Novitātes psoriāzes patoģenēzē un ārstēšanā

Psoriāze ir hroniska ādas slimība, kas skar 1-3% pasaules populācijas. [1] Tai ir raksturīga epidermāla hiperproliferācija, nepareiza keratinocītu diferenciācija, aktivēta angioģenēze ar sekojošu ādas asinsvadu dilatāciju, kā arī Th-1 un Th-17 šūnu izraisīts iekaisums. Joprojām nav precizēts viens konkrēts psoriāzes izraisītājs, tāpēc šo dermatozi mūsdienās aplūko kā multifaktoriālu slimību, kuras izcelsmē ievērojama nozīme ir ģenētiskajām un imunoloģiskajām pārmaiņām. Balstoties jaunākajos atklājumos psoriāzes patoģenēzē, ir radīti jauni, psoriāzei selektīvi medikamenti, kas ļauj uzlabot pacientu dzīves kvalitāti.

Slimības patoģenēze

Pēdējo gadu laikā arvien lielāka uzmanība tiek pievērsta psoriāzes molekulārās ģenētikas izpētei. Konstatēts, ka ģenētiski psoriāze ir poligēna slimība. Tai raksturīgs individuāls polimorfisms, kas atkarīgs no dažādas gēnu kombinācijas psoriāzei jutīgajā apvidū 6. hromosomā. Šeit lokalizēto gēnu kopumu dēvē par PSORS1 gēniem, no kuriem īpaši uzsvērti tiek HLA-C un korneo­desmosīna gēni. [2] Psoriātiskā artrīta gadījumā ir konstatēta saistība ar MICA gēnu. [3] Psoriāzes ģenētika joprojām aktīvi tiek pētīta, atklājot arvien jaunus iespējamos izraisītājgēnus un to kombinācijas.

Arvien aktīvāk pēta psoriāzes saistību ar citām patoloģijām, īpaši kardiovaskulārajām un endokrinoloģiskajām slimībām. [4] Kā savstarpēji saistošie iemesli tiek aplūkoti tradicionālie riska faktori: aptaukošanās, dislipidēmija, smēķēšana, alkohola lietošana un stress, kā arī tādi patoloģiskie procesi kā endoteliālā disfunkcija un iekaisums. Ir zināms, ka metotreksāta lietošana psoriāzes pacientiem spēj mazināt vaskulāro slimību incidenci.

Psoriāze ir prototipiska Th-1 iekaisīga dermatoze ar raksturīgu Th-1 šūnu, antigēnus prezentējošo šūnu un Th-1 citokīnu klātbūtni audos. Hroniskam Th-1 iekaisumam ir svarīga nozīme metabolā sindroma, aptaukošanās, aterosklerozes un miokarda infarkta patoģenēzē. Piemēram, cirkulējošo Th-1 citokīnu, adhēziju molekulu kā E-selektīns, angioģenētisko faktoru kā vaskulārā endotēlija augšanas faktora līmenis ir paaugstināts gan psoriāzes, gan koronāro artēriju slimību un aptaukošanās gadījumā. [5] Šie iekaisuma mediatori ietekmē tādus procesus kā angioģenēze, insulīna izdale, adipoģenēze, lipīdu metabolisms, epidermas proliferācija. Pašlaik ir pierādīts, ka psoriāzes pacientiem ir lielāks risks dzīves laikā saslimt ar cukura diabētu [6] un kādu no kardiovaskulārajām slimībām. [7]

Ārstēšana

Pēdējos gados ievērojami mainījusies ne tikai izpratne par psoriāzes patoģenēzi, bet arī šīs slimības ārstēšana. Ir parādījušies jauni lokālās terapijas un sistēmiskās terapijas līdzekļi. Īpaši jāuzsver bioloģiskās terapijas ieviešana klīniskajā ikdienas praksē. Tomēr joprojām jāatceras, ka psoriāze ir sarežģīta, hroniska slimība, kas pavada pacientu visas dzīves garumā. Par spīti moderniem ārstēšanas līdzekļiem tā jo­projām netiek uzskatīta par pilnībā izārstējamu.

Sadarbība starp ārstu un pacientu

Veiksmīgas ārstēšanas noslēpums ir cieša sadarbība starp pacientu un ārstu. Konstatēts, ka pacienti nogurst no regulāras un precīzas parakstīto medikamentu lokālas aplikācijas. Tikai aptuveni 60% pacientu cenšas precīzi izpildīt ārsta norādījumus. Kā galvenos nesadarbošanās iemeslus viņi min vilšanos medikamentu efektivitātē un bailes no to radītajām blaknēm.

Citi minētie iemesli ir medikamentu izmaksas, nepatīkama vai neērta to lietošana, neskaidras lietošanas instrukcijas. [8]

Lai veicinātu ārsta un psoriāzes pacientu sadarbību, visā pasaulē tiek dibinātas psoriāzes pacientu pašpalīdzības biedrības, kuru mērķis ir informēt pacientus par slimības norisi, ārstēšanu, sagaidāmiem rezultātiem. Liela nozīme ir pacientu savstarpējai pieredzes apmaiņai, kas veicina reālu izpratni par psoriāzi. Arī mūsu valstī darbojas Latvijas Psoriāzes biedrība (www.psoriasis.lv). Latviešu valodā pieejama informatīva psoriāzes mājaslapa, ko izstrādājusi Dānijas kompānija LeoPharma, kas šobrīd ir starp vadošajiem pētniekiem jaunu psoriāzes medika men tu iz pētē (www.psor info.com). Šīs mājaslapas vadmotīvs - iemācīt veiksmīgi sadzīvot ar psoriāzi.

 Novitātes ārstēšanā

      Lai gan ir dažādas novitātes terapijā, galvenie ārstēšanas metožu izvēles principi saglabājušies nemainīgi. Joprojām izšķiram lokālo, sistēmisko un kombinēto terapiju. Ārstēšanas izvēlē jāņem vērā:

  • pacients: vecums, vispārējais veselības stāvoklis, blakus slimības, līdzesība ār­stēšanā;
  • psoriāze: klīniskā aina, smaguma pakāpe, lokalizācija;
  • medikaments: forma, efektivitāte, blaknes, izmaksas;
  • ārsts: pieredze darbā ar konkrēto slimību un medikamentu.

Psoriāzes smaguma pakāpes, to izvērtēšana

Pirms izšķirties par medikamenta izvēli psoriāzes paasinājuma kupēšanai, ļoti svarīgi ir izvērtēt psoriāzes smaguma pakāpi. Ir pieņemts psoriāzi iedalīt viegli, vidēji smagi un smagi noritošā.

Pašlaik pasaulē izšķir vairākas smaguma pakāpes izvērtēšanas shēmas. Klīniskajā praksē vispiemērotākā ir ķermeņa virsmas skartā laukuma shēma jeb BSA (Body Surface Area, max 100%). Šajā gadījumā tiek pieņemts, ka pacienta plauksta ir 1% no kopējā BSA.

Amerikas Psoriāzes biedrības dati

Pēc Amerikas Psoriāzes biedrības datiem, psoriāzi par viegli noritošu uzskata, ja BSA ir līdz 3%. Šajā gadījumā kā monoterapiju iespējams izvēlēties lokālu ārstēšanu.

Ja BSA ir robežās no trim līdz 10%, tad psoriāze ir vidēji smagi noritoša.

Ja BSA ir virs 10% - smagi noritoša psoriāze. Šajos gadījumos piemērotāka ir kombinētā terapija.

Izņēmums BSA izvērtēšanā ir pēdu un plaukstu psoriāze, kad jau 1-2% BSA var tikt uzskatīti par smagu šīs psoriāzes formas izpausmi.

PASI indekss

Otra psoriāzes smaguma pakāpes izvērtēšanas shēma ir PASI indekss (Psoriasis Area Severity Index, max 72,0, kas atbilst 100% BSA), ko aprēķina pēc noteiktām formulām, tāpēc ikdienas praksē šī nav ērti lietojama shēma. Tā galvenokārt tiek izmantota pētījumos psoriāzes objektīvai dokumentēšanai. Ja PASI ir līdz 7,0, tad psoriāze ir viegli noritoša; ja PASI ir no 7,0 līdz 12,0 - vidēji smagi noritoša psoriāze; PASI > 12,0 - smagi noritoša psoriāze. Populārs ir t. s. "desmitnieka likums", kad psoriāzi uzskata par smagi noritošu, ja BSA > 10%; PASI > 10%; DLQI (Dermatology Life Quality Index, 0-30) > 10.

Lokālā terapija

Kad precīzi noteikta psoriāzes smaguma pakāpe, varam izvēlēties atbilstīgu terapiju, proti, vieglai formai lokālā terapija kā monoterapija, bet vidēji smagai un smagai - kombinētā terapija, kur ietilpst savstarpēja lokālās terapijas, fototerapijas, sistēmiskās terapijas kombinēšana katram pacientam individuāli.

Veiksmīgu terapijas iznākumu nosaka ārsta prasme izprast psoriāzes patoģenētiskos procesus katram pacientam (do mi nē paātrināta šūnu dalīšanās, nenormāla keratinizācija vai asinsvadu paplašināšanās), piemeklējot visatbilstīgākos medikamentus. Ņemot vērā faktu, ka šādu medikamentu ir daudz, psoriāzes ārstēšanu var aplūkot kā mākslu, kad iznākums atkarīgs no pieejas radošuma.

Pirmās izvēles medikamenti

Lokālajā terapijā ir īpaši liels klāsts dažādu medikamentu. Īsi par pirmās izvēles preparātiem.Psoriāzes pāpula pirms  ziedes aplicēšanas

  • Lokālie jeb topiskie steroīdi. Pēc spējas sašaurināt asinsvadus jeb Makenzija indeksa tos iedala septiņās stipruma grupās. Stipras darbības - I, II; vidējas darbības - III, IV, V; vieglas darbības - VI, VII. Vājas darbības steroīdi jāizvēlas bērniem vai sejas psoriāzes gadījumā. Vidējas un stipras darbības steroīdi piemēroti ķermeņa un ekstremitāšu psoriāzes ārstēšanai. Svarīga ir medikamenta forma (losjons, krēms, ziede). Ādas krokās, plānas ādas apvidos izvēle ir vājāki steroīdi krēmu veidā, lai izvairītos no blaknēm (ādas lokāla atrofija, teleangiektāzija, hipotalāma-pituitārās ass supresija u. c.). Ādas krokām savstarpēji saskaroties, rodas dabīga oklūzija, kas spēj paaugstināt to pisko steroīdu potenci par desmit līdz 100 reizēm. [9] Ilgstoši (divus līdz četrus mēnešus) lietojot steroīdus, attīstās pieradums jeb tahifilakse. [10]
  • Kalcipotriols - vitamīna D analogs, kas mazina šūnu proliferāciju, palielina keratinocītu diferenciāciju. Lieto divas reizes dienā, ilgstoši. Lēna iedarbība - maksimālais efekts pēc divu mēnešu regulāras lietošanas. Nav raksturīga tahifilakse. Maz blakņu (lokāls kairinājums, hiperkalciēmija).
  • Tazarotēns - vienīgais lokālais sintētiskais retionīds psoriāzes ārstēšanai; Latvijā nav pieejams.
  • Kombinētā lokālā terapija. Pēdējos gados parādījusies jauna pieeja kombinētai lokālai medikamentu indicēšanai, ko dēvē par sekvencionālo terapiju. Šīs ārstēšanas būtība slēpjas ātras iedarbības medikamentu īslaicīgā nozīmēšanā psoriāzes paasinājuma kupēšanai un sasniegtā regresa uzturēšana ar lēnākas iedarbības, bet mazāk bīstamiem medikamentiem. Pašlaik Latvijā ļoti populāra sekvencionālās terapijas shēma ir kombinētā preparāta - steroīda betametazona dipropionāta un kalcipotriola - lietošana vienu reizi dienā psoriāzes progresīvajā stadijā (aptuveni divas līdz četras nedēļas- skat. 1. un 2. attēlu). Sasniedzot stacionāro stadiju, ziedi nozīmē vienu reizi dienā tikai nedēļas nogalēs. Darbdienās divas reizes dienā tiek aplicēta kalcipotriolu saturoša ziede. Šis medikaments- atšķirībā no kortikosteroīdus saturošajiem preparātiem - iedarbojas lēnām, bet pārliecinoši un bez ievērojamām blaknēm. Tas nerada ādas atrofiju, tāpēc ir piemērots ilgstošai lietošanai. Kalcipotriolu saturošu ziedi turpina indicēt arī regresijas stadijā. Jāatceras, ka kalcipotriola kopējais daudzums nedrīkst pārsniegt 100 g nedēļā, jo tādējādi rodas hiperkalciēmijas risks.Psoriāzes pāpula četras nedēļas  pēc ziedes aplicēšanas

Otrās izvēles medikamenti

Otrās izvēles lokālie medikamenti ir salicijskābe, lokālie kalcineirīna inhibitori, darvas preparāti, antralīns, mitrinoši līdzekļi, kurus izvēlas papildus pirmās līnijas medikamentiem - atkarībā no klīniskās ainas un dominējošā patoloģiskā procesa.

Ir svarīgi iemācīt pacientam precīzi aprēķināt aplicējamā medikamenta daudzumu. Nepieciešamais ziedes daudzums ir 0,5 g uz 300 cm2 (divu plaukstu laukums). 0,5 g ziedes no tūbiņām, kuru atveres diametrs ir 5 mm, atbilst 2 cm garai līnijai jeb rādītājpirksta gala falangas garumam (pirkstgala vienība). Ar 30 g ziedes var noklāt visu ķermeņa virsmu. Piemēram, ja psoriāze skar pilnībā abas rokas (BSA = 18%), nepieciešama piektdaļa jeb 20% no 30 g (6 g) katru dienu. Vienam mēnesim būtu nepieciešami 180 g ziedes.

Pēc Amerikas Dermatoloģijas akadēmijas datiem, aptuveni 70% psoriāzes pacientu ASV tiek ārstēti tikai lokāli, bet 30% gadījumu izvēlās lokālo terapiju kombinācijā ar fototerapiju un/vai sistēmisko terapiju. [11]

Kombinētā terapija

Gadījumos, ja lokālā monoterapija nav pietiekami efektīva vai ja ir smaga psoriāzes gaita, jāpāriet uz kombinēto terapiju.

Fototerapija

Parasti iesaka sākt ar fototerapiju, kad var izmantot ultravioletos B viļņus (UVB [290-320 nm], plaša spektra BB-UVB vai mūsdienās populārākos šaura spektra NB-UVB); ultravioletos A viļņus (parasti kombinācijā ar fotosensibilizatoru psoralēnu kā PUVA metodi); Excimer lāzeru (308 nm); fotodinamisko terapiju.

Ir pierādīts, ka ultravioletais starojums (UV) var izraisīt T šūnu apoptozi, DNS, prostoglandīnu un citokīnu sintēzes supresiju. [12] Vieglu psoriāzes formu gadījumā var izmantot NB-UVB terapiju kā monoterapiju, tomēr biežāk fototerapiju kombinē gan ar lokāli, gan arī sistēmiski lietojamiem medikamentiem. Piemēram, NB-UVB kombinācija ar antralīnu, kalcipotriolu vai tazarotēnu ir efektīvāka nekā šo metožu monoterapija. [13]

Jāatceras, ka fotoderapijai ar UV stariem ir arī kontrindikācijas. Absolūtās kontrindikācijas ir xeroderma pigmentosum, sistēmis kā sarkanā vilkēde, bazālo šūnu nēvusu sindroms.

Relatīvās kontrindikācijas ir fotosensitivitāte, fotodermatozes, ādas vēzis anamnēzē. Ir pierādīta PUVA spēja paaugstināt ādas ne-melanomas audzēju risku, kas netika apstiprināta UVB terapijas pacientiem. [14]

Lai izvairītos no veselās ādas pakļaušanas nevēlamam UV starojumam, pasaulē arvien plašāk tiek izmantots skartajiem laukumiem piemērojams ultravioleto viļņu Excimer lāzers, kas dārgo izmaksu dēļ pašlaik Latvijā diemžēl nav pieejams.

Sistēmiskā medikamentozā terapija

Sistēmisko medikamentozo terapiju izvēlas vidēji smagas un smagas psoriāzes gadījumā, kad ar lokālo terapiju un fototerapiju nav iespējams panākt slimības uzliesmojuma kupēšanu. Arī sistēmiskajā ārstēšanā izmantojamie medikamenti tiek iedalīti pirmās un otrās izvēles līdzekļos. Visbiežāk lietojamie pirmās līnijas preparāti ir metotreksāts, ciklosporīns un acitretīns. Par otrās līnijas preparātiem pašlaik tiek uzskatīti bioloģiskie aģenti.

Metotreksāts ir imūnsupresants, kuru psoriāzes ārstēšanā izmanto jau kopš 1970. gadiem. Tas ir folskābes anatagonists, kas spēj kavēt šūnu pārmērīgu proliferāciju, inhibējot aminoskābju un DNS sintēzi. Lai gan tiek bremzēti patoloģiski pārmainītie limfocīti un keratinocīti, tomēr paralēli cieš arī citu orgānu šūnas, un tas rada nevēlamu metotreksāta izraisītu toksisko bojājumu. Īpaši toksisks šis preparāts ir aknām un kaulu smadzenēm. Tāpēc - lai gan metotreksāts rada ātru un pārliecinošu rezultātu - to indicē vienīgi gadījumos, kad citas terapijas nesniedz pietiekamu efektu, turklāt to vēlams lietot tikai paasinājumu īslaicīgai kupēšanai. Kopīgā metotreksāta deva nedrīkst pārsniegt 2000 mg dzīves laikā. Lietojot šo preparātu, regulāri ir jākontrolē asinsaina, aknu enzīmu testi. Ja alanīna aminotransferāzes līmenis pārsniedz normu vairāk nekā trīs reizes, metotreksāta lietošana jāpārtrauc.

Parasti metotreksātu ordinē perorāli. Nedēļas deva ir 7,5-15 mg. Parasti iesaka šo devu sadalīt trijās daļās ar 12 stundu intervālu. Šī kārtība samazina nevēlamas blaknes (slikta dūša, anoreksija, nogurums, trombocitopēnija, leikopēnija, anēmija, pneimonija). Ieteicams paralēli metotreksātam lietot folijskābi, lai izvairītos no folijskābes nepietiekamības. [15]

Ciklosporīns ir ļoti iedarbīgs imūnsupresants, kas inhibē T šūnu aktivāciju un proliferāciju. To var izmantot vidējas un smagas psoriāzes pacientiem, tomēr ir jāatceras, ka ciklosporīns ir nefrotoksisks un var izraisīt nieru mazspēju. Tas piemērots smagu psoriāzes uzliesmojumu īslaicīgai kupēšanai (deva 2,5-5 mg/kg diennaktī). [16]

Acitretīns ir sintētiskais retionīds, kas ietekmē šūnu diferenciāciju. Īpaši piemērots plaukstu pustulārās psoriāzes gadījumā. Aci­tretīns nav tik efektīvs kā metotreksāts, tomēr to var lietot kombinācijā ar lokāliem steroīdiem un fototerapiju, lai paaugstinātu tā efektivitāti. Jāatceras, ka acitretīns ir izteikti teratogēns. [17]

Bioloģiskie aģenti

Pēdējās desmitgades laikā psoriāzes terapijā parādījušies jauni, daudzsološi preparāti - bioloģiskie aģenti. Tie tika radīti ar mērķi nodrošināt selektīvu, imunoloģisku psoriāzes ārstēšanu bez nevēlamām blaknēm, kādas raksturīgas citiem prebioloģiskiem imūnsupresantiem. Bioloģiskie aģenti specifiski iedarbojas uz dažādiem psoriāzes patoģenēzes posmiem, nebūdami toksiski tādiem or gāniem kā aknas un nieres. Pašlaik visus bioloģiskos aģentus var iedalīt divās grupās: audzēja nekrozes faktora inhibitori (Tumor Necrosis Factor, TNF - infliksimabs, etanercepts, adalimumabs) un T-šūnu inhibitori (efalizumabs, alefacepts).

Bioloģiskos aģentus izvēlas pacientiem ar vidēji smagu vai smagu psoriāzi, īpaši ar psoriātisko artrītu, kad citas pirmās līnijas terapijas nav bijušas efektīvas. Šie preparāti pašlaik tiek uzskatīti par otrās izvēles līdzekļiem, jo spēj izraisīt imūnsupresiju, kas paaugstina sekundāro infekciju un audzēju attīstības risku. [18] Eiropas Savienībā līdz šim psoriāzes ārstēšanā tika izmantoti divi bioloģiskie aģenti - efalizumabs (Raptiva) un etanercepts (Enbrel).

Efalizumabs ir monoklonālās IgG1 antivielas, kas piesaistās CD11a šūnām, tādējādi inhibējot leikocītu adhēziju pie citām šūnām. Tā kā tiek bloķēti LFA-1 receptori, pazeminās T šūnu piesaiste endoteliocītiem.

Efalizumabu nozīmē subkutānu injekciju veidā vienu reizi nedēļā, sākot ar 0,7 mg/kg, tad turpinot ar 1 mg/kg. Lietojot šo aģentu, var rasties saaukstēšanās simptomiem līdzīgas parādības (galvassāpes, slikta dūša, drebuļi, drudzis, mialģija, vemšana). Var rasties pārmaiņas asins­ainā (trombocitopēnija, hemolītiskā anēmija). [19] Ir ziņots, ka 13,8% ar efalizumabu ārstēto pacientu aptuveni 12. nedēļā pēc terapijas pārtraukšanas novēro izteiktu psoriāzes uzliesmojumu. [20] Efalizumabs (Raptiva) Eiropas Savienībā centralizēti tika reģistrēts 2004. gadā un bija indicēts vidēji smagas un smagas psoriāzes ārstēšanai pacientiem, kam cita sistēmiski lietojamā psoriāzes terapija bija kontrindicēta, neefektīva vai pacients to nepanesa. 2009. gada 19. februārī Eiropas Zāļu aģentūra sniedza atzinumu, kur ieteica apturēt Raptiva reģistrācijas apliecības darbību visā Eiropas Savienībā, tostarp arī Latvijā. Atzinumā norādīts, ka ieguvums, ko Raptiva lietošana sniedz psoriāzes ārstēšanā, ir neliels un neatsver būtisku blakņu risku, arī progresējošas multifokālas leikoencefalopātijas rašanās risku. Balstoties uz šo atzinumu, 2009. gada 9. jūnijā Eiropas Komisija izdeva lēmumu par Raptiva reģistrācijas apliecības darbības atsaukšanu.

Pašlaik Eiropas Savienībā un arī Latvijā no bioloģiskajiem aģentiem ir pieejams etanercepts (Enbrel). Tas ir proteīns, kas piesaistās pie TNF, neļaujot tam saskarties ar TNF receptoriem, kas izvietoti uz šūnu virsmām, tādējādi neļaujot aktivizēt iekaisuma procesu kaskādi. Enbrel izmanto tādu iekaisīgu slimību ārstēšanā kā vidēji smaga, smaga psoriāze, psoriātiskais artrīts, reimatoīdais artrīts, juvenīlais idiopātiskais artrīts, ankilozējošais spondilīts. Etanerceptu var lietot kombinācijā ar metotreksātu vai arī monoterapijas veidā. Enbrel ievada subkutānu injekciju veidā (pieejami pildspalvinjektori) pieaugušajiem 50 mg divas reizes nedēļā trīs mēnešus, pēc tam 50 mg vienu reizi nedēļā.

Biežāk novērotās Enbrel blaknes ir reakcija injekcijas vietā (apsārtums, nieze, asiņošana, sāpes) un infekcijas pievienošanās (plaušu, urīnpūšļa, ādas infekcijas). [21] Eiropas Zāļu aģentūra secinājusi, ka pacienta ieguvums, lietojot Enbrel psoriātiskā artrīta un parastās psoriāzes ārstēšanā, pārsniedz šo zāļu radīto risku. Enbrel ir reģistrēts Eiropas Savienībā kopš 2000. gada. Reģistrācijas apliecību atjaunoja 2005. gadā. Latvijā šis preparāts iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā. To var indicēt bērniem no astoņu gadu vecuma ar ilgstošu, smagi noritošu psoriātisko artropātiju, kas nereaģē uz citām ārstēšanas metodēm vai tās ir kontrindicētas.

Pašlaik tiek pētīti jauni medikamenti, piemēram, angioģenēzes inhibitori, fumārskābes preparāti, orālais pimekrolims, sintētisko retinoīdu jaunākā paaudze, antidiabētiskie līdzekļi, citokīnu inhibitori. Psoriāzei selektīvu medikamentu izpēte saistībā ar šīs slimības patoģenēzes novitātēm psoriāzes pacientiem sola, ka nākotnē šo mokošo slimību tomēr varēs ne tikai veiksmīgi kontrolēt, bet arī pilnībā izārstēt.

Literatūra

  1. Gelfand J. M., Troxel A., Lewis J. D. et al. The risk of mortality in patients with psoriasis: results from a population-based study. Arch Dermatol 2007; 143: 1493-1498.
  2. Nair R. P., Stuart P. E., Weichenthal M. et al. Sequence analysis of PSOR1 candidate genes: only HLA-C and corneodesmosin (CDSN) encode proteins unique to the risk haplotype. Br J Dermatol 2006; 154 [Abstract FC-01].
  3. Korendowych E., Ravindran J., Owen P. A. et al. Disease-specific alleles of the MHC class I related gene, MICA, are associated with type I psoriasis and psoriatic arthritis. Br J Dermatol 2006; 154 [Abstract FC-10].
  4. Ludwig R., Herzog C., Rostock A. et al. Severe and long-standing psoriasis is associated with an increased prevalence and severity of coronary artery calcification. Br J Dermatol 2006; 154 [Abstract P-68].
  5. Griffiths C. E. M., Barker J. N. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet 2007; 370: 263-271.
  6. Brauchli Y. B., Jick S. S., Meier C. R. Psoriasis and the risk of incident diabetes mellitus: a population-based study. Br J Dermatol 2009.
  7. Kaye J. A., Li L., Jick S. S. Incidence of risk factors for myocardial infarction and other vascular diseases in patients with psoriasis. Br J Dermatol 2008.
  8. Brown K. K., Rehmus W. E., Kimball A. B. Determining the relative importance of patient motivations for nonadherence to topical corticosteroid therapy in psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 607-613.
  9. Koo J., Kochavi G., Kwan J. C. Topical medications for psoriasis // Koo J., Kochavi G., Kwan J. C., eds. Contemporary diagnosis and management of psoriasis, 1st ed. Newtown, PA, 2004: 18-38.
  10. Feldman S. R. Tachyphylaxis to topical corticosteroids: the more you use them, the less they work? Clin Dermatol 2006; 24: 229-230.
  11. Peckham P. E., Weinstein G. D., McCullough J. L. The treatment of severe psoriasis. A national survey. Arch Dermatol 1987; 123: 1303-1307.
  12. Krueger J. G., Wolfe J. T., Nabeya R. T. et al. Successful ultraviolet B treatment of psoriasis is accompanied by a reversal of keratinocytes pathology and by selective depletion of intraepidermal T cells. J Exp Med 1995; 182(6): 2057-2068.
  13. Rim J. H., Choe Y. B., Youn J. I. Positive effect of using calcipotriol ointment with narrowband ultraviolet B phototherapy in psoriatic patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002; 18(3): 131-134.
  14. Lindelof B., Sigurgeirsson B., Tegner E. et al. PUVA and cancer risk: The Swedish follow-up study. Br J dermatol 1999; 141(1): 108-112.
  15. Roenigk H. H. Jr, Auerbach R., Maibach H. I. et al. Methotrexate in psoriasis: revised guidlines. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 145-156.
  16. Lebwohl M. et al. Cyclosporine consensus conference: with emphasis on the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1998; 39(3): 464-475.
  17. Linden K. G., Weinstein G. D. Psoriasis: current perspectives with an emphasis on treatment. Am J Med 1999; 107(6): 595-605.
  18. Weinberg J. M. et al. Biologic therapy for psoriasis: an update on the tumor necrosis factor inhibitors infliximab, etanercept, and adalimumab, and the t-cell-targeted therapies efalizumab and alefacept. J Drugs Dermatol 2005; 4(5): 544-555.
  19. Lebwohl M. et al. A novel targeted T-cell modulator, efalizumab, for plaque psoriasis. N Engl J Med 2003; 349(21): 2004-2013.
  20. Leonardi C. L. Efalizumab in the treatment of psoriasis. Dermatol Ther 2004; 17(5): 393-400.
  21. Boehncke W. H. et al. Recommendations for the use of etanercept in psoriasis: a European dermatology ekspert group consensus. J Eur Acad Dermatol Venerol 2006; 20(8): 988-998.

 

 

 

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Psoriāze – joprojām neatminamā mīkla

    Ik gadu oktobrī tiek atzīmēta Pasaules psoriāzes diena, kuras mērķis ir izglītot sabiedrību par slimības cēloņiem un tās sekām, kā arī pievērst uzmanību jaunu medikamentu nepieciešamībai un pacientu izglītošanai par medikamentu lietošanu. Arī šogad daļa Latvijas dermatologu piedalījās šajā akcijā, pieņemot pacientus bez maksas vai par diferencētu samaksu. Pacienti psoriāzes dēļ cieš gan fiziski, gan psiholoģiski, jo dzīves kvalitātes kritums ir tāds pats kā 2. tipa cukura diabēta pacientiem. Raksta pamatā ir 2012. gadā izdotās “Psoriāzes ārstēšanas vadlīnijas”. Lasīt visu

  • Psoriāzes vasaras tips

    Lielākajai daļai psoriāzes pacientu, kam ādas stāvokli ietekmē gadalaiks, psoriāzes klīniskā gaita ievērojami uzlabojas gada siltajā un saulainajā laikā, tātad vasarā, kā arī tad, ja brīvdienas pavada silta, saulaina klimata valstīs. Taču, tā kā klāt ir vasara, šoreiz sīkāk par psoriāzes vasaras tipa pacientiem, kam ādas stāvoklis ievērojami pasliktinās ultravioletā starojuma ietekmē – kā pārvaldīt vasaras tipa psoriāzi? Lasīt visu

  • Psoriāzes ārstēšanas iespējas ar bioloģiskiem medikamentiem Latvijā

    Psoriāze ir hroniska papuloskvamoza neskaidras etioloģijas dermatoze ar raksturīgu ģenētisko predispozīciju un atšķirīgu prevalenci (1,5-3%) dažādās pasaules valstīs. Aizvien pieaugošs ir psoriāzes patoģenēzes posmu un terapijas līdzekļu zinātnisko pētījumu klāsts, kas paver iespējas pilnīgāk izzināt slimības norisi un pielietot mūsdienīgas, patoģenētiski pamatotas ārstēšanas metodes. Savlaicīgi un mūsdienu medicīnas sasniegumiem atbilstīgi ārstējot slimību, mēs būtiski spējam uzlabot slimnieku dzīves kvalitāti. Pēdējos gados, balstoties uz plašiem psoriāzes imūnpatoģenēzes pētījumiem, ir pierādīta iespēja psoriāzes ār-stēšanā izmantot jaunus ārstēšanas līdzekļus, proti, bioloģiskos medikamentus. Citas bioloģisko līdzekļu indikācijas dermatoloģijā pagaidām ir maz pētītas. Lasīt visu

  • Tetovējumi. Riski un komplikācijas

    Termins “tetovēšana” radies no taitiešu vārda “tattau”, un process apzīmē permanentu jeb paliekošu pigmenta granulu ievadīšanu ādā. [10] Tetovēšana izsenis izmantota reliģiskiem, estētiskiem, sociāliem un kulturāliem mērķiem, [20] mūsdienās tie kļuvuši par popkultūras fenomenu — pētījumos ASV vismaz viens tetovējums ir 24 % respondentu, [24] Eiropā vidēji 12 % no populācijas. [33] Lasīt visu

  • Insektu izraisītas dermatozes. Klīniskais raksturojums

    Dabā mīt daudz dažādu insektu, kas īpaši pavasara un vasaras periodā kož un dzeļ cilvēka ādā. Parasti šo kodumu radītais iekaisums ir neliels un ātri izzūd. Taču ir insekti, kuru kodums izraisa klīniski nozīmīgu ādas reakciju vai kuri izplata slimības. Insekta koduma klīniskās pazīmes atkarīgas gan no insekta sugas un pacienta organisma reakcijas, gan arī no sekundāriem faktoriem, piemēram, ja attīstās komplikācijas ar strutainu infekciju. Lasīt visu

  • Melanoma. Agresīva, taču novēršama

    Jau vairākus gadus maijā speciālisti visā pasaulē pievērš uzmanību ādas ļaundabīgu veidojumu aktualitātei. Apmēram 85 % melanomas gadījumu saistīti ar hronisku ekspozīciju UV stariem. Lai gan cilvēku zināšanas par aizsargkrēmu lietošanu un citiem profilaktiskiem pasākumiem ir samērā labas, diemžēl realitātē noteikumus ievēro retais. Lasīt visu