Multirezistenta Acinetobacter baumanii infekcija. Pacientam ar smagu ķirurģisku Staphylococcus aureus sepsi

Acinetobacter baumanii daudzus gadus tika uzskatīts par samērā nekaitīgu mikroorganismu; ja tas izauga mikrobioloģiskajos paraugos, to lielākoties ignorēja. Šodien Acinetobacter baumanii tiek uzskatīts par vienu no visbīstamākajiem intrahospitālajiem patogēniem, daži autori tieši šo mikrobu – nevis MRSA – uzskata par potenciālu antibiotiku ēras beigu cēloni. [1]

Strauji pieaugošo Acinetobacter baumanii kā būtiska intrahospitāla patogēna nozīmi cita starpā var izskaidrot ar diviem faktoriem: pirmkārt, intensīvās terapijas nodaļu skaita, gultu skaita un ārstēšanās ilguma pieaugumu; otrkārt, ar multirezistentu pasugu (t. s. MDRAB - multi-drug resistant Acinetobacter baumanii) veidošanos, no kurām dažas (t. s. panrezistentās pasugas) ir rezistentas pret visiem antibiotiskajiem līdzekļiem, izņemot kolistīnu. [2]

Arī Liepājas reģionālajā slimnīcā pēdējā gada laikā ir parādījušās panrezistentās Acinetobacter baumanii pasugas, un mikroorganisma visu pasugu pieaugošā rezistence rada nopietnas bažas klīnicistos.

Klīniskā gadījuma demonstrācija

Prezentācijas mērķis ir parādīt smagu ķirurģisku Staphylococcus aureus sepsi jaunam vīrietim, kuras gaitu nopietni sarežģīja multirezistenta Acinetobacter baumanii infekcija.

20 gadu vecs vīrietis tika stacionēts Liepājas reģionālajā slimnīcā 2008. gada oktobrī ar mīksto audu infekciju - multipli sakrogluteālā rajona karbunkuli (skat. 1. attēlu). Pacients esot saslimis apmēram divas nedēļas pirms ievietošanas slimnīcā, anamnēzes dati vedināja domāt, ka šo nedēļu laikā ne lokālā, ne antibakteriālā ārstēšana nav bijusi adekvāta.Pacienta lokālais stāvoklis, iestājoties slimnīcā

Tika veikta operācija - nekrotisko audu evakuācija un drenāža (skat. 2. attēlu). Ope rācijas laikā iegūtais materiāls tika nosūtīts uz bakterioloģisko laboratoriju. Audu kultūra uzrādīja nejutību uz visiem testētajiem antimikrobiskajiem līdzekļiem, izņemot penicilīnu, jutīgs Staphylococcus aureus.

Pēc operācijas pacienta stāvoklis neuzlabojās, attīstījās mēreni izteikta elpošanas mazspēja, pacientu pārveda uz intensīvās terapijas nodaļu (ITN). Krūškurvja rentgenā (skat. 3. attēlu) bija redzama abpusēja, acīmredzot septiskas izcelsmes pneimonija. Izdarot asins uzsējumu, paņemot divus asins paraugus, abos auga Staphylococcus aureus ar to pašu jutību kā no brūces. Tomēr iestāšanās brīdī ITN mikrobioloģisko uzsējumu rezultāti vēl nebija zināmi - mūsu slimnīcā ātrākais laiks, kad tie tiek iegūti, ir 96 stundas pēc paraugu paņemšanas, tāpēc tika sākta empīriska ārstēšana ar plaša spektra b-laktāma antibiotiķi piperacillīnu + tazobaktāmu (Tazocin) 13,5 g dienā nepārtrauktas intravenozas infūzijas veidā kopā ar metronidazolu 500 mg trīs reizes dienā un gentamicīnu 240 mg vienu reizi dienā intravenozi.

Progresējot elpošanas mazspējai, pacients tikai sedēts, intubēts, tika sākta mākslīga plaušu ventilācija (MPV). Jāatzīmē, ka jau pašā sākumā bija nepieciešama ļoti augsta skābekļa frakcija ieelpas maisījumā (FiO2) 0,8-1, lai nodrošinātu daudzmaz pieņemamu oksigenāciju (skat. 4. un 5. attēlu).

Slimība noritēja ļoti smagi - apmēram divas nedēļas nebija nekāda uzlabojuma, bija jālieto MPV ar augstu FiO2 un augstu spiedienu izelpas beigās (PEEP), lai sasniegtu pieņemamu oksigenāciju.

Tā kā klīniska uzlabojuma nebija, pēc 14 dienu ilga piperacilīna + tazobaktāma kursa antimikrobisko terapiju mainīja, pārejot uz imipenēmu + cilastatīnu (Tienam) 0,5 g i/v četras reizes dienā.Lokālais stāvoklis pēc operācijas

Apmērām šajā laikā no laboratorijas tika saņemta urīna uzsējuma atbilde, kur izauga Acinetobacter baumanii. Izolētā pasuga bija rezistenta pret daudziem b-laktāma antibiotiķiem, citu starpā pret tikarcilīnu + klavulānskābi, piperacilīnu + tazobaktāmu un ceftazidīmu, bet tā bija jutīga pret ampicilīnu + sulbaktāmu, imipenēmu, meropenēmu, amikacīnu un kolistīnu.

Šāds jutības-rezistences profils atbilst vispārpieņemtajai multirezistentai A. baumanii definīcijai. [3] Tādu pašu pasugu konstatēja arī bronhoskopijas materiālā, sākotnēji kopā ar Staphylococcus aureus un Candida, bet vēlākos uzsējumos tika konstatēti tikai A. baumanii un Candida.

Turpinot ārstēšanu ar imipenēmu, pievienoja flukonazolu 200 mg reizi dienā i/v. Kopumā pacients 12 dienu bija intubēts, sedācijas iespaidā, tika lietota MPV. Pakāpeniski gan pacienta stāvoklis, gan krūškurvja rentgenoloģiskā atrade uzlabojās, pacientu ekstubēja un 21 dienu pēc ievietošanas ITN pārveda atpakaļ uz parasta profila nodaļu, no kuras viņu pēc tam izrakstīja apmierinošā stāvoklī.

Tā kā strauji progresējoša sepse ar smagu elpošanas mazspēju nav bieža mīksto audu infekcijas komplikācija, nedēļu pēc ievietošanas slimnīcā mēs veicām imunoloģisko rādītāju analīzi, tomēr, izņemot paaugstinātu SAA (serum amyloid A protein), kas ir akūtās fāzes iekaisuma biomarķieris, pārējie imunoloģiskie rādītāji (piemēram, IgG, IgA, IgM, IgE, C3, C4) bija normas robežās.Krūškurvja rentgenogramma (20. oktobris)

Diskusija

Staphylococcus aureus ķirurģiska sepse pati par sevi ir dzīvību apdraudoša klīniska situācija, kuras sekmīgas ārstēšanas priekšnoteikums ir tūlītēja, precīza un koordinēta rīcība.

Mūsu gadījums ar jauno vīrieti, kam pēc lokālas inficēšanās ar St. aureus attīstījās smaga ķirurģiska sepse un smaga elpošanas mazspēja, ko varēja ārstēt vienīgi ar ilgstošu MPV, parāda to visai uzskatāmi.

Tas, kāpēc dažiem pacientiem lokāla infekcija izsauc tik smagas sekas, joprojām nav līdz galam skaidrs. Loģiski būtu postulēt zināmu organisma aizsargspēju vā jumu šādos gadījumos, tomēr, kā aprakstīts iepriekš, mēģinājums to apstiprināt ar imunoloģisko rādītāju analīžu palīdzību cieta neveiksmi.

Izvēloties sākotnējo empīrisko antimikrobisko terapiju, jāpatur prātā, ka bieži mīksto audu infekciju izraisa Gram-pozitīvas nūjiņas, tāpēc izvēlētajam līdzeklim jābūt iedarbīgam pret šo mikroorganismu grupu. Mūsu gadījumā piperacilīna + tazobaktāma izvēle tika pamatota galvenokārt ar klīniskās ainas un slimības gaitas smagumu. Arī izolētais mikroorganisms izrādījās jutīgs pret šo AML.

Tomēr jāatzīmē, ka laika periods, kas no paraugu paņemšanas līdz atbildes saņemšanai no mikrobioloģiskās laboratorijas (kā jau minēts, parasti tas ir 96 stundas un vairāk) no klīnicista viedokļa ir nepiedodami garš, un šim apstāklim ir gan nevēlamas klīniskas - pārāk bieža plaša spektra AML lietošana ar sekojošu rezistenci -, gan finansiālas sekas.

Mēs pārgājām no piperacilīna + tazobaktāma uz imipenēmu, balstoties klīniskā efekta trūkumā, jo tajā laikā analīžu rezultāti, kas norādītu uz A. baumanii augšanu, vēl nebija pieejami.

AML maiņas rezultātā izvēlētais līdzeklis mūsu gadījumā izrādījās efektīvs pret vēlāk izolēto mikroorganismu, ļaujot sasniegt klīnisku uzlabojumu, tomēr šādos gadījumos neefektīva AML izvēle ir vairāk nekā iespējama. Šī situācija skaidri rāda, cik ļoti nepieciešams uzlabot mikrobioloģisko diagnostiku, ieviešot testus, kas ļauj rezultātu iegūt ātrāk, un cik ļoti svarīgi uzlabot sadarbību starp mikrobiologiem un klīnicistiem.

Mūsu gadījumā izolētās A. baumanii pasugas jutības profilu uzskatām par pamatu nopietnām bažām - vienīgie iedarbīgie līdzekļi bija ampicilīns + sulbaktāms, imipenēms, meropenēms, amikacīns un kolistīns, no kuriem pēdējais Latvijā nav reģistrēts.

Līdzekļu loks, ko var izmantot tādu Gram-negatīvu mikroorganismu kā Pseudomonas aeruginosa vai Acinetobacter baumanii ārstēšanā, arvien samazinās [3], un to neapšaubāmi veicina arī empīriska plaša spektra AML lietošana tāpēc, ka paņemto bakterioloģisko uzsējumu atbildes vairākas dienas nav iegūstamas.p02 arteriālajās un venozajās asinīs MPV laikā (FiO2 0,8–1)

Turklāt mikroorganismu rezistence izplatās gan uz vairāk un vairāk AML, gan arī ģeogrāfiski - drīz pēc aprakstītā gadījuma Liepājas reģionālajā slimnīcā tika izolēti vairāki panrezistentā A. baumanii gadījumi.

Pagaidām šādu infekciju gadījumā samērā sekmīgi var izmantot ampicilīna + sulbaktāma kombināciju lielās devās (līdz 18 un pat 27 g diennaktī), tomēr nav skaidrs, cik ilgi lielu sulbaktāma devu efekts saglabāsies.

Secinājumi

  • Neārstēta vai neadekvāti ārstēta mīksto audu infekcija, ko izraisa Staphylococcus aureus, var izraisīt smagu, dzīvību apdraudošu sepsi pat gados jauniem pacientiem.
  • Acinetobacter baumanii var kļūt par galveno patogēnu laikā, kamēr pacients atrodas intensīvās terapijas nodaļā, aizvietojot Staphylococcus aureus vai citus mikroorganismus.
  • Pieaugošā Acinetobacter baumanii rezistence kļūst par aizvien nopietnāku problēmu.
  • Klīniskajā praksē steidzami jāievieš ātrie mikrobioloģiskie testi, lai izvairītos no nevajadzīgas plaša spektra AML lietošanas, kas savukārt veicina Acinetobacter baumanii un citu hospitālo patogēnu multirezistentu pasugu rašanos.pC02 arteriālajās un venozajās asinīs MPV laikā (FiO2 0,8–1)

Literatūra

  1. Hanlon G. W. Lett Appl Microbiol 2005; 41: 375-378.
  2. Rello J., Diaz E. Intensive Care Med 2003; 29: 350-351.
  3. Abbo A. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26: 793-800.
  4. Falagas M. E. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27:439-443.

 

Uz augšu ↑