Venozā trombembolija ir patoloģija, kuras gadījumā dziļo vēnu tromboze (DVT) akūtā fāzē rada embolijas. Embolijas plaušu artērijās var būt letālas. Savukārt hroniskas komplikācijas šādai patoloģijai var būt hroniska venoza nepietiekamība kājās (pēctrombotiskais sindroms) ar lielu varbūtību venozu čūlu attīstībai vai hroniska plaušu embolizācija ar pulmonālu hipertensiju. Lai nenonāktu līdz DVT komplikācijām, lielāka uzmanība jāpievērš profilaksei. Latvijas Fleboloģijas biedrība sadarbībā ar citām profesionālajām asociācijām ir izstrādājusi DVT profilakses un ārstēšanas vadlīnijas, kas sakņojas starptautiskās vadlīnijās un uz pierādījumiem balstītā medicīnā. Šī raksta mērķis ir uzsvērt būtiskākās problēmas un uz DVT profilaksi attiecināmās stratēģijas.
Plaušu artēriju trombembolija (PATE) raksturojas ar augstu mirstību, savukārt venozu čūlu terapija ir ilgstoša un saistīta ar lielām izmaksām gan ārstniecības iestādēm, gan pašam pacientam. Šajā ziņā pacients ir mazaizsargāts, jo Latvija joprojām ir to dažu Eiropas Savienības valstu vidū, kurās valsts neapmaksā ne efektīvu DVT ambulatoro ārstēšanu, ne arī kompresijas terapiju slimniekiem ar vēnu čūlām.
DVT attīstības riska faktori
DVT patoģenēze ir multifaktorāla un iekļauj pārmantotus un iegūtus faktorus. Parasti viens riska faktors neizraisa trombozi. Daudziem pacientiem riska faktori summējas, tādējādi palielinot DVT risku. Ir grūti
noteikt, kurš faktors konkrētam pacientam ir vairāk nozīmīgs, bet galvenie no tiem parādīti 1. tabulā.
1. tabula
Galvenie pēcoperācijas trombemboliju riska faktori
Palielināts trombožu risks ir insulta pacientiem, reanimāciju un intensīvās terapijas nodaļu, kā arī vēža un radiācija
s terapijas pacientiem. Starp interno nodaļu pacientiem biežāk DVT attīstās slimniekiem ar kāju tūsku, sirds nepietiekamību, pneimoniju vai palielinātu trombocītu skaitu.[1]
Iedzimtie riska faktori
Hemostātiskās sistēmas pārmantots defekts ir būtisks DVT veidošanās iemels. Biežākās patoloģijas parādītas 2. tabulā. Retāk sastopamie riska faktori parasti ir spēcīgāki trombožu veicinātāji. Pusei DVT pacientu ar pārmantotu trombofiliju trombozi ir provocējusi operācija. Tāpēc mērķtiecīga un savlaicīga tromboprofilakse palīdz izvairīties no PATE.
Ķirurģijas riska faktori
Ķirurģija atkarībā no tās veida ir viens no būtiskākajiem DVT riska faktoriem. Bieži tiek uzskatīts, ka risks pieaug, palielinoties operācijas ilgumam. Laika ziņā ilgas operācijas parasti saistītas ar ilgāku venozo stāzi kāju un iegurņa vēnās, komplicētāku un traumatiskāku ķirurģiju, lielāku asins zudumu un asins transfūzijām, vēnu endotēlija bojājumu utt.
Tiek uzskatīts, ka ortopēdiskajā ķirurģijā ir vislielākais DVT attīstības risks. Ja distāla tromboze attīstās pārsvarā pēcoperācijas periodā, tad proksimālu trombozi gūžas endoprotezēšanas gadījumos veicina pati operācijas trauma. Flebogrāfiski ir pierādīts, un to apstiprinājuši arī patanatomiskie izmeklējumi - gūžas locītavas nomaiņas operācijas laikā tiek pārlocīta un nospiesta femorālā vēna. Nav grūti iedomāties, ka tieši šī endotēlija bojājuma vieta ir labs sākuma punkts venozai trombozei. Operācijas laikā samazinātā venozā plūsma vēl vairāk veicina DVT attīstību. Visaugstākais trombozes risks ir pirmajā pēcoperācijas nedēļā. Ir pierādīts, ka tikai 25% risks pēc gūžas vai lielas abdominālas operācijas saglabājas, ambulatori izrakstot pacientu pēc vienas nedēļas. Tomēr arī tromboprofilakse pilnībā neizslēdz trombu veidošanos. Dažādu pētījumu ietvaros P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā pēdējos gados esam veikuši vairāk nekā 250 flebogrāfijas pacientiem pēc gūžas endoprotezēšanas. Neskatoties uz pielietoto profilaksi, 5-8% pacientu tika konstatēti trombi kāju dziļajās vēnās. Kaut arī nereti tromboze ir asimptomātiska, tā tomēr var būt PATE izraisītāja.
2. tabula
Biežākie venozā trombembolisma riska faktori. To biežums populācijā un relatīvais risks
Augsts DVT risks ir pacientiem ar apakšstilba kaula lūzumiem, iegurņa kaulu lūzumiem, traumatisku muguras smadzeņu bojājumu ar paraparēzi vai cita veida piespiedu imobilizāciju. Pēdējā gadījumā patoģenētiski vissvarīgākais ir kāju muskuļu pumpja darbības iztrūkums.
Augsts risks ir arī pēc neiroķirurģiskām operācijām. Kaut arī pašas operācijas trauma nav liela, tomēr nereti ir garš operācijas laiks. Šo pacientu profilaksē jāievēro savi nosacījumi, jo pastāv augsts asiņošanas risks.
Vispārīgajā ķirurģijā, pieaugot laparaskopisko operāciju skaitam, samazinājies arī DVT daudzums. Venozās trombozes biežums pēc laparaskopiskas holecistektomijas ir mazāks par 0,5%. Risku samazina arī ambulatorās ķirurģijas īpatsvara pieaugums. Tomēr pacientiem ar augstu DVT risku profilakse ir būtiska.
Pēcoperatīvā dziļo vēnu trombozes riska klasifikācija
Lai atšķirtu to pacientu grupu, kurai DVT risks ir visaugstākais un līdz ar to visvairāk nepieciešama profilakse, ir izstrādātas vairākas riska novērtēšanas metodes. Viena no iespējām - klasificēt pacientus dažādās riska grupās - parādīta 3. tabulā. Taču neviena klasifikācija negarantē pilnīgu drošību no DVT attīstības. Kaut arī ar mazāku varbūtību, tomēr venozā tromboze var attīstīties arī zema riska grupas pacientiem. Vienlaikus šodienas profilaktiskās metodes ir efektīvas, pasargājot no PATE, un relatīvi tās nav dārgas.
Tromboprofilakses metodes
Laba slimnieka aprūpe stacionārā, netraumējoša ķirurģija, adekvāta šķidruma balansa nodrošināšana un agrīna pacienta mobilizēšana samazina DVT rašanās risku.
Specifiskās tromboprofilakses metodes var iedalīt mehāniskās un medikamentozās metodēs. Katras specialitātes profilakses metožu nozīmīgums un pielietošanas vajadzība ir atspoguļota vadlīnijās.
Augstākā līmeņa pierādījumi ir gan ķirurģisko, gan arī augsta riska interno pacientu tromboprofilaksei, salīdzinot MMH ar placebo.[2; 3] Latvijas vadlīniju pilnu tekstu var atrast Latvijas Fleboloģijas biedrības mājaslapā (www.lfb.lv). Rakstā izmantotas arī atziņas no 2007.-2008. gada pārskatiem un apkopojumiem par venozo trombemboliju profilaksi un ārstēšanu. [4; 5]
Mehāniskās metodes
Mehānisko metožu mērķis ir mazināt stāzi kāju vēnās, kad pacientam ir anestēzija, viņš ir imobilizēts vai kādu citu iemeslu dēļ ir apgrūtināta kāju muskuļa pumpja darbība.
3. tabula
Vienkāršota pēcoperatīvā dziļo vēnu trombozes riska klasifikācija
Vienkāršākā un lētākā metode ir vēnu kompresijas zeķu vai elastīgo saišu pielietošana. Pirms kompresijas terapijas pielietošanas jāpārliecinās, vai pacientam nav arteriālās nepietiekamības. Visvienkāršāk to ir noteikt, pārbaudot pulsu uz pēdas artērijām. Ja tas nav palpējams, pacientam jānosaka potītes-pleca indekss, lai pārliecinātos par pietiekamu asins plūsmu. Ja indekss ir > 0,8, tad droši var lietot kompresijas zeķes. Var pielietot arī intermitējošo pneimatisko kompresiju, kad, slimniekam atrodoties imobilizētā stāvoklī, tiek mehāniski masētas kājas. Šī metode ir efektīva, tiesa gan, palielina slimnīcas izmaksas un ne visur ir pieejama.
Mehānisko metožu loma ir īpaši svarīga pacientiem ar augstu asiņošanas risku, kam medikamentozās profilakses metodes ir kontrindicētas (neiroķirurģijas pacienti, pacienti ar galvas vai spinālu traumu, hemorāģisku insultu u. c.).
Farmakoloģiskās metodes
DVT profilaksē par efektīviem tiek uzskatīti K vitamīna antagonisti, glikozaminoglikāni un specifiskie trombīna vai aktivētā X faktora inhibitori.
K vitamīna antagonisti
K vitamīna antagonisti pierādījuši savu antikoagulanta efektu, bloķējot normālo koagulācijas faktoru - II, VII, IX un X - sintēzi aknās. Populārākais šīs grupas pārstāvis - varfarīns - pierādījis savu labo biosaderību un paredzamo dozēšanu. Tomēr šiem netiešajiem antikoagulantiem ir arī trūkumi. Tā kā varfarīns metabolizējas aknās, tas ir jutīgs pret dažādu medikamentu un filokinonus saturošu uzturlīdzekļu mijiedarbību, kā arī tā efektivitāte dažādās vecuma grupās atšķiras. Gados vecāki cilvēki ir jutīgāki pret varfarīnu, viņiem ir arī augstāks asiņošanas risks.
Ņemot vērā, ka K vitamīna antagonisti asociējas ar paaugstinātu asiņošanas risku, ka to klīniskā efektivitāte parādās pēc trim līdz piecām dienām, ka nepieciešama cieša laboratoriskā monitorēšana un ir iespējama mijiedarbība ar citiem medikamentiem, DVT un PATE profilaksē tos praktiski nepielieto.
Glikozaminoglikāni
Glikozaminoglikāni pašreiz ir biežāk lietotie antikoagulanti pasaulē. Šajā grupā ietilpst heparīns un tāds heparīna derivāts kā mazmolekulārie heparīni (MMH).
Nefrakcionētā heparīna (NH) vidējā molekulmasa ir 12 000 līdz 15 000 daltoni. Tas jāievada ar intravenozu vai subkutānu injekciju. NH biosaderība katram pacientam ir individuāla un atšķiras arī atkarībā no devas. NH saistās ar vairākiem plazmas proteīniem, tā samazinot biosaderību un nosakot starpindivīdu atšķirīgo biosaderību un atsevišķos gadījumos arī medikamentu rezistenci. Heparīns arī saistās ar makrofāgiem un endotēlija šūnām. Tā bioloģiskais pussabrukšanas laiks ir 30-150 minūtes, atkarībā no devas. Pielietojot heparīnu pa 5 000 DV divas trīs reizes dienā, var efektīvi samazināt pēcoperācijas trombožu un fatālu PATE skaitu, kas ir pierādīts ar daudzu klīnisko pētījumu metaanalīzi. [4]
4. tabula
Mazmolekulārā heparīna (MMH) priekšrocības pār nefrakcionēto heparīnu (NH)
Heparīnam ir virkne farmakokinētisko un biofizikālo ierobežojumu. Bioloģiskie ierobežojumi saistās ar asiņošanas komplikācijām, trombocitopēniju un osteoporozi.
MMH arī ir dažādi attiecībā uz molekulas masu un antikoagulācijas efektu. Vidējā molekulmasa ir robežās no 4 000 līdz 5 000 daltonu. Dažādu ražotāju MMH atšķiras gan pēc medikamenta iegūšanas veida, gan arī pēc bioķīmiskajām un farmakoloģiskajām īpatnībām.
Pielietošanas vienkāršības (standartizēta subkutāna injekcija vienreiz dienā, kas neprasa obligātu laboratorisko kontroli) un savu īpašību dēļ MMH ir izvēles medikamenti DVT profilaksē (4. tabula).
Specifiskie trombīna vai aktivētā X faktora inhibitori
Šodien vispētītākie un straujāko attīstību guvušie antikoagulanti ir Xa un IIa faktoru inhibitori. Ņemot vērā faktu, ka trombīnam ir noteicošā loma trombožu veidošanās procesā, ir saprotama zinātnes attīstība, pētot specifiskos un tiešos trombīna inhibitorus. Cerams, ka tuvākajos gados tiks izveidoti un aprobēti arī perorāli lietojami Xa faktora inhibitori. Tie varētu būt efektīvāki un pacientam vieglāk pielietojami.
