PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Hroniskās hlamidiozes komplikācijas

J. Isajeva, O. Lizāns
Dermatovenerologa praksē bieži vien, veicot izmeklējumus sievietēm pēc spontāna aborta uz visām seksuāli transmisīvajām slimībām (STS), konstatējam hlamīdijas vai ureaplazmas. Līdzīgi vīriešiem, kas vairākkārt ārstējušies no prostatīta, izmeklējot padziļināti uz STS, atrodam šīs pašas infekcijas. Ilggadīgā praksē esam secinājuši, ka neauglības cēlonis bieži var būt hlamīdiju un ureaplazmu infekcijas.

Ar šo publikāciju vēlamies vērst ginekologu, urologu, ģimenes ārstu un citu speciālistu uzmanību hlamidiozes nozīmei dažādu patoloģisko procesu, piemēram, Reitera sindroma, neauglības, nodozās eritēmas, perihepatīta un citu slimību norisē.

Etioloģija

Uroģenitālā hlamidioze - infekcijas slimība, ko izraisa Grama negatīvas, obligāti intracellulāras baktērijas Chlamydia trachomatis ar raksturīgu divfāzu augšanas ciklu un energoatkarību no makrooganisma šūnām. Ar Chlamydia trachomatis inficējas galvenokārt ciešā kontaktā - seksuālo sakaru laikā uroģenitālajā traktā, taisnajā zarnā vai mutes un rīkles gļotādā. Uroģenitālajā traktā tiek bojāts cilindriskais epitēlijs. [26] Bet jaundzimušie var inficēties dzemdību laikā, virzoties pa inficētiem dzemdību ceļiem, saslimstot ar konjunktivītu vai atipisku pneimoniju. [27]

Chl. trachomatis monoinfekciju sastop reti. Tā biežāk asociējas ar citu seksuāli transmisīvu slimību izsaucējiem: Mycoplasma h., Ureoplasma u., N. gonorhoeae, Trichomona v[2] Chl. trachomatis infekcija veicina arī uzņēmību HIV infekcijai. [14]

Epidemioloģija

Pēc Latvijas Infektoloģijas centra (LIC) epidemioloģiskās drošības un sabiedrības veselības departamenta datiem saslimstība ar hlamidiozi Latvijā ievērojami pieaugusi laikposmā no 2008. gada (704 saslimšanas gadījumi) līdz 2010. gadam (1127 gadījumi gadā).

Uroģenitālā hlamidioze ir visbiežāk sastopamā saslimšana, kā izriet no ziņojumiem par seksuāli transmisīvām infekcijām (STI) Eiropā. 2007. gadā tika apstiprināti 253 386 hlamīdiju infekcijas gadījumi, par ko tika ziņots no 22 ES valstīm, ar vidējo saslimstības biežumu 122,6 uz 100 000 iedzīvotāju. Patiesā hlamīdiju infekcijas incidence ir daudz lielāka, nekā tiek aprakstīts šajos ziņojumos. [1]

Chl. trachomatis biežāk skar jaunus cilvēkus vecumā no 15 līdz 24 gadiem, saslimstības biežums - 367,5 uz 100 000 iedzīvotāju. Jaunām sievietēm Chl. tracomatis infekcija diagnosticēta daudz biežāk nekā jauniem vīriešiem. [1]

Hlamidiozes galvenie simptomi, klīniskās izpausmes un komplikācijas Hlamidiozes galvenie simptomi, klīniskās izpausmes un komplikācijas
1. tabula
Hlamidiozes galvenie simptomi, klīniskās izpausmes un komplikācijas

Cik izplatīta ir hlamidioze?

Pētījums, kas veikts septiņās valstīs, norāda uz izplatību 1,4-3% cilvēku vecumā no 18 līdz 44 gadiem. Anglijā Nacionālā hlamīdiju skrīninga programma piedāvāja skrīningu jauniem vīriešiem un sievietēm vecumā līdz 25 gadiem; apmēram 10% testu bija pozitīvi - saskaitīts 450 000 jaunu inficētu cilvēku. Savukārt ASV katru gadu reģistrē ap 2,8 miljoniem jaunu hlamidiozes saslimšanas gadījumu. [1]

Kādas ir hlamidiozes izmaksas?

Hlamidiozes komplikāciju ārstēšanas izmaksas nav precizētas, jo nav precīzu datu par hlamidiozes izplatību un komplikāciju incidenci. [3] Lielbritānijā aprēķināts komplikāciju izmaksu minimums apmērām 110 miljoni EUR ik gadu. Savukārt ASV gadā hlamidiozes un tās komplikāciju izmaksas aprēķinātas starp vienu līdz trim miljardiem EUR. [1]

Riska faktori

Hlamīdiju infekcijas riska faktori [29]:

  • seksuāli aktīvi cilvēki, jaunāki par 25gadiem;
  • daudz seksuālu partneru;
  • seksuālie kontakti ar jaunu partneri, neizmantojot prezervatīvu;
  • nesen pārciesta STI;
  • seksuālais kontakts ar personu, kam diagnosticēta hlamīdiju infekcija uretrīts/cervicīts;
  • komerciālos dzimumsakaros nodarbinātas personas;
  • seksuālas vardarbības gadījumi.

Kāda ir varbūtība inficēties ar hlamidiozi dzimumkontakta laikā ar Chl. trachomatis inficētu personu? Risks ir vidēji 60%. Inficēšanās varbūtību nosaka:

  • izsaucēja štamma virulence;
  • infekciozā procesa lokalizācija un aktivitāte slimajam cilvēkam;
  • imunitātes stāvoklis un ģenētiskā predispozīcija;
  • citu infekciju klātbūtne, kas rada labvēlīgus apstākļus inficēšanai ar hlamidiozi (trihomonoze, ureaplazmoze, gonoreja, vīrusu hepatīti, HIVu.c.);
  • sievietēm dzimumhormonu savstarpējās attiecības, kas ietekmē maksts, dzemdes kakla un endometrija gļotādu stāvokli, piemēram, hormonālas kontracepcijas lietošana palielina inficēšanas varbūtību.[27]

Klīniskā aina

Chl. trachomatis infekcijas klīnisko ainu raksturo slēpta gaita un vāji izteikta simptomātika; norit bez subjektīvām sajūtām, tāpēc pacienti reti apmeklē ārstu. [21] Bezsimptomu hlamidiozi sastop 46% vīriešu un 67% sieviešu. [25] Hlamidiozei ir tendence hronizēties, ilgt gadiem, izraisot dažādas komplikācijas. [28] Hlamidiozes galvenie simptomi, klīniskās izpausmes un komplikācijas apkopotas 1. tabulā. [1; 2; 4; 10; 17; 18]

Komplikācijas

No komplikācijām ļoti nopietns ir Reitera sindroms, ko raksturo simptomu triāde - uretro-okulo-sinoviālais sindroms ar konjunktivītu, artrītu, uretrītu. Šo saslimšanu biežāk sastop vīriešiem nekā sievietēm, un tā var rezultēties ar smagu invaliditāti. Var būt arī psoriaziformi ādas izsitumi, plauk­stu un pēdu keratodermijas, mutes dobuma gļotādas erozijas. [28]

Diagnostika

Nacionālo vadlīniju īss apraksts par hlamidiozes testēšanu indivīdiem ar asimptomātisku gaitu attēlots 2. tabulā. [1]

Imūnā stāvokļa pārmaiņas Chl. trachomatis infekcijas gadījumā

Imūnās sistēmas pārmaiņas nav spilgti izteiktas svaigu uroģenitālā trakta bojājumu gadījumā (cervicīts, uretrīts). Procesa hronizācijas un diseminācijas gaitā (salpingīts, prostatīts, artrīts) tās iegūst noturīgu raksturu. Pacientiem novēro neitrofilo leikocītu līmeņa pazemināšanos un eozinofilo skaita palielināšanos.

Hlamidiozes testēšana indivīdiem ar asimptomātisku gaitu;  nacionālo vadlīniju īss apraksts Hlamidiozes testēšana indivīdiem ar asimptomātisku gaitu;  nacionālo vadlīniju īss apraksts
2. tabula
Hlamidiozes testēšana indivīdiem ar asimptomātisku gaitu; nacionālo vadlīniju īss apraksts

Izmeklējot imunitātes rādītājus ar netiešo imūnfluorescences metodi ar monoklonālo antivielu palīdzību, nosakot IgG, A, M antivielas - ar radiālās imunodifūzijas metodi, var atklāt traucējumus:

  • humorālajā ķēdē- IgG un IgA samazināšanos, pie relatīvas CD72 (Blimfocītu) šūnu skaita samazināšanās;
  • celulāras imunitātes ķēdes disbalanss izpaužas ar pārliecinošu CD4 šūnu skaita samazināšanos, CD8 paaugstināšanās tendenci, acīmredzot uz citotoksisko šūnu skaita pieauguma rēķina. Rezultātā samazinās imūnregulatorais indekss.

Nespecifisko imunitāti raksturo ievērojama galētājšūnu (killeru) populācijas relatīva palielināšanās, kā arī nepietiekama opsono-fagocitāras sistēmas funkcionālā aktivitāte. [19]

Ilgstoša bezsimptomu gaita un daudzas nespecifiskas klīniskās izpausmes apgrūtina hlamidiozes simptomātisko diagnostiku, tāpēc galvenā nozīme ir laboratorās diagnostikas metodēm.

Hlamīdiju infekcijas diagnostikas metožu kopsavilkums [1]:

  • nukleīnskābju amplifikācijas (NAAT) metodes (PCR, transkripciju mediēta amplifikācija: GenProbe Aptima, spirāles pārvietošanas amplifikācija)- vislabākā jutība un lielisks specifiskums;
  • antigēna noteikšanas metodes (TIFR; imūnfermentatīvās (IFA)- kopumā to jutība un specifiskums ir vienādi;
  • hlamīdiju kultivēšana audu kultūrā;
  • seroloģiskos izmeklējumus nerekomendē kā diagnostikas metodi;
  • eksprestesti vai primārās aprūpes testi (POC)- netiek rekomendēti.

Ārstēšana

Nekomplicētas hlamidiozes ārstēšanā ar panākumiem izmantojamas tādas antibiotikas kā tetraciklīna grupas preparāti, t.sk. doksiciklīns, makrolīdi - eritromicīns, klaritromicīns, azitromicīns, roksitromicīns, josamicīns, kā arī sintētiskie pretmikrobu līdzekļi - fluorhinoloni (ciprofloksacīns, ofloksacīns, norfloksacīns).

Hlamidiozes komplikāciju gadījumā, kad ir samazināts imūnregulatorais indekss, tiek izmantota kombinētā terapija - antibakteriālie līdzekļi līdztekus imūnkoriģējošajiem līdzekļiem, piemēram, vobenzīmam [11], cikloferonam, interferonam un interferonogēniem. [16]

Noslēgums

Hlamidioze bieži norit latenti, un, ja ārstam ir aizdomas par infekcijas persistenci, kā papildu izmeklējuma metodi nevajadzētu noliegt hlamīdiju antivielu IgA un IgG noteikšanu asins serumā. Pirms sākt antibakteriālo terapiju pacientiem ar dizūriskām sūdzībām, ar uroģenitālās sistēmas iekaisumiem, būtu ieteicams precizēt cēloni, nosakot mikrofloru, t.sk. uroģenitālās STI. Materiālu uz hlamīdiju infekciju atbilstīgi klīniskajiem simptomiem var ņemt no konjunktīvas, rīkles gļotādas, uretras, dzemdes kakla kanāla, taisnās zarnas gļotādas, sinoviāliem šķidrumiem, kā arī urīna paraugu. Nevajadzētu aizmirst, ka sievietei, ņemot izmeklējumus uz mikrofloru un STI, materiāls jāņem ne tikai no dzemdes kakla kanāla, bet arī no uretras. Attiecīgi veicot sievietei tikai urīna analīzi uz hlamīdiju infekciju, mēs neiegūsim informāciju par patogēnā aģenta klātbūtni dzemdes kaklā.

Risinot neauglības problēmas, obligāti izmeklēt un izslēgt visas seksuāli transmisīvās infekcijas. Arī pacientiem ar Reitera sindromu, Fitz-Hugh-Curtis sindromu (perihepatītu), nodozās eritēmas un reaktīva artrīta gadījumā jādomā par hlamīdiju infekcijas iespējamību.

Literatūra

  1. ECDC guidance. Chlamydia control in Europe. European Centre for disease prevention and control. Stockholm, 2009 June.
  2. Int J of STD & AIDS 2001; 12(Suppl. 3): 30-33.
  3. Gates W. Genital chlamydial infections: epidemiology and reproductive sequelae. Am J Obstet Gynecol, 1991; vol. 164: 1771-1781.
  4. Miettinen A. Serologic evidence for the role of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Mycoplasma hominis in the etiology of tubal factor infertility and ectopic pregnancy. 1990; vol. 17; 1: 10-14.
  5. Miller JM. Recurrent chlamydial colonization during pregnancy. Am J Perinatol, 1998; vol. 15; 5: 307-309.
  6. Sukhikh G. The use Wobenzym to facilitate interferonsynthesis in the treatment of chronic urogenital chlamydiosis. Int J Immunother, 1997; Vol. 3; 4: 131-133.
  7. Vats V. Detection of Chlamydia trachomatis by polymerase chain reaction in male patients with non-gonococcal urethritis attending an STD clinic. Sex Transm Infect, 2004; vol. 80; 4: 327-328.
  8. Wiesenfeld H. Diagnosis of male Chlamydia trachomatis urethritis by poly-merace chainreaction. Sex Transm Dis, 1994; vol. 21; 5: 267-268.
  9. Alaniz Sanchez A. Chl. trachomatis and displasia cervical. Ginecol Obsterrics, 1995 Sep., vol. 63: 377-381.
  10. Stephens RS. Chlamydia. Intracellular Biology, Pathogenesis, and Immunity. Washington: ASM Press, 1999; 143-146.
  11. Lizāns O. SET uroģenitālo infekciju un Herpes simplex terapijā. MUCOS, SET'99, 1999/2; 15-17.
  12. Mikažāns I. Sistēmiskā enzīmterapija hlamīdiju izraisītu slimību ārstēšanā. Rīga, 1998; 114 lpp.
  13. Wilken SS. Inf Dis // Obstetr and Gynecology, 1996; 4: 152-158.
  14. Nusbaum MR, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2002; 2004.
  15. Мавров ИИ. Нарушение репродуктивной функции у больных урогенитальным хламидиозом и уреаплазмозом.  Вест. дерматол. 1992, № 11: 72-75.
  16. Козлова ВИ., Пухнер АФ. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. 2003. 440 с.
  17. Гомберг МК, Cоловьев АМ. Иммунологические подходы к лечению больных хронической персистирующей хламидийной инфекцией. ЗППП. 1996; № 4: 32-37.
  18. Козлова ВИ, Пухнер АФ. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М.: ИИД "Филинъ", 1997; 536 с.
  19. Савичева АМ, Башмакова МА. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Под ред. Айламазяна Э.К. Н. Новогород: Издательство НГМА. 1998. 182 с.
  20. Анчупане ИС. Смешанные хламидийные инфекции и их иммунокоррекция. Вест дерматол и венерол, 2000; № 1: 28-30.
  21. Баткаев Э.А. Проблемы лечения урогенитального хламидиоза. Вест, последипломного мед образования, 2002; № 2: 8-18.
  22. Баткаев ЭА. Этиотропная терапия урогенитального хламидиоза. Клин, дерматол и венерол, 2003; № 3: 13-19.
  23. Батыршина СВ. Патогенетические аспекты терапии женщин, больных урогенитальным хламидиозом. Рос журн кож и вен болезней, 1998; № 1: 58-62.
  24. Бурчик ВК. Первичное бесплодие трубно-перитонеального генеза и хламидийная инфекция. Сиб журн дерматол и венерол, 2003; № 4: 62.
  25. Глазкова ЛК. Принципы и методы терапии женщин с хроническим хламидиозом. Науч.-практ. конф. дерматовенерологов Урала, Сибири и Дальнего Востока: Тез. докл. Екатеринбург. 1994; 41-42.
  26. Гранитов ВМ. Хламидиозы М. Медицинская книга. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. 192 с.
  27. Липова ЕВ. Урогенитальный хламидиоз: современные клинико-лабораторные подходы. Вест дерматол и венерол, 2002; № 5: 46-48.
  28. Урогенитальный хламидиоз:современные проблемы дигностики, патогенеза, лечения. Венеролог, 2004; 1: 43-48.
  29. Довжанский СИ. Болезни,передаваемые пловым путем: группы и факторы риска. Вест дерматол и венерол, 1998; 4: 25-26.