Vēsturiski galvenais uztura ieteikumu mērķis bija nodrošināt augošo bērna organismu ar nepieciešamajām vielām, lai novērstu deficīta stāvokļus un slimības, kas ar tiem saistās. Mūsdienīgas uztura rekomendācijas domātas labas veselības nodrošināšanai un hronisku slimību profilaksei dzīves garumā. Tā kā visa pamatā ir labs uzturs, uzdevu sev jautājumu: vai mēs protam pabarot agrīna vecuma bērnu un ieteikt pareizāko ēdienu atbilstoši individuālām īpatnībām? Grūti. Piedāvāju dažas jaunākās rekomendācijas par papildu uztura lietošanas uzsākšanu zīdaiņiem.
Vispārīgās rekomendācijas paredzētas noteiktām populācijas grupām - bērniem, grūtniecēm, barojošām mātēm, vecākiem cilvēkiem - neatkarīgi no viņu ģenētiskām variācijām aptaukošanās, sirds un asinsvadu slimību, diabēta, osteoporozes, vēža un citu slimību novēršanai. Bērniem ar specifiskiem iedzimtiem metabolisma traucējumiem šādas rekomendācijas var izraisīt veselības traucējumus, tāpēc viņiem nepieciešami individualizēti uztura ieteikumi.
Arī mūsdienu līmenī nav pietiekami daudz pierādījumu par vispārējām rekomendācijām celiakijas, alerģisko slimību un 1. tipa diabēta profilaksei augsta riska grupas bērniem, tomēr katram individuālam pacientam, zinot iedzimtības faktorus un pašlaik pieejamo ģenētisko izmeklējumu rezultātus, mēs ieteikumus varam sniegt. Varbūt ar jauno tehnoloģiju (nutriģenētikas) palīdzību nākotnē spēsim sniegt katram pacientam individuāli izstrādātas uztura rekomendācijas.
Papildu uztura ieviešana bērniem līdz sešu mēnešu vecumam
Eiropas Pediatru gastroenterologu, hepatologu un dietologu asociācija (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition - ESPGHAN) apkopojusi Eiropas valstu pieredzi un pētījumu rezultātus, publicējot rekomendācijas par papildu uztura ieviešanu bērniem līdz gada vecumam. Līdz sešu mēnešu vecumam ieteicama ekskluzīva vai pilna krūts barošana.
Diskusijas un ieteikumi, kā arī praktiskās dzīves piemēri par optimālo papildu uztura ieviešanas laiku dažādās valstīs atšķiras. Itālijā mātes apmēram 34% gadījumu papildu uzturu sāk dot bērnam pirms četru mēnešu vecuma, Vācijā 16% no mātēm to devušas līdz trīs mēnešu vecumam, bet 20% jauno māmiņu Vācijā domā, ka ekskluzīva krūts barošana vēlama ilgāk nekā sešus mēnešus. Lielākā daļā valstu pilnpienu rekomendē dot no 12 mēnešu vecuma, kamēr Dānijas, Zviedrijas un Kanādas rekomendācijas to atļauj no 9-10 mēnešu vecuma. Dažās valstīs olas ieteic četru līdz sešu mēnešu vecumā, bet citās nogaida līdz 9-12 mēnešiem.
Apkopojot datus, ESPGHAN Uztura komiteja bērniem atkarībā no attīstības, uzturvielu vajadzībām un to ieviešanas laika potenciālās ietekmes uz veselību vēlākā dzīvē, iesaka papildu uzturu ieviest ne ātrāk kā 17 nedēļu vecumā, bet ne vēlāk kā 26 nedēļu vecumā.
Alerģijas jeb kā mainīt principu „nedot, nedot..." uz „ieviest, ieviest..."
Pārtikas alerģijas Eiropas valstīs attīstītās 0,3-7,5% bērnu. Diemžēl nav pārliecinošu imunoloģisko vai ģenētisko marķieru, lai identificētu riska grupas bērnus, kam nepieciešama profilakse. Vienīgi pozitīva ģimenes anamnēze palīdz atpazīt augsta riska bērnus.
Mūsdienās profilakses taktika mainījusies no potenciālā alergēna absolūtas izslēgšanas uz kontrolēta alergēna ieviešanu uzturā un zarnu mikrofloras stimulāciju ar prebiotikām un probiotikām. Tomēr mainīt iesakņojušos potenciālā alergēna (rieksti, zivis, kvieši, olas, piens...) nolieguma principu profilaktiskos nolūkos nav viegli.
Novērojumi liecina, ka agrīna (
Amerikas Alerģijas, astmas un imunoloģijas kolēģijas (American College of Allergy, Asthma & Immunology - ACAAI) rekomendācijas ir stingras un augsta riska grupas bērniem piena produktus atļauj pēc 12 mēnešu vecuma, olas pēc 24 mēnešu vecuma, bet zemesriekstus, lazdu riekstus, zivis un jūras produktus tikai pēc trīs gadu vecuma. Šādu nostāju komentē citi speciālisti, iebilstot, ka ierobežota garo ķēžu polinepiesātināto taukskābju (n-3 LCPUFA) saturošu produktu lietošana nelabvēlīgi ietekmē imūno funkciju un kognitīvās spējas. Turklāt pētījumi rāda, ka dažu produktu, piemēram, graudaugu, ieviešana uzturā pēc sešu mēnešu vecuma nemazina, bet pat palielina alerģijas risku uz kviešiem.
Balstoties uz jaunākiem pētījumiem, ESPGHAN rekomendē ieviest riska grupas bērniem papildu uzturu pa vienam produktam ne agrāk par 17 nedēļu vecumu.
Celiakija
Celiakija ir hroniska multifaktoriāla slimība, kuras attīstība atkarīga no ģenētiskās kombinācijas mijiedarbībā ar apkārtējo vidi. Jaunāko pētījumu metaanalīze rāda, ka celiakijas attīstības risks līdz divu gadu vecumam samazinās, ja glutēnu saturošu produktu ieviešanas brīdī zīdainis saņem mātes pienu. Turklāt, jo ilgāk māte turpina barot bērnu ar krūti, dodot graudaugus, jo labāks šķiet aizsargājošais efekts. Neatkarīga nozīme ir glutēna daudzumam, jo, pārāk strauji palielinot glutēna daudzumu uzturā, risks saslimt arī paaugstinās. Pagaidām gan nav skaidrs (un tālāko pētījumu mērķis ir noskaidrot) - slimības attīstība tiek aizkavēta tikai uz neilgu laiku vai tomēr samazinās arī risks saslimt visā dzīves laikā.
Šobrīd ESPGHAN Uztura komiteja (ESPGHAN Committee on Nutrition) iesaka izvairīties no pārāk agrīnas (
1. tipa cukura diabēts
Patogēnie procesi, kas noved pie 1. tipa cukura diabēta attīstības, sākas ļoti agrīnā vecumā, un daudzās valstīs saslimst arvien jaunāki bērni. Agrīnā vecuma uztura veids ietekmē saslimstības risku, piemēram, laiks, kad uzturā uzsāk lietot govs pienu vai glutēnu.
Pēdējo pētījumu rezultāti ļauj domāt, ka krūts barošanai laikā, kad notiek pārtikas antigēnu (tai skaitā glutēna) ieviešana uzturā, pat ja tā notiek līdz sešu mēnešu vecumam, ir svarīgāka nozīme diabēta profilaksē nekā absolūtai vēlamā laika posma noteikšanai. Saslimstības riska noteikšanai un individualizētām rekomendācijām tomēr nepieciešams ģenētiskais pamatojums.
Augšana
Papildu ēdiens ar zemu tauku saturu ir nabadzīgs kaloriju ziņā. Lai bērns saņemtu nepieciešamo diennakts kaloriju daudzumu, ēdiena kopējais daudzums ir tik liels, ka bērns nav spējīgs apēst. Pētījumi rāda, ka nepietiekamu augšanas tempu veicina diēta, kuras tauku saturs ir zemāks par 22%. Uztura komitejas komentāros norādīts, ka aktīvi samazināt taukus uzturā nav vēlams līdz trīs gadu vecumam. Govs pienu ar samazinātu tauku saturu (1,5‑2%) bērniem rekomendē tikai pēc divu trīs gadu vecuma.
Savukārt papildu uzturs ar pārmērīgu kaloriju daudzumu var izraisīt strauju svara pieaugumu zīdaiņiem, kas saistās ar divas līdz trīs reizes augstāku aptaukošanās risku skolas vecumā. Jāizvairās no pusšķidriem augsta (~1 kcal/ml) kaloriju daudzuma ēdieniem, kas apjoma ziņā līdzinās krūts pienam vai pudelītei. Lai gan nepārliecinoši, bet ir dati, ka, saņemot uzturā 4 g/kg olbaltumu dienā 8-24 mēnešu vecumā, ir lielāks aptaukošanās risks vēlākā vecumā.
Jāatzīst, ka pierādījumu arvien trūkst. Pašlaik Uztura komiteja rekomendē nepārsniegt vairāk nekā 25% tauku saturu, izņemot bērniem ar sliktu apetīti un ēdināšanas grūtībām vai arī bērniem ar atkārtotām, biežām infekcijām.
Sirds un asinsvadu slimības
Pašreizējā pierādījumu līmenī nav iespējams veidot specifiskas rekomendācijas par papildu uztura izvēli un sastāva ietekmi uz sirds asinsvadu slimībām vēlākā dzīvē. Tomēr līdzīgi kā vispārīgās rekomendācijās zīdaiņa uzturam papildus nepievieno sāli.
Govs piens zīdaiņiem
Uzsākot papildu uztura lietošanu, iesaka turpināt barošanu ar krūti. Govs pienu lielākajā daļā valstu iesaka dot pēc 12 mēnešu vecuma. Galvenais pamatojums tam ir - aizkavēt dzelzs deficītu, jo govs piens ir vājš dzelzs avots. Nav pietiekamu pierādījumu, ka govs piens uzturā aizkavē lineāro augšanu un vēlāk veicina augstu arteriālo spiedienu un aptaukošanos. Pievienot govs pienu ēdienam nelielā daudzumā ir pieļaujami arī papildu uztura ieviešanas laikā.
Ēdiena izvēle un garšas attīstība
Prenatālās un agrīnās postnatālās garšas izjūtas pieredze sekmē ēdiena izvēli ne tikai papildu uztura ieviešanas laikā, bet arī mazbērna un pat skolas vecumā. Bērni labāk pieņem saldu un sāļu garšu nekā skābu un rūgtu. Bērniem labāk patīk produkti ar augstu enerģētisko vērtību, viņi izvairās no jauniem ēdieniem un sasaista ēdiena garšu ar tā ietekmi uz gremošanu. Mūsdienās ir viegli pieejami bērniem patīkami produkti ar augstu tauku, cukura un sāls saturu. Šo ģenētisko predispozīciju var mainīt ar pieredzi, ko sniedz vecāki. Atkārtoti piedāvājot ēdienu bez papildus sāls un cukura pievienošanas, bērnu var pieradināt veselīga uztura lietošanai, kas labvēlīgi ietekmēs viņa attīstību.
Dažas bērnu gastroenteroloģijas īpatnības
Bērnu gastroenterologu ikdiena ir atšķirīga no pieaugušo gastroenterologa prakses. Internajā medicīnā labi pazīstamās hroniskās iekaisīgās zarnu slimības bērnu un pusaudžu vecuma pacientiem var izraisīt atšķirīgas komplikācijas un parādīt sevi ar agresīvāku norisi. Hroniska slimība viegli ievainojamā pusaudžu vecumā ietekmē gan fiziski, gan sociāli. Tā kā terapija bieži vien ir agresīva, tā izraisa blaknes, izjauc normālu dzimumattīstību un pusaudzis ātri jūtas izolēts no viņam tik nepieciešamās vienaudžu vides. Laikietilpīgas neapšaubāmi ir arī sarunas ar vecākiem, jo hroniski slimu bērnu ārstēšana ietver sevī psihosociālo aprūpi un individuālu pieeju ģimenei.
Arī diferenciāldiagnožu spektrs bērnu gastroenteroloģijā atšķiras no pieaugušo gastroenterologa ikdienas. Tās ir iedzimtas ģenētiskas slimības, anomālijas, nemaz nerunājot par bērnu vecumam tik raksturīgiem pārtikas alerģijas izraisītiem sindromiem.
Sevišķa nozīme bērnu gastroenteroloģijā ir ārsta prasmei izvērtēt bērna vecumam atbilstošas un netraumatiskas diagnostikas metodes ar piemērotu pretsāpju un sedācijas izvēli. Sāpju pieredze bērniem nav mazāk traumatiska, ja izmeklējums notiek ātri un prasmīgi. Negatīvisms pret diagnostikas pasākumiem rada lielas grūtības hroniski slimu bērnu ilgstošā aprūpē, tāpēc prasībām līdz minimumam samazināt bērniem sāpes invazīvu izmeklējumu laikā ir jābūt augstām. Tādējādi standarti par invazīvo izmeklējumu atkārtošanu slimības gaitas kontrolei, piemēram, hroniski iekaisīgo zarnu slimību un celiakijas pacientiem, ir diezgan elastīgi.
Atšķirībā no pieaugušo medicīnas uz pierādījumiem balstītas farmakoterapijas izvēle ir daudz grūtāka, sevišķi zīdaiņiem un mazbērniem. Klīniskie pētījumi pediatrijā nenotiek plaši.
Starptautiskā pieredze rāda, ka vislabāk darbojas bērnu gastroenteroloģijas centri, kur var saņemt arī diētas asistenta, psihologa un sociālā darbinieka padomu. Tuvākie bērnu gastroenterologa kolēģi noteikti ir bērnu vizuālās diagnostikas ārsti un ķirurgi. Parasti bērnu gastroenterologi cieši sadarbojas ar pieaugušo gastroenteroloģijas speciālistiem, jo atsevišķas invazīvas metodes bērnu praksē izmanto ļoti reti un lieti noder gastroenterologu prasme. Vairākās Eiropas valstīs veido kopīgas konsultāciju stundas, pārvedot jaunieti no bērnu speciālistu aprūpes uz pieaugušo klīniku, jo gan pacientam, gan vecākiem, gan ārstiem tas ir grūts posms, kad jānoskaņojas jauniem apstākļiem un jāatvadās no pierastās vides.
