL ir pietiekoši efektīvi arī stipru sāpju gadījumos, kaut gan vairumā gadījumu tomēr, atsevišķi lietoti, nedod pietiekošu atvieglojumu (tāpēc tos bieži kombinē ar opioīdiem un koanalgētiskiem līdzekļiem).

Indikācijas NSPL izmantošanai analgēzijas nolūkā neiroloģijā ietver galvassāpes, neiropātiskas sāpes (radikulopā­tijas, mononeiropātijas - karpālā kanāla sindroms u.c.), polineiropātijas, gangliopātijas. Pēc IHS (Starptautiskās Galvassāpju asociācijas) ieteikumiem un vadlīnijām galvassāpju terapiju pēc iespējas ātrāk uzsāk ar 1.pakāpes nenarkotiskiem pretsāpju līdzekļiem - paracetamolu jeb acetaminofēnu, acetilsalicilskābi un NSPL - pietiekamās devās.

Par NSPL lomu neiropātisko sāpju terapijā nav viennozīmīga viedokļa, un tiek diskutēts par to efektivitāti. Tie nav iekļauti tīro neiropātisko - neiralģisko, pēcherpētisko sāp­ju, komplekso reģionālo simpātisko sāpju, centrālo sāpju - ārstēšanas shēmās, turpretī radikulāro, perifēro neiropātiju terapijā akūtā periodā, īpaši kombinētas etiopatoģenēzes sāpju gadījumā, reizēm tiek rekomendēti.

Par muguras sāpēm - pēc būtības nedz nespecifiskas, nedz specifiskas muguras sāpes (ar dažiem izņēmumiem) nav neiroloģiska slimība. Neirologu aktīvā iesaistīšanās to aprūpē drīzāk ir agrākās padomju medicīnas sistēmas mantojums. NSPL ir pirmās izvēles līdzekļi vieglu vai vidēji izteiktu akūtu muguras sāpju gadījumos.

Pretiekaisuma

NSPL pretiekaisuma iedarbība neiroloģisko slimību ārstēšanā pamatā tiek izmantota meningīta un perifēro iekaisīgo neiropātiju pacientiem.

Citi

  • Trombocītu antiagregējošais efekts: acetilsalicilskābe stabili ieņem vadošo vietu insultu primārā un sekundārā profilaksē, arī išēmisko insultu akūtajā periodā.
  • Neiroprotektīvais efekts: trombocītu aktivējošais faktors, kas izdalās smadzenēs traumas vai išēmijas apstākļos, izsauc COX-2 ekspresiju un prostaglandīnu sintēzi, kam seko oksidatīvais stress un smadzeņu šūnu bojāeja pēc apoptozes mehānisma; tāpēc COX-2 inhibitoru izmantošana ir ­jauns virziens neiroprotekcijā.

Pretrunas par NSPL pielietojumu neiroloģijā

Indikācijas

Nevienam preparātam nav uzrādītas ofi­ciālas indikācijas neiroloģisko slimību ārstē­šanai, tomēr NSPL tiek ieteikti daudzu neiroloģisko slimību ārstēšanai.

Darbības mehānismi

NSPL iedarbojas uz prostaglandīnu sintēzi, kuriem ir nozīme sāpju percepcijā arī centrālajā nervu sistēmā, bet nav datu par NSPL penetrāciju caur hemato-encefalisko barjeru un darbību tieši neirona līmenī. Mazāk efektīvi neiropātisko sāpju gadījumos.

Pētījumi un pierādījumi

Nav zinātnisko pētījumu par neiroloģisko slimību ārstēšanas efektivitāti; nav salīdzinošo pētījumu neiroloģijā (pārsvarā ir par locītavu sāpēm un sāpēm vispār).

Principi

  • Ja kāds no NSPL ir bijis efektīvs un nav izsaucis nopietnus blakus efektus, būtu ieteicams to izvēlēties arī atkārtotas sāpju epizodes gadījumā.
  • Nav iesakāma profilaktiska NSPL lietošana.
  • NSPL efekts dažādiem pacientiem ir variabls. Ja nav efekta pēc pāris dienām, lietojot preparātu adekvātā devā, ir vērts izmēģināt citu līdzekli (lai gan ir arī ieteikumi terapeitisko efektu novērtēt pēc 10-14 dienām).
  • Lielāka efektivitāte, lietojot regulāri noteiktā režīmā, nevis pēc pieprasījuma (tikai tad, kad ir sāpes).
  • Lietot mazāko devu, kas dod efektu konkrētam pacientam.
  • Lietot samērā īsā laika posmā (1-3 ne­dēļas).
  • Ja pacients ir sensitīvs pret acetilsalicilskābi vai kādu NSPL, tad kontrindicēti ir visi NSPL, bet acetaminofēnu (paracetamolu) nozīmēt drīkst.
  • Nav kombinējami vienlaicīgi ar citiem šīs grupas preparātiem; var ar acetaminofēnu.
  • Blakusefekti jāvēro regulāri - klīniski un laboratoriski.

Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu ilgtermiņa lietošanas aspekti reimatologa specialitātes kontekstā

Dr. Inita Buliņa [1-4]

Reimatisko slimību biežākās izpausmes ir sāpes un/vai pietūkums locītavās un sāpes muskuļos. Šo sāpju pamatā ir iekaisuma process saistaudos. Mazinoties iekaisumam, mazinās arī sāpes, un tādēļ tiek atvieglota pacienta pašsajūta līdz precīzai diagnozes uzstādīšanai un, ja nepieciešams, - terapijas maiņai.

Epidemioloģiskie dati par reimatoloģisko slimību sastopamību (ASV [1]) norāda, ka visas muskuloskeletālās slimības sastop 15-20% populācijas iedzīvotāju un tās iedalās vairākās grupās.

  • Artropātijas: osteoartrīts (12%), reimatoīds artrīts (1%), juvenils reimatoīds artrīts (
  • Sistēmas saistaudu slimības: sistēmas sarkanā vilkēde (
  • Biežas mugurkaula kakla/jostas daļas sāpes (15%).
  • Mīksto audu reimatisms (3-5%), fibromialģija (2%).

2% no visiem populācijas iedzīvotājiem slimo ar iekaisuma ģenēzes autoimūnām slimībām, un 50% no tiem ir reimatoīdā artrīta pacienti.

Ne visas augstāk minētās diagnozes izdodas uzstādīt slimības pirmo simptomu parādīšanās brīdī, kad reaģē saistaudi un parādās sāpes locītavās un muskuļos. Lai palīdzētu pacientam pārvarēt šo periodu, praksē lietojam NSPL kā simptomātisku terapiju. Uz pierādījumiem balstītas medicīnas kontekstā reimatoloģijā pašreiz ņemam vērā sekojošas rekomendācijas.

Reimatoīdais artrīts

Spānijas reimatologu izveidotās praktiskās klīniskās vadlīnijas reimatoīdā artrīta (RA) ārstēšanā [2] norāda, ka NSPL lieto RA simptomu - sāpju un pietūkuma locītavās - mazināšanai. NSPL ir tikai papildu efekts RA ārstēšanā, jo tos lieto:

  • līdz brīdim, kad sāk darboties SML (slimību modificējošie pretreimatiskie līdzekļi);
  • ja SML efekts ir nepietiekams un saglabājas RA simptomi;
  • ja uzsāk jaunus SML - līdz parādās to efekts.

RA gadījumā NSPL jālieto maksimālā devā vienu nedēļu. Ja nav vēlamās efektivitātes, to maina uz citu NSPL. Ja vēlamais efekts parādās (ideāli - pilnībā izzūd sāpes un pietūkums locītavās), preparāta devu samazina līdz minimālai nepieciešamai, kuru lietojot nav slimības simptomu, vai arī NSPL atceļ pavisam.

NSPL nav mūža terapija RA ārstēšanā. Nevienās vadlīnijās nav pierādīta kāda viena NSPL priekšrocība pār citu NSPL. Ar lielām cerībām reimatoloģijā tiek gaidīts laiks, kad izdosies atrast SML vai to kombināciju, kas pilnībā spēs apturēt vai pat izārstēt RA patoloģisko procesu - šajā gadījumā NSPL lietošana nebūs nepieciešama.

 Osteoartrīts

Latvijas Reimatologu asociācijas osteoartrīta klīniskās vadlīnijas (prof. D.Andersone, 2006) vēsta, ka NSPL lietošana (lokāli vai orāli) indicēta, ja pacients ar sinoviālo izsvīdumu nereaģē uz paracetamolu; sākuma devai jābūt mazākajai rekomendējamai, un tikai tad, ja nav vēlamā efekta, tā pakāpeniski palielināma līdz atļautajai maksimālai (sevišķi gerontoloģiskiem pacientiem).

 Kristāliskās artropātijas (podagra)

Terapijas mērķis - mazināt urīnskābes līmeni un iekaisumu. Visplašāk lietotais NSPL podagras lēkmju kupēšanā ir indometacīns (pēc augstāk minētās literatūras datiem), bet arī pārējie NSPL, lietoti pietiekamās devās, ir efektīvi. NSPL podagriskās lēkmes pirmajās dienās lieto maksimālās devās un pēc tam to mazina līdz pilnīgai atcelšanai, kad sāpju lēkme ir kupēta. [3]

Spondiloartropātijas

Ārstēšanā lieto maksimālās NSPL devas, maina preparātus un izvēlas to, kas palīdz katram konkrētajam pacientam vislabāk, - efektivitātes izvērtējums katram NSPL preparātam ir divas nedēļas.

Autoimūnās saistaudu sistēmas slimības un vaskulīti

Jebkuras autoimūnās saistaudu slimības un vaskulīta primārā izpausme vai paasinājums var sākties ar sāpēm un/vai pietūkumu locītavas un sāpēm muskuļos. NSPL mazina šos simptomus, tādējādi mazinot iekaisuma procesu saistaudos. Piemēram, sistēmas sarkanā vilkēde - vieglu un vidēju izteiktu sāpju gadījumā sākuma NSPL izvēle ir ibuprofēns. [4]

Mīksto audu reimatisms

Mīksto audu reimatisma rašanās iemesli ir pēkšņa kādas ­mīksto audu struktūras pārslodze (trauma, neveikla kustība u.tml.), hroniskas vienveidīgas kustības, metabolie traucējumi (cukura diabēts), vairogdziedzera hormonu izmaiņas, artropātijas.

NSPL lieto kā kombinētu terapiju kopā ar ārstniecisko vingrošanu, fizioprocedūrām, pareizu kustību režīmu. NSPL izvēlas terapeitiskās devās procesa pirmajās dienās un tad devu mazina līdz minimālai uzturošai devai, kuru lietojot, nav procesa simptomu un, izzūdot patoloģiskajam procesam, NSPL atceļ.

Kopsavilkums

Uzsākot NSPL terapiju, pēc iespējas ātrāk jāprecizē diagnoze, kas izraisa konkrētos simptomus. Ja izdotos atrast medikamentus, kas varētu izārstēt reimatoloģiskās slimības, novērst metabolos traucējumus, kas var izraisīt mīksto audu reimatismu, NSPL lietošana reimatoloģijā būtu nepieciešama tikai akūtu muskuloskeletālo procesu ārstēšanā vai līdz brīdim, kamēr tiek uzstādīta konkrētas reimatoloģiskās slimības diagnoze un šī slimība tiek izārstēta.

Lietojot NSPL, jāizvērtē šīs terapijas plusi un mīnusi - ieguvumi un zaudējumi - konkrētam pacientam. NSPL nav mūža terapija reimatoloģijā.

Kardioloģiskie aspekti

Dr. Artis Kalniņš [5-11]

Runājot par NSPL un sirds-asinsvadu sis­tēmu, pirmkārt iedomājamies par aspirī­nu (acetilsalicilskābi) un tā pielietojumu mio­kar­da infarktu un insultu profilaksē. Taču ne­vajadzētu aizmirst, ka tās nav vienīgās šo preparātu pielietojuma indikācijas kardioloģi­jā. Pretiekaisuma un pretsāpju līdzekļus kardioloģijā lietojam arī vairākās citās situācijās.

  • Akūts perikardīts, tajā skaitā pēcinfarkta perikardīts, kas parasti veidojas lielu, transmurālu miokarda infarktu gadījumos. Ārstēšana ir simptomātiska, sāpju mazināšanai izmanto acetilsalicilskābi ­pieaugošā devā vai paracetamolu. NSPL vai kortiko­ste­roīdi netiek rekomendēti, jo tie palielina miokarda ruptūras risku.
  • Dreslera sindroms (drudzis, leikocitoze, eksudatīvs perikardīts un/vai pleirīts) attīstās apmēram 4% infarkta slimnieku, parasti nedēļu līdz mēnesi pēc miokarda infarkta. Simptomātiskiem pacientiem terapijā izmantoto acetilsalicilskābi vai NSPL. Parasti efektīvs ir īss prednizolona kurss.
  • Reimatoīdā artrīta izraisīts perikardīts. Parasti manifestējas pamatslimības paasinājuma gadījumos. Lieto acetilsalicilskābi lielās devās vai NSPL.

Acetilsalicilskābes miokarda infarkta un išēmiskā insulta preventējošās darbības pamatā ir medikamenta nelielu devu spēja selektīvi, spēcīgi un ilgstoši inhibēt trombocītu COX-1 receptorus. Konvencionālie NSPL (to skaitā pretsāpju) inhibē trombocītu COX-1 receptorus tikai par 70-90%. Šāda inhibīcija ir nepietiekama trombocītu agregācijas adekvātai blokādei, tāpēc tikai acetilsalicilskābe, nevis citi NSPL, tiek lietota miokarda infarkta un išēmiskā insulta profilaksei.

Katrs praktizējošs ārsts ir pieredzējis situāciju, kad polimorbīdam pacientam jānozīmē ne vien aspirīns, bet arī NSPL ar pret­iekaisuma vai pretsāpju (jo abi šie sindromi nereti iet roku rokā) efektu. Pacientiem, kuri jau lieto aspirīnu un kuriem tiek papildus nozīmēti NSPL, aspirīna lietošana nav jāpārtrauc, jo, kā jau minēts, konvencionālie NSPL nevar aizstāt acetilsalicilskābes kardioprotektīvo efektu, tomēr katra pacienta risks šādas kombinācijas gadījumā ir jāizvērtē individuāli. Pacientiem, kuri saņēmuši trombolīzi, lieto antiagregantus un/vai antikoagulantus, gastrointestinālās komplikācijas nav nekāds retums. Nesteroīdā pretiekaisuma līdzekļa pievienošana var šo risku krietni palielināt. Kā parādījis plašs Somijā veikts pētījums, attiecībā uz NSPL un kardiovaskulāro risku, pacienta vecumam nav būtiskas nozīmes, taču attiecībā uz gastrointesinālo komplikāciju risku - nozīme ir.

Acetilsalicilskābes un konvencionālo NSPL vienlaicīga lietošana būtu jāuzmana arī pacientiem, kuri ir atkarīgi no alkohola, jo alkohols var izraisīt sekundāru trombocitopātiju, bet, ja tam pa virsu vēl nāk arī aspirīns un NSPL, asiņošanas risks pieaug.

Kad deviņdesmitajos gados atklāja divas ciklooksigenāzes izoformas, sākās COX‑2 inhibitoru ēra. Uzsvars tika likts uz to, ka COX-2 inhibitoriem ir daudz mazāk gastrointestinālo blakņu, nekā COX-1 inhibitoriem. Kā pirmais selektīvas COX-2 inhibitors tika radīts celekoksibs, tad - rofekoksibs. Pēdējo izņēma no apgrozījuma pēc plaša efektivitātes pētījuma publicēšanas, kurā tika konstatēta tā nelabvēlīgā ietekme uz kardiovaskulāriem notikumiem (palielinājās miokarda infarktu, tajā skaitā ar letālu iznākumu, un išēmisko insultu incidence). Tika pierādīts, ka rofekoksibs veicina zema blīvuma lipoproteīnu un šūnu membrānu lipoproteīnu oksidatīvo modifikāciju un tādējādi sekmē aterosklerotisko pangu destabilizāciju un trombu veidošanos. Šobrīd jau ir publicēti pētījumi, kuros ir salīdzināta rofekoksiba un citu jaunāku selektīvo COX-2 un neselektīvo COX inhibitoru kardiotoksicitātes mehānismi, secinot, ka to farmakoķīmiskie efekti atšķiras no rofekoksiba un tiem nav tik spēcīgas lipīdu peroksidāciju veicinošas ietekmes [5]. Šobrīd esošais koksibu drošas lietošanas standarts ir: šo preparātu ilgstoša lietošana ir droša tikai pacientiem ar zemu kardiovaskulāro notikumu risku, savukārt, ja kardiovaskulāro notikumu risks ir augsts, šie preparāti būtu lietojami tikai viszemākajās efektīvajās devās un tikai neilgu laiku [6].

Pirms neilga laika publicēts arī pētījums, kurā salīdzināta viena no plašāk lietotajiem (bieži pašārstēšanās ceļā!) NSPL ibuprofēna un koksibu ­- celekoksiba un rofekoksiba - ilgstošas lietošanas ietekme uz kardivaksulāro notikumu risku un konstatēts, ka celekoksiba un rofekoksiba ilgstoša lietošana, salīdzinot ar ibuprofēna ilgstošu lietošanu, palielināja kardiovaskulāro notikumu risku attiecīgi trīs un sešas reizes (adjusted hazard ratio 3,64 un 6,64). Tomēr, lietojot celekoksibu un rofekoksibu īslaicīgā periodā, kardiovaskulāro notikumu risks nepaaugstinājās. [7]

Tātad vienotas, stingras pozīcijas par NSPL lietošanu pagaidām nav. Mūsu nodaļā nepieciešamības gadījumā pēc iespējas cenšamies izmantot jaunās paaudzes selektīvos COX-2 inhibitorus (lai gan to lietošana ir ierobežota finansiālu apstākļu dēļ). Nelielās devās īsu kursu veidā lietojam arī neselektīvos COX inhibitorus, taču vienmēr protonu sūkņa inhibitoru aizsegā. Tas īpaši svarīgi akūtiem kardiāliem pacientiem un pacientiem, kuri bez acetilsalicilskābes saņem arī klopidogrelu un/vai GPIIB/IIIA receptoru antagonistus. Pacientiem ar gastrointestinālām komplikācijām (čūla, asiņošana) anamnēzē vai neskaidra iemesla dēļ pazeminātu hemoglobīnu acetilsalicilskābi un NSPL nekad nekombinējam.

Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu izraisītās gremošanas sistēmas blakusparādības

Dr. Ivars Tolmanis [12-21]

NSPL un aspirīns var izraisīt klīniski nozīmīgas gremošanas sistēmas blakusparādības un gļotādas bojājumus ne tikai kuņģī, divpa­dsmitpirkstu zarnā un barības vadā, bet arī tievajā un resnajā zarnā. NSPL var izsaukt klīniski neaktīvas gremošanas sistēmas patoloģijas izpausmi. Tādā veidā NSPL lietošanas rezultātā bez erozijām un čūlām var paasināties arī barības vada gļotādas plīsumi (erozijas) atviļņa slimības gadījumā, anāli plīsumi, hemoroīdi, divertikuli, arteriovenozas malformācijas, tumori un citas slimības. Vidējais nopietnu jeb klīniski nozīmīgu gremošanas sistēmas blakusparādību rašanās risks hroniskiem NSPL lietotājiem ir 1,5-4,5% gadā (tabula). Mirstības pieaugums hronisku NSPL lietotāju vidū ir 0,13-0,17% gadā [12;13].

Ja pacientam ir vairāki no iepriekš minētajiem riska faktoriem, kopējais NSPL izraisīto blakusparādību risks ir lielāks nekā katram faktoram atsevišķi. [12;18]

Papildus minētajiem un teorētiski aprēķināmiem klīniski nozīmīgu blakusparādību riskiem jāvērtē arī tādi faktori kā hospitalizācijas nepieciešamība, iespējamā mirstība un kopējās ar blakusparādību terapiju saistītās izmaksas. [12;13]

Alkohols, smēķēšana un stress ir neatkarīgi NSPL izraisīto gremošanas sistēmas blakusparādību riska faktori. [12]

 NSPL izraisītie bojājumi tievajā un resnajā zarnā

  • Erozijas, čūlas, striktūras, perforācijas, iekaisuma diafragmu veidošanās (visbiežāk skartā zona - ileocekālās vārstules rajons).
  • Resnās zarnas iekaisums (kolīts).
  • Iekaisīgas zarnas slimības paasinājuma izsaukšana.
  • Divertikulu slimības komplikācijas.
  • Limfocitāra (mikroskopiska) kolīta ierosināšana.

NSPL izraisīto tievās un resnās zarnas bojājumu patoģenēze ietver vairākus momentus [14-16]:

  • NSPL koncentrācijas pieaugumu tie­vajā un resnajā zarnā, pateicoties modificētām (prolongētām) aktīvās vielas izdales formām,
  • NSPL atkārtotu eksponēšanos zarnas sienā enterohepatiskas cirkulācijas rezultātā,
  • prostaglandīnu sintēzes nomākumu, asinsrites pasliktināšanos un zarnas sienas caurlaidības pieaugumu.

Runājot par Helicobacter pylori infekcijas lomu, jāatzīmē, ka H. pylori un NSPL ir neatkarīgi peptiskas čūlas riska faktori. Tāpēc pacientiem, kuriem jālieto NSPL, H. pylori noteikšana un eradikācija jāveic pēc parastām indikācijām, neatkarīgi no NSPL lietošanas. [17]

NSPL radīto bojājumu terapijas un profilakses paņēmieni

Pacientu novērošana NSPL lietošanas laikā

  • Akūtas asiņošanas pazīmju izslēgšana.
  • Anēmijas vai dzelzs deficīta izslēgšana.
  • Neatliekama augšējā vai apakšējā endoskopija, ja ir aizdomas par komplikācijām vai izteiktas dispepsijas gadījumā.
  • Perforācijas klīnisko pazīmju gadījumā - nekavējoša vēdera dobuma rentgenogramma vai kompjūtertomogramma, lai izslēgtu brīva gaisu esamību vēdera dobumā un pacienta stacionēšana ķirurģiskā nodaļā.

Terapijas shēmas NSPL radīto sarežģījumu primārai profilaksei pacientiem ar paaugstinātu gremošanas sistēmas bojājumu risku

  • H. pylori noteikšana un eradikā­cija.
  • Medikamentu izvēles iespējas:
    • NSPL + protonu sūkņu inhibitors (PSI),
    • NSPL + misoprostols (PGE analogs),
    • COX-2 inhibitors,
    • COX-2 inhibitors + PSI,
    • NSPL vai COX-2 inhibitora lietošana mazākajā efektīvajā devā pēc iespējas īsāku laiku.

Profilaktiska terapija jālieto visu NSPL terapijas kursa laiku neatkarīgi no preparāta izvēles. Ņemot vērā prostaglandīnu sintēzes īpatnības, PSI iesaka lietot vēl vismaz 7-14 dienas pēc pēdējās NSPL vai aspirīna devas. [20]

Katrai no šīm shēmām ir savas priekšrocības, trūkumi un dažādas izmaksas. Preparātu izvēle katram pacientam ir individuāla, atkarīga no klīniskās situācijas un bal­stīta uz NSPL un profilaktiskā aģenta priekšrocību, iespējamo blakusparādību un kopējā ārstēšanas kursa izmaksu, kā arī konkrētā medikamenta pieejamības analīzi.

NSPL izraisīto gremošanas sistēmas blakusparādību ārstēšana

  • NSPL lietošanas pārtraukšana (ja iespējams) un citas klases preparāta izvēle tālākai pretsāpju vai pretiekaisuma terapijai (ja tāda nepieciešama).
  • H. pylori diagnostika un eradikācijas terapija.
  • Protonu sūkņa inhibitora nozīmēšana standarta devā 6-8 nedēļas vai visu NSPL lietošanas laiku un vēl divas nedēļas.

Gremošanas sistēmas endoskopijas laikā iespējama ne tikai precīza NSPL izraisīto blakusparādību diagnostika, bet arī vienlaicīga efektīva asiņošanas apturēšana nepieciešamības gadījumā.

NSPL izraisīto gremošanas sistēmas bojājumu sekundārā profilakse

Pacientiem, kuriem ir čūlas slimības vai citu klīniski nozīmīgu NSPL blakusparādību anamnēze un ir jālieto NSPL vai acetilsalicilskābe (arī mazā kardioprotektīvā devā), nepieciešama sekundārā profilakse. Labākā izvēle profilaksei šodien ir protonu sūkņu inhibitors standarta devā visu NSPL vai aspirīna terapijas laiku. Minēto indikāciju dēļ nav attaisnojama PSI lietošana pēc vajadzības.

Tiem pacientiem, kam ­nepieciešama ilgstoša acetilsalicilskābes lietošana kardioprotektīvā devā un kuriem ir augsts gremošanas sistēmas blakusparādību risks, kā alternatīva aspirīnam iespējama klopidogrela lietošana, jo tas neietekmē cikloksigenāzes aktivitāti. Pacientiem, kuriem acetilsalicilskābe jālieto, iesaka izmantot tās mazāko efektīvo devu (80-100 mg). [12;19;21]

NSPL izvēles iespējas

Gremošanas sistēmas blakusparādību risks dažādiem NSPL var būt atšķirīgs. Neselektīvie NSPL nomāc kuņģa prostaglandīnu sintēzi un līdz ar to pazemina gļotādas aizsardzību pret bojājumiem.

NSPL, kas selektīvi bloķē COX-2 un salīdzinoši mazāk ietekmē COX-1, mazāk nomāc kuņģa prostaglandīnu sintēzi un saglabā gļotādas aizsardzību. Konkrēti salīdzināt koksibus ir grūti, jo dažādos pētījumos izmantoti atšķirīgi koksibi salīdzinājumā ar dažādiem NSPL dažādās devās un lietošanas laikā. [20]

Secinājumi

  • NSPL lietošana palielina gremošanas sistēmas bojājumu un ar to saistīto dzīvībai bīstamo komplikāciju risku.
  • NSPL blakusparādību nozīmi un kopējo risku jāvērtē, ņemot vērā arī ar tādus svarīgus faktorus kā hospitalizācijas nepieciešamība, mirstības risks un kopējās ar blakusparādību terapiju saistītās izmaksas.
  • NSPL jālieto mazākajā nepieciešamajā devā un pēc iespējas īsāku laiku.
  • Pacientiem ar gremošanas sistēmas blakusparādību riska faktoriem visā NSPL lietošanas laikā nepieciešama paralēla profilaktiska terapija klīniski nozīmīgu blakusparādību riska samazināšanai.

Post scriptum

Apkopojot iepriekš sacīto, var secināt, ka, uzsākot NSPL terapiju un to lietošanas laikā jāmonitorē/jāizvērtē gan klīniski faktori un rādītāji kā:

  • kuņģa-zarnu trakta patoloģiju attīstības risks,
  • glomerulārās filtrācijas ātrums,
  • arteriālais asinsspiediens,
  • kardiovaskulāro notikumu rašanās risks u.c.,

gan arī medikamenta pieejamības jautājums un tas, cik ērti šo medikamentu lietot konkrētajam pacientam.

Literatūra

  1. Sterling G.W. Rheumatology Secrets, 2nd edition, Hanley&Belfus Inc/Philadelphia 2002, 695.
  2. GUIPCAR group. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Madrid: Spain Association of Spain Rheumatology, 2001, 145.
  3. Practical Rheumatology. 3rd edition. London, Mosby; 2004: 521-538.
  4. PDXMD Rheumatology, S. Merahn. Philadelphia, 2002, p.824 - pēc literatūras datiem.
  5. Mason P.R. et al. Rofecoxib Increases ­Susceptibility of Human LDL and Membrane Lipids to Oxidative Damage: A Mechanism of Cardiotoxicity//J Cardio­vasc Pharmacol, 2006 May; 47 Suppl 1: S7-S14.
  6. Hellstrom H.R. It is likely that the risk of cardiovascular events from pharmaceuticals as COX-2 inhibitors can be reduced significantly by standard pharmaceutical and lifestyle preventative measures//Med Hypotheses, 2006 Jun 28.
  7. Motsko S.P. et al. Temporal Relationship between Use of NSAIDs, Including Selective COX-2 Inhibitors, and Cardiovascular Risk//Drug Saf, 2006; 29(7): 621-32.
  8. Maillard M., Burnier M. Comparative cardiovascular safety of traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs//Expert Opin Drug Saf, 2006 Jan; 5(1): 83-94.
  9. Deepan L.Bhatt NSAIDS and the risc of myocardial infarction: do they help or harm?//Eur Heart J, 2006 July, 27, 1635-1636.
  10. Helin-Salmivaarn A. et al. NSAIDS use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population:a nationwide case-control study from Finland//Eur Heart J, 2006 July, 27, 1657-1663.
  11. Daugule I. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi//Doctus 2005, maijs. 
  12. Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug use in the high risk patient//Gastroenterology, 2001; 120: 594-606.
  13. Sonnenberg A. Risks and benefits of aspirin and NSAID's in the GI tract and beyound. 2006 AGA Institute Spring Postgraduate Course Syllabus; AGA Institute 2006; 109-118.
  14. Graham D.Y. et al. Visible small-intestinal mucosal injury in chronic NSAID users//Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:55. 
  15. Laine L. et al. Serious lower gastrointestinal clinical events with nonselective NSAID or coxib use//Gastroenterology, 2003; 124:288. 
  16. Lengeling R.W. et al. Ulcerative ileitis encountered at ileo-colonoscopy: likely role of nonsteroidal aģents//Clin Gastroenterol Hepatol, 2003; 1: 160.
  17. Huang J.Q. et al. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: A meta-analysis//Lancet, 2002; 359: 14. 
  18. Lewis J.D. et al. Risk of Serious Upper Gastrointestinal Toxicity With Over-the-Counter Nonaspirin Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs//Gastroenterology 2005; 129: 1865. 
  19. Hooper L. et al. The effectiveness of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review//BMJ 2004; 329: 948. 
  20. Cryer B. Nonsteroidal anti-inflammatory drug injury. In: Gastrointestinal and Liver Disease, 7th Edition, Feldman, M, Friedman, LS, Sleisenger, MH (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2002. 408. 
  21. Chan F.K. et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding//N Engl J Med 2005; 352: 238. 

 

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti