Adenomioze: vai teorija ir apvienojama ar praksi?

Ir daudz publikāciju par adenomiozi, taču paliek atklāts jautājums, vai zinātnes sasniegumi spēj palīdzēt praktizējošiem ārstiem šīs mīklainās slimības atklāšanā un ārstēšanā. Mēģināsim sniegt pārskatu jaunākajiem atzinumiem par adenomiozes patofizioloģiju, diagnostikas metodēm un ārstēšanas principiem.

Kas ir adenomioze?

Par adenomiozi runā tad, kad dzemdes sienā attīstās funkcionējoši endometrija (gan stroma, gan dziedzeri) perēkļi.

Par pirmo adenomiozes pieminēšanu uzskata vācu patologa Carl von Rokitansky cystosarcoma adenoids uterinum aprakstu 1860. ga­dā, bet 1896. gadā līdzīgu patoloģiju aprakstīja von Recklinghausen, nosaucot to par adenomyomata un cystadenomata. Sistematizētu aprakstu sniedza Thomas Stephen Cullen 1908. gadā, pielietojot apzīmējumu difūza labdabīga dzemdes adenomioma, un tikai 1925. ga­dā Frankl (divus gadus pirms Sampson formulēja endometriozes definīciju) ieviesa nosaukumu dzemdes adenomioze.

1972. gadā Bird definēja adenomiozi kā labdabīgu endometrija invāziju miometrijā, kad dzemde difūzi palielinās izmēros un mikroskopiski tiek konstatēti ektopiski ne-neoplastiski endometrija stromas un dziedzeru perēkļi ar hipertrofiski un hiperplastiski izmainītu miometriju ap tiem. Adenomiozi pieņemts aplūkot kā endometriozes paveidu, tā dēvēto iekšējo endometriozi, taču daži autori izdala adenomiozi kā patstāvīgu slimību - ir pat teorija, ka adenomiozei varētu būt vienādi etioloģiski momenti ar endometrija hiperplāziju. Tas gan nav vienīgais strīdus ābols adenomiozes klasifikācijā. Tiek piedāvāti uz dažādiem kritērijiem balstīti atšķirīgi klasifikācijas tipi:Adenomiozes formas atkarībā  no lokalizācijas

  • pēc etioloģijas adenomiozi piedāvā iedalīt iedzimtā (Millera vadu paliekas) un iegūtā;
  • pēc lokalizācijas adenomiozi var iedalīt difūzā formā (kas sastopama visbiežāk), perēkļainā un mezglainā jeb adenomiomas formā (attēls); Donnez ar līdzautoriem aprakstīja arī īpašu rektovaginālo adenomiozes formu, kas atšķiras no dziļās endometriozes;
  • Hulka ar līdzautoriem piedāvā iedalīt adenomiozi mērenā formā, kad tikai mikroskopiski tiek konstatēti adenomiozes perēkļi, fokālā, kad tiek atrasti atsevišķi perēkļi, un smagā jeb difūzā formā, kad iesaistīta visa dzemde;
  • Sammour ar līdzautoriem klasifikācijai izmantoja penetrācijas dziļuma attiecību pret miometrija biezumu, izteiktu procentos, tādējādi iedalot slimību četrās kategorijās: 75%;
  • Siegler un Camilien piedāvāja adenomiozes klasifikāciju atkarībā no penetrācijas dziļuma miometrijā: I pakāpe jeb virspusēja adenomioze aizņem vienu trešdaļu no miometrija slāņa; II pakāpe - divas trešdaļas; III pakāpe jeb dziļā adenomioze - perēkļi atrodami visā miometrijā.

Pastāvot tik variablām klasifikācijām, grūti analizēt dažādu autoru datus un mēģināt salīdzināt pētāmo sieviešu populācijas. Līdz ar to pēdējo 15 gadu laikā lielākā zinātnieku daļa vienojās un seko četriem kritērijiem, kas jāizmanto, aprakstot adenomiozi (1. tabula).Adenomiozes kritēriji

Sastopamība

Vadoties no klasifikācijas, varētu domāt, ka visprecīzāk adenomiozes diagnozi ir iespējams uzstādīt tikai histoloģiski, izpētot dzemdes šķērsgriezumus. Līdz ar to adenomiozes sastopamību vispārējā populācijā grūti noteikt. Pieņemts uzskatīt, ka tā varētu būt sastopama 1% no visām sievietēm. Starp sievietēm ar neauglību adenomioze tiek atrasta 50% gadījumu. Visbiežāk literatūrā parādās dati par adenomiozes sastopamību sievietēm, kurām veikta histerektomija. Adenomiozes sastopamības rādītāji histerektomijas preparātos:

  • pasaules literatūrā variē no 5% līdz 70%;
  • atkarībā no izpētāmo šķērsgriezumu skaita variē no 31% līdz 61,5%;
  • neselektētā asimptomātiskā populācijā pēc autopsijas datiem - 53,7%;
  • 10-18,2% atkarībā no izmantotiem diagnostikas kritērijiem (Bergholt, 2001);
  • 12-58% atkarībā no slimnīcas un 10-88% atkarībā no histologa, kurš veicis izmeklējumu (Seidman un Kjerulff, 1996).

Šādas svārstības ļauj runāt gan par adenomiozes iespējamo hiperdiagnostiku, gan hipodiagnostiku, kā arī vēlreiz akcentē to, ka nepieciešami stingrāki un vienotāki diagnostikas kritēriji.

Neskatoties uz kritēriju dažādību un iedales principu atšķirībām, tomēr būtu svarīgi pēc iespējas precīzāk noteikt slimības izplatības pakāpi arī ikdienas praksē, jo ir pierādīts, ka klīniskās izpausmes un atbildes reakcija uz pielietoto konservatīvo ārstēšanu korelē ar invāzijas dziļumu miometrijā un slimības izplatīšanās pakāpi.

Riska faktori

Svarīgi saprast adenomiozes attīstības riska faktorus, jo daži no tiem ir ietekmējami. Šajā virzienā veikti daudzi pētījumi, bet tikai neliela to daļa bija pareizi plānota tā, lai varētu noteikt un izvērtēt arī nelielas relatīvā riska izmaiņas (2. tabula).Adenomiozes riska faktoru analīze

Patoģenēzes teorijas

Arvien biežāk ārsta praksē rodas nepieciešamība dziļāk izzināt un izprast slimības būtību, iedziļinoties tīri zinātniskajās teorijās, tāpēc vēlamies piedāvāt iepazīties ar dažiem adenomiozes patoģenēzes aspektiem. Mūsdienās pastāv trīs galvenās teorijas, kuras katra no sava skatu punkta mēģina izskaidrot adenomiozes veidošanās mehānismus, taču neviena no tām neizskaidro adenomiozes patoģenēzi pilnībā.

Adenomiotisko audu formācija no endometrija bazālā slāņa

Saskaņā ar pirmo teoriju, kura pašlaik ir populārākā, adenomiotiskie audi veidojas no endometrija bazālā slāņa, kurā kādu nezināmu iemeslu dēļ pavājinās intercelulārie kontakti, un tas invaginējas miometrijā (Bergeron et al., 2006).Svarīgākās ultrasonogrāfiskās pazīmes, kas varētu palīdzēt adenomiozes diagnozes uzstādīšanā

In vitro novērots, ka endometrija šūnām var būt salīdzinoši augsts invāzijas potenciāls, kuru nosaka tieši intercelulāro kontaktu pavājināšanās. Kā zināms, fibronektīns ir viens no faktoriem, kas nosaka intercelulāro kontaktu stiprumu. Endometrija stromas fibroblasti noteiktos apstākļos producē tenascīnu, kas ir fibronektīna inhibitors. Tādējādi tie spēj pavājināt intercelulāros kontaktus un paaugstināt endometrija bazālā slāņa invazivitāti (Ferenczy, 1998).

Ir aprakstīti arī citi molekulārie mehānismi, kuri varētu būt iemesls endometrija bazālā slāņa invaginācijai miometrijā. Piemēram, invazivitātes potenciāls varētu būt atkarīgs no horiongonadotropīna/luteinizētājhormona (hHG/LTH) receptoru ekspresijas blīvuma. Izmantojot in situ hibridizāciju, novēroja, ka adenomiotiskajos audos hHG/LTH receptoru ekspresijas blīvums ir augstāks nekā normālā endometrijā. Kāds tam sakars ar invazivitātes potenciālu? Paaugstināts hHG/LTH receptoru ekspresijas blīvums bija atrasts audos ar augstu invazivitātes potenciālu, piemēram, endometrija karcinomas un invazīvas trofo­blasta slimības gadījumā. Bet, piemēram, neinvazīvas trofoblasta slimības gadījumā hHG/LTH receptoru ekspresijas blīvums neatšķīrās no šo receptoru ekspresijas blīvuma normālā endometrijā (Ferenczy, 1998). Tas liek domāt, ka endometrija bazālā slāņa invazivitāti nosaka ekstracelulāri signāli, kas tiek uztverti ar hHG/LTH receptoru palīdzību. Kas tie par signāliem un kādas ir to intracelulārās sekas, pagaidām nav zināms.

Endometrija bazālā slāņa invāzija caur miometrija limfātisko sistēmu

Otrā teorija zināmā mērā ir līdzīga pirmajai. Tās piekritēji uzskata, ka endometrija bazālā slāņa invāzija miometrijā notiek nevis tieši, bet caur miometrija limfātisko sistēmu. Šo teoriju apliecina patomorfoloģiskie dati: histerektomiju materiālā miometrija limfvados un limfmezglos diezgan bieži atrod adenomiozes perēkļus. Citu pierādījumu šai teorijai nav (Bergeron et al., 2006).

Adenomiotisko audu izcelsme no ektopiskiem audiem

Saskaņā ar trešo teoriju, adenomiotiskie audi attīstās no ektopiskiem audiem, kuri pēc savas uzbūves ir līdzīgi mazdiferencētam endometrijam un jau sākotnēji lokalizējas miometrijā. Embrioģenēzes laikā endometrijs un zem tā esošais miometrijs attīstās no Millera vadiem. Millera vadi ir veidoti no audiem, kuru struktūrā ir daudz citokeratīna, kas ir raksturīgs epiteliālajiem audiem, un vimentīna, kas ir raksturīgs mezenhimālajiem audiem. Var teikt, ka Millera vadu audi ir multipotenti. Tāpēc miometrijā var de novo veidoties endometrijam līdzīgi audi. Šo teoriju īpaši bieži izmanto, lai izskaidrotu endometriozes rašanos ārpus dzemdes (Bergeron et al., 2006; Ferenczy, 1998).

Aplūkosim vēl dažus molekulārus mehānismus, kuri papildina tikko aplūkotās teorijas par adenomiozes patoģenēzi.

  • Adenomiozes rašanās un attīstīšanās ir cieši saistīta ar estrogēnu metabolismu. Adenomiotiskie audi ekspresē estrogēnu receptorus, kas nosaka šo audu estrogēnatkarīgu augšanu. Ir zināms, ka adenomioze veidojas, tikai pastāvot salīdzinoši augstai estrogēnu koncentrācijai, kas tiek panākta, lokāli paaugstinot estrogēnu produkciju. Tas savukārt tiek panākts, paaugstinot šūnās aromatāžu līmeni, kas ir nepieciešams lokālajai androgēnu konversijai estrogēnos. Vislielākā nozīmē šajā procesā ir citohroma P450 aromatāzei, kuras transkripti ir nosakāmi adenomiotiskajos audos, bet nav nosākami normālajā endometrijā. Estrogēnu aktivitāte adenomiotiskajos audos ir augstāka arī tāpēc, ka šajos audos ir samazināta 2. tipa 17b-hidroksisteroīddehidrogenāzes aktivitāte un nenotiek estradiola konversija mazāk aktīvajā estronā (Kitawaki, 2006; Bulun et al., 2000).
  • Zināma nozīme adenomiozes patoģenēzē ir arī ģenētiski ieprogrammētajai šūnu nāvei jeb apoptozei. Apoptozei ir liela loma audu homeostāzes uzturēšanā menstruālā cikla laikā, jo, pateicoties tai (kā arī nekrozei), tiek iznīcinātas endometrija funkcionālā slāņa novecojušās šūnas vēlīnajā sekrēcijas fāzē un menstruācijas fāzē. Interesanti, ka ektopiskais endometrijs būtiski atšķiras no normālā endometrija. Arī apoptoze ektopiskajā un normālajā endometrijā norit dažādos tempos. Tika pierādīts, ka adenomiotiskie audi satur vairāk Bcl-2 pozitīvu šūnu nekā normāls endometrijs. Kā zināms, Bcl-2 ir antiapoptotisks proteīns. Tātad adenomiotiskie audi ir mazāk pakļauti apoptozei nekā normāls endometrijs. Interesanti, ka citas lokalizācijas endometrioze salīdzinājumā ar adenomiozi satur vēl vairāk Bcl-2 pozitīvu šūnu un ir vēl mazāk pakļauta apoptozei. Bcl-2 proteīna līmenis audos tieši korelē ar estrogēnu receptoru daudzumu. Jo lielāku estrogēnu receptoru daudzumu uz savas virsmas ekspresē šūna, jo vairāk Bcl-2 proteīna ir tās citoplazmā un jo mazāk tā ir pakļauta apoptozei. Estrogēnu receptoru blīvums adenomiotiskajos audos ir lielāks nekā normālajā endometrijā. Tas arī izskaidro šo audu lielāku dzīvotspēju (Harada et al., 2004; Jones et al., 1998).

Adenomiozes klīniskās izpausmes

Adenomiozes gadījumā nav noteiktu patognomisku simptomu, un tas daļēji izskaidro zemo preoperatīvas diagnozes uzstādīšanas varbūtību. Pēc pētījumu datiem, lielākā sieviešu daļa, kurām pēc histerektomijas tika uzstādīta adenomiozes diagnoze, bija 40-49 gadu vecumā, 80% no viņām bija multiparas. 35% sieviešu, kurām histerektomijas preparātā tika diagnosticēta adenomioze, nebija nekādu ar adenomiozi saistāmu simptomu (asimptomātiska norise).

Adenomiozes perēkļi visbiežāk lokalizēti dzemdes mugurējā sienā, dzemdes forma vairāk ir apaļa, var būt grumbuļaina, dzemdes apjoms palielinās menstruāciju sākumā un mazinās beigās.

Biežākie ar adenomiozi saistāmie simptomi ir menorāģija, hiperpolimenoreja, dismenoreja (līdz pat 50% gadījumu) un palielināta jutīga dzemde. Tie ir simptomi, kas var pavadīt arī daudzas citas ginekoloģiskas slimības. Stipras asiņošanas sastopamība atkarīga no slimības izplatības pakāpes (attiecīgi no 23 līdz 82% mērenas un smagas slimības gadījumā). Neregulāras asiņošanas ir relatīvi reti, apmēram 10% gadījumu. 

Retāk vērojama spiediena sajūta uz urīnpūsli un taisno zarnu, ko varētu izraisīt palielināta dzemde.

Par tādām izpausmēm kā neauglība, ieraduma aborti, grūtniecības sarežģījumi ir pretrunīgi dati.

  • Parasti adenomiozi konstatē 40-50 gadu vecumā, kad reproduktīvā funkcija jau ir izpildīta, tomēr literatūrā ir gadījumu apraksti, kuros adenomioze tiek uzlūkota kā individuāls neauglības cēlonis. Sievietēm ar neauglību adenomiozi pēc dažu autoru datiem atrod 50% gadījumu.
  • Sanberg un Cohn, izmeklējot 151 sievietes dzemdi pēc histerektomijas ķeizargrieziena laikā, 17,2% konstatēja adenomiozi, kas ļauj domāt, ka adenomioze varētu būt saistāma ar pēcdzemdību asiņošanu, dzemdes atoniju, dzemdes plīsumu.
  • Azziz, analizējot atbilstošu literatūru vairāk nekā 80 gadu periodā, varēja atrast tikai 29 gadījumu aprakstus, kuros kā iespējamais grūtniecības sarežģījumu iemesls minēta adenomioze. Tas varētu norādīt, ka grūtniecības sarežģījumi adenomiozes dēļ ir reti sastopami.

Apmēram 80% gadījumu adenomioze ir sastopama vienlaikus ar citām mazā iegurņa patoloģijām. 

  • Visbiežāk adenomioze ir sastopama vienlaicīgi ar dzemdes miomu (35-55%).
  • Kā jau minēts, Bergholt ar līdzautoriem un arī Parazzini pierādīja, ka endometrija hiperplāzija biežāk ir sastopama sievietēm ar adenomiozi, kaut gan citos pētījumos šī korelācija vienmēr netiek apstiprināta.
  • 6-20% gadījumu pacientēm ar adenomiozi atrod arī citas lokalizācijas endometriozes perēkļus.

Tātad adenomiozes klīniskās izpausmes ir nespecifiskas, diagnoze biežāk tiek uzstādīta pēc histerektomijas, bet pareizās un piemērotākās ārstēšanas taktikas izvēlei būtu nepieciešama precīzāka pirmsoperācijas etapa diagnostika.

Diagnostika

Vēsturiski pirmā adenomiozes atklāšanai pielietotā metode bija histerosalpingogrāfija (Golberger, 1949), bet jau toreiz šī izmeklējuma jutība bija zema, jo tas nespēj diagnosticēt tos adenomiozes perēkļus, kas nav saistīti ar dzemdes dobumu un atrodas dziļi miometrija slānī. Šī iemesla dēļ ir ierobežota histeroskopijas diagnostiskā vērtība attiecībā uz adenomiozes atklāšanu, un tā var svārstīties no 32,2% līdz 91,4%, pieaugot tad, ja histeroskopijas laikā tiek ņemtas vairākas miometrija biopsijas tālākai histoloģiskai izmeklēšanai.

Datortomogrāfija nebūtu izvēles metode, jo adenomiozi tā spēj atklāt nedaudz biežāk kā pusē gadījumu (52%).

Laparoskopija, dzemdes dobuma proves abrāzija un onkomarķieru noteikšana asinīs diemžēl izrādījās mazinformatīvas.

Vairāki pētījumi jau pierādījuši, ka adenomiozes diagnosticēšanai neoperatīvā ceļā var palīdzēt transvagināla ultrasonogrāfiskā (US) un kodolmagnētiskā rezonanses (KMR) izmeklēšana (3. tabula). Transvaginālās US jutība un specifitāte adenomiozes atklāšanā sastāda attiecīgi 80 un 74% (Fedele), bet Rein­hold apgalvoja, ka tās var sasniegt pat 86%. Pētījumos par KMR tika pierādīts, ka šī izmeklējuma jutība un precizitāte ir augstāka par US adenomiozes diagnosticēšanā un sasniedz pat 89%. Limitējošs faktors vairākās klīnikās ir šī izmeklējuma pieejamība un izmaksas. Svarīgākās ultrasonogrāfiskās pazīmes, kas varētu palīdzēt adenomiozes diagnozes uzstādīšanā

Medikamentozā terapija 

Adenomiozes ārstēšanai var izmantot medikametozās, ķirurģiskās un kombinētās terapijas metodes. Mūsdienu apstākļos, kad pareizi pielietotas augstas izšķirtspējas vizualizācijas metodes palīdz precīzāk un agrīnāk uzstādīt diagnozi, kad sociālekonomisko faktoru dēļ sievietes reproduktīvā funkcija tiek īstenota vēlāk, neoperatīva adenomiozes ārstēšana izvirzās priekšplānā. Pēdējo divdesmit gadu laikā medikamentozā ārstēšana simptomātiskas adenomiozes gadījumā tiek uzskatīta par alternatīvu dzemdes amputācijai.

Antiprostaglandīni

Tā kā dismenorāģija ir miometrija kontrakciju izpausme, ko izsauc adenomiozes audu PGI2 sintēze, antiprostaglandīnu nozīmēšana ir pamatota simptomu mazināšanai.

Kombinētie orālie kontraceptīvi

Zemu devu kombinētie orālie kontraceptīvi būtu nozīmējami ilgstošu ciklu režīmā (četri līdz seši mēneši) ar nolūku panākt asiņošanas aizkavēšanu un simptomu mazināšanu. Nav atrastas atšķirības starp zemu un augstu devu kontraceptīvo preparātu efektivitāti, pētījumu dati ir pretrunīgi, līdz ar to, nozīmējot KOK minētajā režīmā, jāvadās no pacientes individuālās atbildes reakcijas.

Levonogrestrēlu izdaloša intrauterīna sistēma (LNG-IUS)

Progesterona pievienošana intrauterīnai spirālei ļāva primāri kontracepcijai izgudroto ierīci izmantot dzemdes patoloģisku asiņošanu ārstēšanā. Ir pierādījumi, ka LNG-IUS ievērojami mazina dismenorjas simptomus, bet, kā zināms, sievietēm ar dismenoreju ļoti bieži ir nediagnosticēta adenomioze. Mehānisms varētu būt sekojošs: levonorgestrēls decidualizē endometrija audus un vēlāk izraisa tā atrofiskas izmaiņas, kā rezultātā ievērojami mazinās asins zudums mens­truāciju laikā. Novērojama estrogēnu receptoru supresija, kas parādās uzreiz pēc sistēmas ievietošanas un pirmā gada laikā, tad arī ademiozes perēkļi un līdz ar to visa dzemde mazinās izmēros, uzlabojas miometrija kontraktilitāte, mazinās dismenorejas izpausmes. Tieši intrauterīnas sistēmas ievietošana ļauj sasniegt augstu levonorgestrēla koncentrāciju endometrijā, piemērām, salīdzinājumā ar transdermālu hormonu ievadīšanu. Ir pie­ejams pietiekami daudz gadījumu sēriju aprakstu un viens randomizēts kontrolēts pētījums, kuri raksturo LNG-IUS lietošanas ieguvumu sievietēm ar endometriozi. Biežākās blaknes ir neregulāras asiņošanas pirmo mēnešu laikā pēc ievietošanas, krūts dziedzeru jutīgums un folikulārās cistas. Tomēr šie simptomi izzūd vidēji trīs mēnešu laikā  pēc LNG-IUS lietošanas uzsākšanas. 

Danazolu izdaloša intrauterīna sistēma

Danazols jau sen pazīstams ar savu antigonadotropo efektu, kas spēj nomākt endometrija proliferāciju, bet diemžēl perorāla lietošana saistāma ar vairākām blakusparādībām, dažas no tām, piemērām, hirsutisms un balss pazemināšanās pēc ilgstošas lietošanas, var kļūt neatgriezeniski. Lai izvairītos no danazola sistēmiskiem efektiem, tika radīta danazolu izdaloša intrauterīna sistēma, kas satur 300-400 mg danazola. Pasaules literatūrā jau parādās pirmie pētījumu rezultāti: no 21 sievietes ar simptomātisku adenomiozi pēc sešu mēnešu lietošanas 81% gadījumu izzuda dismenorejas simptomi. Vienīgās līdz šim ziņotās blaknes bija smērējoši asiņaini izdalījumi, nesaistīti ar ciklu, un spirāles spontāna ekspulsija.

Gonadotropo relīzinghormonu (GnRH) agonisti

GnRH antagonisti, saistoties ar GnRH receptoriem, samazina un nomāc GnRH aktivitāti, izraisot medikamentozu atgriezenisku menopauzi. Mazinoties estrogēnu līmenim, adenomiozes perēkļos rodas atrofija, kas rezultējas ar dzemdes izmēru mazināšanos. Labi zināms, ka zema estrogēna līmeņa blakusparādības varētu būt karstuma viļņi un kaulu blīvuma mazināšanās. Diemžēl aprakstītie labvēlīgie efekti visbiežāk izzūd, medikamentu lietošanu pārtraucot. GnRH agonistu nozīmēšana varētu būt lietderīga trīs līdz sešu mēnešu laikā pirms plānotas ķirurģiskas adenomiozes perēkļu ekscidēšanas - ar GnRH agonistiem panāk perēkļu izmēru, asins zuduma samazināšanos un audu bojājuma minimizāciju operācijas laikā.

Mifepristons (RU486)

Sintētisks steroīds ar antiprogestagēnu darbību, kas, bloķējot progesterona receptorus endometrija audos, spēj izraisīt anovulāciju. Mifepristons spēj saistīties un ietekmēt arī androgēnu, glikokortikoīdu un minerālkortikoīdu receptorus. Ir teorija, ka mifepristona efektivitāte simptomu mazināšanā adenomiozes gadījumā saistāma ar ietekmi uz adenomiozes perēkļu vaskularizāciju. Ieteicamā deva varētu būt 2-5 mg dienā līdz pat sešiem mēnešiem ilgā laika posmā.

Aromatāzes inhibitori

Efektivitāti adenomiozes gadījumā varētu skaidrot ar nepieciešamību nomākt citohroma P450 aromotāzes hiperekspresiju ektopiskajos endometrija perēkļos. Jaunākie pētījumi parādīja, ka vienlaicīga olnīcu estrogēnu un lokālu estrogēnu produkcijas nomākšana ar GnRH agonistiem un aromatāzes inhibitoriem ievērojami mazina recidīvu risku pēc konservatīvas ķirurģiskās terapijas. Soysal ar līdzautoriem randomizētā, dubultaklā, placebo kontrolētajā pētījumā pierādīja goserelīna un anastrozola kombinācijas lielāko efektivitāti attiecībā uz recidīvu prevenciju pēc konservatīvas ķirurģiskās ārstēšanas pat 24 mēnešus ilgi pēc smagas endometriozes operācijas.

Aromatāzes inhibitoru un GnRH analogu vai perorālo kontraceptīvu kombinācija varētu būt iekļauta terapeitisko metožu arsenālā smagas adenomiozes vai endometriozes ārstēšanai sievietēm premenopauzālā vecumā.

Histerektomija

Ja medikamentozās ārstēšanas iespējas ir izsmeltas, bet vēlamais efekts nav sasniegts vai arī reproduktīvā funkcija vairs nav aktuāla, vienmēr pastāv histerektomijas iespējas. Vai histerektomija tiks veikta laparoskopiski, vagināli, abdomināli vai laparoskopiski-vagināli - tas atkarīgs gan no operējošā ginekologa pieredzes, gan pacientes vispārēja stāvokļa un blakusslimībām. Furuhashi ar līdzstrādniekiem, pētot vaginālas histerektomijas komplikācijas, atklāja, ka sievietēm ar adenomiozi ir ievērojami palielināts urīnpūšļa bojājumu risks. Kaut gan iemesls netika identificēts, domājams, ka tas saistīts ar apgrūtinātu supravaginālo urīnpūšļa identifikāciju. Galvenais vaginālas histerektomijas neizdošanās iemesls ir saaugumi. Laparoskopiski asistētas vaginālas histerektomijas tehnika palīdz mazināt urīnpūšļa ievainojuma risku un abdominālas histerektomijas prevalenci. GnRH agonistu nozīmēšana pirms histerektomijas komplikāciju mazināšanai nav pētīta.

Konservatīvās ķirurģijas metodes

Konservatīvās ķirurģijas metodes var pielietot, ja sieviete noteikti vēlas saglabāt dzemdi. Apjoms un metodes izvēle atkarīga no slimības lokalizācijas, izplatības un pirmsoperācijas etapa diagnostikas precizitātes (4. tabula).

Ķirurģiskās operācijas apjoms un metodes izvēle atkarībā no slimības lokalizācijas

Dzemdes artērijas embolizācija

Metodi (uterine artery embolization - UAE) vispirms sāka pielietot dzemdes miomu ārstēšanā 1995. gadā. Dzemdes artērijas embolizācija ir radioloģiska manipulācija, kad caur femorālā artērijā ievadītu katetru rentgenoloģiskā kontrolē selektīvi dzemdes artērijā tiek ievadīts embolizējošs materiāls. Samazinot dzemdes miomu apasiņošanas intensitāti, tiek panākta išemizācija un miomu izmēru neatgriezeniska samazināšanās. Tā kā dzemdes mioma un adenomioze bieži vien koeksistē, pētījumos, kuros apraksta UAE efektivitāti attiecībā uz dzemdes miomu, tiek pieminēta arī adenomioze. Svarīgākās atziņas par UAE pielietošanu adenomiozes gadījumā:

  • visi autori uzsver diagnozes precizitātes svarīgumu pirmsmanipulācijas etapā,
  • ne visos adenomiozes gadījumos UAE ir efektīva; vēl nav izzināts, kuri faktori to ietekmē,
  • potenciāli pēc UAE grūtniecība ir pieļaujama un iespējama, taču pieejamie dati ir ierobežoti,
  • embolizējošā materiāla daļiņu diametra piemērošana varētu uzlabot UAE efektivitāti adenomiozes gadījumā.

Magnētiskās rezonanses kontrolē fokusētas ultraskaņas ķirurģija

Ultraskaņa jau gadiem ilgi plaši tiek lietota diagnostikas nolūkos, taču vienlaikus ir zināms, ka ultraskaņas viļņi nes enerģiju, kas spēj paaugstināt audu lokālo temperatūru. Diagnostikā izmantoti, šie viļņi izplatās lielā laukā, līdz ar to temperatūras paaugstināšanās ir niecīga un nemanāma. Bet, ja to gaita tiek modificēta un visi viļņi tiek fokusēti vienā punktā, lokāla temperatūra tajā pieaug ievērojami. Izmantojot šo tehniku, dažu sekunžu laikā sasniedzot 55 grādu temperatūru, notiek olbaltumu denaturācija un neatgriezenisks šūnu bojājums koagulatīvas nekrozes ceļā. Šī metodika ir pamatā augstas intensitātes fokusētajai ultraskaņas ķirurģijai, ko izmanto mīksto audu dziļi lokalizēto veidojumu neinvazīvai ārstēšanai. Galvenais šīs metodes trūkums ir nespēja vienlaicīgi kontrolēt audu temperatūru, kā arī iedarbības dziļumu un precizitāti ar ultrasonogrāfijas palīdzību. Līdz ar to fokusēto ultraskaņas ķirurģiju pielieto kodolmagnētiskās rezonanses kontrolē (MRI-Guided Focused Ultrasound Surgery - MRgFUS), kurai ir izcila izšķiršanas spēja un augsta termoattēla jutība.

Jau vairāk nekā piecus gadus MRgFUS izmanto dzemdes miomu gadījumā pat ambulatoros apstākļos. Līdz šim tā pielietota 1 200 pacienšu ārstēšanā un pierādījusi sevi kā droša metode. 75% gadījumu ar miomu saistītie simptomi izzuda un praktiski visas sievietes uzreiz pēc manipulācijas bija spējīgas atgriezties pie savām ikdienas aktivitātēm. Literatūrā ir pieejami deviņu gadījumu apraksti, kad MRgFUS izmantota dzemdes miomas ārstēšanai, bet atkārtoti izmeklējumi pierādīja, ka diagnozē bija jābūt adenomiozei. Vienā gadījumā trīs mēnešus pēc MRgFUS pacientei ar neauglību spontāni iestājās grūtniecība, kas veiksmīgi beidzās ar vaginālām dzemdībām laikā. Sekojot pašreizējām nostādnēm, MRgFUS varētu kļūt par alternatīvu ārstēšanas metodi atsevišķos rūpīgi atlasītos adenomiozes gadījumos.

Nobeigums

Neskatoties uz to, ka adenomioze praktiski vienmēr tiek pieskaitīta endometriozei, ceram, ka, iepazīstoties ar publikāciju, varēja pārliecināties - adenomioze un endometrioze nav viens un tas pats. Adenomioze ir tikai viens endometriozes paveids, kam nepieciešama atšķirīga pieeja. Rakstā mēģinājām sniegt pārskatu par jaunāko adenomiozes patoģenēzē, diagnostikā un ārstēšanā. Ceram, ka spējām parādīt, kā zinātnisko pētījumu sausie, bet uz pierādījumiem balstīti dati var būt pielietojami un tiek pielietoti klīniskajā praksē.

Literatūra

  1. Bergeron et al. Pathology and physiopathology of adenomyosis//Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2006; 20: 511-21.
  2. Bulun S.E. et al. Estrogen biosynthesis in endometriosis: molecular basisand clinical relavence//J Mol Endocrinol, 2000; 25: 35-42.
  3. Vercellini P. et al. Adenomyosis: epidemiological factors//Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2006; 20: 465-477.
  4. Peric H., Fraser I.S. The symptomatology of adenomyosis//Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2006; 20:547-555.
  5. Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis//Hum Reprod Update, 1998; 4: 312-322.
  6. Harada T. et al. Apoptosis in human endometrium and endometriosis//Hum Reprod Update, 2004; 10: 29-38.
  7. Jones R. K. et al. Apoptosis and bcl-2 expression in normal human endometrium, endometriosis and adenomyosis//Hum Reprod, 1998; 13: 3496-3502.
  8. Kitawaki J. Adenomyosis: the pathophysiology of an oestrogen-dependent disease//Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2006; 20: 493-502.
  9. Donnez J. et al. Rectovaginal septum adenomyotic nodule: a distinct entity: a series of 460 cases. In: Sutton C., Diamond M., editors. Endoscopic surgery for Gynecologists. 2nd edn. London: WB Saunders; 1998: 357-362.
  10. Soysal S. et al. The effects of post-surgical administration of goserelin plus anastrozole compared to goserelin alone in patients with severe endometriosis: a prospective randomized trial//Hum Reprod 2004; 19: 160-167.
  11. Farquhar C., Brosene I. Medical and surgical management of adenomyosis//Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2006; 20: 603-616.
  12. Bergholt T. et al. Prevalence and risk factors of adenomyosis at hysterectomy//Hum Reprod 2001; 16: 2418-2421.
  13. Rabinoviv J., Stewart E. New interventional techniques for adenomyosis//Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2006; 20: 617-636.

 

Uz augšu ↑