Gastroezofageālā atviļņa slimības patofizioloģiskie jaunumi

Izskatot GERS definīciju

Publikācijās aprakstīts, ka pacientiem ar GERS simptomiem 70% tā ir endoskopiski negatīva vai ir neerozīva refluksa slimība (NERS). [8] NERS definē subjektīvie simptomi un/vai to ietekme uz dzīves kvalitāti.

Līdz šim uzskatīja, ka NERS simptomātiku izraisa paaugstināta pepsīna izdale un samazināts pH

Pacientiem, kam ir simptomi, kas līdzīgi GERS, bet neapstiprinās reflukss un nav samazināts pH barības vadā 24 stundu izmeklēšanā, ir funkcionālā dispepsija.

Kuņģa skābes izraisīts reflukss

Pētījumos pacientiem ar GERS barības vadā ir konstatēta vairākkārtīga skābes ekspozīcija 24 stundu laikā, ko apstiprina pH izmeklējumi, kur ir no NERS izpausmēm līdz smagam ezofagītam un Barreta barības vada izpausmēm. [19; 20]

 Ir novērots, ka postprandiālā periodā pēc uztura uzņemšanas, kad uzturs atrodas kuņģī, kuņģa fundusa daļā un gastroezofageālajā daļā izveidojas paaugstinātas skābes "kabata", un, uzņemot uzturu, kuņģis mehāniski paplašinās, reflektori provocējas barības vada distālā sfinktera relaksācija. Šis ir viens no galvenajiem faktoriem, kas rada barības vada gļotādas skābes izraisītu bojājumu un ir Barretta barības vada progresēšanas iemesls. [21; 22]

Barības vada distālā sfinktera tranzistora relaksācija, hiatālā trūce

Barības vadā cilvēkiem iestājas apakšējā sfinktera atpūtas tranzistora relaksācija, kas norit kā atrauga, tas ir normāls barības vada apakšējā sfinktera relaksācijas laiks. [23]

Problēmu rada pagarināts barības vada apakšējā sfinktera relaksācijas laiks, kas ir GERS iemesls. Ir pierādīts, ka šo relaksāciju ietekmē kuņģa proksimālās daļas patoloģiska motorā funkcija, kas provocē GERS. [27]

Aferento fundusa izplešanos un eferento apakšējā barības vada sfinktera relaksāciju - n. vagus stimulēto refleksu - nomāc gamma aminobutirātskābes antagonists - baklofēns, kas reducē tranzitoro apakšējo barības vada relaksāciju. [28; 29]

Barības vada trūce ir nozīmīgs refluksu provocējošais faktors. Hiatālas trūces gadījumā pastiprinās skābes izraisīts reflukss, kā rezultātā biežāk attīstās smagas pakāpes ezofagīts un Barreta barības vads. Tāpēc šajos gadījumos labu terapeitisku efektu dod fundoplikācijas operācija, kas samazina barības vada apakšējā sfinktera relaksācijas biežumu. [30]

Funkcionālo GERS sastop pacientiem, kam refluksa iemesls nav pierādāms

Liela daļa pacientu ar GERS simptomātiku, kuriem makroskopiski neapstiprinās ezofagīts un ir viscerāla hiperalgēzija (paaugstināta jutība pret kuņģa skābi), tiek attālināti no fizioloģiskā izskaidrojuma par šo simptomu.

Šie pacienti parasti sūdzas par sāpēm krūtīs, kas atkārtojas un/vai pastiprinās psiholoģiska un emocionāla stresa laikā. Tomēr pētījumos parādās, ka nav ticama skābes kvantitatīvā refluksa daudzuma atšķirības pacientiem stresa laikā. [31; 32]

Tas rosina domāt, ka šiem pacientiem populācijā ir vairāk izteikta simptomātika, kas šiem indivīdiem rada bažas par veselības stāvokli. Šiem pacientiem ir pastiprināta kortikāla jutība uz nemanāmi zemas vai vidējas intensitātes aferentiem nervu kairinājuma signāliem barības vada receptoros. [33] Jāatceras - klīniski ir vairāki dispepsijas veidi, kas saistīti ar paaugstinātu kortikālo jutību no aferentiem ceļiem ne tikai barības vadā, bet arī kuņģī vai zarnu traktā.

Funkcionālās dispepsijas ārstēšanas stratēģija

Kuņģa skābes inhibīcija

Fizioloģiski, lai varētu mazināt skābes iedarbību, jāsamazina skābes sekrēcija, ko nodrošina protonu sūkņu inhibitori, kas ir antisekretorie aģenti. Pētījumos ir pierādīts, ka divu nedēļu medikamentoza ārstēšana ar protonu sūkņu inhibitoriem dod pozitīvu efektu pacientiem ar funkcionālo dispepsiju.

Ja netiek iegūts terapeitiskais efekts, tad pacientiem ir atipiski simptomi, kas ir vai nav saistīti ar refluksu, ezofageālu hipersensivitāti, funkcionālu dedzināšanu. Tās ir ekstraezofageālas manifestācijas, kas asociējas ar GERS (miega traucējumi, nakts dedzināšana, nakts klepus, pneimonija, sinusīts, laringīts, bronhiāla astma). Pacientiem ar GERS sūdzībām naktīs apsverama antacīdu lietošana.

Refluksa mazināšana

Ilgtermiņa ambulatoro un stacionāro manometriskie izmeklējumu rādītāji pierādīja, ka refluksu izraisa tranzistora barības vada apakšējā sfinktera relaksācija, kas ir vago-vagāls reflekss ar aferentu receptīvo lauku centriem kuņģa kardijas daļā, kurus kairina kuņģa iestiepums.

Šie aferentie nervi beidzas ar specifiskiem nervu galiem ganglijos, kuri atrodas kuņģa kardijas un fundālā daļā un kuru kairinājums provocē barības vada distālā sfinktera relaksāciju. Šā vagālā aferentā kairinājuma neirotransmiters ir glutamāts. Glutamāta atbrīvošanu inhibē gamma aminobutirātskābe B (GABAB), šī skābe ir glutamāta agonists, kas potenciāli samazina glutamāta atbrīvošanos un samazina gan centrālo, gan intraganglināro nervu nobeigumu plātnīšu uzbudinājumu. [34; 35]

Literatūrā aprakstīts vienīgais klīniski pieejamais GABA agonists - baklofēns, kura efekts pierādīts uz dzīvniekiem, un viens klīniski kontrolēts pētījums, kur samazina sfinktera relaksāciju un samazina GERS simptomātiku. [36] 

Ir alternatīvs mehānisms, kas samazina barības vada distālā sfinktera relaksāciju, proti, ātrāka kuņģa iztukšošanās. Visbiežākā barības vada distālā sfinktera relaksācija notiek posprandiālā fāzē, kad ir palielinājies kuņģa tilpums un iestiepums. Ir atsevišķi pētījumi, ka serotonīnerģisks aģents - tegoserod (5-HT4 agonists) samazina postrandiālo barības vada distālo tranzitoro relaksāciju. [37; 38] Taču Eiropas Zāļu aģentūrā jau ir ziņojumi par tegoserod nopietnām blakusparādībām.

Tāpēc klīniski ir apsverama prokinētiķu lietošana.

Viscerālās hiperalgēzijas modulēšana

Tā kā simptomātiskas GERS gadījumā psiholoģiskais stress pastiprina slimības simptomātiku, ir klīniska nozīme antidepresantu terapijai.

Noslēgumā

Funkcionālas GERS pacientiem iztrūkst endoskopiskā un 24 stundu pH izmeklējumu pozitīvas atrades, kaut pacientam subjektīvi ir GERS sūdzības, kas ietekmē pacienta veselības stāvokli un mazina darbspējas.

Klīniskajā praksē var iedalīt trīs GERS pacientu kategorijas:

• pacienti ar GERS simptomiem, kam apstiprinās reflukss, tiek konstatētas endoskopiskas izmaiņas barības vadā, tie ir pacienti ar barības vada gļotādas bojājumiem;
• pacienti ar GERS simptomiem, kam neapstiprinās endoskopiskas izmaiņas barības vadā, bet apstiprinās paaugstināta skābes ekspozīcija 24 stundu pH izmeklēšanā;
• pacienti ar GERS simptomiem, kam nekonstatē nedz endoskopiskas izmaiņas, nedz palielinātu kuņģa skābes ekspozīciju 24 stundu pH-metrijas izmeklējumos.

Protams, daļā gadījumu pacienti paši agravē refluksu, pārēdoties treknu un saldu barību, lietojot gāzētus saldus un alkoholiskus dzērienus, jo šie apstākļi fizioloģiski stimulē kuņģa skābes sekrēciju. Mainot dzīvesveidu un ievērojot diētu, ir iespējams mazināt noteiktus riska faktorus refluksa iniciācijai.