Zarnu tuberkuloze

Pirms diviem gadsimtiem tuberkuloze nogalināja katru ceturto. Mūsdienās stāvoklis ir ievērojami uzlabojies, bet slikti dzīves apstākļi, narkotikas, alkohols, hroniskas slimības, īpaši diabēts un AIDS, rada smagas komplikācijas un diagnostikas grūtības. Rakstā aplūkots AIDS pacients ar ģeneralizētu tuberkulozi, kurš droši vien bija glābjams, ja HIV infekcija būtu agrīni diagnosticēta un ārstēta.

Klīniskā gadījuma demonstrācija (dr. S. Lugovska)

Prezentācijas mērķis ir parādīt atipiski noritošu tuberkulozes procesu HIV pozitīvam pacientam. Pacients - 38 gadus vecs vīrietis, hospitalizēts P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā 2008. gada 13. novembrī. Pacientu uz stacionāru nosūta ātrā medicīniskā palīdzība ar diagnozi: akūta pneimonija? Tuberkuloze? Kaheksija.

Uzņemšanas nodaļā pacients galvenokārt sūdzas par lielu nespēku, paaugstinātu temperatūru, ko pavada drudzis un svīšana. Ir klepus ar nelielām gaišām krēpām un sāpes visā ķermenī. Šīs sūdzības novēro apmēram divus mēnešus.Histoloģijas materiāls,  Langhansa milzu šūna

Kopš 2002. gada pacients ir bez noteiktas dzīvesvietas, nekur nestrādā. Visu šo laiku ģimenes ārstu nav apmeklējis.

Objektīvā apskate

Neatliekamās medicīnas centrā (NMC) pacientu izmeklē dežurējošais terapeits. Vispārējais stāvoklis vidēji smags, ir paaugstināta temperatūra (38,8oC), āda - pelēcīgi bāla. Sirdsdarbība ritmiska, 120 x min., TA 110/70 mmHg. Elpo 28 x min, elpošana vezikulāra, trokšņus nedzird. Vēders pie palpācijas mīksts, nesāpīgs.

Izmeklējumi NMC

Asinsaina: leikocīti 6,7 tūkstoši; eritrocīti 3,93 miljoni; hemoglobīns 77 g/l; MCV 60,9; trombocīti 170 tūkstoši.

Krēpas uz tbc: tuberkulozes mikobaktērijas netiek atrastas.

Hemoplus reakcija fēcēs: negatīva.

Rentgenogramma plaušām: labās puses apikāla bronhopneimonija.

Ņemot vērā anamnēzi un izmeklēšanas datus, ir aizdomas par plaušu tuberkulozi, un tālākai izmeklēšanai pacientu hospitalizē 41. nodaļā.Zarnu seroza

Izmeklējumi stacionārā

Saglabājas febrīla temperatūra virs 39oC, to pavada stiprs drudzis. Periodiski ir klepus. Atzīmē nelielu sliktu dūšu.

Datortomogrāfija plaušām un videnei: konstatē plašas tuberkulozes pārmaiņas abās plaušās ar kavernām.

Krēpas uz tuberkulozes mikobaktērijām: negatīvas.

Antivielas pret HIV: pozitīvas.

US vēdera dobuma orgāniem: liesa būtiski palielināta. Gar visiem lielajiem asinsvadiem, aknu un liesas vārtos, gar iegurņa asinsvadiem ir daudz lielu noapaļotu limfmezglu. Domājams, tie ir specifiska rakstura.

18. novembrī pacientam parādās sāpes vēderā, slikta dūša, vemšanas nav. Pacientu konsultē dežurējošais terapeits. Objektīvi izmeklējot, tahikardija 120 x min., vēders uzpūsts, difūzi sāpīgs. Rekomendē turpināt iepriekš nozīmēto terapiju ar ciprofloksacīnu un amoksicilīnu, papildus dezintoksikācijas terapija, cerukāls. Nākamajā dienā jāveic rentgenogramma vēdera dobumam.Zarnas čūlas perforācijas mala

19. novembrī pacienta vispārējais stāvoklis ir ļoti smags, slimnieks ir kavēts, kontakts apgrūtināts. Sūdzības - ļoti stipras sāpes vēderā, vēdera pūšanās un vēdera izejas traucējumi. Pulss 96 x min, TA 80/60 mmHg.

Ķirurga slēdziens: ileuss un aizdomas par perforāciju.

Neatliekamā kārtā tiek veikta datortomogrāfija vēdera dobumam: daudz šķidruma un brīva gaisa vēdera dobumā. Iespējama kuņģa perforācija. Mērena vēdera limfadenopātija un perēkļainas izmaiņas liesā.

Operācija

Laparotomija mediana media, resectio ilei, ileostomia (19. novembrī): difūza totāla peritonīta aina ar izteiktiem fibrīna aplikumiem visu zarnu apjomā. Ileuma terminālajā daļā trīs lielas perforācijas atveres. Mezentērijā multipli infiltrāti ar kazeozas nekrozes saturu. Veic tievo zarnu rezekciju. Uzlikta ileostoma.

Diagnoze: termināls ileīts ar perforācijām un difūzu peritonītu. Zarnu tuberkuloze?

Operācijas materiāla histoloģiskā atbilde: tuberkulozes izcelsmes čūlas ar perforāciju un svaigu fibrinozi - strutainu vēderplēves iekaisumu uz hroniska specifiska iekaisuma fona. Tuberkulozs limfadenīts. Atipis ki noritoša tuberkuloze.Limfmezgls no apzarņa

Pēc operācijas pacientu pārved uz reanimācijas nodaļu, kur pacients ārstējas no 19. līdz 26. novembrim. Pacienta vispārējais stāvoklis ir ļoti smags, saglabājas ilgstoša hipotensija, ir elpošanas traucējumi. Slimniekam nepārtraukti veic plaušu mākslīgo ventilāciju. Pacientu konsultē ftiziatrs, pēc histoloģiskās atbildes saņemšanas tiek uzsākta specifiska prettuberkulozes terapija ar četriem preparātiem - rifampicīnu, izoniazīdu, EMB-Fatol un streptomicīnu.

Slimnieka vispārējam stāvoklim stabilizējoties, tālākai terapijai pārved uz TPSVA reanimācijas nodaļu.

Diagnoze

Diseminēta plaušu un zarnu tuberkuloze. Tievo zarnu perforācijas ar difūzu peritonītu. Stāvoklis pēc laparotomijas, tievo zarnu rezekcijas, ileostomas uzlikšanas. HIV infekcija.

Audu paraugi (prof. L. Feldmane)

Operācijas materiāls - 90 cm garš tievās zarnas fragments. 4 cm no viena rezekcijas gala gļotādā 4 mm diametrā sarkanīga čūla. Blakus tai vēl viena sīka čūla. Zarnas fragmenta vidusdaļā 3 cm gara čūla sarkanām malām - perforējusi. Vēl čūlas 4x1 cm un 1 cm diametrā ar perforācijām. Čūlas ir spraugveida, izvietotas paralēli gļotādas krokām.

Zarnas seroza ir nevienmērīgi klāta ar zaļganīgu, blāvu aplikumu. Pie zarnas klāt ir 10 cm plata apzarņa zona, kurā atrod 7x5 cm limfmezglu, kā arī vairākus sīkus palielinātus limfmezglus. Iegriežot limfas mezglus, no tiem izdalās pelēcīgas, irdenas kazeozas masas.

Histoloģiskai izmeklēšanai paņemti audu paraugi:Acidorezistentas baktērijas

  • no zarnas fragmenta rezekcijas galiem;
  • no mazajām čūlām;
  • no lielo čūlu malām;
  • no apzarņa.

Histoloģiskie preparāti krāsoti ar hematoksilīnu un eozīnu, pēc Ziehl-Neelsen metodes. Čūlas malās redzami nekrotiski tuberkuļi, bez kaut kādas īpašas produktīva iekaisuma reakcijas. Cita čūla ir veidota uz nekrotiskiem tuberkuļiem, redzams maziņš čūlas defekts gļotādā, nekrotiski tuberkuļi bez produktīva iekaisuma.

Tomēr, ļoti rūpīgi izmeklējot šos nekrotiskos tuberkuļus čūlu malās, mēs atradām vienu netipisku Langhansa milzu šūnu (skat. 1. attēlu). Bija arī reta epiteloīda šūna. Perforējušās čūlas ir izklātas ar nespecifiskiem granulāciju audiem. Ļoti tipiski, ka šo granulāciju audu sastāvā ir ļoti daudz plazmatisko šūnu. Čūlas daļēji bija epitelizētas, tātad tās nebija gluži svaigas.

Zarnas seroza bija pati par sevi nedaudz sabiezēta, to biezā kārtā klāja fibrinozi strutaina eksudāta slānis. Makroskopiski tas bija biezs un zaļgans (skat. 2. attēlu).

Zarnas čūlas perforācijas malas redzamas 3. attēlā. Čūla ir izklāta ar nespecifiskiem granulācijas audiem. Neliels asins receklītis. 4. attēlā redzams limfmezgls no apzarņa - sklerotiski izmainīta limfas mezgla kapsula, zem kapsulas vēl nedaudz limfocītu, bet viss pārējais - totāla kazioza nekroze.

Histoloģiskos preparātos redzama tuberkulozes baktēriju klātbūtne - acidorezistentas baktērijas sarkanā krāsā (skat. 5. attēlu).

Patanatomiskā diagnoze

Pacients TPSVA nomira. Tika iegūta informācija no Gaiļezera KUS, kur pacientam veikta sekcija. Patanatomiskā diagnoze:

  • ģeneralizēta tuberkuloze,
  • abu plaušu tuberkuloza pneimonija destrukcijas fāzē,
  • aknu militāra tuberkuloze,
  • liesas lielperēkļaina tuberkuloze,
  • ģeneralizēts nekrotisks tuberkulozs limfadenīts,
  • zarnu tuberkuloze.

Teorētiskais apskats (asoc. prof. U. Dumpis)

2008. gada pēdējā ceturksnī mūsu slimnīcā samērā ilgstoši ārstējās trīs tuberkulozes slimnieki ar HIV infekciju. Tāpēc gribu šo problēmu vairāk apskatīt no infekciju kontroles viedokļa. Pirms diviem gadsimtiem tuberkuloze nogalināja katru ceturto. Mūsdienās stāvoklis ir ievērojami uzlabojies.

Viduslaikos runāja par vampīrismu. Kad nomira viens cilvēks, pārējie ģimenes locekļi lēnām saslima, iekrita acis, viņi novājēja, āda kļuva bāla un mikla, parādījās sirdsklauves un asins spļaušana. Izskaidrojums bija vienkāršs - mirušais no aizpasaules sūc dzīvo asinis. Vēlāk tuberkulozei mēģināja piedēvēt dievišķas spējas. Tika novērots, kā slimības eiforijā cilvēkiem mainās izturēšanās. Šo uzvedību mēģināja pamatot pat ar ģenialitātes priekšnosacījumu. Ja palasām tā laika literatūru, piemēram, Dikensu, Dostojevski vai Čehovu, kā arī Igo, klausāmies Pučini vai Verdi operas - ļoti bieži tiek attēloti tuberkulozes slimnieki. Tuberkuloze tolaik bija ikdiena.

Mūsdienās šī slimība nav ikdiena. Tagad mēs ar tuberkulozi cīnāmies, mēģinām tikt galā ar to pēc iespējas ātrāk. Cilvēks inficējas no plaušu tuberkulozes slimnieka, kuram ir baktērijas krēpās. Transmisijas ceļš ir aerogēnais. Augsts inficēšanās risks ir slēgta, šaura telpa bez ventilācijas, ilg-stošs un ciešs kontakts ar infekciozu tuberkulozes slimnieku. Mūsu slimnīcas gadījumā tas bieži ir kontakta pacients palātā.

Kas nosaka saslimšanas risku?

Protams, tā ir cilvēka ģenētika. 2001. gadā ir vairākas publikācijas, kas norāda, ka atsevišķu gēnu predispozīcija nosaka saslimšanu ar tuberkulozi. Tie ir arī emocionālie faktori, kā to aprakstījuši hindi jau 1500. gadā p. m. ē. un Hipokrata skola, - ka bēdas un pārpūle saistās ar tuberkulozi. Ēdiens, dzīves apstākļi, narkotikas, alkohols, hroniskas slimības, īpaši diabēts un AIDS. Pēdējo gadu laikā ir parādījušās vairākas publikācijas par D vitamīna nozīmi aizsardzībā pret respiratorām infekcijām, to skaitā arī tuberkulozi.

Ko darīt?

Krēpu inducēšana

Tas ir specifisks pasākums ar īpaši augstu infekcijas izplatīšanas risku. Mūsu slimnīcā tuberkulozes slimniekiem varbūt tas īpaši nav jādara, tomēr pie mums bieži tiek ņemtas krēpu analīzes. Parasti tai būtu jābūt speciālai kabīnei ar negatīvu gaisa spiedienu.

Gaisa plūsmas palātās

Svarīga ir ventilatora vieta, kā arī HEPA filtru klātbūtne un gaisa plūsmas nodrošinājums. Ideāli būtu 20 reižu gaisa apmaiņa diennakts laikā. Tas joprojām nav iespējams mūsu slimnīcā, jo šāda boksa uzturēšana ir ļoti dārga. Kā to risināt? Ir daudzi primitīvi risinājumi, kas īstenībā ir samērā loģiski un gudri, - kādā veidā telpas ventilēt tā, lai spiediens būtu negatīvs.

Individuālie aizsardzības līdzekļi

Darbā ar plaušu tuberkulozes pacientu ir jālieto respiratori. Maskas ir jāliek slimniekam, lai krēpas neizdalītu apkārtējā vidē. Respiratori pirms lietošanas ir jāpiemēra ar speciālu metodiku. Mūsu slimnīcā respiratori praktiski ir pieejami, bet aparatūras to piemērošanai nav.

UV lampas

Tās ir ļoti efektīvs līdzeklis, ja tiek tīrītas telpas un nav putekļu. Labākais risinājums - ja gaisma vērsta uz griestiem un tādējādi ar tiešu starojumu neapdraud slimnieku. Ir pieejamas arī pārvietojamās UV lampas, bet tās ir daudz dārgākas.

Ko darīt mediķiem pēc iespējamās ekspozīcijas?

Diemžēl nekas īpaši gudrs nav izdomāts, un prātīgi būtu veikt plaušu rentgenogrāfiju reizi gadā. Tagad ir pieejami gamma interferona vai Elispot ātrie noteikšanas testi, bet tie parāda inficēšanos, nevis slimību. Inficēšanās Latvijā ir bieža, un tāpēc šiem testiem ir samērā ierobežota vērtība; tie ir samērā dārgi.

Kopsavilkums

Vēlos atgādināt, ka multirezistento tuberkulozi ārstē divus gadus ar ievērojamām blaknēm, tāpēc inficēšanās novēršana ir ļoti svarīga. Jāizmanto visi iespējamie infekciju kontroles pasākumi. Pats galvenais ir savlaicīga diagnoze un racionāla rīcība.

Diskusija

Prof. A. Danilāns: Jautājums dr. S. Lugovskai - kāpēc jūs šo gadījumu dēvējat par atipiski noritošu tuberkulozes procesu?

Dr. S. Lugovska: Tāpēc, ka sākumā domājām tikai par plaušu tuberkulozi. Mums nebija domas, ka tā varētu būt zarnu tuberkuloze. Pie zarnu tuberkulozes ir raksturīgas caurejas, bet šim pacientam to nebija.

Prof. V. Pīrāgs: Vai šo tiešām netipiski plašo tuberkulozes izplatību jūs saistāt ar HIV infekciju?

Dr. S. Lugovska: Iestājoties stacionārā, pacienta stāvoklis bija smags, viņš bija ļoti kahektisks. Veicām viņam HIV testu, kas bija pozitīvs.

Prof. U. Dumpis: Tā ir AIDS stadija, protams. Tuberkuloze šajā gadījumā ir uzskatāma par AIDS indikatorslimību.

Prof. V. Pīrāgs: Vai šis pacients kādreiz bija apmeklējis infektologu?

Dr. S. Lugovska: Nē. Pie ārstiem viņš nebija devies, un slimība tika diagnosticēta pirmo reizi.

Prof. V. Pīrāgs: Vai jūs domājat, ka zarnu perforācija notika hospitalizācijas laikā?

Dr. S. Lugovska: Jā. Tikai 18. novembra vakarā pacientam parādījās stipras sāpes vēderā.

Doc. V. Šiliņš: Šajā gadījumā tomēr tā jau bija tuberkulozes pneimonija. Arī mums nodaļā diezgan bieži nonāk pacienti, kam krēpās nav konstatētas mikobaktērijas. Vai rentgenoloģiski tiešām nebija norādījumu par ģeneralizētu plaušu tuberkulozi?

Prof. U. Dumpis: Parastajā rentgenogrammā nebija norādījumu par ģeneralizētu plaušu tuberkulozi. Tā apstiprinājās tikai vēlāk DT izmeklējumos.

Prof. L. Feldmane: Paralēli izmeklēju gan zarnas čūlveida bojājumu, gan arī tuberkulozes nekrotisko limfadenītu. Nekrotiskajā limfadenītā baktērijas netika atrastas. Zarnas čūlā - tikai tur, kur bija ļoti svaigs nekrotisks tuberkuls, kur vēl bija šūnu kodolu paliekas.

Prof. A. Danilāns: Galvenā tēma šodien ir zarnu tuberkuloze. Es gribētu vērst uzmanību, ka pacientam, iestājoties stacionārā, jau bija smaga hipohroma anēmija. Arī pie tuberkulozes var būt anēmija, bet tik smaga mikrocitāra anēmija vedina domāt par asiņošanu no kuņģa-zarnu trakta.

Prof. U. Dumpis: Pacients izskatījās jau agonāls, kad es viņu ieraudzīju. Viņa izskats liecināja par smagu onkoloģisku slimību vai tuberkulozi, viņš bija izteikti kahektisks. Pieļauju, ka anēmijas etioloģija varētu atšķirties.

Dr. G. Geldnere: Atkal vecā patiesība - ja kaut kas nav skaidrs, tad acīmredzot tā ir tuberkuloze. Gastroenteroloģijā strādāju no 1970. gada, atceros divus zarnu un vēdera limfmezglu tuberkulozes gadījumus.

Viena bija jauna sieviete (

Otrs gadījums - no Ainažu puses atveda jaunu vīrieti, kurš nīka, pakāpeniski novājēja, uzpūtās vēders. Mums toreiz nebija ne ultrasonogrāfijas, ne DT. Pacientu novērojām divas nedēļas. Tā kā diagnoze bija neskaidra, tad viens no toreiz lietojamiem diagnostikas veidiem bija diagnostiskā laparatomija. Tajā apstiprinājās limfmezglu kazeoze, ileum terminālās daļas tuberkuloze.

Prof. V. Pīrāgs: Šī sēde bija ļoti produktīva, kaut arī šķiet, ka nebija iespējas glābt šo pacientu. Mazliet par diagnozi - es tomēr formulētu: AIDS pacients ar ģeneralizētu tuberkulozi, nevis otrādi. Domāju, ka tieši tā ir jāsaliek pareizie akcenti. Droši vien pacients būtu glābjams, ja HIV infekcija būtu agrīni diagnosticēta un ārstēta.

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Mikroalbuminūrija. Kāpēc tik svarīga?

    Pirmie pētījumi mikroalbuminūrijas jomā pieder izcilam amerikāņu diabēta pētniekam Harijam Kīnam (Harry Keen, 1. attēls), kurš pirms vairāk nekā 50 gadiem publicēja pirmos rakstus par mikroalbuminūriju. [1; 2] 1984. gadā trīs pētnieki — Gian Carlo Viberti, Hans–Henrik Parving un Carl Eric Mogensen (2. attēls) sasaistīja cukura diabētu un mikroalbuminūrijas attīstību. Lasīt visu

  • Zarnu trakta smadzenes un psihiskās slimības

    100 triljoni mikrobu zarnās, saukti arī par “aizmirsto orgānu”, — desmit reizes vairāk nekā šūnu visā organismā. “Visas slimības sākas zarnās” — ar tik skaļu saukli pirms diviem tūkstošiem gadu klajā nāca modernās medicīnas tēvs Hipokrats. Jo vairāk pētām ar modernās zinātnes rīkiem, jo vairāk aptveram Hipokrata teiktā patiesumu. Lasīt visu

  • Pacients ar vārstuļu slimību. Kā nenokavēt īsto brīdi?

    Vārstuļu slimības ir viens no biežākajiem sirds mazspējas attīstības iemesliem pēc koronāras sirds slimības un arteriālas hipertensijas, kas tomēr ir visbiežākie iemesli. Savukārt sirds mazspēja ar progresējošu sirds dobumu remodelāciju/dilatāciju var būt iemesls sekundārai vārstuļu nepietiekamībai to fibrozo gredzenu dilatācijas dēļ. Lasīt visu