Ileokolonoskopijas spožums un posts. Zarnu endoskopijas mūsdienu iespējas un ierobežojumi

Pēdējos desmit gados ir nomainījušās trīs videokolonoskopu paaudzes. Mūsdienu komerciālais modernais videokolonoskops palielina attēlu vismaz desmitkārtīgi, pētnieciskie – līdz pat tūkstoš reizēm, bet mūsu pieaugošās iespējas atduras pret skaudro realitāti – situācija ar zarnu tīrību nav uzlabojusies. Šīs publikācijas mērķis ir pievērst uzmanību ne tik plaši diskutētai, bet nozīmīgai problēmai – situācijai ar zarnu sagatavošanu pirms kolonoskopijas. Autori cer, ka minētais varētu noderēt arī tiem speciālistiem, kuriem zarnu sagatavošanas rezultāts nav tik aktuāls ikdienas darbā. Šī publikācija nav zinātniska, materiāls izmantots situācijas ilustrācijai.

Izmantotais faktu materiāls:

  • P.Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Gastroenteroloģijas centra Endoskopiju nodaļas endoskopiju datu bāzē Accend analizēti no 2002. līdz 2005. gadam ievadītie protokoli (4601);
  • Latvijas Jūras medicīnas centrā Endoskopiju nodaļas endoskopiju datu bāzē Accend analizēti no 2002. līdz 2005. gadam ievadītie protokoli (3127).

Līdz ar jaunās endoskopiskās tehnikas zarnu izmeklēšanai ienākšanu plašā klīniskajā praksē (maināma kolonoskopa lokanība, lokalizācijas iespējas, mazāks ievadāmās daļas diametrs, TV triki) krietni augušas arī prasības endoskopistam. Tā, piemēram, specializētos endoskopiju centros aklās zarnas sasniegšanai ap 90% pacientu paredzētas desmit minūtes. Tomēr nereti rožainās cerības pārtop visai drūmos toņos.

Deviņdesmito gadu sākumā parādījās lielmolekulārie savienojumi, t.s., makrogoli, kas būtiski mainīja zarnu tīrīšanas procesu. Tas kļuva ievērojami vienkāršāks, ļaujot lielākajai daļai pacientu veikt to pašiem.

Latvijā desmit gadu laikā jau ir uzkrājusies ievērojama pieredze zarnu tīrīšanā, gatavojot kolonoskopijai ar polietilēnglikolu.

Par zarnu tīrīšanas paņēmieniem

P.Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Gastroenteroloģijas centra Endoskopiju nodaļā izmantotie zarnu tīrīšanas (un netīrīšanas) paņēmieni un vispārējie zarnu tīrības rādītāji, izmantojot dažādas metodes, redzami 1. attēlā. Bez tīrīšanas parasti tika izmeklēti klīniskajos pētījumos iekļautie pacienti ar iekaisīgām zarnu slimībām kontroles endoskopijai terapijas efekta novērtējumam. Kā redzams tabulā apkopotajos datos, abiem makrogola tīrīšanas līdzekļiem ir aptuveni līdzīgs tīrīšanas efekts, toties klizmas un X-Prep to dara ievērojami vājāk.P.Stradiņa KUS Gastroenteroloģijas centrā izmantotie zarnu tīrīšanas līdzekļi un zarnu tīrības pakāpe

Latvijas Jūras medicīnas centrā (LJMC) piecu gadu laikā ir veiktas 3127 kolonoskopijas (no tām 1626 kolonoskopijas pacientiem ar abdominālām operācijām anamnēzē): totālas 2120 (68%); kreisās puses 757 (24%) un rektosigmoskopijas 250 (8%). Zarnu tīrīšanai pirms kolonoskopijas polietilēnglikola šķīdumi tika izmantoti 75% pacientu (bet pēdējo divu gadu laikā - 95%) (2. attēls).

Par zarnu tīrības novērtējumu

Zarnu tīrības novērtējums tiek veikts, izmantojot Ring'a skalu [1]: teicami, ja lūmenā ir tikai minimāls šķidruma daudzums, labi - lūmenā vidēji daudz fēču krāsas atsūcama šķidruma, apmierinoši - lūmenā daudz fēču krāsas šķidruma un atsevišķi cieti fēču gabali, bet daļēju pārskatu var iegūt; slikta vai neadekvāta - kad fēču dēļ lūmena pārskatu neiegūst.

Zarnu tīrības pakāpe iz­meklētajiem pacientiem LJMC bija teicama 10% (2. attēls).Latvijas Jūras medicīnas centrā izmantotie zarnu  tīrīšanas līdzekļi un zarnu tīrības pakāpe

Ja arī ideālu sasniegt neizdodas, tad no pragmatiskā viedokļa (pārliecinošs pārskats un drošas manipulācijas) zarnas tīrībai jābūt teicamai vai labai, citādi rodas jautājums, ko darīt tālāk ar šo pacientu:

  • samierināties ar nesekmīgu endoskopiju un ārstēt simptomātiski,
  • atkārtoti gatavot endoskopijai (ja pacients piekrīt),
  • nosūtīt pacientu uz radioloģisko izmeklēšanu,
  • veikt laparoskopiju.

Tātad, ja pacientam neizdodas veikt endoskopiju, krietni sadārdzinās arī tālākā izmeklēšana un ārstēšana. 

Dažādi jautājumi

Par dzimumu līdztiesību zarnu tīrīšanā pirms kolonoskopijas

Ir uzskati, ka sievietēm šajā situācijā ir grūtāk: it kā garākas un kūtrākas zarnas. Tomēr mūsu novērojumi to neapstiprina: zarnu tīrības pakāpe ir stipri līdzīga.

Vai pacienta vecums ietekmē zarnu tīrību?

Teorētiski šķiet, ka līdz ar vecumu zarnu tīrīšanā rodas problēmas (zarnu motorikas traucējumi vai atonija, vēdera dobuma operācijas anamnēzē).P.Stradiņa KUS Gastroenteroloģijas centrā ileokolonoskopijās  izmantoto zarnu tīrīšanas līdzekļu iedarbības salīdzinājums

Vai pacienta iepriekšējā pieredze palīdz?

Šķiet, ka jāpalīdz - lai uzlabotu makrogola garšu, pacienti atšķaida to ar minerālūdeni vai sulu. 

Vai makrogoliem ir priekšrocības?

Ileocekālās zonas intubācija ir ileokolonoskopijas kvalitātes kritērijs. Makrogolu salīdzinājums zarnu tīrībai, kolonoskopu ievadot ileocekālā zonā, ir parādīts 3. attēlā.Makrogolu salīdzinājums ar citiem zarnu tīrīšanas paņēmieniem (%)

Vai makrogoliem ir kontrindikācijas?

Jā, un tās ir:

  • smags vispārējais stāvoklis (bīstamāka ir kolonoskopija pati, nevis gatavošana ar polieti­lēnglikolu; ievadīšanai var izmantot gastrālo, labāk intraduodenālo, zondi);
  • izteikta sirds mazspēja (jāņem vērā, ka 10% no uzņemtā šķidruma uzsūksies); piemēram, paciente ar koronāro sirds slimību, gatavojoties kolonoskopijai, izdzēra trīs litrus makrogola šķīduma, parādījās sāpēs sirds rajonā un vēderā, kuru dēļ viņa tika hospitalizēta;
  • izteikta zarnas ievainojamība; ja ir smags čūlains kolīts (4.attēls) vai citas iekaisīgas slimības ar biežu caureju, asiņošana (kolonoskopiju var veikt bez gatavošanas);Čūlains kolīts
  • zarnu necaurejamība;
  • nekontaktējami pacienti, arī gados veci (nevis vecums, bet kontakta trūkums ir šķērslis) un bērni (jākonsultējas ar endoskopistiem un pediatriem);
  • disfāgija (rijot šķidrumus);
  • garīgi traucējumi, piemēram, 15 gadu vecs garīgi atpalicis pacients tika nosūtīts uz kolonoskopiju sakarā ar asiņošanu no taisnās zarnas; pēc mātes teiktā, makrogols tika sagatavots un iedots pacientam rokās, taču puisis to bija izlējis tualetes podā.

Individualizēta pieeja zarnu tīrīšanai

Gastroenterologa-endoskopista konsultācija pirms izmeklējuma ir obligāta! Ārstam, kurš nosūta slimnieku uz kolonoskopiju, nepieciešams izrunāt visus neskaidros jautājumus pirms izmeklēšanas. Jo labāk ir savākta anamnēze, jo precīzāk var arī individualizēt zarnu tīrīšanu, gatavojot pacientu kolonoskopijai. Īpašu pieeju prasa:

  • hroniski aizcietējumi - gatavo dienu ilgāk;
  • resnās zarnas divertikuloze - pagarinās sagatavošanas laiks (dažreiz ir vērts izmantot arī klizmas pirms izmeklēšanas);
  • hroniska caureja - gatavo īsāku laiku, mazina devu;
  • kolostoma - grūti gatavojams gadījums, pat katetru ievada stomā.

Pacienta nesadarbošanās

Taupīgie pacienti ekonomijas nolūkos rekomendēto trīs četru litru vietā izlieto mazāk šķīduma vai dalās ar savu kolēģi. Ārsta rekomendācija (saudzējot pacientu): atšķaidīt divas paciņas makrogola litrā ūdens. Pacientam tomēr jāievēro makrogola lietošanas instrukcijas un, ja rodas jautājumi, jākonsultējas ar ārstu. Mūsu pieredze liecina, ka tiem, ar kuriem pirms kolonoskopijas tika pārrunāti visi sagatavošanas punkti, zarnu tīrība bija laba vai teicama.

Jauni un/vai citi zarnu tīrīšanas paņēmieni

Salīdzinoši labs zarnu tīrīšanas efekts ir fosfosodai.

Zarnu tīrīšanai pirms kolonoskopijas izmanto bezšķiedrvielu diētu, klizmas, caurejas līdzekļus, makromolekulārus savienojumus.

Mūsu rekomendācijas

Kā liecina mūsu dati, ileocekālo zonu var sasniegt, izmantojot jebkuru no zarnu tīrīšanas metodēm, tomēr pārskata kvalitāte ir pieņemama tikai makrogola preparātiem. Svarīgi būtu noskaidrot, ko mēs varam veikt papildus un ko ietekmēt mums neizdosies.

  • Ieteikt tos zarnu tīrīšanas līdzekļus, ko pazīstam un ar kuriem strādājot ir uzkrāta pieredze.
  • Nekas pirms endoskopijas neaizstās konsultāciju, vismaz telefonisku.
  • Labākos rezultātus, kā liecina mūsu pieredze, varam sasniegt, gatavojot pacientus ar makrogolu vai izmantojot to kā bāzes līdzekli.

Slēdzieni

  • Aptuveni vienai trešdaļai no mūsu pacientiem kolonoskopijas iespējas ierobežoja neiztīrītas vai neiztīrījušās zarnas.
  • Standarta zarnu tīrīšanas shēmas prasa individualizāciju.

Literatūra

  1. Pokrotnieks J. Gastrointestinālā endoskopija. Rīga, 2000, Pilatus, 65-70.
  2. Di Febo G., Gizzi G. et al. Comparison of a new colon lavage solution (Iso-Giuliani) with a standard preparation for colonoscopy: a randomized study. Endoscopy, 1990 Sep; 22(5): 214-6.
  3. DiPalma J. A., Brady C. E. 3rd. Colon cleansing for diagnostic and surgical procedures: polyethylene glycol-electrolyte lavage solution//Am J Gastroenterol, 1989 Sep; 84(9): 1008-16.
  4. Lambert R. Role of endoscopy in the prevention of digestive cancer: application to colorectal cancer//Endoscopy, 1998 Sep; 30(7): 628-40.
  5. Modigliani R. Endoscopic management of inflammatory bowel disease//Am J Gastroenterol, 1994 Aug; 89(8 Suppl): S53-65.
  6. Pokrotnieks J. Ātra slimnieka zarnu tīrīšanas metode pirms kolonoskopijas ar Forians®//Jums, Kolēģi! 1995 (1): 18.
  7. Pokrotnieks J. Gastrointestināla endoskopija//Doctus, 2000: 57-71.
  8. Rossini F. P. Ferrari A. Emergency colonoscopy//World J Surg, 1989 Mar-Apr; 13(2): 190-2.
  9. Vilien M., Rytkonen M. Golytely preparation for colonoscopy: 1.5 liters is enough for outpatients//Endoscopy, 1990 Jul; 22(4): 168-70.

 

Uz augšu ↑