Neiropsihosomatika un hroniskas muguras sāpes. Pacientu–ārstu komunikācijas traucējumi

Muguras sāpes – ar retiem izņēmumiem – nav izskaidrojamas ar bojājumu, bet gan ar savstarpēji saistītiem fiziskiem, attiecību un psihiskiem faktoriem. Sāpju hronifikāciju noteikti sekmē bailes, izvairīšanās un ār­sta-pacienta attiecību traucējumi. No šā skatpunkta izriet multimodālā ārstēšanas koncepcija, kas pārsvarā vērsta uz pacienta kustību/aktivitātes izpausmēm, baiļu pārvarēšanu un kāpinātu pašefektivitāti.

Neiropsihosomatika kā nozare radusies pēdējā gadu simtā. Klīniski jēdzienam "neiropsihosomatika" vajadzētu pārklāt neiroloģijas un psihosomatikas lauku. Slimību diagnostika un terapija primāri ir organiski-neiroloģiski definēta, ņemot vērā psihosomatisko faktoru lomu slimības norisē (piemēram, multiplā skleroze, Parkinsona slimība, epilepsija u. c.), kā arī psihosomatiskās slimības, kas var manifestēties neiroloģijā, jo pirmajā brīdī tās izskatās pēc neiroloģiskām saslimšanām (piemēram, somatoformie vai konversijas traucējumi). Zinātniski runa ir par iepriekš minēto slimību klīniskiem pētījumiem; no otras puses, izskaidrojumi par mijiedarbību starp zinātniski neiroloģisko un psiholoģisko nozari šo traucējumu gadījumā.

Konversija, disociācija, somatizācija un psihogēnie traucējumi

Konversija, disociācija un somatizācija vēsturiski ir cieši saistīta ar psihoģenētisko tradīciju līniju un histērijas koncepciju.Muguras sāpju hronificēšanās procesu ietekmējošie faktori  [Vācijas statistikas pārvalde, 1998]

Pēc Z. Freida konversiju uzskata par spēcīga afekta konversiju fiziskā pārdzīvojumā. Pēc šā formulējuma konversijas koncepcijas psihodinamiskais raksturs izpaužas tiktāl, cik runa ir par motivētu un aktīvu procesu. Šī diagnoze veidojas no saistības starp psihogēno pieņēmumu - ne tikai aprakstošas dabas, bet vienmēr arī ņemot vērā iespējamo etioloģiju. Līdz ar to modernā ICD klasifikācijas sistēma pieprasa konversijas traucējumu diagnozes noteikšanai ne tikai tā sauktos pseidoneiroloģiskos simptomus, bet arī psihisko konfliktu un noslogojuma pierādījumus, kas varētu kalpot par traucējumu cēloņiem.

Modernajā psihodinamiskajā izpratnē [Hoffmann 1996] konversijas sindromu apstiprina šādi kritēriji:

  • ar dvēseles konfliktu saistīta saslimšana;
  • sociāla situācija, ko izraisa emocionāla spriedze, kas noved pie konflikta stimulācijas;
  • simptomu izvēle/lokalizācija ir novirzīta ar konkrētiem, bieži neapzinātiem priekšstatiem/pieredzi vai pierādāma ar identifikācijas modeli;
  • disociatīvi procesi, īpaši amnēzija, masīva izstumšana, izteikti sliktas sekmes/panākumi, kas anamnestiski ir pierādāms;
  • izteikts intrapsihisks nevainīguma pierādījums caur simptomiem.

Termins "disociācija" galvenokārt tiek saistīts ar P. Dženeta (P. Janet, 1859-1947) vārdu, kurš nodala noteiktu priekšstatu un funkciju sistēmas daļu (integrācijas zudums) no apziņas, par ko tradicionāli atbildīgs tiek padarīts kāds traumatisks notikums. Koncepcija ir drīzāk aprakstoša, nesatur psihodinamisko momentu, kas raksturīgs konversijai. Disociācija var iestāties pie noteikta apziņas stāvokļa (amnēzijas, fūgas, identitātes traucējumiem) un/vai patvaļīgas motorikas/sensorikas dēļ. [Freiberger & Spitzer 2005]

Pacientiem ar konversijas traucējumiem, salīdzinot ar pacientiem, kuriem ir citi psihiskie traucējumi, sakrājas apziņas disociatīvie traucējumi - īpaši izteikta ir abu daļu kombinācija pie tā sauktajām psihogēnajām lēkmēm.

Ja priekšplānā ir konversija un disociācija - runa ir par smagu formu; pastāv lielāka iespējamība par ļaunprātīgu izmantošanu bērnībā nekā pie konversijas traucējumiem bez pavadošiem disociatīviem traucējumiem. [Sar et al 2004]

Ir pētījumi, pēc kuriem "disociācija" primāri ir plašāks apziņas stāvokļa izmaiņu jēdziens, turpretī "konversija" ir relatīvs komplekss, labi psihiski strukturēts, fizisks process. [Hoffmann et al 2004]

Somatizācijas jēdziens nav viennozīmīgi pievienojams abām iepriekš minētajām tradīciju līnijām. Tas cēlies no Freida skolnieka Štekela un sākumā tika lietots kā sinonīms "konversijai", vēlāk angloamerikāņu tradīcijās to formulēja kā etioloģiski neitrālu, aprakstoši kā "sūdzību par organiski nenoskaidrotiem fiziskiem traucējumiem". Uz šo neitrālo somatizācijas jēdzienu principā balstās "somatoformo traucējumu" slimības grupas definīcija pēc ICD-10. [Hoffmann 1994]

Tas nozīmē, ka izteiciens "somatizēties" jeb "ciest no somatoformiem traucējumiem" vēl neko neizsaka par iespējamo etioloģiju. Somatizācijas gadījumā runa var būt par pseidoneiroloģisku, tātad aprakstošu konversijas simptomu, var būt runa arī par daudzveidīgiem sāpju, veģetatīviem traucējumiem vai noguruma sindromu. Pēdējais ir izplatīts ne tikai vispārējā medicīnā, bet arī neiroloģijā. [Henningsen et al 2002]

Neiroloģijā jēdziens "psihogēni traucējumi" netiek uztverts līdzvērtīgi kā psihoģenētiskajās tradīcijās. Tā vietā "psihogēns" nozīmē "neorganisks", precīzāk, "nepietiekami pamatoti organiski neiroloģiski strukturāli bojājumi". Aiz šādiem psihogēniem traucējumiem, pēc atbilstīgas psihosomatiskas, psihoterapeitiskas un pat psihiatriskas diagnostikas patiešām slēpjas konversijas traucējumi. Var gadīties (kaut gan ļoti reti) saskarties ar simulāciju, tātad apzinātu maldināšanu vai arī tā sauktajiem artificiālajiem traucējumiem, kuru gadījumā pacients rīkojas noteiktas shēmas, neapzinātu motīvu vadībā, ievainojot sevi un nodarot sev pāri, piemēram, injicējot sev insulīnu, izraisa hipoglikēmiskas lēkmes.

Neiropsihosomatikas neirobioloģiskie pamati

Psihisko funkciju neirālo korelāciju, kā arī psihisko un psihosomatisko slimību pētījumi pēdējos gados ir devuši jaunas atziņas; neirobioloģijas un psihes kopsakarības tiek apspriestas arvien biežāk. Par to ir atbildīgi divi jauni faktori:

  • neiroplasticitātes atklāšana, kas aizvieto veco priekšstatu par nobriedušu smadzeņu statiku;
  • jaunu tehnisko iespēju atklāšana dzīvu smadzeņu funkcijas attēlošanai, piemēram, ar funkcionālās magnētiskās rezonanses tomogrāfiju (fMRT), pozitronemisijas tomogrāfiju (PET).

Šī attīstība dod mums zināšanas par psihes un psihosomatikas bioloģiskajiem pamatiem, nākotnē šīs iespējas arvien pieaugs, piemēram, nosakot konversijas vai posttraumatiskā stresa neirālās korelācijas.

Psihosociālo faktoru ietekme uz organiski neiroloģiskām slimībām un tā saucamo somatoformo/funkcionālo traucējumu neirālās korelācijas no neiroplasticitātes aspekta pēkšņi parādās kā vienas medaļas divas puses: psihisko un neirofizioloģisko procesu ciešā saistība veselībā un slimībā. Līdz ar to klīniski tiek atbalstīta tāda pieeja, kas drīzāk uzsver kopīgās īpašības nekā atšķirības starp kādreizējām "psihogēnām" un "tīri organiskām" saslimšanām. Tas noder, ja salīdzina psihogēnos, pseidoneiroloģiskos traucējumus ar tādiem, ko šodien uzskata par tīri organiskas dabas traucējumiem, bet kam nav izteiktu strukturāli organisku nervu sistēmas bojājumu, piemēram, psihogēni kustību traucējumi ar fokālu distoniju vai psihogēna kompleksa lēkme ar pieres daivas simptomātiku. Līdz ar to klīniskā neiroloģija, no vienas puses, un psihosomatika, psihoterapija, no otras puses, arvien ciešāk satuvinās.

Protams, pie šāda izmainīta skatījuma rodas nedrošība no psihosomatiski psihoterapeitiskās puses: vai nākotnē "viss ir neiro"? [Anonymus 2004]

Kādas ir zinātniskās psihosociālo izskaidrojumu un psihoterapeitiskās aprūpes vērtības vizuālās neirodiagnostikas laikā? Kādas rīcības konsekvences psihoterapeitiem un psihosomatikas speciālistiem dod jaunie pētījumu rezultāti?

Emocionalitāte, attiecību regulācija un sāpju neirobioloģija

Attiecības, emocijas un slimība

Tā sauktie "funkcionālie" traucējumi neiroloģijā, kas nozīmē fizisku funkciju traucējumus bez pietiekamiem organiskiem, strukturāliem bojājumiem, ir jau pazīstami kopš psihoģenētisko tradīciju pirmssākuma, kaut ti piskā gadījumā tie attīstās pēc personiskas pārslodzes situācijas. Tās var būt akūtas vai hroniskas, reizēm vairāk saistītas ar privāto dzīvi vai profesionālo sfēru, visbiežāk summējas vairāki faktori no dažādām dzīves sfērām, "izraisītājs" ir tikai pēdējais no virknes dziļi personisku, nedrošību pastiprinošu notikumu. Ļoti bieži funkcionālos traucējumus izraisošie notikumi ir saistīti ne tikai ar izjūtu "tikt izslēgtam no intīmās sfēras/attiecībām", bet arī ar ierobežojumiem profesijā, nereti arī ar izjūtu par trūkstošām iespējām efektīvi ietekmēt aktuālo ievainojošo notikumu.

Līdz šim pārāk maz zināms par to, ka savstarpējās cilvēku attiecības vai padziļināti to traucējumi, vai savstarpējo attiecību sabrukums arī var sakrist ar pirmreizēju organiski pamatotas saslimšanas manifestāciju. Tikai neliela psihosomatikā ieinteresētu ārstu grupa un psihologi/psihoterapeiti ir aprakstījuši šādu klīnisko fenomenu, tradicionāli ar ulcerozā kolīta piemēru [Engel 1995] un hroniskām sāpēm [Engel 1959].

Tieši dažādi attiecību traucējumi (piemēram, ierobežojuma izjūta vai reāli ierobežojumi darba vietā, šķiršanās no partnera vai izjūta būt atstātam novārtā no bērnu puses, kā arī pakāpeniska tuvu draugu un piederīgo zaudēšana, tiem mirstot) ir atrodami pie hronisku organisku slimību pasliktināšanās. Arī pie citām organiskām slimībām šīs likumsakarības ir pierādītas, piemēram, pie multiplās sklerozes manifestācijas, ārpus neiroloģijas īpaši skaidra sakarība ir noteikta starp psiholoģiskiem faktoriem un sirds infarkta risku, piemēram, INTERHEART pētījums rāda, ka dažādi psihosociālie faktori kopā vienlīdz ietekmē populācijas sirds infarkta risku, cik, piemēram, paaugstināts asinsspiediens. [Yusuf et al; Rosengren et al 2004]

Savukārt bez empīriskiem pierādījumiem, tuvas un atbalstu sniedzošas attiecības slimam cilvēkam bieži var nodot pārsteidzošu enerģiju un dažos gadījumos pozitīvi ietekmēt slimības norisi.

Kopējais saistošais posms, kas kopīgs dau dziem dažādiem potenciāli stresu izraisošiem konfliktiem un noslogojumiem, ir personiskās izjūtas (emocijas), kas no tiem rodas, kā arī fakts, ka šīs emocijas tiek izraisītas vienmēr kontekstā ar konkrētiem attiecību pārdzīvojumiem. Taču kādā veidā (patofizioloģiski) emocijas var izraisīt fizisku funkciju traucējumus, vai tie būtu "psihogēni" vai "organiski pamatotas" dabas? Kā notiek šis "noslēpumainais lēciens no dvēseliskā uz ķermeni"? [Freids 1917]

Lai nepalaistu garām terapeitisko pusi: kā izdodas psihoterapijā ar uz attiecībām orientētu afektīvo traucējumu apstrādi panākt "de-somatizāciju", kontrolētāku, apzinātāku saskarsmi ar smagām dzīves situācijām? Lai to labāk saprastu, vispirms jāiepazīstas ar aktuāliem neirobioloģiskiem emocionalitātes un attiecību pārdzīvojumu pamatiem.

Neirobioloģiskie emocionalitātes un attiecību pārdzīvojumu pamati

Visu iespējamo attiecību veidu tuvības/distances regulācija notiek ar jūtu starpniecību. Attiecību pārdzīvojumi inducē spontānas jūtas, kas atspoguļojas neironālajos un neiroķīmiskajos procesos. Izmaiņas primārā emociju apstrādē radošie cirkulācijas loki, piemēram, limbiskajā sistēmā, atkal var veidot citus primāri somatiskus lokus, piemēram, ar hipotalāma ("stresa hormonu") un dažādu smadzeņu daļu (simpātisko kodolu) līdzdalību, savstarpēji iedarbojoties, kas no savas puses var iniciēt bioloģisko procesu kaskādi. Ķermenis ir mūsu emocionalitātes "rezonanses grīda", kas vienmēr piedalās mūsu emociju rašanās un uztveres procesā, jūtas vienmēr ir "perifēri fiziskas"; 1884. gadā pirmo reizi formulētā James-Lange-Theory of Emotion tika veidota uz aktuāliem neirobioloģiskiem pamatiem. [Craig 2003 un Damasio 2003]

Cilvēkiem, kam ir grūtības ar jūtu uztveres apzināšanu, īpaši piemērotas ir ķermeņa, mākslas vai mūzikas terapijas aktivitātes, lai fiziski sasaistītās emocijas no "pazemes stāvokļa izjūtas" [Damasio 1999] novadītu apzinātas uzmanības fokusā.

Eksperimentos ar dzīvniekiem ir noteiktas četras bazālās subkortikālās emociju sistēmas, tā sauktā Panikas sistēma. [Panksepp 1998]

Zīdītāji reaģē ar bailēm, respektīvi, veģetatīvām reakcijām, īpaši tad, ja kāda svarīga atbalsta persona, piemēram, bērna māte, tiek nošķirta. Šāda attiecību regulācijas tīkla attīstība no evolūcijas viedokļa ir pamatota, jo ir izdevīga izdzīvošanai. Labai attiecību regulācijai pieder arī spējas uztvert citu jūtas un adekvāti uz tām reaģēt.

Šī sistēma neironāli tiek regulēta daļēji caur limbiskām un paralimbiskām struktūrām, cilvēkiem tas ir saistīts ar augstākajām kortikālajām struktūrām, īpaši prefrontālo garozu. Šī kompleksā sadarbība agrīno bērnības ietekmju aspektā ir nozīmīga, kas agrīnas traumatizācijas gadījumā var izraisīt ilglaicīgus emocionalitātes un attiecību pārdzīvojumu ierobežojumus. [Holderegger hipotēze 2002]

Subjektīvi mēs vienmēr uztveram šā neironālā tīkla un neiroķīmiskās kaskādes aktivāciju caur izjūtām. Ir minējums, ka limbiskā sistēma tik centrāli izvietota smadzenēs tādēļ, lai pēc iespējas labāk ietekmētu pārējās smadzeņu funkcijas: nevis "es domāju, tāpēc esmu" [Dekarts 1644], bet "es jūtu, tātad esmu" [Damasio 1999].

Jūtas, iespējams, ir vienas no pamatīgākajām, ilgu laiku neatzītām mūsu organisma vadības sistēmām; nākotnē būs runa gan par to, lai samazinātu negatīvās ietekmes labāk nekā līdz šim, gan arī kā sistemātiskāk, ar lielāku pārliecību izmantotu pozitīvos resursus.

Neiropsihosomatika un muguras sāpes

Muguras sāpes ir tikai simptoms, nevis slimība. Pacientiem, ārstiem un veselības sistēmai kopumā muguras sāpes ir kā fenomenoloģisks sāpju apzīmējums noteiktā muguras apvidū ar nenoteiktu vai nezināmu etioloģiju un patoģenēzi un tādējādi veido simptomu kompleksu vai sindromu. Tātad noteikta nozoloģiska vienība nevar tikt pieņemta, galvenokārt tas attiecas uz hroniskām sāpēm, jo šajā gadījumā vērojama multidimensionāla slimības aina.

Diagnozes daudzveidība

Principā visas nociceptīvās muguras struktūras var izraisīt sāpes: anulus fibrosus ārējā daļa, skriemeļu ķermeņu periosts, starpskriemeļu locītavu kapsulas, gareniskās saites, spinālo nervu saknītes, asinsvadi, muskuļi; jāpiemin arī viscerālie orgāni, kas projicējas jostas rajonā (piemēram, uroģenitālie orgāni).

Tradicionāli šīs nociceptīvi somatiskās struktūras tiek piesaistītas muguras sāpēm, un tas ved pie daudziem - daļēji maldīgiem - diagnostiskiem iedalījumiem, iespējams, tāpēc, ka lielākā daļa izmeklējumu nedod ne specifiskus klīniskus, ne vizuālās diagnostikas pierādījumus. [Nachemson 2000]

Izmeklējot 192 pacientus ar akūtām muguras sāpēm, kuri meklēja palīdzību pie ortopēda, tika noteikta 201 diagnoze. [Schiltenwolf et al 2002]

Arī ICD-10 klasifikācija (2005) nevar šo problēmu atrisināt un piedāvā daudzas somatiskas vai topiski orientētas diagnozes:

  • M40-M43 - mugurkaula un skriemeļu deformācijas;
  • M45-M49 - spondilopātijas;
  • M50-M54 - citas muguras un skriemeļu saslimšanas;
  • M79.1 - mialģija;
  • M80 - osteoporoze ar un bez patoloģiska lūzuma;
  • R29 - citas nervu, muskuloskeletālās sistēmas saslimšanas;
  • F45 (somatoformi traucējumi), ar ko apzīmē muguras sāpes, ko nevar izskaidrot ar medicīniskiem izmeklējumiem.

Lielākajai daļai muguras sāpju pacientu nevar izmantot standartizētu diagnozes noteikšanu.

Specifiskas un nespecifiskas sāpes

Tā kā lielākajai daļai pacientu ar noteiktu diagnozi nevar uzrādīt specifiskus iemeslus [Spitzer et al 1987], tika ieviests termins "nespecifiskas muguras sāpes". Tiek uzskatīts, ka vairāk nekā 95% visu muguras sāpju ir nespecifiskas, jo nav apstiprinājušās arī specifiskās terapijas konsekvences. Tas ir iemesls, kāpēc arī starptautiski izmantotas vadlīnijas vēl arvien paliek apšaubāmas, īpaši tāpēc, ka specifiskums tiek definēts pēc bojājuma rezultāta.

Ķermeņa bojājums kā specifiskuma pamats?

Tradicionāli muguras sāpes cenšas izskaidrot ar vizuālās diagnostikas izmeklējumos (rentgens, datortomogrāfija (DT), magnētiskā rezonanse (MR)) pamatotiem bojājumiem. Visām šīm diagnostikas metodēm muguras sāpju izskaidrošanā ir konstatēts niecīgs specifiskums. [Boden et al. 1990; Savage et al. 1997; van Tulder et al 1997]

Deģeneratīvām izmaiņām MR nav apstiprinošas vērtības jaunu (akūtu) muguras sāpju diagnostikā. [Borenstein et al 2001]

Turklāt cēloņu specifisku terapijas kursu iespējams veikt tikai 5-10% gadījumu.

Tomēr noteiktus ķermeņa izmeklējumus varētu pieņemt par specifiskiem, kaut arī ar zināmiem ierobežojumiem:

  • muguras sāpes neoplastisku izmaiņu gadījumā skriemeļu un apkārtējo audu apvidū;
  • akūtas muguras sāpes traumatiska vai osteoporotiska skriemeļu lūzuma gadījumā;
  • akūtas muguras-kājas sāpes (lumboišalģija) starpskriemeļu diska trūces gadījumā ar radikulāru izstarojumu un svaigu neiroloģisku deficītu: par specifisku sāpju cēloni var spriest tikai tad, ja akūtas radikulāras sāpes, neiroloģiskais deficīts un attēldiagnostikas patoloģija atbilst tam pašam segmentam. Hroniskām radikulārām sāpēm šī specifitāte nav pieņemama;
  • hroniskas muguras-kājas sāpes pie iedzimtām vai iegūtām spondilolistēzēm ar radikulāru izstarojumu un segmentālu neiroloģisku simptomātiku: skriemeļa uzbūves bojājums spraugas veidā locītavas izaugumā (spondilolīze) ietekmē tad, ja iespējama augstāka skriemeļa ventrāla iebīdīšanās spraugā attiecībā pret zemāku (spondilolistēze). Neliela dislokācija bieži vien ir nespecifiska sāpēm, jo visās vecuma grupās apmēram 6-8% populācijas atrod vieglu ventrālu nobīdi, biežāk L4/L5 vai L5/S1 segmentu līmenī. [Staraste 1984; Fredrikson et al. 1987] Turpretī izteiktākas pakāpes spondilolistēze ar fizioloģiskās lordozes traucējumiem un ilgstoši izmainītu biomehāniku un funkcionālām iespējām jostas skriemeļos ir ar lielāku sāpju risku;
  • hroniskas muguras sāpes ar spinālu klaudikāciju pie spinālas stenozes jostas skriemeļos: paralēli ierobežotam iešanas attālumam un sūdzībām par muguras sāpēm, sāpēm un vājumu kājās, kas pēc pastāvēšanas un ķermeņa izkustināšanas var spontāni izzust. Simptomātiku izraisa deģeneratīvi un adaptīvi procesi starpskriemeļu diskos, skriemeļu ķermeņos, starpskriemeļu locītavās un saitēs, kas kopā izraisa spinālā kanāla sašaurinājumu. [Papageorgiou et al 1995] Šo specifisko muguras sāpju gadījumā vāji korelē attēldiagnostikas atrade un klīniskā simptomātika [Amundsen et al 1995; Herno et al 1999; Zeifang et al 2003] - un operācijas jostas skriemeļu līmenī sāpes novērš daļēji, tā ka arī šīs sāpes nevar pilnībā izskaidrot ar organisku bojājumu; [Abenheim et al 2000]
  • tā sauktās hroniskās diskogēnās muguras sāpes: retos muguras sāpju gadījumos ar augstas selektivitātes kodolmagnētiskas rezonanses atradi jāapstiprina anulus fibrosus plīsums. Paliek pie tā, ka šādi anulus plīsumi ilgtermiņā var kļūt par nociceptīvu kairinātāju, kas jāpierāda ar diskogrāfisku provokāciju. [Schwarzer et al 1995] Izmeklējumu stāvoklis ir pretrunīgs, jo ir pierādīts, ka attēldiagnostikas patoloģija ir maz ticama, tāpat arī diskogrāfijas rezultāti pacientu somatizācijas tendences dēļ var tikt ietekmēti viltus pozitīvi [Carragee 2000], tālāk arī šīs diagnozes gadījumā trūkst specifiskas terapijas. [Hurri u. Karppinen 2004]

Funkcionālas muguras sāpes = nespecifiskas muguras sāpes?

Tā kā manuālā medicīna uzņemas efektīvi ārstēt uz pierādījumiem balstītas akūtas muguras sāpes, tādējādi reklamējot diagnosticēto "segmentālo funkcionālo traucējumu" specifitāti. Šis manuālās medicīnas modelis saistīts ar to, ka (akūtas) muguras sāpes izraisa skriemeļu locītavu mehāniska pārslodze vai nepareizs noslogojums. Reflektoro sāpju un kustību ierobežojuma modeli var nosaukt par likumsakarību starp nocicepciju un tonusa pieaugumu, lai caur muskuļu sasprindzinājumu bojātos audus aizsargātu un dziedētu bojājumu: piemēram, viena skriemeļa locītava pie smaguma celšanas un/vai nešanas tiek kairināta, kas reflektoriski caur alfa-motoneironiem kairina atbilstīgos segmentālos muskuļus. Sāpīgo segmentālo muskuļu kairinājumu uzrāda manuālo terapeitu izmeklējumi, kas nosaka funkcionālos kustību traucējumus. [Dvorak et al 1997]

Ir pētījumi, kas rāda, ka manuālās diagnostikas rezultāti ir vāji pierādāmi. [Nice et al 1992; Maher u. Adams 1994; Hawk et al 1999; French et al 2000]

Turpmākie muskuļu saspringuma regulācijas traucējumi var novest pie muskuļu hipoksijas, trigera punktu izveides ar sekojošām sāpēm, pēc tam pie fāzisko muskuļu šķiedru atrofijas un tonisko šķiedru saīsināšanās. Fāzisko un tonisko muskuļu grupu funkciju izmaiņas izraisa muskuļu disbalansa klīnisko ainu. Pie tā pieder mehāniski nociceptīvi izraisītas muguras sāpes (piemēram, locītavas kapsulas vai anulus fibrosus nociceptoru kairinājuma rezultātā), kas procesa gaitā attīstās saspringtu muskuļu uzturētās sāpēs, kā arī muskuļu deficīts un īso muguras izstiepējmuskuļu saīsinājums var izraisīt mehānisku patoloģisku noslogojumu. [Denner 1997; Denner 1999]

Trenējot un stiepjot ķermeņa muskuļus, vajadzētu atgūt muskuļu līdzsvaru. Daudzi pētījumi pamato regulāru vingrojumu programmu efektivitāti muguras sāpju pacientiem. [van Tudler et al 1997; Kankaanpaa et al 1999; Abenheim et al 2000]

Šie konstatējumi tomēr nav specifiski: no vienas puses, ir daudz cilvēku ar muskuļu deficītu bez muguras sāpēm, no otras puses - spēka kāpināšana nav labākais veids muskulāro muguras sāpju mazināšanai, jo arī bez spēka pieauguma ir iespējama sāpju mazināšana un pašnovērtējuma uzlabošana. [Hildebrandt et al 1996; Ada et al 1999; Schiltenwolf et al 2005]

Muguras sāpju hronificēšanās procesu nevar pilnībā izskaidrot tikai ar muguras muskulatūras un skriemeļu locītavu funkcionālajiem aspektiem.

Perifēro kaitējumu un traucējumu apskats

Ir grūti iedomāties skriemeļu un/vai anulus dorsālās daļas, garenisko saišu izteiktu sabiezējumu, piemēram, kopā ar deģeneratīvām izmaiņām (starpskriemeļu diska deģenerāciju, spondilartrozi), kas atkal varētu kāpināt references muskuļu tonusu. Tālāk reģionālo muskuļu disfunkcija varētu izplatīties, attīstot izstarotās (pseidoradikulārās) sāpes un trigerpunktus [Hubbard et al 1983]: muskuļi, kas veido trigerpunktus, ir novājināti un saīsināti, un tiem atbilstīgās locītas kustības ir ierobežotas un sāpīgas. [Travell 1981]

Tomēr no skriemeļiem atkarīgo (spondilogēno) sāpju sindromu specifiskums ir ierobežots tāpēc, ka cieši līdzās atrodas funkcionāli muskuļu bojājumi un organiski bojājumi, līdz ar to kļūst grūti diferencēt patiesās cēloņsakarības starp iespējamiem organiskiem bojājumiem un sāpīgiem muskuļiem, kamēr nav apstiprināts akūts organisks bojājums (piemēram, skriemeļu lūzums vai tumors). Pilnībā neizskaidroti paliek tie gadījumi, kur organiskie struktūru bojājumi paliek bez klīniskas izpausmes.

Līdz ar to mehāniskais muguras sāpju modelis ļoti vāji nošķirams no funkcionāliem muskuļu traucējumiem. Tāpēc turpmāk runāsim par muskuļu traucējumiem ne tikai no organiskā bojājuma aspekta, bet arī no centrālās neirobioloģiskās regulācijas viedokļa.

Hronificēšanās patoģenēze

Kā muguras sāpju hronificēšanās procesa riska faktori ir zināmi galvenokārt biogrāfiskie, ar attiecībām saistītie un epidemioloģiski sociālie.

Pirmreizējas akūtas muguras sāpes ir grūti pareģojamas; tikai 12% gadījumu tās var izskaidrot ar nepareizu ķermeņa stāvokli, vāju jostas skriemeļu kustīgumu un psihiskiem faktoriem (depresiju) [Adams et al 1999], arī ar organisko patoloģiju, ko apstiprina vizuālā diagnostika, muguras sāpes nav prognozējamas. [Borenstein et al 2001]

Ar akūtu atkārtotu sāpju hronificēšanās prognozi ir nedaudz vienkāršāk: īpaši vērā ņemamas ir pacientu gaidas un pārliecība, piemēram, cerība uz izteiktu (ātru un efektīvu) sāpju remdēšanu, pasīva ārstēšanas rezultātu gaidīšana uz depresīva un katastrofu pareģojoša fona (piemēram, "man jau tik un tā nekas nepalīdzēs"). [Neubauer et al 2005]

Arī labi definētas somatiskas, specifiskas muguras sāpes, proti, akūtas diska trūces izraisītas radikulāras sāpes, ilgtermiņā ir labāk prognozējamas ar neorganiskiem faktoriem nekā ar somatisku patoloģiju: apstiprinošie faktori ir depresivitāte, izvairīgas izturēšanas stratēģija, neverbālās izpausmes, slikti darba apstākļi neatkarīgi no somatiskās patoloģijas apjoma. [Hasenbring 1994]

Uzvedības aspekti

Epidemioloģiskie faktori skaidro vienlaicīgu slimību un tās faktoru parādīšanos tikai šķērsgriezumā. Individuālo muguras sāpju hronificēšanās procesu ar to nevar aprakstīt. Uzvedības medicīnas slimības modeļu reproducējamība ir pierādīta ilgtermiņa izmeklējumos. Būtiski ir tas, ka tie darbojas neatkarīgi no somatisko faktoru izteiktības pakāpes.

Baiļu-izvairīšanās modelis

Šo modeli ieviesa Wadell (1987): ja (muguras) sāpes noved pie bezpalīdzības un bezcerības, tas ir, pie katastrofizējošām pazīmēm, tad seko arī bailes un izvairīšanās. Savukārt šāda izvairīšanās stratēģija noved pie ķermeņa un psihosociālo funkciju zuduma, līdz ar to fiziskā un psihiskā līmenī pieaug sāpju recidīva risks. [Hasenbring et al 1994; Burton et al 1995; Klenerman et al 1995]

Ar baiļu-izvairīšanās modeli var izskaidrot sāpju pacientu muskuļu regulācijas traucējumus. Tas var izskaidrot arī to, kāpēc spēka pieaugums nav specifisks muguras sāpju mazināšanai, tāpat arī psihosociālie faktori ir iesaistīti muguras sāpju slimības procesā. Tāpēc baiļu-izvairīšanās modelis, balstoties uz pierādījumiem, ir novērtēts kā muguras sāpju hronificēšanās modelis (skat. tabulu). [Pfingsten et al 2001]

Stresa-diatēzes modelis

Ir pierādīts, ka arī izvairīšanās un pretrunīga uzvedība izrai sa muguras sāpju hronificēšanos: patoģenētiska saistība sākas ar akūtām (muskuļu) sāpēm, kas tiek supresīvi noliegtas, līdz ar to, no vienas puses, tiek izraisīts pikts noskaņojums, no otras puses - muskuļu hiperaktivitāte. Tā kā pretrunīgā uzvedība izpaužas ar pārmērīgu gatavību aktivitātei un pārslodzei, tad stress, muskuļu saspringums un sāpes vairs nav nošķirami. [Flor et al 1985]

Tā kā starp izvairīšanos un pretrunīgo uzvedību iespējama pāreja, tad ir pieņemts izvairīšanās izturēšanās modeļa jēdziens. [Grebner et al 1999]

Psihosomatiskie (biogrāfiskie) viedokļi

Ievērojot nelielo muguras sāpju pacientu somatiskās diagnozes specifitāti, vienalga, vai tā iegūta uz vizuālo izmeklējumu pamata vai klīniski, bieži seko vērtējums, ka muguras sāpes tomēr nav pietiekami organiski izskaidrojamas. Uz jautājumu, kāpēc daudzi muguras sāpju pacienti cieš no somatoformiem un radniecīgiem sindromiem, nepietiekamās informācijas dēļ šiem primāri ortopēdiskajiem pacientiem var atbildēt ierobežoti.

Standartizētā psihisko slimību klīniskā diagnostika neietilpst vispārpieņemtā konsultējošo ārstu kompetencē, ko var uzskatīt par jatrogēnu hronificēšanās faktoru, ja psihiskā komorbiditāte vispār tiek konstatēta tikai hronificēšanās stadijā.

Tādā pašā mērā, pamatojoties uz jau nosauktajiem patoģnētiski nozīmīgajiem hronificēšanās mehānismiem, liela nozīme ir bailēm un depresīviem traucējumiem kombinācijā ar somatoformiem traucējumiem. Ievērojams ir arī sieviešu (61%) pārsvars pār vīriešiem (42%). [Schroter et al 2004]

Būtiski, ka pacientiem ar somatoformiem traucējumiem:

  • ir zemāks fiziskās kapacitātes pašnovērtējums (atbilstīgi izteiktākai baiļu un izvairīšanās stratēģijai), salīdzinot ar pacientiem, kam nav somatoformu traucējumu,
  • viņi uzrāda vāju sāpju mazināšanos terapijas rezultātā,
  • viņi retāk atsāk strādāt.

Tā kā bailes un depresīvi traucējumi novēroti praktiski tikai kopā ar somatoformiem traucējumiem, tad var secināt, ka disfunkcionālā attīstība sākas ar somatoformiem traucējumiem. Ārējas kontroles izjūtu, pasīvu terapijas rezultātu gaidas un pārliecību, ka traucējumu iemesls varētu būt somatiski cēloņi, bieži sekmē ārstu apmeklējumi.

Traucētas attiecības

Ja diagnostiski vēl nav sasniegts traucējumu līmenis, attiecību sākums starp ārstu un pacientu muguras sāpju attīstībā sasniedz īpašu nozīmi, lai sekmētu pacienta slimības pieredzi. Jāuzsver, ka somatoformie traucējumi, kā likums, pievienojas kādai somatiskai izejas situācijai, tātad vismaz sākumā priekšplānā ķermeņa un psihosomatiska saslimšana ir kopīga.

Muguras sāpju pacienti vēršas pie sava ģimenes ārsta, ortopēda vai neirologa ar saprotamu vēlmi - ātri remdēt sāpes. Tradicionālā aprūpes pieeja paredz pārmērīgu vizuālo diagnostiku, anamnēzes un medicīnisko aprūpi - pasīvos aprūpes pasākumus konsultatīvas un aktīvas terapijas vietā. [Kouyanou et al 1997]

Neorganiskie sāpju cēloņi tiek palaisti garām, jo somatiski orientētā sāpju aprūpe rada lielāku gandarījumu gan ārstiem, [Nimnaun et al 2000] gan pacientiem [Miller et al 2002].

Sākotnēji efektīvā pasīvā terapija ietver risku - pacienta pašnovērtējums, ka viņš spēj ietekmēt muguras sāpes, pakāpeniski izzūd, un pasivitāte šajā aprūpes procesā neizbēgami pāriet bezpalīdzībā; atbilstīgi tam pieaug ārsta nozīme. Pretrunīgu situāciju var radīt vizuālās diagnostikas izmeklējumu novērtējums (tie bieži ir nespecifiski), kas vienlaikus var palielināt pacientu bailīgumu ("...drīz kļūšu invalīds..."). Ja ārstēšanas rezultātu nav un ārsts atzīst savu bezpalīdzību ("...neko vairs nevaru darīt jūsu labā..."), kā arī iesaistās sociālie hronifikācijas faktori (ilgstoša darbnespēja, sekundāra izdevība no slimības), tad ārsta-pacienta attiecības tiek sagrautas. Ārstu maiņa, neindicētas muguras operācijas vai pensijas pieteikumi var būt sekas slimnieka un partneru lomas legalizēšanai ārstēšanas procesā. [Kirmayer et al. 1994]

Psihosomatiski orientēta terapija pacientam var nozīmēt, ka ārsts viņu atbrīvo un atstumj no terapeitiskām attiecībām ("...man tas ir krustos, nevis galvā...").

Izšķirīgais brīdis neorganisko, psiholoģisko faktoru noskaidrošanai - un vai šie aspekti terapeitiskajās attiecībās var tikt akceptēti: jo ātrāk tas notiek, jo drīzāk var tikt akceptēta psihosociālo aspektu iesaiste.

Muguras sāpju pacientu simptomu neatpazīšana, cēloņu precizēšana un palīdzības meklēšana var samērā ātri radīt pacienta un ārsta attiecību problemātiku, ja par psihiskiem traucējumiem un to cēloņiem mērķtiecīgi nejautā pacientiem, kam ir somatiskas sūdzības par muguras sāpēm - pacienti paliek noslēgti sevī, lai gan sākumā bijuši pieejami. [Kirmayer et al 1994]

Pamatojoties uz somatiskiem izmeklējumiem, nevar atšķirt muguras sāpju pacientus ar un bez psihiskiem traucējumiem, tāpat kā tikai pamatojoties uz psihiskiem traucējumiem. To var tikai pēc atbilstīgas aptaujas. [Schroter et al 2004]

Klīniskā aina

Manifestācijas vietas

Ar "muguras sāpēm" saprot sāpes starp kakla 7. skriemeļa smailā izauguma apakšējo malu un krusta kaula augšējo malu. Atsevišķi tiek nodalītas sprandas un iegurņa sāpes, kā arī astes kaula sāpes. Tās nav piesaistāmas noteiktiem audiem, bet parasti izriet no tā, ka ir iesaistīta muguras muskulatūra. Tās var būt lokalizētas pa viduslīniju vai blakus, precīzi lokalizētas vai plaši izplatītas, izpausties ar vai bez izstarojuma.

Divas trešdaļas visu muguras sāpju projicējas apakšējo muguras skriemeļu rajonā, turpretī krūšu skriemeļu rajonā sāpes ir salīdzinoši reti (apmēram 2% gadījumu). Cilvēki ar jostas daļas sāpēm bieži sūdzas arī par sāpēm iegurņa rajonā un gūžās. Papildus var būt arī neiroloģiska izkrišanas simptomātika. Sensori, motori vai arī veģetatīvi traucējumi pārsvarā saistāmi ar starpskriemeļu disku trūci. Tomēr muguras sāpes ar neiroloģiskiem simptomiem ir nepilns procents no visām muguras sāpēm.

Izpausmju ilgums

Akūtas muguras sāpes jāatšķir no hroniskām.

Varbūtība pārvarēt ar sāpēm saistītos ierobežojumus (piemēram, pārvarēt dar ba nespēju muguras sāpju dēļ un atgriezties darbā) ar laiku ievērojami pieaug. Tam, kuram ilgāk par četrām nedēļām nav izdevies piepildīt savas vajadzības, ir maz izredžu labvēlīgai spontānai norisei. Neizmērojamu turpmāko izmaksu dēļ (darba nespēja un priekšlaicīga pensija) muguras sāpes tiek iedalītas pēc to ilguma, lai veiktu prognostiskus novērtējumus. Pēc Korfa [von Korff 1994] muguras sāpes tiek iedalītas pēc norises ilguma:

  • jauna saslimšana - visas muguras sāpes līdz trim mēnešiem, bez sekojoša recidīva pēdējo 12 mēnešu laikā;
  • vidēji ilgstošas sāpes - muguras sāpes mazāk nekā pusi dienas pēdējā gada laikā;
  • hroniskas sāpes - muguras sāpes ilgāk par pusi dienas pēdējā gada laikā.

Sāpju raksturs

Sāpju raksturs ir neviendabīgs:

  • akūtas muguras sāpes tiek sajustas drīzāk kā tīras, griezošas vai durošas;
  • hroniskas muguras sāpes - drīzāk trulas, velkošas, lauzošas un reizēm dedzinošas. Hroniskas muguras sāpes tiek izjustas afektīvi, piem., "iznīcinošas", "nožēlojamas", "nogurdinošas".

Terapija

Akūtas muguras sāpes

Arī vairākumā gadījumu, kur ir būtiski somatiski cēloņi, efektīvi izmantojamas pierādījumos balstītas ārstēšanas metodes, kas minētas dažādās vadlīnijās. [DEGAM 2002]. Svarīgākie ieteikumi:

  • nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi;
  • hiroterapija (chiropractice - hiroprakse, hiropraktika);
  • konsultācijas un informēšana: [Burton et al 1999]
    • par sāpju labdabīgumu,
    • ieteikumi saglabāt aktivitāti un kustīgumu.

Konceptuāli pretrunīga paliek medikamentu izvēle, hiroterapijas un ārsta konsultēšanas realizācija, lai pēc iespējas ātrāk sasniegtu ar ārstu saistītos, pasīvos, ar dažādām īpašībām un attiecībām/izturēšanos saistītos pasākumus. Vienlaikus akūtu muguras sāpju ārstēšanas procesā jānodrošina:

  • ātra sāpju mazināšana un darbspēju atjaunošana (ārstēšanas efektivitāte),
  • jāņem vērā premorbīdie riska faktori un jāpārliecinās par cēloņiem, lai ilgstoši sekmētu pacienta līdzestību.

Paša pacienta spēja kontrolēt muguras sāpju asumu (skaudrumu) ar savu izturēšanos, spēja pārvarēt visas iespējamās nepārvaramās grūtības veicina muguras sāpju hronifikācijas profilaksi vairāk nekā medicīniskās iespējas ietekmēt simptomus: ar konsultāciju būtu jāpanāk pacienta aktivitātes un kompetences (zināšanu un izpratnes) sekmēšana. [Skargren et al 1998]

Hroniskas muguras sāpes

Neapšaubāmi ir pārdomāta multimodālas terapijas koncepcija hronisku muguras sāpju aprūpē [Flor 1992], kombinējot uz ķermeni orientēto terapiju ar psiholoģisko sāpju terapiju. Visbiežāk konceptuāli tiek sekots baiļu un izvairīšanās pārvarēšanai. Parasti iesaka vismaz 100 stundu terapijas kursu. [Guzman et al 2001]

Multimodālās terapijas koordinācijas nepieciešamības dēļ tiek ieteikti terapijas kursi dienas stacionārā vai stacionārā, kas tomēr praktiski nav pieejams.

Strīdīgs jautājums ir par multimodālās terapijas indikācijām dažādas pakāpes psihosomatiskās komorbiditātes gadījumā pie hroniskām sāpēm. Samērā droši, ka izteiktu somatoformu un depresīvu traucējumu gadījumā multimodālajai terapijai jāpievieno medikamentoza terapija. Pamatoti, ka somatizācija ir būtisks rādītājs sliktiem mugurkaula operatīvās terapijas rezultātiem, līdz ar to pirms operatīvas terapijas ir nepieciešama psihiska diagnostika. [Nickel et al 2002] Pamatojoties uz to, psihiskā diagnostika ir tikpat nozīmīga kā somatiskās komorbiditātes uzskaitīšana.

Terapijas rezultāts (piemēram, atgriešanās darbā) tiek sasniegts arī tad, ja pacients neuzrāda sāpju būtisku mazināšanos, un arī izmērāmie somatiskie aspekti (kustīgums, spēks) var būt sekundāri. Par ārstēšanu veicinošiem uzskata veiksmīgu baiļu-izvairīšanās modeļa pārvarēšanu, papildus slimības pārliecības un izskaidrošanas modeļa paplašinājumam būtiski ir psihiskie un līdz ar to refleksīvie faktori [Dworkin 1996; Mcbeth et al 2001] - pacienti mācās (no jauna), ka fiziskā aktivitāte nekaitē, bet pat palīdz, ka viņi paši var ietekmēt sāpes, jo tās vairs nav atkarīgas tikai no starpskriemeļu diska, bet tiek izjustas tuvāk. Visi līdzšinējie izmeklējumi pamato to, ka multimodālo programmu noturība, iemācoties saskarsmes kompetenci, ir ļoti iespējama.

Neatbildēti paliek jautājumi, kuriem pacientiem ar šīm pārsvarā kognitīvi biheivorālajām metodem var atklāt cēloņus, biogrāfiski pamatojot attiecību problēmas, lai turpinātu un papildinātu psihoterapiju. Šāda terapeitiskā mērķa noteikšana aizvieto biogrāfisko cēloņu tradicionālo somatiski etioloģisko modeli ar psihosomatiski etioloģisko modeli. No šodienas skatpunkta sāpju pārvarēšanai būtu papildus ieteicami uz attiecībām orientēti treniņi, piemērota būtu uz biogrāfiskiem riska faktoriem fokusēta pieeja. [Henningsen 2004]

Literatūra

  1. Fauchere P. A. Somatoformer Schmerz. Verlag Hans Huber 2006: 23-27, 41-45, 155-164.
  2. Henningsen P., Gundel H., Ceballos-Baumann A. Neuro-Psychosomatik. Grundlagen un Klinik neurologischer Psychosomatik. Schattauer GmbH 2006: 3-46, 197-211.
  3. Hoffman S. O., Hochapfel G.; Neurotische Storungen und Psychosomatische Medizin. 7. Auflage. Allgemeine Psychosomatische Medizin: 195-212, 287-297.
  4. Rolf H. Adler. Einfurung in die biopsychosoziale Medizin. Schattauer GmbH 2005: 11-28, 93-97.
  5. Ruegg J. C. Psychosomatik, Psuchoterapie und Gehirn. Neuronale Plastizitaet als Grundlage einer biopsychosozialen Medizin. 2. Auflage. Schattauer GmbH 2003: 1-22, 29-49.

 

Uz augšu ↑