Endokrīnās arteriālās hipertensijas Klīnikas un laboratorās sijājošās diagnostikas aspekti II daļa

Oktobra numurā aizsākām rakstu par endokrīnajām arteriālajām hipertensijām, par kurām runājot, galvenā vieta atvēlēta trim endokrīnajām slimībām: feohromocitomai, primāram hiperaldosteronismam un Kušinga sindromam. Pagājušā numurā varējāt lasīt par primāru hiperaldosteronismu, kā arī tādām mazāk iztirzātām endokrīnām slimībām, kas tāpat veicina asinsspiediena paaugstināšanos, proti, vairogdziedzera hipo- vai hiperfunkciju, primāru hiperparatireoīdismu, akromegāliju. Šajā numurā par – Kušinga sindromu.

Hiperkortizolisma-Kušinga sindroma definīcija un klasifikācija

Jebkuras ģenēzes ilgstošas hiperkortizolēmijas izraisītu klīnisko simptomu kompleksu cilvēka organismā pieņemts apzīmēt ar terminu "Kušinga sindroms". Tieši amerikāņu neiroķirurgs Viljams Hārvijs Kušings 1912. gadā pirmais aprakstīja pašlaik labi zināmo hiperkortizolisma klīnisko ainu kādai 23 gadus vecai pacientei.

Divdesmit gadu vēlāk, uzkrājot astoņus līdzīgus klīniskos gadījumus, viņš sasaistīja klīnisko ainu ar autopsijā atrastām hiperplastiskām izmaiņām virsnierēs un bazofilu adenomu hipofīzē. Tieši tāpēc daudzos literatūras avotos hiperkortizolismu, kura cēlonis ir hipofīzes AKTH producējoša adenoma, sauc par Kušinga slimību (Morbus Cu­shing). Jāuzsver, ka speciālajā literatūrā jo­projām tiek lietoti dažādi apzīmējumi atsevišķām hiperkortizolisma formām, tāpēc vienmēr pievērsiet uzmanību autora lietotajiem terminiem!

No patofizioloģijas viedokļa Kušinga sindromu iedala:

  • eksogēns (jatrogēns) Kušinga sindroms, kura cēlonis ir ilgstoša glikokortikoīdu vai, retāk, AKTH terapija;
  • endogēns Kušinga sindroms, kura cēlonis ir pastiprināta kortizola vai AKTH sekrēcija.

AKTH atkarīgs Kušinga sindroms ar abpusēju virsnieru hiperplāziju:

  • hipofizārs Kušinga sindroms (Morbus Cushing),
  • ektopiska (paraneoplastiska) AKTH sekrēcija,
  • ektopiska KRH sekrēcija,
  • alkohola inducēts Kušinga sindroms.

AKTH neatkarīgs Kušinga sindroms (adrenāls Kušinga sindroms):

  • kortizolu sekretējoša virsnieru adenoma,
  • kortizolu sekretējoša virsnieru karcinoma,
  • makronodulāra virsnieru hiperplāzija,
  • mikronodulāra virsnieru hiperplāzija.

Visbiežāk Kušinga sindromam raksturīgās fenotipiskās un metabolās izmaiņas organismā saistītas ar suprafizioloģisku eksogēnu glikokortikoīdu devu lietošanu per­orāli, injekciju formā, retāk transdermāli vai inhalācijās.

Analizējot endogenā hiperkortizolisma cēloņus, vismaz 80% veido AKTH atkarīgais Kušinga sindroms. Adenohipofīzes AKTH producējošas mikro- un makroadenomas (resp., Morbus Cushing) ir Kušinga sindroma iemesls 80% no AKTH atkarīgā Kušinga sindroma gadījumiem, savukārt ektopis ka AKTH sekrēcija - atlikušajos 20% gadījumu. AKTH neatkarīgā Kušinga sindroma gadījumā 60% cēlonis ir kortizolu sekretējoša virsnieru adenoma, bet 40% - virsnieru karcinoma. Pārējie minētie Kušinga sindroma cēloņi - bilaterāla primāra mikronodulāra virsnieru hiperplāzija, ektopiska KRH sekrēcija vai citi stāvokļi, kas asociēti ar adrenokortikālu hiperfunkciju, piemēram, Olbraita sindroms vai Kārnija komplekss, - ir ļoti reti un kopā veido aptuveni 1%.

Endogēno Kušinga sindromu, izņemot ektopiskās AKTH sekrēcijas gadījumus, četras piecas reizes biežāk diagnosticē sievietēm.

Īslaicīgi nefizioloģisku un pastiprinātu kortizola sekrēciju var konstatēt arī intensīvās terapijas pacientiem, bet šajā gadījumā neveidojas Kušinga sindromam raksturīgais simptomu komplekss.

Pseido-Kušinga sindroma gadījumos pacientiem var būt raksturīgie klīniskie sim­ptomi un pat laboratoriski pierādīta hiperkortizolēmija, bet - atšķirībā no Kušinga sindroma - pamatā ir kāda cita patoloģija, visbiežāk hronisks alkoholisms vai primāra depresija. Pārtraucot alkohola lietošanu vai efektīvi ārstējot depresiju, pakāpeniski normalizējas arī kortizola sekrēcija.

Klīniskā aina

Tā kā glikokortikoīdu receptori lokalizēti faktiski visās šūnās un kortizols ietekmē daudzus fizioloģiskos procesus, hiperkortizolismam nav raksturīgs kāds viens patognoms simptoms, tā vietā jānovērtē visa ļoti heterogēnā klīniskā aina kopumā. To Kušinga sindroma gadījumā veido atšķirīgas izpausmes pakāpes nespecifiski simptomi, ko izraisa hiperkortizolēmijas efekti audos, kas var kombinēties ar citu virsnieru garozas hormonu pastiprinātas sekrēcijas izraisītām izmaiņām un sūdzībām, ko rada adenomas vai karcinomas augšana.

Visbiežāk pirmais simptoms, ko parasti ievēro sievietes, ir progresējoša aptaukošanās. Tai raksturīgs īpatnējs zemādas tauku izvietojums galvenokārt uz sejas, skausta un vidukļa, bet rokas un kājas muskuļu atrofijas dēļ pat kļūst tievākas. Ģeneralizēta aptaukošanās veidojas tikai dažiem Kušinga sindroma pacientiem - biežāk bērniem. Raksturīgo taukaudu uzkrāšanos vaigos un zem zoda dēvē par "mēnessveida" seju. Hiperkortizolēmija samazina fibroblastu aktivitāti un kolagēna sintēzi, tāpēc attīstās atrofiskas izmaiņas zemādas saistaudos, radot teleangiektāzijas un pilnasinību vaigos (pletoru), kas ir īpaši uzkrītoša pēc atrašanās saulē. Kakls izskatās īsāks un resnāks cervikodorsāli palielinātā zemādas taukaudu slāņa dēļ, savukārt samazinātā kaulu mineralizācija izmaina fizioloģiskos kakla skriemeļu izliekumus, radot pastiprinātu dorsālu kifozi kakla lejasdaļā. Raksturīgā izskata dēļ šos simptomus apzīmē par "bifeļa skaustu".

Taukaudi aizpilda un izlīdzina supraklavikulāro iedobumu, bet pastiprināta taukaudu uzkrāšanās retroorbitāli var radīt eksoftalmu. Aptaukošanās patoģenēzē liela loma ir glikokortikoīdu inducētai pastiprinātai glikoneoģenēzei aknās, samazinātai lipolīzei, insulīnrezistencei un palielinātai apetītei, tomēr daudzi jautājumi vēl paliek neatbildēti. Visi šie patoģenēzes mehānismi saistīti arī ar hiperkortizolismam raksturīgajām glikozes tolerances izmaiņām vai cukura diabēta attīstību.

Pastiprinātais olbaltumvielu katabolisms izraisa roku un kāju muskulatūras atrofiju. Galvenokārt gados vecāki pacienti sūdzas par vājumu, īpaši grūti ir piecelties no sēdus stāvokļa vai uzkāpt pa kāpnēm. Muskuļu vājumu pastiprina dažu Kušinga sindroma patoģenētisko formu gadījumā arī pastiprinātās minerālkortikoīdu sekrēcijas izraisīta hipokaliēmija.

Kā jau iepriekš minēts, mezenhimālo šūnu nomākums rada ādas pārmaiņas: epidermas atrofiju, dermas un zemādas taukaudu atrofiju, kā dēļ var labi redzēt zem­ādas asinsvadu zīmējumu. Āda ir viegli ievainojama, radušās brūces dzīst slikti. Pat nelielas traumas rada lielus zemādas asinsizplūdumus, kas sākotnēji vedina domāt pat par koagulopātiju. Atrofiskās ādas iestiepums rada Kušinga sindromam raksturīgās platās, tumšsarkanās strijas (striae distensae rubrae). Strijas var rasties jebkurā vietā, tomēr visbiežāk tās veidojās uz vēdera, krūtīm vai augšstilbiem. Tiem Kušinga sindroma variantiem, kas noris ar AKTH hipersekrēciju, raksturīga arī neliela ādas hiperpigmentācija galvenokārt vietās, kas pakļautas berzei - ap elkoņiem, krūts galiem, starpenē.

Hiperkortizolisms nomāc imūnreakciju stimulējošo šūnu sistēmu - arī T limfocītu un mononukleāro fagocītu - reaktivitāti, tāpēc pacientiem ar Kušinga sindromu bieži vēro sēnīšslimības (kandidozi, dažādas dermatofītiju formas un daudzkrāsaino ēdi). Hiperkortizolēmijas gadījumā nomāktas ir tādas iekaisuma tipiskās reakcijas kā pietūkums, apsārtums vai temperatūra, tāpēc liela ir asimptomātisku - un līdz ar to novēloti diagnosticētu - infekciju iespēja.

Gandrīz visiem pacientiem ar Kušinga sindromu konstatē mērenu arteriālu hipertensiju ar diastolisko asinsspiedienu virs 100 mmHg. Arteriālā hipertensija - tāpat kā dažiem pacientiem raksturīgās perifērās tūskas - saistīta arī ar minerālkortikoīdu pastiprinātu sekrēciju. Ilgstoši neārstētiem pacientiem attīstās izteikta sirds mazspēja, un kardiovaskulārās problēmas šajos gadījumos ir viens no biežākajiem nāves iemesliem.

Hiperkortizolisms nedaudz palielina arī intraokulāro spiedienu. Klīniska nozīme tam ir tikai tajos gadījumos, ja acu spiediens bijis paaugstināts arī iepriekš.

Pacientiem ar Kušinga sindromu raksturīga arī osteoporozes attīstība, ko nosaka vairāki patoģenētiskie mehānismi, no kuriem svarīgākie ir palielināta kalcija ekskrēcija ar urīnu, bet samazināta kalcija absorbcija zarnās un izmainīta mezenhimālo šūnu regulācija, nomācot osteoblastus un paātrinot to apoptozi. Osteoporozes sekas ir muguras skriemeļu kompresijas lūzumi, izraisot sūdzības par sāpēm mugurā un būtiski samazinot dzīves kvalitāti. Īpaši bīstami ir gūžas kaula kakliņa lūzumi, kas ievērojami palielina mirstību.

Hiperkalciūrija saistīta ar augstāku nierakmeņu attīstības risku, bet kopā ar glikozūriju var izraisīt poliūriju un slāpes.

Vairāk nekā pusei Kušinga sindroma pacientu raksturīgi arī dažādi psihiski traucējumi. To spektrs ir ļoti plašs - emocionāla labilitāte, patoloģisks bailīgums ar panikas lēkmēm līdz paranojai un izteiktai depresijai. Tieši psihiskie simptomi ar paranoju, krasajām garastāvokļa maiņām bija pirmie, kas mūsdienu pētniekiem ļāva izvirzīt hipotēzi, ka Anglijas karalis Henrijs VIII arī sirga ar Kušinga sindromu.

Nereti pirmās Kušinga sindroma izpausmes, kas pacientu atved pie ārsta, var būt augšanas traucējumi bērniem, oligomenoreja sievietēm vai erektilā disfunkcija vīriešiem. Vērojamas arī hiperandrogenēmijai raksturīgās pazīmes, kā taukaina sejas āda, hirsūtisms un akne, ko vēl vairāk pastiprina kortikosteroīdu izraisītā folikulu hiperkeratoze un aizsprostošanās.

Patoģenēze un patofizioloģija

AKTH atkarīgais hiperkortizolisms

Morbus Cushing

Morbus Cushing izraisa AKTH producējoša hipofīzes kortikotropo šūnu adenoma, kas parasti ir mazāka par 10 mm diametrā, resp., mikroadenoma. Makroadenomas konstatē mazāk nekā 10% gadījumu, pavisam reti iemesls ir difūza kortikotropo šūnu hiperplāzija vai kortikotropa adenokarcinoma. Adenomas veidošanos izraisa vairāku molekulāro mehānismu kombinācija. Jādomā, ka primāra ir kādas kortikotropās šūnas mutācija, kā dēļ šūna iegūst pastiprinātu jutību pret CRH stimulāciju, tāpēc kombinācijā ar pastiprinātu CRH sekrēciju vispirms veidojas monoklonāla kortikotropo šūnu hiperplāzija, kas transformējas adenomā. Mainās tikai adenomatozo šūnu sekretētā AKTH pulsa amplitūda, kas ir augstāka par normālo, bet nemainās pulsu skaits. Tomēr tas ir pietiekami, lai izjauktu normālo AKTH sekrēcijas diennakts ritmu.

Pastiprinātā AKTH veidošanās rada abpusēju virsnieru hiperplāziju un palielinātu kortizola producēšanu. Savukārt hiperkortizolēmija pēc atgriezeniskās saites principa kavē hipotalāmisko CRH sekrēciju, kas izraisa kortikotropo šūnu atrofiju ap adenomu. Interesanti, ka adenomas šūnas tomēr saglabā daļēju jutību pret CRH stimulāciju, tikai nepieciešamas augstākas koncentrācijas, tāpēc no patoloģiskās fizioloģijas aspekta runā par relatīvu un nevis absolūtu rezistenci pret atgriezeniskās saites regulāciju. Virsnieru garozas šūnu hiperplāzija un kortizola producēšana notiek proporcionāli AKTH stimulācijai, rezultātā kortizola sekrēcija pieaug vēl vairāk. Tā kā regulatorā ass principā ir saglabāta, Kušinga slimības gadījumā var ieslēgties t. s. "autosupresija" un AKTH līmenis var samazināties. Tas jāņem vērā, izmantojot AKTH noteikšanu kā diagnostisko kritēriju.

Ektopisks Kušinga sindroms

Ektopisks Kušinga sindroms ir nehipofizāru audzēju izraisīta ektopiska, pastiprināta AKTH sekrēcija, kas rada izteik tu (bieži nodulāru) abu virsnieru hiperplāziju un pastiprinātu kortizola sekrēciju. Likumsakarīgi, ka nomākta ir CRH un AKTH sekrēcija hipofīzē.

Audzējs, kas izraisa ektopisko AKTH sekrēciju, var būt jau diagnosticēta malignoma, piemēram, strauji augošs sīkšūnu plaušu vēzis. Kopumā biežāki un diferenciāldiagnostiski grūtāki ir gadījumi, kad audzēja primāro lokalizāciju neizdodas precizēt. Šajos gadījumos cēlonis visbiežāk ir nelieli neiroendokrīni audzēji: bronhu, aizkuņģa dziedzera vai aizkrūtes dziedzera karcinoīdi, vairogdziedzera medulārs vēzis, feohromocitoma. Ektopiskas AKTH sekrēcijas izraisīts Kušinga sindroms aprakstīts arī pacientiem ar ne-neiroendokrīniem audzējiem, piemēram, mezoteliomu, žultspūšļa vēzi. Ektopiskam Kušinga sindromam raksturīga daudz izteiktāka AKTH produkcija nekā citu formu gadījumā.

Tā kā AKTH strukturālās līdzības dēļ raksturīga melanocītus stimulējoša hormona aktivitāte, ektopiska Kušinga sindroma gadījumā novēro ādas un gļotādu hiperpigmentāciju. Ekscesīvās steroīdģenēzes dēļ virsnierēs pastiprināti veidojas arī dezoksikortiko­sterons, kam piemīt minerālkortikoīdu aktivitāte. Kortizola koncentrācija ir tik augsta, ka 11b-hidroksisteroīda dehidrogenāze nevar visu kortizolu pārvērst neaktīvajā kortizonā, tāpēc kortizols var pastiprināti piesaistīties aldosterona receptoriem. Abi šie mehānismi rada ektopiskajam Kušinga sindromam raksturīgos minerālkortikoīdu hipersekrēcijas perifēros efektus: hipokaliēmiju, izteiktu muskuļu vājumu un metabolo alkalozi. Strauji augošu malignomu gadījumā citi Kušinga sindromam raksturīgie simptomi īsās anamnēzes dēļ neattīstās, bet priekšplānā izvirzās audzējiem raksturīgie simptomi: svara zudums, izteikts vājums, anēmija. Savukārt karcinoīdiem ir salīdzinoši labdabīga gaita, tāpēc pacientiem var vērot izvērstu Kušinga sindroma klīnisko ainu. Samērā bieži neiroendokrīnie audzēji bez AKTH sekretē arī citus bioloģiski aktīvus peptīdus, piemēram, kalcitonīnu, somatostatīnu, gastrīnu, pankreatisko polipeptīdu, vazoaktīvo intestinālo peptīdu, glikagonu.

AKTH neatkarīgais hiperkortizolisms

Primāra virsnieru ģenēzes hiperkortizolisma gadījumā nomākta ir kā CRH sintēze un sekrēcija hipotalāmā, tā arī AKTH sintēze un sekrēcija hipofīzē, kā sekas ir adenohipofīzes kortikotropo šūnu un veselo virsnieru audu atrofija.

Kortizolu producējošas virsnieru adenomas ir iekapsulēti labdabīgi audzēji, kuru masa reti pārsniedz 100 g un kurus veido zona reticularis un zona fasciculata šūnas. To attīstības molekulārie patoģenēzes mehānismi nav skaidri.

Bilaterāla mikronodulāra hiperplāzija ir reta patoloģija ar diviem atšķirīgiem patoģenēzes mehānismiem. Pirmajā gadījumā diskutē par imūnglobulīnu grupas olbaltuma lomu, kas inducē šūnu proliferāciju un secīgu kortizola hipersekrēciju. Virsnieres ir nedaudz palielinātas, un tikai mikroskopis kā analīzē skaidri var redzēt ap 0,5 cm diametra mezglus, ko veido lielas eozinofilas šūnas. Saslimst jauni cilvēki līdz 30 gadu vecumam, klīniskā aina nav izteikta. Otrajā gadījumā - saistībā ar zilo dzimumzīmju veidošanos uz sejas un ķermeņa - runā par pigmentozo mikronodulāras hiperplāzijas formu, un tā ir autosomāli dominanti pārmantojama. Slimību kodē gēns, kas lokalizēts 2p16 hromosomā un nosaka arī citu audzēju vienlaicīgu attīstību, piemēram, miksomas, sēklinieku audzēja vai hipofīzes adenomas.

Bilaterālas makronodulāras hiperplāzijas gadījumā abas virsnieres ir ievērojami palielinātas, to struktūrā konstatē mezglus, kuru diametrs pārsniedz 0,5 cm. Patoģenēzes aspektā tiek diskutēts par hipofīzes kortikotropas adenomas radītām izmaiņām virsnierēs ar secīgu adenomas autoregulāciju un autolīzi. Arī funkcionālo testu rezultāti dažkārt ir neviennozīmīgi, kas apstiprina centrālo ģenēzi.

Pseido-Kušinga sindroms

Ar terminu "pseido-Kušinga sindroms" apzīmē klīnisku situāciju, kad pacientam ir atsevišķas vai pat visas Kušinga sindromam raksturīgās pazīmes vienlaikus ar laboratoriski apstiprinātu hiperkortizolismu, bet to izraisa ne-endokrīna patoloģija un izmaiņas ir atgriezeniskas pēc kauzālās patoloģijas ārstēšanas. Visvairāk šajā aspektā pētīts alkoholisma izraisīts pseido-Kušinga sindroms un depresija. Abos gadījumos konstatē kortikotropīna atbrīvotājhormona pastiprinātu sekrēciju, kā dēļ traucēta hipotalāma-hipofīzes-virsnieru regulatorā ass, kas rezultējas ar hiperkortizolismu un pastiprinātu AKTH sekrēciju. Veicot vienkāršākos hormonālos testus, konstatē traucētu kortizola sekrēcijas diennakts ritmu: sekrēcija ir kopumā konstanta, bez līmeņa samazināšanās nakts stundās, neiegūst pilnu supresiju deksametazona testā, arī diennakts urīnā kortizola līmenis ir paaugstināts.

Alkoholisma izraisīta pseido-Kušinga sindroma diagnostikai svarīga alkohola lietošanas anamnēze, var būt izmainītas aknu proves un etilspirta noteikšana asinīs. Pārtraucot alkohola lietošanu, jau pēc piecām dienām pusnakts kortizola līmenis atbilst fizioloģiskajai supresijai, tādējādi izslēdzot Kušinga sindroma diagnozi.

Sarežģītāka situācija ir depresijas pacientiem: no vienas puses, depresija izmaina kortikotropīna atbrīvotājhormona sekrēciju un ir biežākais pseido-Kušinga sindroma iemesls, no otras puses, pacientiem ar Kušinga sindromu raksturīgas arī psihes izmaiņas, tostarp depresija. Lai gan Kušinga sindroma gadījumā lielākoties pacienti ir ažitēti, bet primāras depresijas gadījumā raksturīgāka izteikta melanholija, tas nav drošs diagnostiskais kritērijs. Diferenciāldiagnostiski var būt lietderīgi salīdzināt dažādos laikos uzņemtas pacienta fotogrāfijas: ja pēdējo gadu laikā Kušinga sindromam raksturīgās iezīmes nav būtiski progresējušas, tas vairāk liecina par pseido-Kušinga sindromu.

Speciālajā literatūrā plaši iztirzāta dažādu diagnostisko testu lietderība: CRH tests, deksametazona supresijas tests kopā ar CRH stimulācijas testu, insulīna stresa (resp., hipoglikēmijas) tests, kā arī loperamīda un desmopresīna testi. Lai gan gandrīz katrā no šiem testiem var atrast zināmas tendences, droša diferenciāldiagnostiska testa tomēr nav. Šajā gadījumā lietderīgi veikt magnētiskās rezonanses tomogrāfiju hipofīzei, bet arī tā nesniegs skaidru diagnostisko informāciju (no vienas puses, vairāk nekā 10% cilvēku atrod incidentalomas, no otras puses, negatīva atrade neizslēdz adenomas iespēju). Ja hiperkortizolisms nav ļoti smags, rekomendē vienu divus mēnešus konsekventi realizēt de­presijas terapiju, pēc tam atkārtojot hormonālos testus.

Hiperkortizolisms bez Kušinga sindroma

Šajā gadījumā runa ir par retu, pārmantotu patoloģiju - rezistenci pret gli ko kor tikoīdiem. Patoloģijas molekulārais pamats ir mutācija glikokortikoīdo hormonu receptoru kodējošajā gēnā, kā rezultātā traucēta signāla pārnese pēc liganda saistīšanās ar receptoru. Hormonālajā līmenī sekas ir kompensatori augsts AKTH un kortizola līmenis asinīs. Daļa mutācijas nesēju ir asimptomātiski, pārējiem raksturīga dažādu smaguma pakāpju arteriāla hipertensija ar vai bez hipokaliēmijas un sūdzībām par vājumu. Tas saistīts ar AKTH radīto steroīdu ar minerālkortikoīdu īpašībām ekscesu. Tāpat pastiprināti veidojas virsnieru androgēnie hormoni, sievietēm izraisot hirsūtismu, akni, oligo- vai amenoreju, tādējādi vēl vairāk apgrūtinot diferenciāldiagnozi ar Kušinga sindromu.

Tomēr glikokortikoīdu rezistences gadījumā nekonstatē tādus Kušinga sindromam raksturīgus simptomus kā muskulatūras atrofija ar proksimālu miopātiju, ādas atrofija, tendence uz zemādas asinsizplūdumiem, osteoporoze. Hormonālajos testos - atšķirībā no Kušinga sindroma - skaidri saglabāts kortizola sekrēcijas ritms, tikai rādītāji ir proporcionāli augstāki. Šajā gadījumā hiperkortizolēmija nekādā gadījumā nav jāārstē, nepieciešama antihipertensīva terapija un kālija līmeņa kontrole.

Diagnostika - funkcionālie sijājošie testi

Kortizola sekrēcijas diennakts ritma izvērtēšana

AKTH un secīgi arī kortizolam raksturīgs sekrēcijas diennakts ritms: pēc pusnakts konstatē viszemāko hormonu koncentrāciju asinīs, no pulksten 03:00 līdz 04:00 sekrēcija pakāpeniski sāk palielināties, sasniedzot maksimumu no pulksten 07:00 līdz 09:00. Pēc tam hormonu koncentrācija asinīs atkal sāk samazināties un ap pusnakti kortizola koncentrācija asinīs parasti ir zemāka par klīniskajā praksē lietoto radioimunoloģisko metožu noteikšanas robežu. Rādītājus gan lielā mērā ietekmē cilvēka nomoda un miega ritms, kā arī stresa situācijas.

Pacientiem ar Kušinga sindromu kortizola diennakts sekrēcijas ritms zūd, un kortizola sekrēcija ir samērā konstanta visas 24 stundas. Ja salīdzina kortizola līmeni asinīs agrajās rīta stundās, tad vismaz trešdaļai Kušinga sindroma pacientu tā nepārsniedz references intervāla augšējo robežu, resp., atbilst vesela cilvēka rādītājiem. Arī pēcpusdienā ņemtajos asins paraugos kontroles grupas kortizola līmenis asinīs 17% pārklājas ar rezultātiem Kušinga sindroma gadījumā. Tātad, vienreizēji nosakot kortizola līmeni asinīs, vislielākā diagnostiskā vērtība ir pusnakts rādītājiem, kad veseliem cilvēkiem tas nepārsniedz 3 μg/dl. Tomēr maldīgi pozitīvus rezultātus var radīt ar hospitalizāciju saistītais stress, kāda akūta blakusslimība vai sirds mazspēja. Arī pacientiem ar depresiju vai alkoholismu kortizola sekrēcijas diennakts ritms var būt izmainīts.

Jāatceras, ka normā pulksten 23:00 noteiktajam kortizola līmenim jābūt vismaz par 50% zemākam nekā rādītājam agrajās rīta stundās. Dažkārt asins kortizola līmeņa noteikšanas vietās tiek rekomendēta kortizola noteikšana siekalās.

Īsais deksametazona supresijas (Lidla) tests

Tests balstās negatīvās atgriezeniskās saites mehānismā, kad eksogēnie glikokortikoīdi veselam cilvēkam nomāc AKTH un secīgi arī kortizola sekrēciju.

Indikācijas: tests Kušinga sindroma izslēgšanai vai apstiprināšanai pacientiem ar Kušinga sindromam raksturīgajām pazīmēm.

Testa norise:

  • diena: 8:00 asins seruma paraugs kortizola noteikšanai;
  • 23:00 izdzer 1 mg deksametazona;
  • diena: 8:00 asins seruma paraugs kortizola noteikšanai.

Rezultātu izvērtēšana:

  • kortizola līmeņa supresija
  • nepietiekama kortizola līmeņa supresija vēl neapstiprina Kušinga sindroma diagnozi, nepieciešama turpmāka funkcionālā diagnostika.

Kortizola noteikšana 24 stundu urīnā

Nosakot brīvā kortizola līmeni diennakts urīnā, varam izvērtēt integrālo kortizola sekrēcijas līmeni 24 stundu laikā.

Tā kā tests nav sarežģīts un rezultātiem ir samērā augsta diagnostiskā vērtība (jutīgums 95%), tas Latvijā tiek izmantots visai bieži.

Lai uzlabotu testa ticamību, rekomendējams pacientam sniegt konkrētus norādījumus, kā pareizi savākt urīnu. Laboratoriski par urīna savākšanas precizitāti var pārliecināties, paralēli nosakot kreatinīna ekskrēciju urīnā. Pacientiem ar nieru mazspēju un glomerulāro filtrāciju

Vienmēr jāpārliecinās, kāds ir laboratorijas norādītais normas intervāls - atkarībā no noteikšanas metodes augšējā referentā intervāla robeža var svārstīties no 220 līdz 330 μg/24h!

Kušinga sindroma diagnozi apstiprina kortizola līmenis, kas divas reizes pārsniedz referentā intervāla augšējo robežu. Nedaudz paaugstināti rādītāji var būt sievietēm ar PCO sindromu vai saistībā ar iespējamu stresu, depresiju vai alkoholismu. 5- 10% iespējams arī nepareizi negatīvs rezultāts. Atkārtoti noteikts normāls brīvā kortizola līmenis urīnā faktiski izslēdz Kušinga sindroma iespēju.

Literatūra

  1. Nawroth P. P., Ziegler R. Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, 2001.
  2. Born-Frontsberg E., Quinkler M. Conn-Syndrom. Internist 2009; 50(1): 17-26.
  3. Reisch N., Walz M. K., Erlic Z., Neumann H. P. H. Das Phaochromozytom - noch immer eine Herausforderung. Internist 2009; 50(1): 27-35.
  4. Schaffler A. Hypertensive Krisen endokriner Ursache am Beispiel des Phaochromozytoms. Intensivmedizin 2005; 42: 16-26.
  5. Eisenhofer G., Goldstein D. S. et al. Biochemical Diagnosis of Pheochromocytoma: How to Distinguish true- from false-positive test results. The Journal of clinical Endocrinology and Metabolism 2003; 88(6): 2656-2666.
  6. Kronenberg H. M., Melmed S., Polonsky K. P., Reed Larsen P., Williams Textbook of Endocrinology 11th edition, 2007.
  7. Wass J., Shalet S., Gale E. A. M., Amiel S. A. Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes, 2002.
  8. Niewoehner C. B. Endocrine Pathophysiology. Blackwell Science, Inc. 1998.
  9. Makras P., Toloumis G., Papadogias D., Kaltsas G. A., Besser M. The diagnosis and differential diagnosis of endogenous Cushing's syndrome. Hormones (Athens). 2006 Oct-Dec; 5(4): 231-250.
  10. Trainer P. J., Besser M., Cushing's disease. Lancet 2000 Jan 1; 355(9197): 68.

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • 1. tipa cukura diabēts

    Slimību profilakses un kontroles centra dati liecina, ka 2017. gadā Latvijā bijuši 4283 pirmā tipa cukura diabēta (CD) pacienti. Kaut arī šie dati varētu nešķist ievērojami, jāņem vērā divi aspekti. Pirmais — 1. tipa CD ir jaunu, darbspējīgu cilvēku slimība, kas parasti diagnosticēta no bērna kājas un kas visu mūžu ietekmē dzīves kvalitāti, otrais — nekontrolētas slimības gadījumā komplikācijas ir ļoti nopietnas un dzīvībai bīstamas. Lasīt visu

  • 2. tipa cukura diabēts un ārstēšanas iespējas

    Cukura diabēts ir hroniska metaboliska rakstura slimība, kuras gadījumu skaits strauji turpina pieaugt. Latvijā Slimību un profilakses kontroles centra datu reģistrā pacientu skaits ar diagnosticētu cukura diabētu ir   88 945, no tiem ar 2. tipa cukura diabētu slimo 84 150 cilvēki. 2016. gadā pirmreizēji diagnosticēts 2. tipa cukura diabēts reģistrēts 5923 gadījumos, bet 1. tipa cukura diabēta uzskaitē uzņemto pacientu skaits bija 140. [24] Lasīt visu

  • Aptaukošanās: uz ko tā var norādīt?

    Aptaukošanās ir stāvoklis, ko raksturo taukaudu ekscess. To parasti saista ar palielinātu ķermeņa masu.  Aptaukošanās var attīstīties pacientiem ar normālu svaru. Ievērojamu svara pieaugumu var novērot uz muskuļu, nevis taukaudu masas rēķina (body building). Lasīt visu