Restenoze – perkutānās koronārās intervences Ahilleja papēdis

Kopš 1977. gada, kad A. Gruntzigs izdarīja pirmo angioplastiju, perkutānā koronārā intervence ir piedzīvojusi ļoti strauju attīstību. Pēdējos gados šo procedūru skaits Rietumeiropā un Amerikas Savienotajās Valstīs sasniedzis 2 000 gadījumu uz vienu miljonu iedzīvotāju gadā. Šobrīd, kad pilnveidojušās tehnoloģijas un uzkrājusies ārstu pieredze, intrahospitālo komplikāciju īpatsvars ir zemāks par 1% (1. tabula). Tomēr restenoze – ārstētā segmenta atkalsašaurināšanās vairāk par 50% – saglabā lielu klīnisku un ekonomisku nozīmi.

Runājot par restenozi, jāatšķir divi dažādi jēdzieni.

  • Angiogrāfiskā restenoze ir sašaurinājums labotajā artērijas segmentā vairāk par 50%. Angiogrāfiskā restenoze pārsvarā tiek izmantota kā salīdzinošs kritērijs pētījumos, kuros tiek lietotas dažādas koronāras protēzes (stenti) vai revaskularizācijas tehnikas.
  • Klīniskā restenoze ir labotā segmenta sašaurinājums ar simptomātikas vai išēmijas atjaunošanos, kas prasa atkārtotu revaskularizāciju. Praksē klīnisko restenožu skaits parasti sastāda pusi no angiogrāfiskajām restenozēm.Atkārtotas revaskularizācijas nepieciešamība pēc PCI  (klīniskā restenoze)*

Restenozes patofizioloģija

Izdarot perkutāno koronāro intervenci (PCI), tiek veikta augsta spiediena (līdz pat 20 atmosfērām) balona inflācija koronārajā artērijā, kas izraisa aterosklerotiskās plātnes plīsumu, intramurāla tromba veidošanos un pārējo artērijas sieniņas struktūru iestiepumu un barotraumu. Kā atbildes reakcija tam ir dzīšanas process, kas tomēr var izraisīt restenozes veidošanos. Galvenie restenozes veidošanās mehānismi (2. attēls) ir:

  • artērijas atpakaļsašaurināšanās (elastic recoil);
  • neointīmas veidošanās;
  • artērijas negatīva remodelācija. Restenozes veidošanās

Restenozes veidošanās atšķiras no primāra aterosklerotiska bojājuma. Ja de novo bojājums veidojas gadiem vai pat gadu dekādēm ilgi, tad restenoze parasti attīstās pirmo sešu mēnešu laikā pēc procedūras (pēc zālēm pildīto stentu implantācijas šis process var ilgt līdz vienam gadam). Arī prognostiskajā ziņā restenozes attīstība parasti korelē ar pakāpenisku simptomātikas atjaunošanos; akūts koronārs sindroms (nestabila stenokardija, akūts miokarda infarkts) sastopams mazāk kā 2% gadījumu.Plānveida perkutānās koronārās intervences komplikācijas

Klīniskie un procedūras faktori, kas korelē ar restenozi

Uzkrājoties pieredzei, pētījumu un reģistru rezultātiem, ir iespējams uzskaitīt vairākus faktorus, kas tieši korelē ar restenozes attīstības iespējamību (2. tabula).Faktori, kas korelē ar restenozi

No klīniskajiem rādītājiem vislielākā negatīvā ietekme ir cukura diabētam. Turklāt insulīna atkarīgajiem pacientiem ir lielāka atkārtotas PCI iespējamība. Faktori, kas cukura diabēta gadījumā palielina restenozes iespējamību, ir:

  • pastiprinātā endotēlija disfunkcija,
  • izmainīta trombocītu reaktivitāte,
  • pastiprināta augšanas faktora aktivitāte.

Hiperglikēmijas apstākļos normāla endotēlija funkcija ir traucēta, jo ir izmainīta endotēlija relaksācijas faktora un prostaglandīnu I2 produkcija, kā arī palēninās endotēlija šūnu replikācija. Cukura diabēta gadījumā ir paaugstināta tromboksāna A2 sintēze un fibrinogēna līmenis, kas rada palielinātu skaitu aktivizētu trombocītu un to adhezivitāti.Artērijas diametra un angiogrāfiskās restenozes korelācija

No koronārās morfoloģijas faktoriem artērijas diametrs un bojājuma garums tieši ietekmē restenozes iespējamību - jo garāks bojājums un mazāks artērijas diametrs, jo lielāka restenozes varbūtība (3., 4. attēls).Artērijas minimālā šķērsgriezuma laukuma (pēc procedūras) un stenta garuma korelācija ar angiogrāfisko restenozi

Ne mazāka nozīme ir pašas procedūras norisei un izpildījumam. Ir jāizvēlas pareiza diametra stents (angliskais formulējums - biger is better) un jāpanāk optimāla stenta apozīcija pret artērijas sieniņu, jo ir pierādīts, ka stentētā segmenta beigu minimālais šķērsgriezuma laukums tieši korelē ar restenozes iespējamību.

Restenozes ārstēšana

Šodien attīstītajās valstīs 90% no PCI procedūrām tiek implantēti stenti, tāpēc aktuāls faktiski ir in-stenta restenozes ārstēšanas jautājums.

Restenozi pēc balona angioplastijas bez stenta (POBA) parasti iespējams atrisināt ar fokālu parasto tērauda stentu (BMS) vai, ja restenoze ir garākā posmā vai artērijas diametrs mazāks, - ar zālēm pildīta stenta (DES) implantāciju.

Vēsturiski in-stenta restenozes ārstēšanai izmantotas dažādas metodes: POBA, BMS implantācija, aterektomija, lāzera balonangioplastija, bet neviena no tām nedeva apmierinošus rezultātus - klīniskās restenozes biežums bija ap 30% (5. attēls).Klīniskās in-stenta restenozes ārstēšanas biežums

Divdesmit pirmā gadsimta sākumā cerības tika saistītas ar lokālu radiācijas terapiju (vascular brachytherapy), kad ar speciālu katetru palīdzību tika apstarota restenozes vieta (no latīņu brachy - lokāls) un nomākts gludās muskulatūras šūnu proliferācijas process. Tomēr šobrīd pirmais entuziasms par šīm tehnoloģijām ir noplacis, jo bija vērojams relatīvi daudz vēlīno komplikāciju (piemēram, stenta trombozes), procedūras bija laikietilpīgas un sarežģītas.

Šodien efektīgākā in-stenta restenozes ārstēšanas stratēģija šķiet DES implantācija (5. attēls). Pētījumi ar zālēm pildītajiem stentiem aizsākās 21. gadsimta sākumā. Šo stentu polimērs ir pildīts ar speciālām antiproliferatīvām un pretiekaisuma vielām, kas spēj nomākt vienu no restenozes galvenajiem patoģenēzes mehānismiem - neointīmas proliferāciju. DES lietošana īpaši jāapsver garu, proliferatīvu in-stenta restenožu gadījumos. Fokālas in-stenta restenozes iespējams efektīgi ārstēt ar griezošo balonu (cutting ballon; Eiropas Kardiologu biedrības (ESC) vadlīniju rekomendācijas IIa C).

Profilakse

Izvēloties perkutāno koronāro revaskularizācijas metodi, noteikti jāņem vērā re­stenozes attīstības iespēja, kas iepriekš jāizskaidro pacientam. Gadījumos, kad restenozes risks ir augsts - cukura diabēts, garš bojājums, mazs artērijas diametrs - iespējas gadījumā būtu jāizvēlas DES implantācija. Ne mazāk svarīgi ir pēc veiksmīgas PCI procedūras lietot adekvātu medikamentozu terapiju. Pirmkārt, tā būtu duālā anti­agregantu terapija (acetilsalicilskābe + klopidogrels) un koronārās sirds slimības patoģenētiskā un simptomātiskā terapija. Šobrīd nav pierādīta šo medikamentu tieša korelācija ar restenozes attīstību, bet viennozīmīgi ir skaidrs, ka tā kavē slimības progresu un samazina koronāro notikumu skaitu.

Lai laicīgi konstatētu restenozes attīstību un novērtētu pacienta funkcionālo stāvokli, lielākajā daļā gadījumu pēc revaskularizācijas ir mērķtiecīgi veikt slodzes testu (pirmo reizi parasti vienu mēnesi pēc procedūras ). Gadījumos, kad atjaunojas stenokardijas simptomātika vai išēmija slodzes testā, pacientu vajadzētu nosūtīt uz konsultāciju pie invazīvā kardiologa, lai izlemtu jautājumu par kontroles angiogrāfijas nepieciešamību.

Literatūra

  1. Noboyoshi M. et al. Restenosis after PTCA//J Am Coll Cardiol, 1991; 17; 433-439.
  2. Mintz G. S., Popma J. J. et al. IVUS to discern device specific effects and mehanisms of restrenozis//J Am Coll Cardiol, 1996; 78; 18-22.
  3. Faxon D. P. Restenozis: a guide to therapy, 2001.
  4. Topol E. J. Cardiovascular medicine, 2002.
  5. Topol E. J. Textbook of interventional cardiology, 2004.
  6. Holmes et al. SISR. Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, 2005.
  7. Stone G. W. et al. for the TAXUS V ISR Investigators. The TAXUS V ISR Randomized trial//JAMA, March 15, 2006; 295: 1253-63.
  8. Roxana Mehran. Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2006.
  9. Ērglis A. Sarežģītu sirds vainagartēriju bojājumu ārstēšana ar perkutāno koronāro intervenci un restenoze. Promocijas darbs, 2006.

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Sekundārā profilakse pēc perkutānās koronārās intervences

    Koronārā sirds slimība (KSS) ir viens no galvenajiem saslimstības un mirstības iemesliem visā pasaulē. 2010. gadā kardiovaskulārās slimības (KVS) tika novērtētas kā galvenais mirstības iemesls attīstītajās valstīs. [1] Koronāro sirds slimību pacientu rehabilitācija un sekundārā profilakse samazina kardiovaskulāro mirstību par vidēji 20–30%, galvenokārt pēc pārciesta miokarda infarkta. [2] Koronāro artēriju revaskularizācija jāapvieno ar adekvātu sekundāro profilaksi: optimālu medikamentozo terapiju, riska faktoru kontroli, dzīvesveida maiņu, kas nozīmē regulāras fiziskās aktivitātes, veselīgu uzturu, smēķēšanas pārtraukšanu. Lasīt visu

  • Perkutānā koronārā intervence un pacientu aprūpe pēc tās

    Pirms 20 gadiem 1990. gada 4. aprīlī Andrejs Ērglis un Andis Dombrovskis Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā veica pirmo angioplastiju Latvijā pacientei ar stabilu stenokardiju un hemodinamiski nozīmīgu stenozi labajā koronārajā artērijā. Šobrīd, kad mūsu valstī veikts jau vairāk nekā 30 000 angioplastiju (skat. 1. attēlu), ne tikai kardiologiem, bet arī ģimenes ārstiem un citiem speciālistiem praksē arvien biežāk jāsastopas ar pacientiem pēc invazīvām ārstnieciskām procedūrām. Šā raksta mērķis ir iepazīstināt ne tikai ar zinātniskiem pierādījumiem, bet arī ar ikdienas praksē gūto pieredzi pacientu aprūpē pēc angioplastijām. Lasīt visu

  • Iedzimto sirdskaišu perkutānā invazīvā korekcija

    Ievērojamākie sasniegumi iedzimto sirdskaišu diagnostikā un ārstēšanā veikti pēdējos 20-30 gados, un, attīstoties invazīvās perkutānās sirds kateterizācijas metodei, tā kļuvusi par alternatīvu terapeitisku pieeju pretstatā ķirurģiskai ārstēšanai vairāku iedzimtu sirdskaišu korekcijā – daudzas no vienkāršākajām sirdskaitēm mūsdienās var ārstēt ar perkutānām invazīvām metodēm, neveicot apjomīgu ķirurģisku operāciju. [1;2] Lasīt visu

  • Mikroalbuminūrija. Kāpēc tik svarīga?

    Pirmie pētījumi mikroalbuminūrijas jomā pieder izcilam amerikāņu diabēta pētniekam Harijam Kīnam (Harry Keen, 1. attēls), kurš pirms vairāk nekā 50 gadiem publicēja pirmos rakstus par mikroalbuminūriju. [1; 2] 1984. gadā trīs pētnieki — Gian Carlo Viberti, Hans–Henrik Parving un Carl Eric Mogensen (2. attēls) sasaistīja cukura diabētu un mikroalbuminūrijas attīstību. Lasīt visu

  • Zarnu trakta smadzenes un psihiskās slimības

    100 triljoni mikrobu zarnās, saukti arī par “aizmirsto orgānu”, — desmit reizes vairāk nekā šūnu visā organismā. “Visas slimības sākas zarnās” — ar tik skaļu saukli pirms diviem tūkstošiem gadu klajā nāca modernās medicīnas tēvs Hipokrats. Jo vairāk pētām ar modernās zinātnes rīkiem, jo vairāk aptveram Hipokrata teiktā patiesumu. Lasīt visu

  • Pacients ar vārstuļu slimību. Kā nenokavēt īsto brīdi?

    Vārstuļu slimības ir viens no biežākajiem sirds mazspējas attīstības iemesliem pēc koronāras sirds slimības un arteriālas hipertensijas, kas tomēr ir visbiežākie iemesli. Savukārt sirds mazspēja ar progresējošu sirds dobumu remodelāciju/dilatāciju var būt iemesls sekundārai vārstuļu nepietiekamībai to fibrozo gredzenu dilatācijas dēļ. Lasīt visu