Uztura terapijas iespējas

Klīniskā barošana ir viens no nozīmīgākajiem posmiem kritiski slimu pacientu ārstēšanā, mazinot komplikāciju risku. [1] Jēdziens “uztura terapija” nozīmē uzturvielu nodrošināšanu cilvēkiem, kas paši nav spējīgi uzņemt šo vielu atbilstīgu daudzumu, lai nodrošinātu ķermeņa metabolisma enerģētisko vajadzību, kā arī izteikta hiperkatabolisma gadījumā, kas palielina pamata vielmaiņu un rada enerģētisko nepietiekamību, kuras rezultātā notiek organisma šūnu degradācija un attīstās malnutrīcija.

Uztura terapija pēc vielu ievades veida tiek dalīta apakšgrupās:

  • uztura papildināšana,
  • enterālā barošana,
  • parenterālā barošana,
  • zondes barošana,
  • orāls uztura papildinājums. [3] (1. attēls.)Uztura terapijas iedalījums

Principi un vadlīnijas

Pasaules praksē ir izstrādāti klīniskās uztura terapijas principi un vadlīnijas [4-12], kas pamatotas klīnisko pētījumu rezultātos vairāku gadu garumā. Enterālās barošanas pirmās vadlīnijas tika izstrādātas Vācijas uztura terapijas asociācijā 2001. gadā, vēlāk tās kļuva par pamatu Eiropas Parenterālās un enterālās asociācijas izveidei 2003. gadā.

Eiropas Parenterālās un enterālās asociācijas izstrādātās vadlīnijas sāka sistematizēt 2004.-2005. gadā, un 13 slimību specifiskās grupās tika iesaistīti 88 eksperti un klīniskās barošanas speciālisti no 20 valstīm.

Enterālā barošana

Termins "enterālā barošana" ietver visas uztura terapijas formas, kas tiek nodrošinātas caur zarnu traktu un kad tiek izmantots speciāls uzturs ar noteiktu medicīnisku mērķi, kurš definēts Eiropas regulācijas komisijas 1999. gada direktīvā.

Enterālais uzturs ietver: orālu uztura papildinājumu un zondes (nazogastrālas, nazojejunālas, perkutānas, intraoperatīvas) barošanu.

Enterālās barošanas metodes tiek iedalītas pēc vietas: intrahospitālā un mājas enterālā barošana, ko parasti nodrošina apmācīta speciālistu komanda.Enterālās zondes barošanas izvēles veidi

Kritēriji

Ir četri kritēriji, lai sāktu uztura terapiju (parenterālu un/vai enterālu).

A. Svarīgi izvērtēt paredzamo laiku, kad pacientam nebūs iespējams saņemt uzturu orāli. Ja ir paredzams, ka pacients nespēs adekvāti uzņemt uztura daudzumu 500 kcal/dienā vai nespēj ēst trīs dienas, ir jāuzsāk uztura terapijas pasākumi.

B. Pacienta nutritīvais stāvoklis. Pacientam ar samazinātu ķermeņa masas indeksu (ĶMI

C. Slimības smaguma pakāpe/asociācija ar hiperkatabolismu: pacients ar augstu slimības iekaisuma pakāpi un augstu vielmaiņas katabolisko procesu - ķermeņa masas zudumu 5% mēneša laikā vai 10-15% sešu mēnešu laikā, aknu un/vai nieru mazspēju, samazinātu seruma albumīna līmeni (

D. Specifiski slimības stresa faktori (imūnsupresija, apdegumi, sepse, agranulocitoze, politrauma u. c.)

Enterālās barošanas indikācijas

Enterālā barošana jāuzsāk pēc iespējas agrāk, parasti 12 līdz 24 stundu laikā pēc akūta notikuma (piemēram, operācijas, traumas), pēc akūtā stāvokļa stabilizācijas un vitālo orgānu funkciju nodrošināšanas.

Protams, enterālo barošanu ir iespējams nodrošināt pacientiem ar funkcionējošu gremošanas traktu. Stacionāra apstākļos ir jāno-drošina minimālā uztura terapija enterālā veidā, kas nodrošinātu pamata vielmaiņu, ja nav kontrindikāciju enterālās barošanas uzsākšanai.

Enterālās barošanas priekšrocības

Enterālā barošana ir primārā uztura terapijas izvēles metode: [2]

  • novērš zarnu gļotādas atrofiju, stiprina gļotādas barjeras sistēmu pret patogēniem,
  • stiprina zarnu imūno sistēmu, uzlabo imūnkompetenci, mazina infekcijas un sepses risku,
  • uzlabo zarnu apasiņošanu,
  • stimulē zarnu peristaltiku,
  • mazina patogēno mikroorganismu kolonizāciju un baktēriju proliferāciju zarnās,
  • labvēlīgi darbojas kuņģa stresa čūlu profilaksei,
  • veicina gastrointestinālo hormonu veidošanos,
  • zemākas izmaksas, salīdzinot ar par-enterālo barošanu.

Enterālās barošanas absolūtas kontrindikācijas

  • Akūtā fāzē uzreiz pēc ķirurģiskas operācijas vai traumas.
  • Jebkura veida šoks.
  • Akūts vēders.
  • Intestināla išēmija.
  • Intestināla perforācija.
  • Akūta gastrointestināla asiņošana.
  • Abdominālais nodalījuma sindroms.
  • Intestināla obstrukcija.
  • Paaugstināts laktāta daudzums serumā > 3-4 mmol/l.
  • Hipoksija pO2
  • Smaga acidoze pH
  • Hiperkapnija pCO2 > 75.

Relatīvas kontrindikācijas

(ir iespējama parenterāla vai "minimāla enterālā barošana")

  • Paralītisks ileuss ("minimālā enterālā barošana" bieži ir iespējama).
  • Palielināts kuņģa atlieku tilpums (iespējama "minimālā enterālā barošana" jejunālā ievadē).
  • Nekontrolēta vemšana (jejunālā barošana bieži ir iespējama).
  • Akūts pankreatīts (jejunālā barošana bieži ir iespējama).
  • Smaga diareja.
  • Enterokutāna fistula ar izteiktu sekrēciju.
  • Multi orgānu disfunkcijas sindroms (MODS) ar intestinālu mazspēju.
  • Intraabdomināla hipertensija > 15 mmHg.

"Minimālā enterālā barošana" (ievade pilienu veidā)

Enterālā barošana jānodrošina saudzējošā režīmā, izmantojot augsti molekulāru standarta formulu vai beztauku diētu.

  • Bolus 6 x 50 ml, 24 stundu laikā, intragastrālā ievadē, veic atlieku tilpuma kontroli ik pēc 1-2 stundām.
  • Nepārtraukta ievade ar pumpi 10-15 ml/stundā, gastrālā vai jejunālā ievadē.

"Minimālās enterālās barošanas" laikā nerekomendē glikozes un aminoskābju infūzijas.

"Minimālās enterālās barošanas" laikā vēlams lietot divu lūmenu zondes, kas paralēli nodrošina kuņģa dekompresijas iespēju.

Ja pacientam nav iespējams nodrošināt orālu ievadi, tiek izmantota zondes ievade. Nazogastrālās zondes izmanto paredzamās īslaicīgās situācijās līdz trim nedēļām.

Ja prognozē ilglaicīgu enterālo barošanu (kuņģa, barības vada neoperabli obturējoši tumori), tad mērķtiecīgi būtu plānot perkutāno endoskopisko gastrostomu (PEG) vai jejunostomu (PEJ) ievades veidu, kas spēj pasargāt pacientu no malnutrīcijas un kaheksijas izraisītas agrīnas nāves.

Gastrālās ievades zondes

Gastrālas ievades zonde tiek rekomendēta kā standarta zondes barošanas metode. Ir pierādīts, ka gastrālo zondes barošanu pacienti panes labi.

Jejunālā ievade

Gadījumos, kad nepieciešama (postpilora) jejunālā ievade:

  • liels atlieku kuņģa tilpums (ir liels aspirācijas risks),
  • izolēta kuņģa dismotilitāte (diabētiska gastroparēze vai nieru mazspēja),
  • intensīvās terapijas nodaļā ar traucētu gastrointestinālu motilitāti (piemēram, pacientiem ar apdegumiem),
  • pankreatīts.

Kontrindikācijas

Kontrindikācijas oro-/nazoenteriskās zondes barošanai:

  • barības vada divertikuli/striktūra,
  • barības vada obstrukcija,
  • barības vada ruptūra,
  • deguna vai sejaskaulu lūzumi.

Perkutānas endoskopiskas gastrostomas, jejunostomas

Šādas zondes rekomendē ievietot gadījumos, kad paredzēta ilglaicīga enterālā zondes barošana > 20 dienām. Zondes izmēri - CH 14-22.

Kontrindikācijas

Absolūtas kontrindikācijas šo zondu ievadīšanai:

  • peritonīts,
  • koagulopātija,
  • ja nav iespējama diafonoskopija.

Relatīvas kontrdikācijas:

  • peritoneāla karcinomatoze,
  • sacīts,
  • peritoneāla dialīze (izņemot bērniem),
  • kuņģa čūla (atkarīgs no čūlas lokalizācijas),
  • ētiski apsvērumi.

Enterālo barošanu rekomendē sākt uzreiz pēc stomu uzlikšanas. Uzsākot enterālo barošanu klīnikā, ir jākontrolē zarnu motilitāte un kuņģa iztukšošanās iespējas divas līdz sešas reizes dienā, ko nosaka pacienta stāvokļa stabilitāte.

Pēc operācijas, apdegumiem vai citiem traumatiskiem notikumiem enterālo barošanu uzsāk (kad ir stabilizētas vitālās funkcijas) pēc 12-24 stundām.

Diskusija

Agrīna enterālā barošana ir fizioloģiskāka un daudz lētāka nekā totāla parenterāla barošana. Enterālā barošana atjauno zarnu funkciju, novēršot gļotādas bojājumus, kas rada malnutrīciju un tās izraisītus bojājumus citos orgānos. Enterālās barošanas himusa saturs zarnas lūmenā un tā pasāža veicina zarnu gļotādas un citu iekšējo orgānu apasiņošanu, kas savukārt uzlabo zarnu imūno sistēmu. [13]

Prospektīvā pētījumā tika novērots, ka intensīvās terapijas pacientiem tikai 63,5% no kopējā kaloriju daudzuma var nodrošināt ar enterālo barošanu. [14]

Endžela un līdzautoru pētījumā tika konstatēts, ka intensīvās terapijas nodaļā tikai 35% ķirurģisko pacientu ar enterālo barošanu tika nodrošināti 80% no nepieciešamās kalorāžas. Tika secināts, ka kritiski slimiem pacientiem intensīvās terapijas nodaļās jāizmanto augstākas kalorāžas, mazāka tilpuma enterālās barošanas formulas. Ja tiek lietotas izokalorāžas enterālās formulas, tad jākombinē ar parenterālo barošanu. Progresīvākus rezultātus apliecina publikācijas, kur aprakstīta jejunālās barošanas metode pacientiem ar abdominālo, iegurņa un muguras smadzeņu traumu. [15]

Literatūra

  1. Popova T. "22th ESPEN congress Educational program": 9. Reeds P. J., Jahoor F. Clin Nutr 2001; 20 (supl): 15-20.
  2. Lochsa H., Allisonb S. P., Meierc R., Pirlicha M., Kondrupd J., Schneidere St., van den Berghef G., Pichardg C. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Austrian Society of Clinical Nutrition. Version 2008-2010. Clin Nutr 2006; 25: 180-186.
  3. Lochsa H., Dejongb C., Hammarqvistc F., Hebuterned X., Leon-Sanze M., Schütza T., van Gemertb W., van Gossumf A., Valentinia L., DGEM: Lübke H., Bischoff S., Engelmann N., Thul P. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr 2006; 25: 260-274.
  4. Planasa M., Peñalvaa A., Burgosa R., Puiggròsa C., Pérez-Portabellaa C., Espínb E., Armengolb M., Rossello J. Guidelines for colorectal cancer: Effects on nutritional intervention. Clin Nutr 2007; 26: 691-697.
  5. Kreymanna K. G., Bergerb M. M., Deutzc N. E. P., Hiesmayrd M., Jolliete P., Kazandjievf G., Nitenbergg G., van den Bergheh G., Wernermani J., DGEM: Ebner C., Hartl W., Heymann C., Spies C. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006; 25: 210-223.
  6. Ankera S. D., Johnb M., Pedersenc P. U., Ragusod C., Cicoirae M., Dardaif E., Lavianog A., Ponikowskih P., Scholsi A. M. W. J., DGEM: Becker H. F., Bőhm M., Brunkhorst F. M., Vogelmeier C. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology. Clin Nutr 2006; 25: 311-318.
  7. Canoa N., Fiaccadorib E., Tesinskyc P., Toigod G., Drumle W., DGEM: Kuhlmann M., Mann H., Hőrl W. H. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clin Nutr 2006; 25: 295-310.
  8. Plautha M., Cabréb E., Riggioc O., Assis-Camilod M., Pirliche M., Kondrupf J., DGEM: Ferenci P., Holm E., vom Dahl S., Müller M. J., Nolte W. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr 2006; 25: 285-294.
  9. Arendsa J., Bodokyb G., Bozzettic F., Fearond K., Muscaritolie M., Selgaf G., van Bokhorst-de van der Schuereng M. A. E., von Meyenfeldth M., DGEM: Zürcher G., Fietkau R., Aulbert E., Frick B., Holm M., Kneba M., Mestrom H. J., Zander A. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25: 245-259.
  10. Meiera R., Ockengab J., Pertkiewiczc M., Papd A., Milinice N., MacFief J. DGEM: Lőser C., Keim V. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25: 275-284.
  11. Weimanna A., Bragab M., Harsanyic L., Lavianod A., Ljungqviste O., Soetersf P. DGEM: Jauch K. W., Kemen M., Hiesmayr J. M., Horbach T., Kuse E. R., Vestweber K. H. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation. Clin Nutr 2006; 25: 224-244.
  12. The Buffalo Health Study. Am J Epidemiol 1997; 146 (11).
  13. De Jonghe B. et al. A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: what is prescribed? What is delivered? Crit Care Med 2001; 29: 8-12.
  14. Engel J. M., Muhling J., Junger A., Menges T., Karcher B., Hempelman G. Enteral nutrition practice in a surgical intensive care unit: what proportion of energy expenditure is delivered enterally? Original article. Clin Nutr 2003; 22(2): 187-192.

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Ūdens balanss organismā Nepiemirstam padzerties?!

    Cilvēka organisms ūdeni nevar uzkrāt kā kamielis, tas jāuzņem regulāri. Uztura speciālisti rekomendē izdzert astoņas glāzes ūdens dienā, kas nodrošina organisma metabolisma procesiem nepieciešamo ūdens daudzumu. Tomēr rekomendētais daudzums ne vienmēr ikdienā tiek patērēts. Akūta dehidratācija veselam pieaugušam cilvēkam, ja vien nav pastiprinātas fiziskās slodzes, ir reta parādība, tomēr zinātnieki izsaka hipotēzi, ka ilgstoša, kaut arī neliela, dehidratācija var radīt nopietnas veselības problēmas un tādējādi meklē pierādījumus rindas hronisku veselības problēmu saistībai ar dehidratāciju. Lasīt visu

  • Vegāns ārsta praksē. Ko der zināt?

    Vegānisms ir ne tikai dzīvnieku neizmantošana pārtikā, apģērbā, izklaidē, bet arī filozofiska nostāja, dzīvesveids. [1] Vegāni izvairās no dzīvnieku izcelsmes produktu lietošanas, iemesls šādai izvēlei visbiežāk ir ētiska rakstura apsvērumi par dzīvnieku tiesībām un labturību, rūpēm par apkārtējo vidi, ekoloģiju, kā arī garīgi un reliģiski apsvērumi. Lasīt visu

  • Piemērots uzturs reproduktīvā vecuma sievietēm. Vadlīniju apskats

    Pēdējos gados arvien vairāk pierādījumu liecina, ka augsts ķermeņa masas indekss sievietei pirms grūtniecības, liels svara pieaugums un nepilnvērtīgs uzturs grūtniecības laikā ir būtiski faktori, kas ietekmē neinfekcijas slimību skaita pieaugumu, var negatīvi ietekmēt grūtniecības ilgumu un iznākumu. Lasīt visu

  • Augsts holesterola un triglicerīdu līmenis un E vitamīns

    Doctus . | 2015. gada 13. marts

    2000. gadā tika noteikta E vitamīna vidējā dienas deva (12 mg/dn). Neskatoties uz to, pasaulē turpinās diskusijas par to, kāds ir nepieciešamais E vitamīna daudzums dienā. Vairāk nekā 90% Amerikas Savienoto Valstu iedzīvotāju, kuri nelieto uztura bagātinātājus, neuzņem noteikto E vitamīna diennakts devu ar pārtiku. Līdzīga tendence ir pierādīta arī citviet pasaulē.   Lasīt visu

  • Mikroalbuminūrija. Kāpēc tik svarīga?

    Pirmie pētījumi mikroalbuminūrijas jomā pieder izcilam amerikāņu diabēta pētniekam Harijam Kīnam (Harry Keen, 1. attēls), kurš pirms vairāk nekā 50 gadiem publicēja pirmos rakstus par mikroalbuminūriju. [1; 2] 1984. gadā trīs pētnieki — Gian Carlo Viberti, Hans–Henrik Parving un Carl Eric Mogensen (2. attēls) sasaistīja cukura diabētu un mikroalbuminūrijas attīstību. Lasīt visu

  • Zarnu trakta smadzenes un psihiskās slimības

    100 triljoni mikrobu zarnās, saukti arī par “aizmirsto orgānu”, — desmit reizes vairāk nekā šūnu visā organismā. “Visas slimības sākas zarnās” — ar tik skaļu saukli pirms diviem tūkstošiem gadu klajā nāca modernās medicīnas tēvs Hipokrats. Jo vairāk pētām ar modernās zinātnes rīkiem, jo vairāk aptveram Hipokrata teiktā patiesumu. Lasīt visu

  • Pacients ar vārstuļu slimību. Kā nenokavēt īsto brīdi?

    Vārstuļu slimības ir viens no biežākajiem sirds mazspējas attīstības iemesliem pēc koronāras sirds slimības un arteriālas hipertensijas, kas tomēr ir visbiežākie iemesli. Savukārt sirds mazspēja ar progresējošu sirds dobumu remodelāciju/dilatāciju var būt iemesls sekundārai vārstuļu nepietiekamībai to fibrozo gredzenu dilatācijas dēļ. Lasīt visu