Gan Eiropā, gan citur pasaulē sabiedrības uzmanība galvenokārt koncentrēta uz aptaukošanās epidēmiju, aizēnojot citu nepareiza uztura šķautni – neadekvātu barības uzņemšanu, kas rada uzturvielu deficītu, ķermeņa masas zudumu un funkciju traucējumus. Svarīgi, ka malnutrīcija kā patoloģisks stāvoklis vērtējama gan medicīniskā, gan ekonomiskā, gan sociālā un politiskā aspektā.
Eiropas Uztura veselības alianse - pret malnutrīciju
Malnutrīcija nav tikai stāvoklis per se. Piemēram, komplikāciju biežums ķirurģiskiem pacientiem ar malnutrīciju ir divas trīs reizes lielāks nekā pacientiem ar normālu barojumu. Malnutrīcija var paildzināt atveseļošanās laiku, predisponēt pacientu brūču infekcijām un apgrūtinātai dzīšanai, pneimonijai un citiem sarežģījumiem. Kopumā personām ar malnutrīciju nepieciešami ievērojami lielāki veselības aprūpes resursi, un ir aprēķināts, ka ar malnutrīciju saistīto slimību izmaksas, piemēram, Lielbritānijā ir 7,4 miljoni mārciņu (2005).
Agrīna problēmas noteikšana ir racionāla, jo malnutrīcija ir atgriezenisks stāvoklis. Tās ārstēšana var izteikti samazināt komplikāciju biežumu un mirstības rādītājus. Profilaktiskie un terapeitiskie pasākumi ietver gan uztura ieteikumus, gan perorālās pārtikas piedevas, gan parenterālu barošanu, kas ir reāli sasniedzami mērķi, tomēr to īstenošanu būtiski apgrūtina virkne faktoru.
Nesen dibinātā Eiropas Uztura veselības alianse (European Nutrition for Health Alliance - ENHA) atzīmē, ka sabiedrības izpratne par malnutrīcijas problēmu ir zema un tai nav pievērsta pietiekama uzmanība arī valsts līmenī. Lielbritānijā veiktie novērojumi rāda, ka 40% vispārējās prakses ārstu neuzskata malnutrīciju par aktuālu problēmu un tā netiek adekvāti diagnosticēta. Turklāt malnutrīcijas ārstēšanai nav paredzēta vieta sociālās aprūpes budžetā. EHNA mērķis ir veicināt izpratni par malnutrīcijas nozīmību un izstrādāt rīcības plānu tās mazināšanai gan Eiropas, gan atsevišķu valstu līmenī.
http://www.european-nutrition.org
Vienlīdz daudz bērnu kā ar nepietiekamu barojumu, tā ar palielinātu ķermeņa masu
Malnutrīcija ir globāla problēma un nav retums arī attīstītās valstīs. Pētot deviņus un desmit gadus vecu bērnu populāciju (dati par 26 782 bērniem) Liverpūlē (Lielbritānijā) dažādu pakāpju pazemināta barojuma prevalence 1998.-1999. gadā bija 6,9% zēnu un 10,8% meiteņu, bet 2005.-2006. gadā attiecīgi 10,8% un 7,5%. Secināts, ka - lai gan ar tendenci mazināties - nepietiekama barojuma problēma joprojām saglabājas un tās prevalence pētītajā populācijā ir aptuveni tāda pati kā palielināta svara prevalence.
Boddy L. M. The prevalence of underweight in 9-10-year-old schoolchildren in Liverpool: 1998-2006 // Public Health Nutr 2008; Jul 23: 1-4.
Malnutrīcija apdraud cilvēces kapitālu
Aprēķināts, ka pasaulē ap 50 miljoni bērnu vecumā līdz pieciem gadiem cieš no malnutrīcijas, 90% no tiem - jaunattīstības valstīs.
Sistemātiski analizējot datus no pētījumiem, kas veikti valstīs ar vidēju un zemu dzīves līmeni (Brazīlijā, Gvatemalā, Indijā, Filipīnās, Dienvidāfrikā), novērots, ka mātes un bērna (līdz divu gadu vecumam) nepietiekamam barojumam ir būtiska ietekme uz veselības stāvokli pieaugušo vecumā. Meklējot saistību ar medicīniskiem faktoriem (asins lipīdu spektru, kardiovaskulārajām slimībām, plaušu un imūnsistēmas funkcijām, ļaundabīgiem audzējiem, osteoporozi, garīgām slimībām) un sociāliem apstākļiem, konstatēja, ka pa ze mināts barojums agrā bērnībā ir cieši saistīts ar īsāku augumu, zemāku izglītības līmeni, samazinātu ekonomisko produktivitāti pieaugušo vecumā, bet sievietēm - arī ar mazāku bērnu dzimšanas svaru. Korelācija ar noteiktām slimībām nebija tik noteikta. Optimālāks svars dzimšanas brīdī un agrā bērnībā saistījās ar optimālāku ķermeņa masas indeksu pieaugušā vecumā un ar zemākiem asinsspiediena rādītājiem, bet ne ar glikozes koncentrāciju asinīs. Tomēr strauja svara uzņemšana postnatāli bija riska faktors paaugstinātai glikozes koncentrācijai, paaugstinātam asinsspiedienam un nelabvēlīgam lipīdu profilam. Dzimšanas svars ticami korelēja ar plaušu funkcijām un atsevišķu vēža veidu incidenci, un, balstoties uz konkrēto pētījumu datiem, pazemināts barojums varētu būt saistīts ar garīgu slimību attīstību pieaugušo vecumā.
Kopumā secināts, ka malnutrīcijas agrīni radītais bojājums izraisa paliekošas sekas uz mūžu un var nelabvēlīgi ietekmēt nākamās paaudzes.
Victora C. G. et al. Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital // Lancet 2008; 371 (9606): 340-357.
Malnutrīcija hospitalizēto pacientu vidū
Pazemināta barojuma prevalence hospitalizētu pacientu vidū ir augsta, dažādos pētījumos - atkarībā no pētāmās populācijas - skarot 13-70% akūto slimnieku.
Piemēram, Nīderlandē apjomīgā novērojumā, apsekojot 12 883 hospitalizētus pacientus, malnutrīciju konstatēja vairāk nekā vienam no pieciem pacientiem jeb 23,8% stacionāra slimnieku. Detalizēta analīze neparādīja konsekventu šīs tendences saistību ar pacientu vecumu, stacionārā pavadīto dienu skaitu un nodaļas profilu. Kā biežākie medicīniskie faktori, kas asociējās ar malnutrīciju, tika identificētas hematoloģiskas slimības, gastrointestinālā trakta saslimšanas, infekcijas slimības, hroniska obstruktīva plaušu slimība, demence un ļaundabīgi audzēji.
Arī hospitalizētiem bērniem akūtas malnutrīcijas prevalence ir būtiska - atbilstīgi Pasaules Veselības organizācijas kritērijiem, pēdējo desmit gadu laikā malnutrīcija tika konstatēta 6,1-14% stacionārā ārstēto bērnu Vācijā, Francijā, Lielbritānijā un ASV, kā arī 32% Turcijā.
Meijers J. M. et al. Malnutrition prevalence in The Netherlands: results [..] // Br J Nutr 2008 Jun 5: 1-7.
Joosten K. F., Hulst J. M. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients // Curr Opin Pediatr 2008; 20(5): 590-596.
Malnutrīcija un ķermeņa masas zudums pacientiem ar hronisku nieru slimību - kāda ir cēloņsakarība?
Pacientiem ar hronisku nieru slimību tiek rekomendēta olbaltumvielu daudzuma ierobežošana uzturā, lai aizkavētu slimības progresiju. Pacientiem ar hronisku nieru slimību, īpaši ar dialīzi, raksturīga augsta malnutrīcijas prevalence. Tomēr cēloniskā saikne starp šiem procesiem un proteinūriju varētu nebūt tik tieša, kā tiek uzskatīts. Proti, pacientiem ar hronisku nieru slimību, īpaši hemodialīzes gadījumā, ļoti bieži veidojas hipoalbuminēmija un samazināta ķermeņa masa, kas parasti tiek attiecināta uz malnutrīciju, kamēr īsta malnutrīcija (t. i., neadekvāta uztura sekas) šajā gadījumā reti ir svara mazināšanās iemesls.
Hipoalbuminēmija iet roku rokā ar iekaisuma procesiem, un muskuļu masas samazināšanos pacientiem ar hronisku nieru slimību izraisa proteīnu sabrukšana muskuļaudos. Grauzējiem ar urēmiju (un arī cilvēkam) pirmais posms muskuļu proteīnu zuduma procesā ir kaspāzes-3 aktivēšanās, kura sašķeļ kompleksās struktūras muskuļaudos. Kaspāzes-3 aktivitāti iespējams noteikt muskuļu biopsijā, kur konstatē raksturīgus (14-kDa) aktīna fragmentus. Arī iekaisuma citokīni reprezentē potenciālās šūnas, kuras signalizē par novirzēm, kas aktivē muskuļu proteīnu sabrukšanu. Šie mehānismi, labāk izprasti, varētu būt principiāli jauns terapeitiskais mērķis muskuļu masas zuduma palēnināšanā un prognozes uzlabošanā pacientiem ar hronisku nieru slimību.
Mitch W. E. Malnutrition is an unusual cause of decreased muscle mass in chronic kidney disease // J Ren Nutr 2007; 17(1): 66-69.
Enzīmi personām ar ēšanas traucējumiem un samazinātu ķermeņa masu
Veikts interesants pētījums ar mērķi izvērtēt aknu enzīmu seruma līmeni personām ar samazinātu ķermeņa masu Anorexia nervosa vai citu ēšanas traucējumu gadījumā.
Seruma ALAT, ASAT, LDH (laktātdehidrogenāzes), GGT (gamma-glutamiltransferāzes), SF (sārmainās fosfatāzes) un CHE (holīnesterāzes) līmenis tika noteikts kopumā 163 personām ar ēšanas traucējumiem un 56 kontrolpersonām. Anorexia nervosa grupā ASAT, LDH un GGT vidējais līmenis bija augstāks, salīdzinot ar kontrolgrupu, un apgriezti proporcionāls ķermeņa masai, bet ALAT un CHE līmenis bija zemāks. Citu ēšanas traucējumu gadījumā ASAT un GGT līmenis, salīdzinot ar kontrolgrupu, bija augstāks, bet CHE līmenis zemāks. Paaugstinātu transamināžu koncentrāciju konstatēja 14,4% personu ar Anorexia nervosa un 15,2% personu ar cita veida ēšanas traucējumiem, bet zemu CHE koncentrāciju - attiecīgi 29,9% un 13,6% personu. Kopumā 9,3% personu ar Anorexia nervosa un 7,7% personu ar cita veida ēšanas traucējumiem tika konstatētas novirzes vismaz trīs minētajos parametros.
Var secināt, ka aknu enzīmu izmaiņas ir bieža parādība personām ar ēšanas traucējumiem un samazinātu ķermeņa masu. Turklāt CHE (holīnesterāze) varētu būt marķieris primāras malnutrīcijas ietekmei uz aknu funkcijām.
Montagnese C. et al. Cholinesterase and other serum liver enzymes in underweight outpatients with eating disorders // Int J Eat Disord 2007; 40(8): 746-750.
1. tematiskais pielikums
Nepietiekama uztura-slimības cikls
Jauns riska faktors - bariatriskā ķirurģija jeb Esiet modri, ķirurgi!
Šis apskats balstīts plašos, detalizētos meklējumos bariatriskās ķirurģijas literatūrā.
Bariatriskās ķirurģijas metodes, īpaši kuņģi apejošs Roux-en- Y veida savienojums, mūsdienās ir efektīvākā svara samazināšanas metode pacientiem ar ekstrēmu aptaukošanos. Diemžēl adekvāta barojuma stāvoklis turpmākajos mēnešos un gados parasti nav pienācīgi novērtēts un daudziem cilvēkiem pēc bariatriskās ķirurģijas attīstās malnutrīcija uz olbaltumu deficīta rēķina, kā arī dažādu vitamīnu un minerālvielu deficīta stāvokļi. Vienlaikus straujā un izteiktā svara zuduma dēļ daudzi pacienti kļūst par kandidātiem ķirurģiskām ķermeņa estētikas metodēm. Šie deficīti var būtiski ietekmēt atlabšanas un dzīšanas procesus pēc operācijas.
2. tematiskais pielikums
Nepietiekama uztura-slimības cikls
Šis ir būtisks vēstījums plastikas ķirurgiem (faktiski visiem ķirurgiem), ka, operējot pacientus, kam veikta bariatriskā operācija, jāņem vērā, ka šajā gadījumā pastāv ļoti augsta uzturvielu deficīta un ar to saistīto komplikāciju iespējamība, kas pirms operācijas būtu jākonstatē un jāminimizē.
Ir daudz pētījumu, kuros dokumentēta saistība starp malnutrīciju un sliktu brūču dzīšanu, kā arī pazeminātu imūnsistēmas funkcionālo stāvokli, bet nav definēts, kāda īsti būtu optimāla uzturvielu kompozīcija pēc bariatriskās operācijas, lai optimizētu šos procesus (ir zināms proteīnu, A un C vitamīna, glutamīna un selēna labvēlīgais efekts).
Agha-Mohammadi S., Hurwitz D. J. Nutritional deficiency of post-bariatric surgery body contouring patients: what every plastic surgeon should know // Plast Reconstr Surg 2008; 122(2): 604-613.
Saimniekā ar nepietiekamu barojumu mainās patogēna genoms!
Nav jaunums, ka nepietiekams barojums, malnutrīcija negatīvi ietekmē saimnieka aizsargspējas pret dažādu patogēnu invāziju organismā, kas infekcijas slimības norisi padara smagāku. Bet pētījumos ar RNS vīrusiem (piemēram, Koksaki B grupas un gripas vīrusiem) novērots, ka selēna un E vitamīna deficīts pelēm ne tikai ietekmē slimības smagumu, bet arī rezultējas stabilās izmaiņās vīrusa genomā, kuras paaugstina tā virulenci (turklāt izmaiņas H3N2 gripas vīrusā galvenokārt novērotas parasti stabilajā M1 matrices olbaltumā). Pagaidām nav skaidrs, vai tas nozīmē jau esošu vīrusa variantu selekciju vai tiešu efektu uz vīrusa RNS. Cits būtisks jautājums ir šāds: vai gripas infekcija personām ar nepietiekamu barojumu var sekmēt, piemēram, vīrusa genoma izmaiņas, kas saistītas ar patogēna virulenci un cilvēku mirstību no šīs infekcijas? Kā arī - vai malnutrīcija var veicināt multiplas mutācijas, kas paaugstina vīrusa transmisijas potenciālu no cilvēka uz cilvēku? Jebkurā gadījumā šādas iespējamības norāda uz to, cik būtiski ir mazināt malnutrīcijas problēmu pasaulē.
Louria D. B. Undernutrition can affect the invading microorganism // Clin Infect Dis 2007; 45(4): 470-474.
Komentē Dr. Zigurds Zariņš, Rīgas Stradiņa universitātes Rehabilitācijas institūta Uztura laboratorijas vadītājs
Malnutrīcija tiešām ir vērā ņemams traucējums, kam tagad pievērsta liela uzmanība. Apmērām 50% cilvēku Eiropā ir liekais svars vai aptaukošanās, bet ir daļa cilvēku ar malnutrīciju, īpaši hroniski slimie, kuru vispārējā miesiskā stāvoļa izvērtēšanai agrāk netika pievērsta vajadzīgā uzmanība. Malnutrīcija ir vienas vai vairāku uztura vielu nepietiekamība organismā ar vai bez novājēšanas. Parasti šiem cilvēkiem ir nepietiekams ķermeņa svars, bet malnutrīcija var būt arī bez novājēšanas, dažreiz pat tukliem cilvēkiem.
Šajā pārskatā doti objektīvi un aktuāli dati par malnutrīcijas izplatību (un slikto ietekmi uz sekmīgu slimnieku ārstēšanu) dažādu - gan ķirurģisku, gan terapeitisku - slimību gadījumos Eiropas Savienības valstīs un citviet pasaulē. Tā kā Latvijā tikai nesen sākti pētījumi par malnutrīcijas biežumu slimnīcās uzņemto pacientu vidū, tad šobrīd vēl nav iespējami objektīvi secinājumi. Pētījumus veic Rīgas Stradiņa universitātes Rehabilitācijas institūta Uztura akadēmiskās skolas studenti.
Jāatzīmē, ka terminam "malnutrīcija" vēl nav atrasts vārds latviešu valodā. "Nepietiekams barojums" nav īstais apzīmējums, jo vārds "barojums" vairāk saistās ar dzīvniekiem un ne visi cilvēki, kas cieš no malnutrīcijas, ir novājējuši. Latviskā termina meklēšanu apgrūtina arī tas, ka vārds "malnutrīcija" ir tā iegājies ārstu - un jo īpaši ķirurgu - vidē, ka neviens lāgā negrib ko citu.
