Artrīta izraisītu sāpju pārvaldība

Artrīts attiecas uz vairāk nekā 100 slimībām un stāvokļiem, kas ietekmē locītavas, apkārtējos audus un citus saistaudus. Artrīts ir galvenais invaliditātes cēlonis, piemēram, ASV. Artrīta izraisītas sāpes būtiski ietekmē pacientu dzīves kvalitāti, tāpēc jāmeklē labākās un piemērotākās iespējas, kā mazināt sāpes un pacientam dot iespēju atgriezties pie ikdienas pienākumu veikšanas, nejūtot diskomfortu. Šajā pasaules literatūras apskatā apkopoti jaunākie ieteikumi artrīta izraisītu sāpju pārvaldīšanā.

Starptautiskas rekomendācijas artrīta izraisītu sāpju pārvaldībai

No artrīta cieš 3% populācijas, un to raksturo sāpes, stīvums, funkciju zudums un sliktāka dzīves kvalitāte. Par spīti artrīta pārvaldības ieteikumiem, sāpes vēl arvien ir ļoti bieža problēma artrīta pacientiem, kuri atzīst, ka sāpju pārvaldība viņiem ir visaugstākā prioritāte.

3E iniciatīva (Evidence, Expertise, Exchange) ir starptautiska savienība, kuras mērķis ir veicināt zinātniski pamatotu klīnisko praksi reimatoloģijā, izstrādājot praktiskas rekomendācijas, kā pārvaldīt klīniski nozīmīgas problēmas. 2010. gada 3E iniciatīvas mērķis bija izstrādāt farmakoterapijas rekomendācijas pacientiem ar artrīta izraisītām sāpēm, teorētiskās zināšanas integrējot ikdienas praksē.

Metodes

2010. gada 3E iniciatīvas grupā piedalījās 453 reimatologi no 17 valstīm. Izmantojot formālu balsošanas procesu, visas 17 valstis pārstāvēja 89 reimatologi, darbs tika sadalīts 10 klīniskajos jautājumos par medikamentu lietošanu artrīta sāpju gadījumā. Tika veikts sistemātisks literatūras apkopojums, izmantojot MEDLINE, EMBASE, Kohreina centrālo un 2008/2009 Eiropas Pretreimatisma savienības (EULAR/ACR) kopsavilkumus. Nacionālo rekomendāciju izstrādē reimatologi izmantoja atrastos zinātniskos pētījumus.

Rekomendācijas

Kopumā tika identificētas 49 242 vēres, no kurām 167 pētījumi tika iekļauti sistemātiskā literatūras apskatā. Pavisam tika izstrādātas 11 starpvalstu rekomendācijas ar pierādījumu līmeņiem un ieteikumu kategorijām. Dalībnieku piekrišanas līmenis tika ranžēts no 8,5 līdz 9,3 (vidēji 8,9) skalā no 1 līdz 10.

Pirmā rekomendācija

Pacientiem ar artrītu sāpes jānovērtē pēc vienas no validētajām skalām: VAS, NRS vai VRS; turklāt jāizmanto daudzdimensionāli mērījumi vai lokalizācijai specifiski instrumenti.

Tika identificēti 20 instrumenti, ar kuriem šobrīd tiek mērīts artrīta sāpju biežums un intensitāte. Vizuālā analogu skala (VAS) sāpju intensitātes mērījumiem ir atzīta par vispiemērotāko pacientiem ar reimatoīdo artrītu. Eksperti vienojās, ka sāpju mērīšana ir ļoti svarīga rutīnas klīniskās prakses sastāvdaļa pacientiem ar artrītu.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis - nav attiecināms; ieteikumu kategorija - nav attiecināms; ekspertu vidējais vērtējums (standartnovirze) = 8,6 (1,8).

Otrā rekomendācija

Paracetamols ir rekomendējams artrīta pacientiem ar pastāvīgām sāpēm.

Dati no 12 īstermiņa nejaušināta iedalījuma pētījumiem rādīja, ka paracetamols ir efektīvāks par placebo, bet vēl labāks rezultāts ir tad, ja paracetamolu kombinē ar NSPL. Netika novērotas nozīmīgas blakusparādības, ārstējot pacientus ar paracetamolu standarta devā. Eksperti bija vienisprātis, ka paracetamols ir drošs un iedarbīgs pretsāpju līdzeklis gan monoterapijā, gan kombinācijā ar citiem pretsāpju medikamentiem. Tika secināts, ka starp valstīm atšķiras maksimālās rekomendētās devas un ārstam ir jāvadās pēc nacionālām rekomendācijām.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis reimatoīdā artrīta gadījumā - 2.B; ieteikumu kategorija - C.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis citu artrītu gadījumā - 5.; ieteikumu kategorija - D. Ekspertu vidējais vērtējums (standartnovirze) = 8,8 (1,6).

Trešā rekomendācija

Sistēmiskie glikokortikoīdi nav rekomendējami rutīnas sāpju pārvaldībai pacientiem ar artrītu, ja nav iekaisuma pazīmju un simptomu.

Netika atrasts neviens pētījums, kad artrīta pretsāpju terapijā būtu novērtēti sistēmiskie glikokortikoīdi. Intra-artikulārie glikokortikoīdi neietilpst šajā rekomendācijā, jo kopumā tiek atzīti par noderīgiem lokalizēta iekaisuma gadījumā. Eksperti nolēma, ka nav nekāda pamata lietot steroīdus sāpju pārvaldībai, ja iekaisuma process ir adekvāti nomākts.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis - 5.; ieteikumu kategorija - D; ekspertu vidējais vērtējums (standartnovirze) = 9,2 (1,8).

Ceturtā rekomendācija

Ārstējot artrīta izraisītas sāpes, terapijai var pievienot tricikliskos antidepresantus un neiromodulatorus, bet neiesaka muskuļu relaksantus un benzodiazepīnus.

Pētījumos par triciklisko antidepresantu izmantošanu pacientiem ar artrītu nav viennozīmīgu rezultātu, tāpēc eksperti vienojās, ka pagaidām, kamēr pierādījumi ir neskaidri, šos medikamentus var nozīmēt atsevišķiem pacientiem.

Eksperti piekrīt arī tam, ka, lai gan pierādījumi par neiromodulatoriem artrīta sāpju gadījumā ir ierobežoti, tomēr šo medikamentu grupu (piemēram, nefopāmu, lokālo kapsaicīnu un potenciālos jaunos antikonvulsantus) var pievienot individuālu pacientu standarta terapijā.

Sešos īslaicīgos nejaušināta iedalījuma pētījumos netika novērots uzlabojums, lietojot muskuļu relaksantus, salīdzinot ar placebo, turklāt gan benzodiazepīna, gan ne-benzodiazepīna muskuļu relaksanti tiek saistīti ar statistiski ticami augstāku blakusparādību risku. Tāpēc eksperti iesaka neizmantot benzodiazepīnus kā pretsāpju līdzekļus.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis reimatoīdā artrīta gadījumā - 2.B; ieteikumu kategorija - C.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis citu artrītu gadījumā - 5.; ieteikumu kategorija - D. Ekspertu vidējais vērtējums (standartnovirze) = 9,2 (1,6).

Piektā rekomendācija

Ārstējot sāpes pacientiem ar artrītu, vieglos opioīdus var īslaicīgi lietot gadījumos, kad citi ārstēšanas veidi nav efektīvi vai ir kontrindicēti. Stiprie opioīdi lietojami tikai atsevišķos gadījumos.

Lai gan ārsti opioīdus klasificē kā "vieglus" vai "stiprus", tomēr nav vienotas klasifikācijas par opioīdu grupām. No 11 nejaušināta iedalījuma kontrolētiem pētījumiem desmit bija par vieglajiem opioīdiem, proti, kodeīnu, tilidīnu, pentazocīnu, dekstropoksifēnu un tramadolu.

Meta-analīzē tika secināts, ka vieglie perorālie opioīdi pēc 6 nedēļu ārstēšanas uzlabo pacientu stāvokli, tomēr arī blakusparādības tika novērotas biežāk nekā placebo grupā. Tāpēc eksperti piekrīt, ka īslaicīga opioīdu lietošana atsevišķiem pacientiem ir pieļaujama, bet jāizvairās no ilgstošas to lietošanas.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis reimatoīdā artrīta gadījumā - 2.B; ieteikumu kategorija - D.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis citu artrītu gadījumā - 5.; ieteikumu kategorija - D. Ekspertu vidējais vērtējums (standartnovirze) = 8,5 (1,5).

Sestā rekomendācija

Pacientiem, kam paracetamola vai NSPL monoterapija nav iedarbīga, var pievienot medikamentus ar citu darbības mehānismu; neiesaka lietot divu vai vairāku NSPL kombināciju.

Bieži tiek rekomendēta dažādu pretsāpju līdzekļu līdztekus lietošana, lai varētu lietot zemākās katra pretsāpju līdzekļa devas un vienlaikus varētu iedarboties uz dažādiem sāpju veidiem. Tika identificēti 23 pētījumi, diemžēl šiem pētījumiem ir ļoti liels noviržu risks. Tomēr eksperti uzskata: ja pacientam ar monoterapiju nav uzlabojumu, tad ārstam jāizvēlas vēl kāds medikaments no citas medikamentu klases vai medikamentu kombinācija no zālēm ar dažādiem darbības mehānismiem. Vienas klases medikamentu lietošana (īpaši NSPL un opioīdu) var palielināt blakusparādību iespējamību, tāpēc iesaka izvairīties no vairāku vienas klases medikamentu lietošanas.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis - 5.; ieteikumu kategorija - D; ekspertu vidējais vērtējums (standartnovirze) = 9,2 (0,9).

Septītā rekomendācija

NSPL jālieto atbilstīgi klīniskajiem apstākļiem mazākajā efektīvajā devā nepārtraukti vai pēc nepieciešamības.

Nav zināms, vai ir atšķirība riska-ieguvumu attiecībā, lietojot NSPL pastāvīgi vai pēc nepieciešamības. Eksperti uzskata, ka NSPL terapija jāpielāgo katram pacientam individuāli atbilstīgi klīniskajām pazīmēm.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis - 5.; ieteikumu kategorija - D; ekspertu vidējais vērtējums (standartnovirze) = 9,1 (1,4).

Astotā rekomendācija

Jāievēro vadlīnijas par drošu sāpju farmakoterapiju kontracepcijas, grūtniecības un zīdīšanas laikā.

Ekspertu diskusijas par specifisku rekomendāciju šajā jautājumā bija ļoti intensīvas, rezultātā tika nobalsots, ka jāievēro katra specifiska medikamenta rekomendācijas attiecībā uz šiem stāvokļiem. Tika atzīts, ka paracetamols ir visai drošs grūtniecības laikā, savukārt NSPL jālieto piesardzīgi - īpaši pirmo divu grūtniecības trimestru laikā.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis - 5.; ieteikumu kategorija - D; ekspertu vidējais vērtējums (standartnovirze) = 8,6 (1,6).

Devītā rekomendācija

Pacientiem ar artrītu var MTX droši lietot kombinācijā ar standarta devas paracetamolu un/vai NSPL.

Tika identificēti 17 pētījumi par MTX kombinācijas ar NSPL un/vai paracetamolu drošumu pacientiem ar reimatoīdo artrītu. Eksperti atzina, ka šīs kombinācijas ir drošas un izmantojamas ikdienas praksē.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis reimatoīdā artrīta un NSPL lietošanas gadījumā - 4.; ieteikumu kategorija - C.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis citu artrītu un NSPL lietošanas gadījumā - 5.; ieteikumu kategorija - D.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis visu artrītu un paracetamola lietošanas gadījumā - 5.; ieteikumu kategorija - D.

Ekspertu vidējais vērtējums (standartnovirze) = 9,3 (1,5).

Desmitā rekomendācija

Pacientiem ar gremošanas trakta blakus saslimšanām paracetamols ir pirmās izvēles medikaments; neselektīvie NSPL kombinācijā ar protonu sūkņa inhibitoriem (PSI) vai COG-2 selektīvie inhibitori ± PSI jālieto uzmanīgi. Pacientiem ar aknu slimībām, lietojot NSPL un citus pretsāpju līdzekļus, jāievēro piesardzība.

Reimatoīdā artrīta pacientiem, ko ārstē ar NSPL, ir palielināta gremošanas trakta blakusparādību iespējamība, ja iepriekš ir bijuši nekomplicēti gremošanas trakta blakusparādību gadījumi vai augšējā gremošanas trakta simptomi. Izanalizējot pieejamo pētījumu rezultātus, eksperti atzina, ka paracetamols ir pirmās izvēles medikaments, ja pacientam ir bijušas gremošanas trakta blakusparādības.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis reimatoīdā artrīta gadījumā - 3.; ieteikumu kategorija - C.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis citu artrītu gadījumā - 5.; ieteikumu kategorija - D. Ekspertu vidējais vērtējums (standartnovirze) = 8,8 (1,4).

Vienpadsmitā rekomendācija

Pacientiem ar artrītu, kam ir hipertensija, kardiovaskulāras vai nieru slimības, paracetamols ir pirmās izvēles medikaments; NSPL jālieto ar piesardzību.

Dati no liela nejaušināta iedalījuma kontrolēta pētījuma, kurā salīdzināja diklofenaku un etorikoksibu jauktai populācijai ar os teo artrītu un reimatoīdo artrītu, apliecināja, ka pacientiem ar kardiovaskulārām slimībām ir trīsreiz lielāks trombotisku notikumu risks nekā pacientiem bez sirds un asinsvadu slimībām anamnēzē. Eksperti pieņēma lēmumu, ka vispiemērotākais medikaments pacientiem ar blakus saslimšanām ir paracetamols, bet pārējie pretsāpju līdzekļi jālieto piesardzīgi.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis reimatoīdā artrīta gadījumā - 2.A; ieteikumu kategorija - C.

Rekomendācijas pierādījumu līmenis citu artrītu gadījumā - 5.; ieteikumu kategorija - D. Ekspertu vidējais vērtējums (standartnovirze) = 8,8 (1,2).

Algoritms

Pēc rekomendācijām tika izveidots algoritms farmakoloģiskai sāpju pārvaldībai pacientiem ar artrītu (skat. temata pielikumu).Algoritms farmakoloģiskai sāpju pārvaldībai pacientiem ar artrītu, lai gan iekaisuma ārstēšana ir optimāla

_________________________

Whittle SL, Colebatch AN, Buchbinder R, et al. Multinational evidence-based recommendations for pain management by pharmacotherapy in inflammatory arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e Initiative. Rheumatology, 2012 March.

Komentē I. Buliņa

Šīs rekomendācijas ir literatūras analīze un rekomendāciju veidojošo ekspertu viedokļu sintēze, kas jāuzlūko kā rekomendācijas - tātad tām ir ieteikuma raksturs, bet ikdienas dzīvē ārpus standarta gadījumiem ir arī individualizētas medicīnas situācijas. Rekomendācijas atspoguļo iekaisuma artrītu farmakoterapiju sāpju mazināšanā, un to pamatā ir reimatoīdā artrīta un osteoartrīta ārstēšanas vadlīnijas un pētījumi ar dažādiem pretsāpju medikamentiem pacientiem ar attiecīgajām diagnozēm. Ne vienmēr šāds dažādu artrītu veidu apvienojums spēj dot visprecīzākos terapijas norādījumus, taču tas atspoguļo iespējas ikdienas praksē palīdzēt pacientiem ar sāpēm locītavās. Vairāki pētījumi rāda, ka sāpes artrītu gadījumā rada iekaisums locītavās, kā arī perifērās un centrālās nervus sistēmas darbības izmaiņas, un, tām summējoties, rodas hroniskas sāpes locītavās, tāpēc to ārstēšana ir kombinēta no pretiekaisuma līdzekļiem, kā arī perifērās un centrālās nervu sistēmas darbību ietekmējošiem līdzekļiem, un šis ārstēšanas modulis visprecīzāk atspoguļots shēmā un ir lielisks uzskates līdzeklis katram ārstam, kam ikdienā jākonsultē hronisku locītavu sāpju pacienti. Latvijas situācijā, domāju, noteikti jāsaglabā piesardzība kombinācijā "nesteroīdais pretiekaisuma līdzeklis un paracetamols", lai neapdraudētu pacientu aknu un nieru stāvokli. Kombinācija "nesteroīdais pretiekaisuma līdzeklis un paracetamols", protams, ir pieļaujama, taču ne ilgstoši - nedēļām un mēnešiem.

Lokālie nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi ceļgala osteoartrīta gadījumā

Lokālie NSPL ir laba alternatīva perorāliem NSPL sāpju mazināšanā, izvairoties no blakusparādībām, kas var attīstīties, ja NSPL lieto perorāli.

Pētījumā tika apkopoti dati no trim divpadsmit nedēļu nejaušināta iedalījuma divkārt nepārredzamiem pētījumiem par pacientiem ar ceļgala osteoartrīta izraisītām sāpēm. Pacienti tika ārstēti ar lokāli lietojamu diklofenaku 4 g vai ar klasiskiem NSPL 4 reizes dienā.

Rezultāti rādīja, ka starp 602 pacientiem 25-64 gadu vecumā pēc 12 nedēļām lielāks uzlabojums bija pacientiem, kas lietoja lokālos NSPL, salīdzinot ar klasiskajiem NSPL perorālā formā (WOMAC sāpju skala attiecīgi -5,8 pret -4,7; p<0,05).

Uzlabojums tika novērots arī attiecībā uz WOMAC fizisko funkciju (attiecīgi -17,9 pret -14,2; p<0,05), kopējo slimības biežumu (- 29,5 pret 23,8; p<0,05) un sāpēm kustību laikā (-37,3 pret -29,0; p<0,001).

Vienīgā ar ārstēšanu saistītā blakusparādība, lietojot lokālo NSPL, bija dermatīts uzklāšanas vietā, kas tika novērots gan jaunākiem (4% pret 0,7%), gan vecākiem pacientiem (5,8% pret 0,4%), salīdzinot ar klasiskajiem perorālajiem NSPL.

Šajā pētījumā tika pierādīts, ka lokāli lietojamie NSPL un per­orāli lietojamie NSPL ir vienlīdz efektīvi, tomēr lokālo NSPL lietošana ir ierobežota, jo tie nav lietojami plaši izplatītu un multifokālu sāpju gadījumā. Diklofenaka 1% gels ir drošs un efektīvs līdzeklis, lai mazinātu sāpes gan jauniem, gan gados vecākiem pacientiem ar ceļgala osteoartrītu.

_____________________

Baraf CS, Reisfield PL. Topical NSAID Safe, Effective Regardless of Patient Age. American Academy of Pain Management (AAPM) 22nd Annual Clinical Meeting: Abstract 26. Presented September 22, 2011.

Komentē I. Buliņa

Ikdienas dzīvē lokāli lietojamie nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi sniedz atvieglojumu nelielu izmaiņu gadījumā locītavās un periartrikulārajos audos. Autori atspoguļo datus par 12 nedēļu ilgu pētījumu - divpadsmit nedēļas lokāli lietot ziedi katru dienu uz ceļgala locītavas - tātad 84 dienas, salīdzinot ar 84 dienām, kad medikaments jālieto četras reizes dienā - domāju, ka ikdienas dzīvē grūti iedomāties ārstu, kas varētu rekomendēt 84 dienas lietot lokālu ziedi virs kādas no locītavām vai 84 dienas pēc kārtas lietot medikamentu 4 reizes dienā, necenšoties atvieglot sāpes locītavās ar citām metodēm, piemēram, fizikālo terapiju, vai neizvēloties pretiekaisuma medikamentu ar ērtāku lietošanas biežumu.

Joga osteoartrīta izraisītu sāpju, rīta stīvuma un nemiera mazināšanai

Aktualitāte

Visā pasaulē osteoartrīta prevalence cilvēkiem pēc 60 gadu vecuma ir 9,6% vīriešiem un 18% sievietēm. Klīniski osteoartrītu raksturo sāpes locītavās un ap tām, locītavu stīvums (parasti pēc atpūtas), krepitācija un ierobežotas kustības locītavā muskuļu vājuma dēļ.

Osteoartrīta nozīmīgākie riska faktori ir vecums un ģenētiska predispozīcija. Citi riska faktori ir sieviešu dzimums, aptaukošanās, smēķēšana, iekšējās locītavas lūzumi, hondrokalcinoze, kristā li lo cī tavu šķidrumā/skrimslī, ilgstoša imobilizācija, locītavu hipermobilitāte, nestabilitāte, perifēra neiropātija, ilgstošs stress.

Šā pētījuma mērķis bija novērtēt jogas efektu, ja to iekļauj standarta terapijā.

Metodes

Pētījumā piedalījās 250 pacienti ar ceļgala osteoartrītu vecumā no 35 līdz 80 gadiem, kuri nejaušināti tika iedalīti divās grupās: viena grupa papildus standarta terapijai nodarbojās ar jogu, otra bija kontroles grupa. Abām grupām bija transkutānas elektrostimulācijas un ultraskaņas procedūras divas nedēļas, tad 3 mēnešus viņus novēroja. Jogas grupa veica jogas vingrinājumus, savukārt kontroles grupa - fizioterapijas vingrinājumus. Novērtēšana notika 15. dienā (1. posms) un 90. dienā (2. posms).

Rezultāti

Sāpes atpūtas laikā labāk samazinājās (p<0,001) jogas grupā (1. posmā sāpes samazinājās 33,6% un 2. posmā - 71,8%), salīdzinot ar kontroles grupu (1. posmā - 13,4% un 2. posmā - 37,5%). Rīta stīvums vairāk mazinājās (p<0,001) pacientiem, kas nodarbojās ar jogu (1. posmā - 68,6% un 2. posmā - 98,1%), salīdzinājumā ar kontroles grupu (1. posmā - 38,6% un 2. posmā - 71,6%). Trauksme mazinājās (p<0,001) par 35,5% (1. posmā) un 58,4% (2. posmā) jogas grupā un par 15,6% (1. posmā) un 38,8% (2. posmā) kontroles grupā.

Tika novērots arī ievērojamāks sistoliskā asinsspiediena pazeminājums (p<0,001) jogas grupā (pēc 1. posma -7,93%, pēc 2. posma -15,7%), salīdzinot ar kontroles grupu (pēc 1. posma -1,8%, pēc 2. posma -3,8%). Arī diastoliskais spiediens vairāk pazeminājās jogas grupā (p<0,001).

Secinājums

Kā papildu ārstēšana transkutānas elektrostimulācijas un ultraskaņas procedūrām integrētā jogas terapija ir labāka nekā fizioterapijas vingrinājumi, samazinot sāpes, rīta stīvumu, nemieru un pazeminot asinsspiedienu pacientiem ar ceļgala osteoartrītu.

______________________

Ebnezar J, Nagarathna R, Yogitha B, Nagendra HR. Effect of integrated yoga therapy on pain, morning stiffness and anxiety in osteoarthritis of the knee joint: A randomized control study. Int J Yoga. 2012 Jan-Jun; 5(1): 28-36.

Komentē I. Buliņa

 

Ceļgalu osteoartrīta ārstēšana 90 dienas, no kurām 14 dienas pacientiem bija fizioprocedūras, tad jogas vingrošana un fizioterapijas vingrinājumi - pirmais atskaites posms notika nākamajā dienā pēc fizioprocedūru pabeigšanas, un jau tad novēroja labākus rezultātus jogas terapijas grupā, bet 90. vingrošanas dienā atšķirības starp fizioterapijas vingrinājumiem un jogas terapiju pieauga. Pēc 15. dienas visi pacienti turpināja vingrojumus mājās. Jāatzīmē, ka šis pētījums veikts Indijā, kur jogas terapija ir pieņemamāka un saprotamāka gan vēsturiski un garīgi, gan arī fiziski. Lai pilnvērtīgi spriestu par jogas terapijas efektivitāti, salīdzinot ar fizioterapijas vingrinājumiem, šāds pētījums būtu jāveic kādā rietumvalstī, kur jogas terapijas garīgā izpratne atšķiras no jogas praktizētājvalstīm.

 

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti