Paciente ar neprecizētas ģenēzes osteoporozi

Dr. N. Fokina: Ja ir radušās aizdomas par D vitamīna deficītu, pirmais, kas nāk prātā, ir rahīts. Mēs iedomājamies maza auguma cilvēku ar tipiskām pazīmēm – līkām kājiņām, vāju muskulatūru, lielu vēderu, nepareizas uzbūves galvu un citām acīmredzamām pazīmēm, ko pavada tipiskās klasiska rahīta rentgenoloģiskās pazīmes.  Tomēr klasiskais rahīts ir tikai aisberga virsotne. D vitamīna deficīts joprojām ir bieži sastopams gan bērniem, gan pieaugušajiem. Agrīnā bērnībā tas izpaužas ar augšanas aizturi, skeleta anomālijām. Vēlāk pacientam var būt paaugstināts gūžas lūzuma risks, pieaugušajiem – osteopēnija, osteoporoze, osteomalācija, muskuļu vājums un citas pazīmes.

Klīniskā gadījuma demonstrācija

(Dr. Ieva Lase)

Pacientei 20 gadi, ārstējusies Endokrinoloģijas 9. nodaļā no 2007. gada 20. līdz 27. novembrim. Nosūtīšanas diagnoze - idiopātiska osteoporoze.

Iestājoties sūdzas par periodiskām sāpēm mugurā, galvas sāpēm, atzīmē artralģijas sīkajās locītavās, dažreiz graušanas sajūtu acīs, periodiski sirdsklauves.

2001. gadā ar sūdzībām par sāpēm mugurā vērsusies pie ģimenes ārsta. Izmeklējot pacientei diagnosticēta osteoporoze.

2003. gadā paciente sīki izmeklēta Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā, kur stacionēta ar sāpēm ceļu un pēdu locītavās, plaukstās, periodisku dažu sīko locītavu pietūkumu. Pacientei veikti dažādi reimatoloģiskie testi (tie bijuši negatīvi), kā arī rentgenogrammas locītavām (atrasta normāla locītavu struktūra). Izslēgta arī celiakijas diagnoze. Pārbaudītas antivielas pret dažādām infekcijas slimībām, kā arī kalcija, fosfora, parathormona un vairogdziedzera hormoni - visi normas robežās. Diennakts urīnā konstatē samazinātu kalcija līmeni. Izrakstīta ar diagnozēm: reaktīvs artrīts, Rei­no sindroms, somatoforma veģetatīva disfunkcija ar cefalģijām.

Kopš 2005. gada pacientei reizi gadā veikta osteodensitometrija. 2005. gadā arī uzsākta terapija ar bifosfonātiem. Sākotnēji, pirms terapijas, jostas skriemeļu blīvums novirzās no normas par -2,7 SD (standartdeviācijām), L2 skriemelī par -3,5 standartdeviācijām (osteoporozes diagnoze uzstādāma, ja skriemeļu blīvums ir virs -2,5 SD).

2006. gada janvārī paciente pirmo reizi nonāk P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā, kur veikta plaša izmeklēšana. Vienīgais patoloģiskais rādītājs ir samazināts kalcija un fosfora līmenis diennakts urīnā. Pacienti izraksta ar diagnozi: idiopātiska osteoporoze, iespējami D vitamīna vielmaiņas traucējumi un Reino sindroms. Rekomendēts noteikt D vitamīna līmeni asinīs un konsultēties Valsts medicīniskās ģenētikas centrā. Medikamentozā terapija - bifosfonāti (alendronāts 40 mg vienreiz nedēļā), D vitamīna preparāts.

2006. gadā situācija nedaudz uzlabojusies, jo paciente saņēmusi specifisku osteoporozes terapiju. Pēc tam viņa uz pusgadu ārstēšanos patvaļīgi pārtraukusi.

2007. gadā veiktajos izmeklējumos atkal vērojama negatīva dinamika - jostas skriemeļu blīvums novirzās no standarta normas par -2,8 SD, augšējos jostas skriemeļos par -3,3 SD. Ambulatori ģimenes ārsts pacienti sūtījis uz dažādiem izmeklējumiem. Regulāri tiek izdarīti rentgenizmeklējumi plaukstām, ceļiem un mugurkaulam, kuru rādītāji saglabājas normas robežās. Ir veikta doplerogrāfija brahiocefālajiem un intrakraniālajiem asinsvadiem, kuru stāvoklis arī ir normas robežās. Maģistrālo asinsvadu duplekss izmeklēšanā nevar izslēgt Rei­no sindromu. Datortomogrāfija galvas smadzenēm - normas robežās. Ehokardiogramma - mitrālā vārstuļa priekšējās viras pirmās pakāpes prolapss ar pirmās pakāpes regurgitāciju.

Laikā starp abām stacionēšanas reizēm P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā paciente nebija mūsu redzeslokā. Noskaidrojot konsultācijas rezultātus Valsts medicīniskās ģenētikas centrā - pacientes kariotips ir normāls, nekāda ģenētiska saslimšana nav verificēta. Analīžu rezultāti par D vitamīna daudzumu - tas ir stipri samazināts - 5 ng/ml!

Citu slimību, dzīves un ģimenes anamnēze

Būtiskas nopietnas slimības dzīves laikā paciente neatzīmē, vienīgi līdz 13 gadu vecumam bijusi nakts enurēze.

Anamnēzē bērnībā (3,5 un 8 gadu vecumā) bijuši kaulu lūzumi. Nav informācijas, vai bērnībā ir ordinēts D vitamīns. Pati paciente atzīst, ka salīdzinoši maz uzturas saulē, nepatīk sauļoties. No ģimenes anamnēzes zināms, ka brālim ir arteriāla hipertensija, tēvam ir bijis nezināmas ģenēzes apstarojums pirms bērnu radīšanas, vecmāmiņai un viņas māsai ir cukura diabēts. Ziņu par ģenētiskām slimībām ģimenē nav.

Objektīvais stāvoklis

Apskatot pacienti, būtiskas patoloģijas neatrod. Pacientes svars ir 54 kilogrami, augums 158 cm, ĶMI 21 (arī pacientes māte ir neliela auguma). Āda pabāla, ar hiperemētiem vaigiem, palpatori neliels sāpīgums gar krūšu kaula ārējo malu. Citas patoloģiskas atrades nekonstatē, hemodinamika stabila.

Laboratoriskie un instrumentālie izmeklējumi

Asins aina un urīna analīzes: normas robežās.D vitamīna deficīts

Bioķīmiskās analīzes: kalcija, fosfora līmenis asinīs, parathormons, vairogdziedzera hormoni - normas robežās, sārmainā fosfatāze - nedaudz zem normas. Reimatoīdais faktors, C reaktīvais olbaltums - normas robežās. Nedaudz virs normas ir antistreptolizīna titrs. HLAB 27 negatīvs, ENA negatīvas. Kālija un fosfora līmenis diennakts urīnā - normas robežās.

Ultrasonogrāfija vēdera dobumam un vairogdziedzerim: normas robežās.

Elektrokardiogramma: normas robežās.

Reimatologa konsultācija: patoloģiju nekonstatē.

Okulista konsultācija: sausās acs sindroms (tas izskaidrojams ar pacientes darba specifiku).

Klīniskā diagnoze

D vitamīna deficīts, osteoporoze, reaktīvs artrīts (anamnēzē), Reino sindroms, sausās acs sindroms.

Rekomendācijas

  • Regulāra fiziska slodze, izvairoties no pārslodzes un kritieniem.
  • Reimatologa konsultācija: rūpēties, lai aukstajā gadalaikā plaukstas un pēdas būtu siltumā (Reino sindroma dēļ).
  • D vitamīna preparāti.
  • Pēc mēneša kontrolēt kalcija, fosfora, parathormona rādītājus.
  • Atkārtoti noteikt D vitamīna līmeni asinīs.
  • Osteodensitometrija pēc gada.
  • Okulista konsultācija: mākslīgās asaras; ievērot sabalansētu darba režīmu.

Diskusija

Doc. Agnis Štifts: Vai tradicionālās rahītiskās ķermeņa iezīmes nenovērojāt?

Dr. I. Lase: Nē.

Doc. A. Pētersons: Interesants gadījums. Kreatinīns šai pacientei it kā uzskatīts par normālu. Vai noteicāt arī glomerulu filtrācijas ātrumu?

Dr. I. Lase: Jā - tas bija ap 58. Taču pacientei arī pirms un pēc tam bija noteikts kreatinīns, un tas bija normas robežās.

Doc. A. Pētersons: Normas robežas ir relatīva lieta. Vajadzētu precīzāk paskatīties scintigrāfiski, veikt cistatīna analīzi - cik tad ir GFĀ. Otrs moments - tā kā pacientei ir D vitamīna deficīts, visticamāk viņai ir metaboliskas acidozes simptomi (urīna skābums, īpatnējais svars, kāds tubulārs sindroms...).

Dr. I. Lase: Urīna analīze pacientei bija pilnīgi normāla. Sonogrāfiski arī nieres izskatās normālas.

Doc. A. Pētersons: Aldosterona līmenis?

Dr. I. Lase: Noteikts 2006. gadā. Noviržu nebija. Arī ģenētikas centrā nekādas patoloģijas neatrada.

Prof. H. Čerņevskis: Tātad paciente bija saņēmusi D vitamīnu jau pirms tam. Kādā devā? Kādu devu un cik ilgstoši rekomendējāt jūs? Varbūt devu vajadzētu mainīt?

Dr. I. Lase: 2006. gadā pacientei tika rekomendēts lietot D vitamīnu. Taču viņa to nebija ņēmusi vērā, lietojot tikai bifosfonātus. Pusgadu paciente vispār nebija lietojusi nevienu no mūsu rekomendētajiem medikamentiem. Regulāri viņa lietoja vienīgi Calcigran. Šajā stacionēšanas reizē mēs uzsākām dot D vitamīnu. Pēc mēneša tiks kontrolētas analīzes, ir plānota konsultācija pie endokrinologa, un tad devu var kāpināt.

Prof. V. Pīrāgs: Iespējams, ka šīs slimības atslēga meklējama bērnībā. Vai ir pieejami kādi dati par to laiku, kad pacientei bija lūzumi? Vai tad viņai bija klasiskie rahīta simptomi? Šķiet, ka šis ir gadījums, kad slimība tomēr ir iedzimta un šobrīd pārsteidzošā veidā ir remisija.

Dr. I. Lase: Par bērnību nekādu datu nav. Paciente vienīgi atceras, ka viņai bijuši lūzumi. Tā kā nevienu ģimenes locekli slimnīcā nesastapām, nebija iespēju uzzināt ko vairāk.

Prof. V. Pīrāgs: Iespējams, ka ir nepieciešama tālāka ģenētiska izmeklēšana. Kāds bija reimatologa slēdziens?

Dr. I. Lase: Reaktīvs artrīts un Reino sindroms anamnēzē. Pašreiz nekādu reimatoloģisku patoloģiju neatrod. Turpmāk rekomendēta regulāra novērošana dinamikā.

Prof. V. Pīrāgs: Vai nekādu autoimūna iekaisuma pazīmju nav?

Dr. I. Lase: Nē.

Teorētisks pārskats par D vitamīna deficītu

(Dr. Natālija Fokina)

Mēs šai pacientei uzstādījām osteoporozes diagnozi. Bet vai mēs vienmēr padomājam par D vitamīna deficītu? Lai definētu D vitamīna deficītu, jānosaka 25 hidroksi- D vitamīna neaktīvā pamatforma. Tā ir galvenā cirkulējošā D vitamīna forma. Relatīvs D vitamīna deficīts aprakstīts jau gadījumos, ja šis rādītājs ir mazāk par 30 ng/ml (tabula).

D vitamīna deficīta cēloņi

  • Samazināta endogenā D vitamīna sintēze - novēro nepietiekamas saules ekspozīcijas gadījumos, kā arī gados veciem cilvēkiem.
  • Diēta. Nereti pētījumos apraksta, ka arī populācijā ar pilnvērtīgu uzturu D vitamīna deficīts ir diezgan bieži sastopams. Piemēram, jaundzimušajiem, kuri baroti tikai ar mātes pienu. Mātes pienā D vitamīna ir ļoti maz. Ja substitūcija netiek savlaicīgi veikta, tad jaundzimušajiem attīstās D vitamīna deficīts ar vairāk vai mazāk izteiktu klīnisko ainu.
  • Malabsorbcija - pēc gastrektomijas, tievo zarnu rezekcijas, būtībā pēc visām kuņģa apvada operācijām.
  • Uzsūkšanās traucējumi - celiakijas, cistiskās fibrozes, aknu cirozes gadījumā.
  • Paātrināts D vitamīna katabolisms. Antikonvulsanti tiek minēti kā biežākie preparāti, kuri paātrina D vitamīna noārdīšanos.
  • D vitamīna zudums ar urīnu - nefrotiskā sindroma gadījumos (jo D vitamīns saistās ar transporta olbaltumvielām).
  • Samazināta 1,25 (OH) D vitamīna sintēze - hronisku nieru slimību gadījumos.
  • Pārmantotas rahīta formas ar gēnu mutācijām, kur vērojami D vitamīna sintēzes defekti vai rezistence pret D vitamīnu.
  • Hipofosfatēmija - novēro, ja ir audzēju izraisīta osteomalācija.

Klīniskā aina

  • Kaulu attīstības anomālijas - būtībā vairāk redzamas klasiska rahīta gadījumā: galvaskausa asimetrija, platas galvaskausa šuves, neliels augums, kifoze, līkas kājas; cīpslu vājums, locītavu nestabilitāte (hipermobilitāte), īpatnēja gaita.
  • Kaulu blīvuma un mineralizācijas izmaiņas. Kaulu sāpīgums palpējot (vairāk aprakstīts pacientiem ar osteomalāciju). Kaulu lūzumi.
  • Muskuļu vājums (galvenokārt proksimālo) - pacientiem ir grūti piecelties no zemāka sēdekļa. Muskuļu vājums vairāk raksturīgs audzēju izraisītai osteomalācijai. Muskuļu vājums nosaka lielāku kritiena risku.
  • Var attīstīties hipokalciēmija ar raksturīgajiem simptomiem. Ir aprakstīts gan uzbudinājums, gan apātija. Krampji atkarīgi no hipokalciēmijas pakāpes.
  • Osteoporoze kā viena no D vitamīna deficīta izpausmēm - sistēmiska skeleta slimība, kuru raksturo samazināta kaulu masa, ir mikroarhitektonikas bojājumi, kā rezultātā samazinās kaulu stiprība un būtiski pieaug lūzumu risks. Osteoporozes diagnoze tiek noteikta, ja kaulu masas blīvums ir zem -2,5 SD.

Osteoporozes cēloņi

  • Postmenopauze.
  • Liels vecums (senilas ģenēzes).
  • Citu endokrīnu slimību izraisīta sekundāra osteoporoze, piemēram, hipogonādisms, Kušinga sindroms, tireotoksikoze, hiperparatireoze, hiperprolaktinēmija, akromegālija.
  • Ar diētu saistītie apstākļi: badošanās, kuņģa-zarnu trakta operācijas, kad novēro D vitamīna deficītu.
  • Medikamentu izraisīta osteoporoze: galvenokārt glikokortikoīdi, reizēm jatrogēna hipertireoze, fenobarbitāla lietošana.
  • Saistaudu sistēmas slimības, piemēram, reimatoīdais artrīts, mieloma, ilg­stoša imobilizācija.
  • Osteoporozes cēloņi bērniem: idiopātiska juvenila osteoporoze, osteogenesis imperfecta, sekundāra osteoporoze D vitamīna deficīta dēļ utt.

Izmeklēšanas algoritms osteoporozes diagnostikai

  • Radioloģiskās diagnostikas metodes:
    •  osteodensitometrija, ar ko nosaka kaulu masas blīvumu un novēro pacientu dinamikā;
    • kvantitatīvā ultrasonogrāfija (izmantojama tikai skrīningam);
    • konvencionālā rentgenogrāfija, lai precizētu lūzumus (ar šo metodi var konstatēt tikai smagu osteoporozi);
    • digitālā rentgenogrāfija (izmantojama, lai noteiktu lūzumus);
    • kvantitatīvā datortomogrāfija: pati precīzākā metode osteoporozes diagnosticēšanai, jo var noteikt gan tās smagumu, gan lūzumus (bet metode nav plaši izmantojama, jo ir diezgan augsts starojums un izmaksas).
  • Laboratoriskā diagnostika: kalcijs, fosfors, parathormons asinīs; kalcijs, fosfors diennakts urīnā; D vitamīns asinīs; vairogdziedzera hormoni (TSH, FT4), dzimumhormoni, sārmainās fosfotāzes kaulu frakcija; DPD urīnā.

Citas D vitamīna funkcijas

D vitamīna loma cilvēka organismā neaprobežojas tikai ar tā iesaistīšanos kalcija metabolismā, kaulu blīvuma un osteoporozes riska regulācijā. Tas iesaistās arī dažādos citos procesos.

  • D vitamīns saistīts ar paaugstinātu insulīna izdalīšanos no aizkuņģa dziedzera. Pētījumā aprakstīts, ka populācijai ar D vitamīna deficītu, kura saņēma ārstēšanu, vēroja mazāku 1. tipa cukura diabēta attīstības risku, salīdzinot ar populāciju, kurai D vitamīna deficīts netika kompensēts.
  • D vitamīns piedalās apoptozes procesos, zināmā mērā noārdot tās šūnas, kas vēl īsti nav vēža šūnas - tas arī nobloķē angioģenēzi, līdz ar to traucējot tālāku patoloģiskā procesa attīstību. Izdarīti pētījumi pacientiem ar dažādām vēža formām. Ja savlaicīgi ordinē D vitamīnu tā nepietiekamības gadījumā, audzēji attīstās retāk nekā tad, ja to neordinē.
  • D vitamīns piedalās arī vispārējos imunitātes procesos - T limfocītu aktivācijā, B limfocītu aktivācijā un imūnmodulācijā, imūnglobulīnu sintēzē.

Diskusija (turpinājums)

Prof. J. Pokrotnieks: Par D vitamīna apriti organismā - vai ir kādas metodes tās noteikšanai?

Dr. N. Fokina: Par laboratoriskām metodēm neesmu atradusi informāciju.

Prof. A. Danilāns: Starp citu, tas ir svarīgi! Nesen piedalījos starptautiskā konferencē - izrādās, ka mirstības cēloņu vidū sievietēm trešajā vietā ir osteoporoze! Tāpēc uzskatu, ka šodien aplūkotā problēma ir ļoti svarīga. Jautājums, kāpēc pacientei trūka D vitamīna - gēni, nepietiekams uzturs vai kas cits?

Dr. N. Fokina: Paciente ir ļoti noslogota, visu vasaru strādājot, sauļošanās izpalikusi. Mums nebūtu iebildumu pret to, ka viņa mēreni sauļotos.

Doc. A. Pētersons: Runājot par aktīvo D vitamīnu, jāatzīmē, ka D vitamīna līmenis samazinās arī jau agrīnās nieru slimības stadijās. Ja ņemam vērā izmeklējumus, kur pacientei GFĀ ir ap 58 (tātad tuvojas 50) - jebkurš nefrologs Stradiņos visiem pacientiem ar hronisku nieru slimību ordinē aktīvo D3 vitamīnu. Kā jau tika minēts, atslēga varētu būt meklējama bērnībā. Būtu interesanti noskaidrot, kāds bija pacientes svars piedzimstot.

Prof. V. Pīrāgs: Šodien mēs katrs ieguvām papildu priekšstatu par osteoporozi kā tādu, rahītu kā diferenciāldiagnozi un D vitamīna fundamentālo lomu dažādu slimību ģenēzē un klīniskajā ainā. Nevienam nav šaubu, ka atklātais ir aktīvā D vitamīna deficīta iedzimtais sindroms.

 

Uz augšu ↑
  • Zīda ceļa slimība

    Behčeta slimība jeb “Zīda ceļa” slimība ir reta, hroniska sistēmiska iekaisuma slimība, kuras izplatība pasaulē ir 1—9 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Kopā ar šīs slimības nosaukumu mūsdienās joprojām dzīvo atmiņas par dermatologu profesoru Hulusi Behchet, kas 20. gadsimta sākumā aprakstīja savus novērojumus par klīnisko simptomu triādi: aftozo stomatītu, konjunktivītu un mutes dobuma un ģenitālā trakta čūliņām. Lasīt visu

  • No parastām iesnām līdz otītam

    Vidusauss iekaisums ir viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc vecāki uz apskati pie ārsta ved bērnu. Pagājušajā gadā ar diagnozi “vidusauss iekaisums” Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Otorinolaringoloģijas nodaļas ambulatorajā daļā konsultēti 1919 bērni. Lasīt visu

  • Kolorektālā vēža pacients. Simptomātiska terapija

    Kolorektālais vēzis (KRV) ir diagnoze, ar ko ne tikai Latvijā, bet pasaulē kopumā ik dienas saskaras miljoniem cilvēku. Kopš pagājušā gadsimta mirstība no KRV ir mazinājusies, tāpēc palielinājies to pacientu skaits, kam ikdienā jāsadzīvo ar slimības radītajām sekām. Lasīt visu