Aknu transplantācija - gastroenterologa skatījums

Mūsu valstī aknu transplantācijas jomā “ledus ir sakustējies”; tas devis iespēju autoram stažēties Zviedrijā, Karolinskas institūta Hudingas (Huddinge) hospitālī. Rakstā ieskicētas aknu transplantācijas nākotnes vīzijas Latvijā no internista skatpunkta. Pat šābrīža naudas problēmu apstākļos Latvijas medicīnā jādomā un jāgatavojas nākotnei.

Klīniskā gadījuma demonstrācija (dr. Ē. Šmagris)

Pacients - 44 gadus vecs vīrietis. Pašlaik nestrādā, dara mājas darbus. Precējies, ir dēls. Šis ir pirmais pacients, kurš tiks iekļauts rindā uz aknu transplantāciju.

Anamnēze

Bērnībā pārslimojis bērnu infekcijas slimības - skarlatīnu, parotītu. Divas reizes bijis smadzeņu satricinājums. Citas saslimšanas noliedz. Ģimenē iedzimtas un onkoloģiskas saslimšanas nav novērotas.Primārs sklerozējošs  holangīts – histoloģiskā aina

 Labi juties līdz 2003. gadam, kad pēkšņi parādījusies dzelte un vispārējs vājums. Sākotnēji pacients izmeklēts Jelgavas pilsētas slimnīcā, vēlāk nosūtīts uz P. Stradiņa KUS pie ķirurga. Uz aizdomu pamata par malignu procesu aknās veikta laparotomija. Laparotomijas laikā paņemta biopsija no aknas.

Histoloģiski izmeklējot, tiek konstatēts primārs sklerozējošs holangīts ar pāreju cirozē (citas hroniskas aknu saslimšanas nekonstatē), un pacients tiek nosūtīts uz Latvijas Infektoloģijas centru pie hepatologa. 1. attēlā redzams histoloģiskās izmeklēšanas materiāls - pilnīgi obliterējies žultsvads.

Atkārtoti pēc medicīniskās palīdzības pacients griezies 2007. gadā, kad parādījās sūdzības par progresējošu dzelti un nespēku. Transhepatiski tiek ievadīts stents aknu labajā žultsvadā un kopējā aknu žults vadā.

2007. gadā persistējošu caureju dēļ (kas periodiski bijušas jau agrāk, bet pacients ārstiem par to nav teicis) pacientu izmeklē gastroenterologs - veic kolonoskopiju; tiek konstatēts totāls čūlains kolīts.Pilna asinsaina, CRO, INR

Objektīvais stāvoklis

Objektīvi pacienta vispārējais stāvoklis ir apmierinošs.

  • Augums - 178 cm, svars - 73 kg (ĶMI - 23).
  • TA - 140/90 mmHg, pulss - 79 x min., ritmisks.
  • Elpo 18 x min.
  • Vēders mīksts, jutīgs epigastrijā. Akna 3 cm zem ribu loka (pa l. medioclavicularis dxt).
  • Urinācija netraucēta.
  • Vēdera izeja 1-2-3 reizes dienā, bez asins piejaukuma.

Laboratorie izmeklējumi

Asinsainas rezultātus skatīt 1. tabulā, bioķīmiju - 2. tabulā.

Koprogramma: steatoreja (neitrālie tauki +++, ziepes ++++). Hemoplus +, parazītu oliņas neatrod.

Imunoloģija: ANA 1:100, AMA, SMA, LKA - negatīvi.

Hepatītu marķieri: Anti-HCV - neg., HbsAg - neg.Bioķīmija

Citi izmeklējumi

  • Rtg krūšukurvim (02.2008.) - bez patoloģijas.
  • EKG (02.2008.) - normas robežās.
  • EGDS - hronisks gastrīts, duodēna čūlas rēta.
  • ERHP ar pa pil lo to mi ju(08.02. 2008.)- papilla neliela, atverīte šaura, kanilē žultsvadu. Sklerozējošs holangīts. Aknu vadā metāla tīkliņa stents, ar vadītāju caurejams, virs stenta dilatācijas pazīmes nekonstatē. Aknu vadi izlocīti, kreļļveida. Veic papillotomiju. Žults attece brīva.

Pēc manipulācijas - viegls pankreatīts, ko ārstē konservatīvi.

Sklerozējoša holangīta ERHP aina un shematiskais zīmējums - 2. un 3. attēlā.

  • MRI vēdera dobuma orgāniem (02.2008.) - akna parasta, daivainu kontūru. Fokālus veidojumus neredz. Intrahepatiskie žultsvadi nevienmērīgi, kreļļveidīgi dilatēti, vairāk kreisajā daivā. Aknu labajā vadā, kopējā aknu vadā ievadīts stents. Ductus choledohus nevizualizējas, tas stenozēts. Žultspūslis paprāvs, segmentēts, kakliņa rajonā neliels akmens - 5 mm diametrā. Aizkuņģa dziedzeris parasts, Virsunga vads nav dilatēts. Slēdziens: primārs sklerozējošs holangīts, stents labajā aknu daivā un kopējā aknu vadā. Ductus choledohus stenoze.
  • US vēdera dobuma orgāniem (22.07.2008.) - akna 15 cm, paaugstinātu ehogenitāti. Žultpūslis - bez izmaiņām. Ductus choledohus 3 mm ® 6-7 mm, neviendabīgs, i/hepatiskie žultsvadi - ~ 6 mm, labajā žultsvadā - stents. Aizkuņģa dziedzeris bez izmaiņām. Liesa 12,8 x 7,5 cm. Nieres 11 cm, Gradus O. Brīvu šķidrumu vēdera dobumā neredz. Slēdziens: difūzs aknu parenhīmas bojājums ar sklerozējošu holangītu.

Diagnoze

  • Totāls čūlains kolīts, vidēju aktivitāti, nepilna remisija.
  • Primārs sklerozējošs holangīts.
  • Sekundāra biliāra ciroze.
  • Hiatāla trūce. Duodēna čūla, remisija. Žultsakmeņu slimība.
  • Sulfasalazīna nepanesība.Primārs sklerozējošs holangīts ERHP

Grūti pateikt, vai čūlains kolīts un primārs sklerozējošs holangīts ir vienas slimības divas izpausmes vai divas dažādas slimības, kas notiek vienā laikā. Tomēr tām ir pierādīta savstarpēja saistība.

 Ārstēšana

  • ursodeoksiholskābe 250 mg x 3 p/o
  • mesalazīns 800 mg x 3 p/o
  • omeprozols 20 mg x 2 p/o - epizodiski

Jautājums - ko tālāk? Nogaidīt vai rīkoties radikāli?

 Pacientu atlase aknu transplantācijai

 Aknu transplantācija ir vienīgā radikālā terapijas iespēja pacientiem ar primā ru sk le rozējošu holangītu, jo intrahepatiskos žultsvadus dilatēt ir neiespējami un uz adekvātas medikamentozas terapijas fona notiek pacienta vispārējā stāvokļa progresējoša pasliktināšanās.

Faktori, kas nosaka aknu transplantāciju:

  • asins grupa,
  • svars, augums (nevar transplantēt liela cilvēka aknu mazam cilvēkam),
  • pacienta vispārējais stāvoklis,
  • ilgāk gaidošais pacients.

Šāda vienkārša pieeja tomēr nenodrošina korektu pacientu atlasi un izvērtēšanu, kam aknu transplantācija ir vajadzīga. Līdz ar to jau no 1960. gadu vidus, kad parādījās pirmie aknu transplantācijas mēģinājumi un arī veiksmīgie gadījumi, ķirurgi, kuri nodarbojās ar aknu transplantāciju, pacientu atlasei sāka izmantot Child (-Turcotte-Pugh) skalu, kas hepatoloģijā tiek ļoti plaši izmantota aknu slimības prognozes izvērtēšanai ilgstošā laika periodā (skat. 3. un 4. tabulu).Primāra sklerozējoša holangīta radītas fibrotiskas izmaiņas žultsvados

Mūsu pacienta bilirubīns ir 130 mg/dL, albumīns 33 g/L, INR

Kopš 2000. gada viss ir radikāli manījies. Darba grupa, kas nodarbojās ar aknu transplantācijas rezultātu izvērtēšanu, analizējot visus aknu transplantācijas rezultātus un pacientus, kuri gaida rindā uz transplantāciju, un rādītājus dinamikā vairāku gadu garumā, secināja, ka prognozi nenosaka Child klasifikācijā izmantotie rādītāji.

Matemātiski izrēķinot, viņi konstatēja, ka daudz svarīgāki rādītāji ir kreatinīns, kopējais bilirubīns un INR. Šos rādītājus, protams, neskaita kā punktus, bet ievada speciālā formulā.

Formula nedaudz adaptēta primāram sklerozējošam holangītam un biliārajai cirozei. Rēķināšana notiek ļoti vienkārši. Parasti tā ir veicama tiešsaistē internetā - http://www.psc-literarure.org/meldcalc.htm, ievadot konkrētā pacienta rādītājus. Rezultāts 15 ir indikācija aknu transplantācijas veikšanai.

Jo pacientam "augstāka" vieta šajā skalā, jo viņš ir potenciālāks kandidāts aknu transplantācijai gaidīšanas rindā (piem., ASV).

Jāteic, ka Zviedrijā, kur aknu transplantācija ir demokrātiskāka un pacientu rinda nav tik liela, viņi pie šā kalkulatora tu ras, tikai nosakot indikācijas, bet tas neietekmē pacienta "vietu" transplantācijas gaidīšanas rindā.

Tomēr arī šī skala tiek nemitīgi kritizēta, nepārtraukti tiek meklēti jauni varianti, līdz ar to ir radīta situācija, ka ikvienai aknu slimībai ir savi kalkulatori, kas paredz nākotnes prognozi.

Kad jāplāno aknu transplantācija?

  • Child skala >/= 7 un MELD >/= 10 vai
  • viena vai vairākas lielās aknu cirozes komplikācijas:
    • ascīts,
    •  barības vada vēnu asiņošana,
    • aknu encefalopātija,
    • hepatorenāla sindroma I tips. [AASLD practice guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology. 2005 Jun; 41(6): 1407-1432.]
  • Četri jautājumi un atbildes:
    •   Vai pacients grib aknu transplantāciju?Child (-Turcotte-Pugh) skala (PBC un PSC modifikācija)

Ir cilvēki, kas atsakās no transplantācijas, jo, iepazīstoties ar iespējamām komplikācijām, nolemj dzīvot ar savu aknu, cik nu ir atlicis, nevis dzīvot ar svešu aknu un riskēt ar smagu komplikāciju attīstību.

  • Vai pacientam nepieciešama aknu transplantācija?

Uz šo jautājumu jāatbild internistam vai hepatologam, izmantojot iepriekš minētos modeļus.

  •  Vai pacients izdzīvos pēc aknu transplantācijas?

Uz šo jautājumu jāatbild anesteziologam, jo, protams, pieaugot MELD skalai, jau pilnīgi ir pierādīts, ka pacienta risks izdzīvot samazinās.

  • Vai tehniski aknu transplantācija ir iespējama?

Uz šo jautājumu jāatbild ķirurgam (anatomiskas īpatnības, dažādi citādi blakus faktori, kas varētu ķirurgam traucēt šīs operācijas veikšanā).

Ja atbildes uz visiem šiem četriem jautājumiem pozitīvas, tikai tad pacients var tikt tālāk virzīts aknu transplantācijai.

Aknu transplantācijas komanda

Hepatologs/gastroenterologs: pirms transplantācijas pacienti atrodas hepatologa/ gastroenterologa uzraudzībā.

Transplantācijas ķirurgs: pēc operācijas pacienti atrodas transplantācijas ķirurga uzraudzībā.

Intensīvās terapijas ārsts: ļoti svarīga persona, jo pēctransplantācijas periods var būt dažāds.

Psihiatrs/narkologs: var būt svarīgs divās lietās. Pirmkārt, alkoholisms, jo aknu transplantācijas slimnieku vidū ir diezgan daudz cilvēku, kam ir problēmas ar alkoholu. Ja pacients bez alkohola lietošanas noturas sešus mēnešus, tad viņš varētu būt kandidāts aknu transplantācijai. Arī Hudingas hospitālī ar speciāliem testiem, kas parāda alkohola metabolītu rādītājus dinamikā, bija iespēja ļoti ātri novērtēt, piemēram, vai pacients pēdējās nedēļās ir lietojis alkoholu. Tie, protams, ir specifiski testi un praksē vairāk tiek izmantoti eksperimentāli. Otrkārt, psihiatra konsultācija nepieciešama jauniešiem: problēmas ar pusaudžiem. Bieži viņi uzskata, ka imūnsupresija nav nepieciešama, un tas var izraisīt ļoti nopietnas sekas.Child skalas nozīme

Sociālais darbinieks.  

Koordinatori. Zviedrijā koordinatori parasti ir māsas vai arī medicīnas darbinieki, kas nav ārsti. Viņi visu laiku vairāk vai mazāk atrodas kontraktā ar pacientu, viņi arī virza šos pacientus nepieciešamajiem izmeklējumiem, vāc datus, tos apstrādā.

Indikācijas un kontrindikācijas aknu transplantācijai

Indikācijas aknu transplantācijai pieaugušiem (ASV, 1989-1998):

  • hroniska HCV infekcija - 20,7%,
  • alkohola aknu slimība - 17,1%,
  • HCV + alkohola aknu slimība - 4,4%,
  • hroniska HBV infekcija - 5,5%,
  • kriptogēna ciroze - 10,9%,
  • PBC - 9,3%,
  • PSC - 8,7%,
  • AIH - 4,8%,
  • akūta aknu mazspēja - 6,2%,
  • aknu malignitāte - 3,8%,
  • metabolas slimības - 3,7%,
  • citi - 4,2%,
  • nezināmi - 0,5%.

Indikācijas aknu transplantācijai bēr niem:

  • biliāra atrēzija:
    • neveiksmīga Kasai operācija,
    • novēlota biliārās atrēzijas diagnostika,
  • alfa-1 antitripsīna deficīts,
  • citas metabolas slimības.

Kontrindikācijas aknu transplantācijai:

  • HIV infekcija (iespējama ar HAART ?),
  • ekstrahepatiska malignitāte,
  • holangiokarcinoma ?,
  • nekontrolējama sepse,
  • aktīvs alkoholisms, narkomānija,
  • fulminanta aknu mazspēja ar ICP > 50 mmHg vai CPP (cerebrālo pefūzijas spiedienu)
  • smaga plaušu vai sirds slimība,
  • Child (-Turcotte-Pugh) skala
  • anatomiskas īpatnības, kas traucē aknu transplantācijai,
  • pacienta nevēlēšanās iesaistīties.

Papildu dati, kas jāņem vērā:

  • hepat- sindromi (plaušu, sirds, nieru, smadzeņu utt.),
  • vecums (60 gadi nav škērslis!),
  • malnurtīcija,
  • liekais svars,
  • ekstrahepatiskās malignitātes stadija, metastāzes un prognoze.

Zviedrijā aknu transplantācija bijusi veiksmīga arī pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem. Visu nosaka, kādā stāvoklī šis pacients ir. Tāpat svarīgs pacienta barojums, liekais svars. Ja ĶMI ir > 40, tad aknu transplantācija ir kontrindicēta.

Malignitāte un aknu transplantācija

Bieži uz cirozes fona veidojas holangiokarcinoma.

  • Diametrā mazāka par 2 cm - neietekmē organismu.
  • Mazzeferro kritēriji - akna transplantējama, ja:
    • solitārs tumors, mazāks par 5 cm diametrā,
    • trīs vai mazāk tumori, diametrā mazāki par 3 cm.
  • Jāizslēdz Mts plaušās un kaulos.
  • Mēģina uzlabot pēctransplantācijas rezultātus:
    • ķīmijterapija pirms/pēc transplantācijas,
    • a. hepatica mikroembolizācija.
  • Joprojām sliktāki rezultāti holangiokarcinomas dēļ veiktajās aknu transplantācijās.

Imunoloģija un aknu transplantācija

  • Saderība pēc AB0 asinsgrupas.
  • Var transplantēt bez AB0 saderības, bet saīsinās transplanta dzīvildze, var attīstīties hemolītiska anēmija.
  • HLA saderināšana nav nepiecieša ma.

Aknu transplantācijas metodes

  • Ortotopiskā aknu transplatācija (OLT, OLTx):
    • visas aknas transplantācija,
    • "domino" tipa transplantācija,
    • aknu daivas transplantācija (radinieku, ne-radinieku).
  • Palīgaknas transplantācija.
  • Multiviscerārā transplantācija.
  • + hepatocītu cilmes šūnu terapija.

Pēc aknu transplantācijas

Trīs galvenās problēmas pēc transplantācijas:

  • transplanta treme, malfunkcija,
  • infekcijas,
  • ķirurģiskas komplikācijas (piem., a. hepatica oklūzija).

Pēcoperācijas perioda biežākās problēmas:

  • infekcijas (bakteriālas, vīrusi (CMV, EBV, HCV), sēnes (candida, aspargilla, pneimocistas),
  • respiratoras problēmas (pneimonija, plaušu tūska, ARDS, portopulmonāra hipertensija, hepatopulmonārs sindroms),
  • nieru mazspēja,
  • sirds-asinsvadu sistēma (AH, miokarda išēmija, kardiomiopātija (cirotiska, hemohromatoze)),
  • neiroloģiskas komplikācijas (centrāla pons mielolīze, krampji, išēmija vai hemorāģija intrakraniāli),
  • koagulopātija - trombocitopēnija, DIK,
  • diabēts,
  • žultsvada stenoze (išēmija, operācijas vietā).

Vēlīnā pēcoperācijas perioda biežākās problēmas:

  • arteriālā hipertensija - izvēles preparāti CaKB, beta blokatori,
  • hepatiska osteodistrofija,
  • malignitāte - pēctransplantācijas limfoproliferatīva slimība (LTLD) - EBV radīta; citi audzēji,
  • hiperlipidēmija - HMG-CoA reduktāze (pravastatīns),
  • aptaukošanās.

Diskusija

Dr. V. Voltnere: ASV dati liecina, ka pēc aknu transplantācijas apmēram 40% gadījumu, ja ir primārs sklerozējošs holangīts, tas izveidojas atkārtoti. Cik šādiem pacientiem Zviedrijā tika transplantētas aknas, vai bija izveidojies kāds recidīvs?

Dr. Ē. Šmagris: Jā, ir dati par to, ka primārs sklerozējošs holangīts izveidojas atkārtoti. Bet neviens īstenībā nezina, kāpēc tas tā ir, jo sklerozējoša holangīta patoģenēze īsti nav skaidra. Procentus precīzi pateikt nevaru, bet Zviedrijā šo operāciju veic arī šādiem pacientiem, un rezultāti ir labāki nekā ASV, jo pacientus atlasa daudz ātrāk. Otrs aspekts - zviedri uzskata, ka ar imūnsupresiju, ko pacients saņem, rekurence nav tik liela. Pie viņiem nav atgriezies neviens slimnieks ar slimības recidīvu.

Prof. U. Dumpis: Kurā nodaļā šos pacientus stacionēt pēc transplantācijas?

Dr. Ē. Šmagris: Sākumā šiem pacientiem jāatrodas intensīvajā terapijā. Zviedrijā šajā nodaļā pacients atrodas līdz trim dienām. Nākamajā dienā pēc transplantācijas pacients jau ir pamodies, bet, tā kā viņš hemodinamiski ir nestabils, tad atrodas kopējā reanimācijā, tikai nodalīts ar aizkariem. Tiek nodrošināta infekcijas kontrole, jo uz katru pacientu ir viena medicīnas māsa. Nonākot citā nodaļā, viņam jābūt atsevišķā palātā. Kur to praktiski iespējams veikt? Jāmeklē iespējas. Zviedru kolēģi uzskata, ka ideālais variants ir aknu transplantācija kā daļa no transplantoloģijas centra.

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Aknu transplantācija

    Aknu transplantācija ir dzīvību glābjoša operācija slimniekiem ar hronisku un akūtu aknu mazspēju, hroniskām aknu slimībām gala stadijā: dekompensētu aknu cirozi, kā arī primāru biliāru cirozi, primāru sklerozējošu holangītu un citām autoimūnām, metaboliskām un neoplastiskām aknu slimībām, kurām nav efektīvas alternatīvas terapijas. Eiropas 23 valstu 131 aknu transplantācijas centrā no 1968. gada maija līdz 2006. gada jūnijam kopā veiktas 70 862 aknu transplantācijas operācijas. Visaktīvāk strādā Spānijas, Francijas, Lielbritānijas, Vācijas un Zviedrijas aknu transplantācijas centri. Līdz 2006. gadam šādi centri nebija nodibināti tikai dažās valstīs, diemžēl arī Latvijā. ASV tagad ik gadu 120 aknu transplantācijas centros veic vairāk nekā 6 000 aknu transplantācijas operāciju. ASV nacionālajā aknu transplantācijas gaidītāju sarakstā (The national waiting list for OLT) 2007. gadā bija reģistrēts ap 18 000 personu. Pateicoties progresam, kas gūts imūnsupresīvajā terapijā, operācijas tehniskajā izpildījumā un pacientu aprūpē, tagad 85-90% pacientu pēc aknu transplantācijas nodzīvo vienu gadu, bet 60-80% – piecus gadus un ilgāk, atgriežoties aktīvā dzīvē. Lasīt visu