Sirds un mutes veselība. Problēmas, riski un jaunas stratēģijas

Sirds un asinsvadu saslimšanas ir visizplatītākais nāves cēlonis vīriešiem līdz 65 gadu vecumam (38% ASV) un otrais izplatītākais sievietēm. Arī mūsu valstī šī patoloģija ir pirmajā vietā gan saslimstības, gan mirstības ziņā. Viens no galvenajiem Latvijas kardiologu mērķiem ir panākt šīs nelabvēlīgās epidemioloģiskās situācijas uzlabošanos. Lai sasniegtu mēr­ķi – samazināt KVS saslimstību un mirstību –, jāapvieno visu speciālistu pūles. Šoreiz kardiologu un mutes dobuma speciālistu skatījums šajā virzienā.

Pirms apmēram desmit gadiem tika cerēts, ka, uzlabojot hipertonijas un hiperholesterinēmijas ārstēšanu, koronārā artēriju slimība tiks iznīcināta XX gadsimta beigās. Vēlāk izrādījās, ka jāpārskata gan šie optimistiskie pieņēmumi, gan sirds-asinsvadu slimību menedžmenta stratēģijas.Iekaisuma loma aterosklerozes procesā

Iekaisums un ateroskleroze

Jau Hipokrats (460.-370. g. p. m. ē.) ir norādījis - infekcijas slimības izraisa iekaisīgas izmaiņas (iekaisumu) attālās ķermeņa vietās.

Neseni pētījumi medicīnas zinātnē radījuši jaunas atklāsmes, noskaidrota iekaisuma atslēgas faktora loma koronārajā artēriju slimībā (KAS) un citās ar aterosklerozi saistītās parādībās.

Imūnās šūnas dominē agrīnajā aterosklerotiskajā bojājumā, to efektorās molekulas pastiprina bojājuma progresēšanu un aktivē iekaisumu, kas var izsaukt akūtu koronāro sindromu.

Aterosklerotiskais bojājums (atheromata) ir asimetrisks fokāls sabiezējums artērijas iekšējā slānī, kas sastāv no saistaudiem, šūnām, lipīdiem.

Aterosklerotisks bojājums sākas, kad zema bīvuma lipoproteīni tiek pakāpeniski ieslēgti subendotēlija ekstracelulārajā vidē, bojājuma vietā pievienojas T limfocīti. Vēlāk notiek infiltrācija ar mononukleārajām šūnām, aktivizētiem Th 1 limfocītiem, monocītiem, makrofāgiem un tuklajām šūnām. (Skat. 1. attēlu.)

_______________________

Göran K. Hansson, M. D., Ph. D. N Engl J Med 2005; 352:1685-1695.

Zobu un periodonta stāvoklis kā progresējošas miega artērijas aterosklerozes risks

Fakts: aterosklerozes attīstībā liela loma ir pastāvīgam iekaisuma procesam. Jautājums: vai periodontālam iekaisumam ir nozīme koronāras sirds slimības izcelsmē? (Skat. 2. attēlu.)Parodontozes saistība ar sirds patoloģiju

No 1268 miega artērijas aterosklerozes riska pētījuma dalībniekiem nejauši atlasītajiem 411 cilvēkiem tika novērtēts dentālais un periodonta stāvoklis, kā arī mutes higiēna pēc Pasaules Veselības organizācijas noteiktajiem trim parametriem:

DMFT (decayed, missing, filled teeth), SLI (Silness-Loëe Index) un CPITN (community periodontal index for treatment needs). Lai identificētu pacientus ar miega artērijas stenozi, tā tika mērīta ar dupleksa ultraskaņu vidēji 7,5 mēnešus (no 6 līdz 9 mēnešiem).

Rezultāti: DMFT (P SLI (P = 0,048), CPITN (P = 0,007) un zobu trūkums (P = 0,007) tika salīdzināti ar  karotīdu stenozi. Atero­sklerozes progresēšana tika novērota 48 pacientiem no 411 (11,7%). Dati bija nozīmīgi slimības progresa prediktori - neatkarīgi no tradicionālajiem kardiovaskulārajiem riska faktoriem u­n stenozes pakāpes. Pacientiem bez zobiem bija daudz lielāks stenozes risks nekā pacientiem ar zobiem (P = 0,33).

Šajā pētījumā tika novērtēts tikai zobu un periodonta ves­elības/slimības stāvoklis. Mikrobioloģiskie aspekti un peri­odon­ta iekaisuma marķieri būtu specifiskāki nekā periodontīta klīniskās pazīmes, taču šajā gadījumā tie pētījumā netika iekļauti.

Slēdziens. Stomatoloģiskais stāvoklis, mutes dobuma higiēna un zobu trūkums ir saistīts ar miega artēriju stenozi un var ietekmēt slimības attīstību nākotnē.

_________________________

 

Thomas Schillinger; Wolf Kluger, MD; Markus Exner, MD; Wolfgang Mlekusch, MD; Schila Sabeti, MD; Jasmin Amighi, MD; Oswald Wagner, MD; Erich Minar, MD; Martin Schillinger, MD. Downloaded from stroke.ahajournals.org by on October 20, 2008.Endokardīts

No sistemātiskiem pārskatiem līdz consensus formulējumiem periodentīta terapijā

Periodonta hroniskas saslimšanas ir hroniskas infekcijas iekaisīgas saslimšanas, kas veidojas no zobu aplikuma - bakteriālā pārklājuma. Lai gan periodonta hroniskās saslimšanas bieži tiek uzskatītas par lokālu infekciju problēmu, arvien vairāk parādās pierādījumi par tā iesaistīšanos sistēmu saslimšanās, piemēram, sirds un asinsvadu, plaušu, kā arī nelabvēlīgā grūtniecības iznākumā.

Periodonta un citu sistēmu saslimšanu ciešā saistība ir nozīmīga ne tikai individuāli katram pacientam, bet visvairāk sabiedrības veselības profilakses kontekstā.

Amerikas Periodontoloģijas asociācijas literatūras sistēmisks apkopojums konstatē:

  • četros no pieciem kontroles pētījumiem novērota pozitīva saikne starp sliktas mutes dobuma veselības indikatoriem un kardiovaskulārām slimībām (KVS).
  • 11 šķērsgriezuma pētījumos no 15 novērota mērena saistība starp periodontītu un KVS.
  • četros pētījumos ziņots par pozitīvu saistību starp periodontītu un insultu.

__________________

Jada.ada.org. on October 21, 2008.

Infekciozā endokardīta profilakses, diagnostikas, ārstēšanas vadlīnijas

Endokardīts ir sirds iekšējā apvalka (endokarda) iekaisums, kas var attīstīties dažu slimību gadījumos (piemēram, reimatiskas sirdskaites, protezētas sirds vārstules, sepsis). Mikrobu infekcijas rezultātā uz sirds vārstulēm rodas veģetācijas (skat. 3. attēlu).

Eiropas Kardiologu asociācijas vadlīniju mērķis ir palīdzēt praktiskā darba ārstiem un ar pierādījumos balstītu secinājumu palīdzību atvieglot precīzu slimības diagnostiku, terapeitisko procedūru, risku un ieguvumu izvērtējumu.

Pēdējās desmitgades diagnostika (pirmkārt, ehokardiogrāfija) un progress ārstēšanā (pamatā operācijas) uzlabojušas šīs sli mības prognozes.

Vadlīnijās uzsvērta mutes dobuma higiēna kā svarīgs profilaktisks pasākums, jo dažādas dentālas procedūras var provocēt bakteriēmiju.

Mutes dobuma mikroorganismi (piemēram, Streptococcus viridans) var izraisīt bakteriālu endokardītu.

Dentālo procedūru laikā iespējama asiņošana, kuras laikā asinīs var nokļūt baktērijas, vēlāk attīstoties endokardītam.

Antibakteriālā profilakse šiem pacientiem varētu novērst endokardīta attīstību, ja pacients saņems antibiotiķus vienu stundu pirms dentālām procedūrām. Par šo profilaksi ļoti svarīgi atcerēties gan zobārstiem, gan ģimenes ārstiem, konsultējot savus pacientus.Bakteriālā endokardīta profilakse pie dentālām un  orālām procedūrām

______________________

Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary European Heart Journal (2004) 25, 267-276.

Zobu veselība un akūts miokarda infarkts

Koronārās sirds asinsvadu slimības (KSS) attīstību izskaidro vairāki riska faktori, tādi kā augsts holesterīna līmenis serumā, zems augsta blīvuma lipoproteīna holesterīna līmenis serumā, smēķēšana, hipertonija un cukura diabēts. Šie riska faktori izskaidro tikai pusi vai trīs ceturtdaļas gadījumu KSS izplatībai attīstītajās valstīs pasaulē. Šķiet, virkne riska faktoru vēl nav līdz galam noskaidroti.

Ir pierādījumi, ka uzņēmīgiem slimniekiem akūtas vīrusa infekcijas var izsaukt miokarda infarktu.

Bakteriāla infekcija tiek vainota KSS un akūta miokarda infarkta etioloģijā.

Zināmie koronāro sirds asinsvadu slimības riska faktori neizskaidro visas klīniskās un epidemioloģiskās šīs slimības īpatnības.

Lai noskaidrotu hroniskas bakteriālas infekcijas kā riska faktoru un sliktu zobu veselības saikni ar akūtu miokarda infarktu, divos atsevišķos gadījumu-kontroles pētījumos randomizēti tika apsekoti 100 slimnieki ar akūtu miokarda infarktu un 102 pacienti kontroles grupā.

Zobu veselība tika novērtēta pēc diviem indeksiem, un ievērojami sliktāka tā bija miokarda infarkta slimniekiem nekā pacientiem kontroles grupā. Konstatētā sakarība saglabājās arī pēc korekcijas pēc vecuma, sociālā stāvokļa, smēķēšanas, lipīdu koncentrācijas asins serumā un cukura diabēta.

__________________

Kimmo J. Mattila, Markku S. Nieminen, Ville V. Valtonen, Vesa P. Rasi, Y. Antero Kesaniemi, Satu L. Syrjala, Peter S. Jungell, Martti Isoluoma, Katariina Hietaniemi, Matti J. Jokinen, Jussi K. Huttunen. Association between dental health and acute myocardial infarction. BMJ volume 298; 25 March 1989, 779-781.

Hroniska antikoagulācija un antitrombiska terapija

Dažas sirds slimības prasa specifisku medikamentozu terapiju, lai novērstu trombotiskas komplikācijas (piemēram, insultu vai miokarda infarktu):

  • pastāvīga ātriju mirdzēšana - varfarīns,
  • protezētas vārstules - varfarīns,
  • stentu implantācija - klopidogrels,
  • koronārā sirds slimība - aspirīns.

Specifiskā terapija paaugstina asiņošanas risku, bet ir būtiski svarīga izdzīvošanai.

Dentālas procedūras paaugstina asiņošanas risku. Tomēr ar antikoagulantu un antitrombotisko līdzekļu atcelšanu saistītais kardiovaskulāro notikumu risks - t. sk. nāves risks - ir augstāks.

Mīti un patiesība par antikogulantiem pie dentālām procedūrām

  • 950 pacienti un 2400 dentālas ķirurģiskas procedūras;
  • Asiņošanas IR VADĀMAS:
    • 12 pacientiem (1,3%) lokāla hemostāze bija nepietiekama,
    • septiņiem no tiem INR bija virs normas.
  • 525 pacienti pārtrauca antikoagulantu lietošanu.
  • Embolijas NOTIEK:
    • piecas emboliskas komplikācijas,
    • četras no tām fatālas.

[Wahl M. J. J Am Dent Assoc 2000; 131: 77-81.]

__________

Rekomendācijas pie dentālām procedūrām

Varfarīns

  • Nelielas ķirurģiskas procedūras (piemēram, zobu ekstrakcija) NEPRASA antikoagulantu lietošanas pārtraukšanu (iespējama INR samazināšana līdz 2,0).
  • Pie liela apjoma operācijām tas īslaicīgi NOMAINĀMS ar zemmolekulāriem heparīniem (nomaiņa sākama vismaz četras dienas pirms operācijas, jāatsāk operācijas dienā).
  • Pacientu pases ar informāciju par nozīmētajiem medikamentiem un procedūrām.

Noslēgumā

KSS profilakses labad ciešāk jāsadarbojas gan kardiologiem un ģimenes ārstiem, skaidrojot pacientiem, kā sevi pasargāt jau no bērnības (regulāri tīrot zobus, apmeklējot zobārstu, nesmēķējot), gan zobārstiem - skaidrojot sliktas zobu veselības ietekmi uz KVS. Kopā darbojoties pacientu aprūpē, iespējams sinerģisms.

 

 

Uz augšu ↑