Fibromialģijas sindroms – vai pietiekami labi pazīstam?

Sāpes ir lielākā veselības aprūpes problēma Eiropā, atzīmē Eiropas Sāpju izpētes biedrību federācija savā “Deklarācijā par hroniskām sāpēm kā lielāko veselības aprūpes problēmu un specifisku slimību”. Hroniskas sāpes – vismaz sešus mēnešus ilgi, vismaz divas reizes nedēļā pēdējā mēneša laikā, vidēji stipras un stipras ar sāpju intensitāti virs piecām ballēm – ir reāla problēma visā pasaulē un Eiropā. No hroniskām sāpēm cieš praktiski gandrīz piektā daļa jeb 19% iedzīvotāju vidēji visā Eiropā un arī Latvijā. Vidējais sirdzēju vecums ir 59 gadi, un sāpes tiek ciestas vidēji desmitarpus gadu.

Hronisko sāpju iedalījums pēc izcelsmes mehānisma

      Līdz šim hroniskas neonkoloģiskas sāpes pēc izcelsmes mehānisma samērā strikti iedalīja:

  • nociceptīvās (ar sāpes uztverošiem receptoriem saistītās),
  • neiropātiskās (sakarā ar patoloģiju sāpju impulsus vadošajās šķiedrās nervu sistēmā).

Pēdējā laikā iezīmējas tendence izdalīt vēl arī

  • disfunkcionālās, kuras saista ar sāpes modulējošo jeb regulējošo mehānismu traucējumiem. Pie disfunkcionālajām sāpēm pieskaita fibromialģijas sindromu, arī miofasciālās sāpes, idiopātiskas muguras sāpes, saspringuma tipa galvassāpes, sāpes kairināto zarnu sindroma gadījumā un citus stāvokļus, kuri saistāmi ar tā sauktajām multisomatoformajām jeb disfunkcionālajām somatoforma spektra slimībām.

Fibromialģijas definīcija un izplatība

Fibromialģijai jeb fibromialģijas sindromam (FMS), kuru jau 1904. gadā W. Govers aprakstījis kā iekaisīgu fibrozītu, mūsdienās pievērš aizvien lielāku uzmanību gan klīnicisti, gan pētnieki, gan veselības aprūpes organizētāji un plānotāji, jo sindroms ir samērā plaši izplatīts hronisku sāpju stāvoklis, taču joprojām nav pilnīgas vienprātības par tā patoģenēzi. Lai gan FMS nav fatāla saslimšana, tas ievērojami ietekmē pacientu dzīves kvalitāti un darba spējas; nav panākti ievērojami sasniegumi tā pilnīgā izārstēšanā, vairākumā gadījumu izdodas panākt simptomu mazināšanu un atvieglojumu. Fibromialģijas praktisko klīnisko un zinātnisko nozīmību uzsvērusi arī Eiropas Sāpju izpētes biedrību federācija, šā gada 20.-26. oktobrī to pasludinot par Eiropas Nedēļas pret sāpēm tēmu.

Definīcija               

Starptautiskā Sāp­ju iz­pē­tes aso­ci­āci­ja 1994. ga­dā de­vu­si šādu šā stā­vok­ļa definī­ci­ju: fib­ro­mi­al­ģi­ja (jeb fib­ro­zīts) ir di­fū­zas mus­ku­los­ke­le­tā­las smel­dzo­šas sā­pes ar mul­tip­liem no­teik­tiem sāp­ju pun­ktiem (skat. attēlu). Fib­ro­mi­al­ģi­ja kā at­se­viš­ķa nozoloģis­ka vie­nī­ba jeb esen­ci­āla pri­mā­ra sa­slim­ša­na Starp­tau­tis­ka­jā sli­mī­bu klasifikā­ci­jā SSK-10 kla­si­fi­cē­ta skeleta, muskuļu un saistaudu sli­mī­bu kla­sē ar šif­ru M79.0 - neprecizēts reimatisms, fibromialģija, fibrozīts.

Latvijā šī nav īpaši populāra un atzīta diagnoze, bieži diagnozes noformēšanā ārsti vadās pēc citiem pavadošajiem nespecifiskajiem simptomiem - panikas lēkmes, migrēna, tenzijas cefalģija, miofasciālas sāpes, somatoforma disfunkcija u. c., tāpēc jo aktuāli šķiet atgādināt par šo patoloģisko stāvokli.

Izplatība

FMS pre­va­len­ce dažādās val­stīs ir atšķirīga, vidēji 2-4% populācijā [2], sastopams vi­sās ve­cu­ma gru­pās, vis­bie­žāk 25-50 ga­du ve­cu­mā, taču sastopamības biežums pieaug līdz ar vecumu, un sieviešu grupā 50-60 gadu vecumā tas ir vairākkārt augstāks. [2; 3] Sa­slim­ša­nas gai­ta ir hro­nis­ka, var ilgt dau­dzus ga­dus, ne­re­ti ar paslikti­nā­ju­miem un uz­la­bo­ju­miem da­žā­du fak­to­ru ie­tek­mē, kaut gan attīstības sākums var būt arī samērā pēkšņs.

Klīniskās izpausmes un diagnozes kritēriji

     Klīniskās izpausmes un diagnozes kritēriji precīzi definēti jau 1990. gadā, tie ir izturējuši laika pārbaudi, tāpēc tos akceptē un lieto ļoti plaši, kaut gan par tiem arī diskutē [4; 5]:

  • no anamnēzes datiem - izplatītas jeb difūzas muskuloskeletālas sāpes, kas ilgst vismaz trīs mēnešus;
  • no objektīvās izmeklēšanas datiem - vismaz 11 no 18 noteiktos anatomiskos punktos (tender points) konstatē pal pa to ru sāpīgumu, spiežot uz tiem ar 4 kg/f spēku.

Sāpes

      Pacienti parasti sāpes raksturo kā pastāvīgas, monotonas, smeldzošas vai grauzošas, dziļas, reizēm ļoti intensīvas - kā "sāpju vētru". Sāp­ju lo­ka­li­zā­ci­ja - difūzas, pa­ras­ti ab­pu­sē­jas, ķermeņa priekšpusē un aizmugurē, virs un zem jostasvietas. Rak­stu­rīgs fe­no­mens, ko var ap­zī­mēt kā "sā­pes vi­sur", un tās var atgādināt locītavu, muguras, muskuļu, locekļu perifēro daļu sāpes, ko mums patīk apzīmēt kā "difūzu skeleta sāpju sindromu". Ja slim­nieks sū­dzas ti­kai par no­teik­tas loka­li­zā­ci­jas sā­pēm, tad, rū­pī­gi iztaujā­jot, pa­cien­tam at­klāj mul­tifo­kā­las sā­pes. Vi­sos ga­dī­ju­mos kon­sta­tē di­so­ci­āci­ju starp sāp­ju pa­ne­sa­mī­bas pa­kā­pi un sub­jek­tī­vu sāp­ju līme­ņa no­vēr­tē­ša­nu. Šajos ga­dī­ju­mos jeb­kurš kai­ri­nā­jums, pat tak­ti­lais, tiek iz­vēr­tēts kā sā­pes.

Sā­pes FM pa­cien­tiem past­ip­ri­na da­žā­di pro­vo­cē­jo­ši fak­to­ri, īpaši fi­zisks pārgu­rums, emo­ci­onāls stress, ilg­sto­ši sa­sprin­gta po­za, ilg­sto­ša at­ra­ša­nās ne­kus­tī­gā stā­vok­lī, arī vē­sums, īpaši kom­bi­nā­ci­jā ar mit­ru­mu. Ļo­ti ti­pis­ka ir arī mie­ga traucējumu - ne­iz­gu­lē­ša­nās - ie­tek­me uz sāp­ju in­ten­si­tā­ti. Da­žos ga­dī­ju­mos sā­pes atvieg­lo at­pū­ta - īpaš­i ar ne­no­gur­di­no­šu fi­zis­ku vingrinājumu iz­pil­di - un sil­tums. Rakstu­rī­gi, ka slim­nie­ki ar FM at­zī­mē augs­tu ju­tī­gu­mu pret ne­lab­vē­lī­giem laikapstākļiem.

Otra FM rak­stu­rī­gā pa­zī­me un di­ag­nos­tisks kri­tē­rijs ir no­teik­ti kon­krē­ti sāp­ju pun­kti (ten­der po­ints), kas vis­bie­žāk iz­vie­to­ti mus­ku­ļu cīp­slu pie­stip­ri­nā­ju­ma vie­tās, ab­pu­sē­ji, pa­vi­sam 18. Spontānās sāpes ne vienmēr precīzi sakrīt ar punktiem, to palpācija var provocēt asas sāpes.

Sāpju punkti

Ti­pis­kie FM sāp­ju pun­kti redzami attēlā.Tipiskie fibromialģijas sāpju punkti

Mak­si­mā­lais pal­pa­to­ri sā­pī­go pun­ktu skaits var būt in­di­vi­du­āli da­žāds, ta­ču ob­li­gā­ti 11 no 18 no­rā­dī­ta­jiem, un tiem jā­būt abās ķer­me­ņa pus­ēs, priek­šē­jā un mugurē­jā virs­mā, aug­šē­jā un apakš­ējā stā­vā. Var būt pat vai­rāk par 30 kat­rā pus­ē, un pun­ktu skai­ta va­ri­āci­jas ir lie­lā­kas ķer­me­ņa aug­šē­jā da­ļā un uz ro­kām. Pun­ktu skaits zem­āka sāp­ju sliekšņa dēļ biežāk lie­lāks sie­vie­tēm ne­kā vī­rie­šiem.

Pacientu apskate

FM pa­cien­ti ne vi­sos ga­dī­ju­mos un vie­tās sū­dzas par spon­tā­nām sā­pēm, bet izmek­lē­šanas laikā, īpaši pal­pē­jot, var iz­pro­vo­cēt pa­cien­ta sa­trūk­ša­nos sa­ka­rā ar ļo­ti izteik­tu pun­ktu sā­pī­gu­mu. Sāp­ju pun­ktu iz­mek­lē­ša­nu vi­sie­tei­ca­māk veikt ap­ska­tes sāku­mā. Ār­stam jā­at­ro­das pa­cien­tam bla­kus, pa­cients - sē­dus, bet, iz­mek­lē­jot pun­ktus uz kā­jām, - gu­ļus uz pre­tē­jiem sā­niem. Ob­li­gā­ti jā­pār­bau­da arī kon­tro­les pun­kti - piere, apakš­delms, īk­šķis, ku­ri ir ne­sā­pī­gi. Pēc vi­zu­ālas ap­ska­tes un vieg­las pal­pā­ci­jas ārsts vien­reiz uz­spiež ar īk­šķa spil­ven­ti­ņu per­pen­di­ku­lā­ri sāp­ju pun­ktam četras sekundes un ar spē­ka pie­augu­mu 1 kg/sek. Precīzāk šo spiešanas spēku var dozēt un kontrolēt ar speciālu ierīci - standartizētu spiediena algometru vai kādu citu atbilstīgu kvantitatīvās sensorās testēšanas tehniku.

Pavadošie simptomi

Fibromialģijas slimniekiem ļoti raksturīga un tipiska ir multiplo un pavadošo simptomu klātbūtne, kas pārklājas ar citiem sistēmiskiem funkcionāliem traucējumiem un apgrūtina korektas klīniskās diagnozes noteikšanu. Pieņemts šos pavadošos simptomus un sūdzības iedalīt:

  • fiziskos,
  • funkcionālos,
  • psiholoģiskos.

Fiziskie traucējumi               

Fiziskie traucējumi izpaužas kā zema slodzes tolerance, ātra nogurdināmība un astēnija, kas ietekmē ikdienas aktivitātes (novēro līdz pat 80% FMS slimnieku), rīta stīvums - no 15 minūtēm līdz divām trim stundām, plašāk un difūzāk nekā reimatoīdā artrīta slimniekiem; miega traucējumi - dziļā miega fāzes redukcija, a-aktivitātes mijas ar b-aktivitāti (somnogrammās), neizgulēšanās izjūta.

Funkcionālie traucējumi

Funkcionālos traucējumus raksturo parestēzijas - biežāk rokās; galvassāpes (53%) kā migrēna vai tenzijas cefalģija; sāpes vēderā, žokļu sāpes, pat tuneļu sindromi. Raksturīgi arī veģetatīvi jeb somatoformi traucējumi: iritatīvo jeb kairināto zarnu sindroms (70%), dismenoreja, aritmijas, sinkopāli paroksizmi, kairināts urīnpūslis, Reino sindroms, reaktīva hiperēmija palpācijas vietās.

Psiholoģiskie traucējumi

Psiholoģisko traucējumu grupā ierindo ģeneralizētu trauksmi (novēro 45% FMS slimnieku) un panikas lēkmes, de-presiju (40% pret 10% populācijā kopumā), hipohondriju, personības izmaiņas. [1; 3; 5; 6; 7]

Laboratoriskā un citu veidu objektīvā izmeklēšana    

      Lai arī ir izstrādāti precīzi diagnostiskie kritēriji un di­ag­no­zi ap­stip­ri­na jau minē­tais ci­tu mul­tip­lo sū­dzī­bu un trau­cē­ju­mu kom­plekss, kā arī slimības hroniskā norise - laika kritērijs, vairākumā gadījumu tomēr nepieciešama plaša laboratoriskā un citu veidu objektīvā izmeklēšana, kas parasti neatklāj citu veidu organisku saslimšanu; la­bo­ra­to­ris­ko un ci­tu ob­jek­tī­vo iz­mek­lē­ju­mu rā­dī­tā­ji paliek ne­iz­mai­nī­ti arī atkārtotos izmeklējumos dinamikā.

Kompleksa izmeklēšana paredz noteikt:

  • pilnu asinsainu,
  • EGR,
  • kalcija līmeni,
  • kreatīnfosfokināzi,
  • vairogdziedzera hormonu,
  • plazmas olbaltumu,
  • Lupus antigēnu,
  • ANA un citas imūnās autoantivielas,
  • elektromiogrāfisku un neirogrāfisku izmeklēšanu,
  • USG muskuļiem,
  • bieži arī ādas-muskuļu biopsiju un mikroskopisko izmeklēšanu.

FMS diferenciālā diagnoze

Fibromialģijas sindroma diferenciālā diagnoze ir visai plaša, īpaši saslimšanas izpausmju sākuma gados. Ir jāizslēdz virkne sistēmisku un metabolu patoloģisku stāvokļu, kas var izpausties ar muskuloskeletālām sāpēm un multipliem funkcionāliem traucējumiem, tādiem kā:

  • hipotireodisms,
  • sistēmiskā sarkanā vilkēde,
  • iekaisīga miopātija (polimiozīts u. c.),
  • reimatiskā polimialģija,
  • paraneoplastiski sindromi,
  • hiperparatireodisms,
  • osteomalācija,
  • mielomas slimība un paraneoplastisks sindroms,
  • parkinsonisms,
  • medikamentozas un toksiskas miopātijas, ko izraisa alkohols, cimetadīns, diurētiķi, lītijs, citostātiķi, narkotikas.

Fibromialģija ne tikai jādiferencē no virknes dažādu sāpju un funkcionālu somatoformu sindromu, bet ir iespējama arī vienlaicīga šo sindromu komorbiditāte, un pie šiem stāvokļiem pieskaita:

  • hroniska noguruma sindromu,
  • miofasciālo sāpju sindromu,
  • somatoformu disfunkciju,
  • radikulopātijas, neiropātijas,
  • kairināto zarnu sindromu,
  • atstarotās sāpes (Heda zonās).

FMS patofizioloģija

      FMS patofizioloģijas pētījumiem veltīti daudzi darbi, ir vairākas teorijas un iespējamo mehānismu skaidrojumi - no iekaisīga fibrozīta kopš Goversa laikiem līdz pat psihogēnajam reimatismam. Šobrīd ir panākts šāds consensus sindroma rašanās mehānismu skaidrojumos: sāpju centrālo kontroles mehānismu izmaiņas, kas rodas neiroendokrīno/autonomo, neirotransmisijas un neirosensoro traucējumu jeb disfunkcijas rezultātā. [8]

Būtisks ir arī atzinums, ka šī sāpju procesu - galvenokārt inhibējošo mehānismu - disfunkcija attīstās vienīgi ģenētiski predisponētām personām dažādu ārējās vides stresoru iedarbības rezultātā, kuri nostrādā kā palaidējmehānismi jeb trigeri. [9] Neiroendokrīnas novirzes saistās ar hypothalamus - hipofīzes - adrenālās ass disfunkciju, tai sekojošu ACTH līmeņa samazināšanos. Tas nosaka arī izmainītu simpātiskās nervu sistēmas reaktivitāti ar daudzo somatoformo simptomu rašanos.  Stresoru loma šajos procesos kalpo kā kortikotropīnu atbrīvojošais hormons, kas aktivē hypothalamus un tālāk simpātisko nervu sistēmu.

Ģenētisko faktoru loma ir pārmērīgā reakcijā uz stresu. Savukārt neirotransmisijas disfunkcija saistās ar neiropeptīdu lomu sāpju mehānismos un hiperalgēzijas attīstību: NMDA receptoru aktivēšana (atbild par hiperalgēziju/alodīniju), NO līme ņa paaugstināšanās asinīs (NMDA aktivators), triptofāna un 5-HT lī meņa samazināšanās asinīs un likvorā (atbild par sāpēm, miegu, garastāvokli). Neirosensorie traucējumi izsauc paaugstinātu jutīgumu un sāpju sliekšņa izmaiņas.

FMS prognoze

      Diemžēl FMS prognoze nav iepriecinoša: pilnīga simptomu rezolūcija gandrīz nekad netiek sasniegta, bet ievērojamu uzlabošanos var panākt ar atbilstīgu terapiju. [4]

FMS terapija

Terapijas standarti joprojām šīs patoloģijas gadījumā nepastāv, ko var izskaidrot ar daudzveidīgajiem patoloģiskajiem mehānismiem. FMS aprūpes stratēģija paredz multidisciplināru individuālu pieeju [4; 5; 11], uzsverot arī pacienta un viņa ģimenes izglītošanu.

Stingri iesaka samazināt izmeklējumu skaitu līdz minimumam un pārtraukt neefektīvu ārstēšanu (kaut gan reizēm tas nav tik viegli, īpaši slimības sākuma gados). Kompleksajā pieejā svarīgi tādi vispārēji pasākumi kā:

  • miega traucējumu mazināšana,
  • aerobo jeb fizisko vingrinājumu svaigā gaisā veicināšana,
  • speciālu relaksējošu vingrinājumu piemērošana,
  • gultas vietas piemērošana,
  • adaptācijas treniņi.

Diskutē arī par mazkaloriju, ar Mg, Ca bagātu diētu, izvairīšanos no pākšaugiem un alkohola, taču vienprātības šajās rekomendācijās nav. Dažiem pacientiem palīdz arī fizikālās terapijas metodes - fototerapija, akupunktūra, relaksējoša masāža, karstas vannas.

Ir pētījumi un pat rekomendācijas par botulīna toksīna injekcijām sāpju punktos, īpaši pacientiem ar FMS un miofasciālo sāpju kombināciju, kas praksē ir samērā bieži sastopama.

Svarīga loma ir arī psihoterapijas metodēm, īpaši biheiviorālajām kognitīvajām tehnikām.

Farmakoterapija

      Attiecībā uz farmakoterapijas rekomendācijām - parādās jauni pētījumi un jaunas vēsmas. Ir samērā liela vienprātība, ka nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi ir neefektīvi šiem pacientiem, tāpēc tos lietot neiesaka. [4; 10] Sāpju kupēšanai paasinājumos iesaka vājos opiātus (tramadolu), no stiprajiem tomēr atturēties. Kā nozīmīgākie un efektīvākie, ko pamato vairāki pētījumi, tiek rekomendēti antidepresanti - tricikliskie (amitriptilīns mazās devās, titrējot), serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitori (fluoksetīns), duālās darbības atpakaļsaistīšanās inhibitori (venlafaksīns, duloksetīns), kā arī otrās rindas antikonvulsanti, kas iedarbojas uz kalcija kanāliem (pregabalīns). [12]

Nākotnes vīzijas

      Kas nākotnē? Nāk jauni pētījumi par FMS patoģenēzi, ārstēšanas iespējām, kas optimizē skatu uz šo hronisko mokošo sāpju sindromu. Katrā ziņā šie pacienti nav uzskatāmi par neirotiķiem un „simulantiem", kas to tik vien grib kā izniekot mūsu veselības aprūpes resursus. Dzīvot bez sāpēm - tās ir cilvēka tiesības, un mūsu pienākums ir palīdzēt pacientiem mūsu iespēju robežās un mūsu izpratnes līmenī.

Lieteratūra

  1. Clas­si­fi­ca­ti­on of chro­nic pa­in. 2nd edi­ti­on; IASP Press, 1994.
  2. Wolfe F., Ross K., An­der­son J., Russel I. J., Herbert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Ar­thntis Reum 1995; 38: 19-28.
  3. Giamberardino M. A. Update on Fibromyalgia Syndrome. Pain Clinical Updates, IASP, 2008; vol XXVI: issue 4.
  4. Wolfe F., Smythe H. A., Yunus M. B. et al. The American College of Rheumathology 1990 Criteria for the classification on fibromyalgia. Art­hri­tis Rhe­um 1990; 33: 160-172.
  5. West G. S. Rheumotology secrets, 2002.
  6. Buskila D., Cohen H. Comorbidity of fibromyalgia and psychiatric disorders. Curr Pain Headache Rew 2007; 11: 333-338.
  7. Kato K., Sullivan P. F., Evengard B., Pedersen N. L. Chronic widespread pain and its comorbidities: a population-based study. Arch Intern Med 2006; 166: 1649-1654.
  8. Abeles A. M., Pillinger M. H., Soltar B. M., Abeles M. Narrative review: the pathophysiology of fibromyalgia. Ann Intern Med 2007; 146: 726-734.
  9. Buskila D., Sarzi-Puttini P., Ablin J. N. The genetics of fibromyalgia syndrome. Pharmacogenomics 2007; 8: 67-74.
  10. Herndon C. M., Hutchinson R. W., Berdline H. I. et al. Management of chronic nonmalignant pain with nonsteroidal antiinflamatory drugs. Pharmacotherapy 2008; 28: 788-805.
  11. Rooks D. S. Fibromyalgia treatment update. Curr Opin Rheumatol 2007; 19(2): 111-117.
  12. Crofford L. J., Mease P. J., Simpson S. L. et al. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008; 136: 419-417.

 

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti