Išēmisku notikumu profilakse un smadzeņu darbības uzlabošana

Ilgi šaubījos par šāda raksta nepieciešamību, jo pēdējos gados jautājums par insultu ārstēšanu un profilaksi gana aktualizēts gan mediķu vidū, gan dažādās iedzīvotāju informēšanas akcijās - un tas ir pat ļoti apsveicami. Vai par to būtu jāraksta vēl un vēl? Atbildi sniedza pati dzīve - par to ir jārunā, jāatgādina mediķiem, jāskaidro pacientiem un visai sabiedrībai!

Klīniskais gadījums

Paciente, 79 gadus veca kundze no Līgatnes, dodas pie neirologa ar sūdzībām par sāpēm muguras jostas daļā ar izstarojumu uz labo kāju. Faktiski paciente neirologa redzeslokā nonāk pavisam citas saslimšanas dēļ, bet, izjautājot par iepriekšējām saslimšanām un lietotajiem medikamentiem, noskaidrojas, ka paciente slimo ar arteriālo hipertensiju, hipotireozi, dislipidēmiju un priekškambaru fibrilācijas paroksizmālu formu. Kardiologs viņai ordinējis šādus medikamentus: moksonidīns 0,2 mg vakaros, amlodipīns 5 mg no rīta, aspirīns 75 mg no rīta, atorvastatīns 10 mg vakaros, levotiroksīns 0,05 mg no rīta un cinnarazīns 1 tablete vakaros. No šiem medikamentiem paciente reāli lieto levotiroksīnu (jo tas esot jādzer visu mūžu) un cinnarazīnu (lai nereibtu galva). Moksonidīnu un amlodipīnu regulāri nelieto, jo asinsspiediens jau visu laiku neesot augsts, bet, ja paaugstinoties, tad dodot priekšroku no Krievijas atvestam adelfānam, kas spiedienu labi pazeminot. Izrakstīto atorvastatīnu esot izdzērusi (vienu iepakojumu), bet aspirīnu nedzerot, jo tas taču bojājot kuņģi.

Pirms 2 mēnešiem pacientei epizode ar runas traucējumiem, sejas asimetriju, vājumu labajā rokā, kas pēc stundas pārgājusi, bet apmēram pirms mēneša redzes lauku ierobežojums no labās puses uz 2 stundām. Abos gadījumos neatliekamo palīdzību nav saukusi, jo mājās esot kopjams vīrs, kas slimo ar vēzi, tāpēc gaidījusi, ka pāries. Vēlāk par šīm epizodēm stāstījusi ģimenes ārstam, kas nekādu īpašu vērību tam neesot veltījis. Nesen ciematā satiktā feldšerīte gan teikusi, ka vajadzētu parādīties neirologam.

Domāju, ka praktizējoši mediķi šādus un līdzīgus stāstus dzird bieži. Jautājums ir tikai tajā aspektā, kā situācijas nopietnību un riskus saprot un novērtē medicīnas darbinieks (nodomāti nenorādu, ka ārsts, jo tas būtu jāspēj novērtēt arī vidējam medicīnas personālam) un cik adekvātus padomus viņš sniedz pacientam. Ja paciente par kādu medikamentu zina, ka tas jālieto visu mūžu, bet citu lietošanas nozīmīgums viņai nav skaidrs, tas tomēr ir akmens medicīnas darbinieku dārziņā! Turklāt šī paciente pietiekami bieži bija nonākusi mediķu redzeslokā - gan kardiologu, gan ģimenes ārsta, un arī kognitīvu traucējumu, kas neļautu saprast problēmu, viņai nebija. Atļaušos citēt Rīgas Stradiņa universitātes profesori Ilgu Kreitusi - jums jāmāk izskaidrot tā, lai saprastu arī tante Bauskā (šajā gadījumā Līgatnē)! Bet, lai mācētu izskaidrot, jāmācās un jāatkārto pašiem - vēl un vēl!

Problēmas aktualitāte

Insults ir vispārināts apzīmējums akūtiem smadzeņu asinsrites traucējumiem, kas izraisa perēkļainu smadzeņu bojājumu jeb smadzeņu šūnu bojāeju. Insults ir visbiežākais smadzeņu bojājuma iemesls, letalitāte un invaliditāte tā dēļ ir nozīmīga. Insulta gadījumā apmēram trešdaļa mirst un aptuveni trešdaļa kļūst invalīdi uz atlikušo mūžu. Tas ir biežākais invaliditātes iemesls un trešais biežākais nāves iemesls aiz ļaundabīgajiem audzējiem un koronārās sirds slimības. Ārstēšanas un aprūpes izmaksas insulta gadījumā ir ļoti lielas, turklāt insulta pacienta aprūpe ievērojami ietekmē arī piederīgo dzīvi.

Išēmiski insulti veido 80% no visu insultu skaita. Ap 30% insultu notiek pacientiem, kam jau anamnēzē bijusi pārejoša išēmiska lēkme vai insults, bet atkārtoti insulti norit smagāk un biežāk izraisa demenci. Pēdējos gados parādījušās efektīvas insulta diagnostikas un ārstēšanas metodes, kas strauji attīstās un pilnveidojas, bet aizvien lielāka nozīme tiek pievērsta arī profilaktiskiem pasākumiem, t.i., insulta primārajai un sekundārajai profilaksei. Bieži insulta iemesls ir riska faktoru nezināšana un nenovērtēšana, reālā veselības stāvokļa pārvērtēšana, kā arī slimību nepietiekama ārstēšana un profilakses pasākumu neievērošana. Veiktie profilaktiskie pasākumi bieži ir maziedarbīgi, turklāt cilvēkiem ir maldīgi uzskati par profilakses būtību un tās mērķiem. Vairākums cilvēku darbaspējīgā vecumā pie ārsta dodas tikai tad, kad parādās sūdzības par veselību, un norādījumos par kaitīgo ieradumu atmešanu un veselīgu dzīvesveidu sāk ieklausīties tikai tad, kad nelaime jau notikusi, proti, kad jau ir par vēlu. No insulta vieglāk ir izvairīties, nevis sadzīvot ar tā sekām!

Riska faktori un to novēršanas iespējas

Neietekmējamie riska faktori

Cilvēka vecums

Vairāk nekā 70% insulta pacientu ir vecāki par 65 gadiem, bet pēc 55 gadu vecuma insulta risks ar katru desmitgadi dubultojas. Pēdējos gados gan vērojamas divas tendences. Pirmkārt, populācija noveco, līdz ar to insultu biežums pieaug. Otrkārt, arvien vairāk insults skar arī gados jaunus cilvēkus. Ik gadu ar insultu saslimst pat 2-3 no 100 000 bērniem vecumā līdz 15 gadiem. Bērnu vecumā insulta iemesls biežāk ir arteriopātijas, koagulācijas traucējumi un kardioembolijas.

Dzimums un iedzimtība

Vīriešiem ir lielāks risks saslimt ar insultu nekā sievietēm. Tas skaidrojams ar to, ka estrogēniem ir neiroprotektīvas īpašības, taču androgēni paaugstina smadzeņu jutību pret hipoksisku bojājumu. Insults ģimenes anamnēzē par 30% palielina insulta risku, taču tas vairāk saistāms ar riska faktoru pārmantojamību, pārmantotu paaugstinātu jutību pret riska faktoriem, dzīvesveidu, vidi un ģimenes paradumiem, kā arī ģenētisko un vides faktoru mijiedarbību, jo kāds "insulta gēns", kas tieši ietekmētu insulta pārmantojamību, joprojām nav atrasts. Bērniem, kas piedzimst ar mazu ķermeņa masu (zem 2,5 kg), ir lielāks risks saslimt ar insultu pieaugušo vecumā, taču tas vairāk saistāms ar sociālekonomiskajiem apstākļiem. Ja salīdzina ar baltās rases pārstāvjiem, tad negroīdiem, latīņamerikāņiem un indiāņiem ir gan augstāks insulta risks, kas turklāt attiecināms uz visiem insulta veidiem, gan augstāki mirstības rādītāji insulta dēļ. Tas tiek skaidrots ar arteriālās hipertensijas, aptaukošanās un cukura diabēta augsto prevalenci šajās grupās. Vēl starp ģenētiski nosacītajiem riska faktoriem var minēt visai retas ģenētiski nosacītas ģimenes slimības - pārmantojamas koagulopātijas, arteriopātijas, Fabrī slimību u.c. Attīstoties gēnu terapijas iespējām, tos šobrīd uzskata par nosacīti ietekmējamiem riska faktoriem, bet joprojām klasificē pie neietekmējamiem, jo nav pieredzes un datu, kas pierādītu, ka gēnu terapija vai enzīmu aizvietošanas terapija mazinātu insultu risku.

Ietekmējamie riska faktori

Arteriālā hipertensija

Arteriālā hipertensija (AH) ir visnozīmīgākais no ietekmējamajiem insulta riska faktoriem. Jo augstāks asinsspiediens, jo lielāks insulta risks! AH saistība ar insulta rašanos ir pierādīta un pārliecinoša, turpretī asinsspiediena normalizācija sniedz vislielāko ieguldījumu insulta riska mazināšanā, salīdzinot ar pārējām profilakses metodēm. AH ir 45,8% Latvijas populācijas, tās izplatībai ir tendence palielināties. Satraucošākais ir fakts, ka daudzos gadījumos tā nav diagnosticēta, bet, ja ir diagnosticēta, bieži vien netiek adekvāti ārstēta. Ja agrāk valdīja uzskats, ka asinsspiediena normas robežas ir atkarīgas no vecuma, tagad Eiropas un ASV hipertensijas vadlīnijas vairs nesaista asinsspiedienu ar cilvēka vecumu. Šobrīd par AH I pakāpi tiek uzskatīts asinsspiediens 140-159/90-99 mm/Hg, un AH ir jāārstē, sasniedzot mērķa asinsspiedienu zem 140/90 mm/Hg. Pacientiem ar nieru saslimšanām un cukura diabētu mērķa asinsspiedienam jābūt zem 138/80 mm/Hg. Asinsspiediena normalizēšana insulta biežumu samazina par 35-40%. Tā kā AH izplatība populācijā ir liela un turpina palielināties, pieaugot arī liekā svara un aptaukošanās problēmai (īpaši gados jaunu cilvēku vidū), kā būtiska tās ārstēšanas sastāvdaļa vadlīnijās nosaukta arī dzīvesveida un ēšanas paradumu maiņa. AH ārstēšana ir ilgstošs process, kas jāturpina visu mūžu.

Smēķēšana

Smēķēšana insulta novēršanas vadlīnijās minēta tūlīt aiz AH. Smēķēšana veicina gan akūtu trombu veidošanos aterosklerotiskajās artērijās, gan aterosklerozes progresēšanu ilgtermiņā, dubultojot gan trombemboliska, gan aterotrombotiska insulta risku. Tas attiecināms gan uz aktīvu, gan pasīvu smēķēšanu, bet, to atmetot, jau pirmajā gadā insulta riska līmenis strauji pazeminās. Smēķēšanas atmešana vadlīnijās iekļauta kā 1. klases B pierādījumu līmeņa rekomendācija, kas apstiprina šā riska faktora novēršanas nozīmīgumu.

Cukura diabēts

Pacientiem ar cukura diabētu ir ne tikai paaugstināts aterosklerozes veidošanās risks kā tāds, bet tas bieži kombinējas ar citiem riska faktoriem - AH un dislipidēmiju, kas visi kopā ievērojami paaugstina insultu attīstības riska līmeni. Diemžēl bieži arī cukura diabēts netiek laikus diagnosticēts un ārstēts. Cukura diabēta pacientam insulta profilakses pasākumi nozīmē ne tikai glikēmijas stabilizāciju, bet arī arteriālā asinsspiediena kontroli ar mērķa asinsspiedienu zem 130/80 mm/Hg, lietojot angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitorus vai aldosterona receptoru blokatorus, nepieciešamības gadījumā fibrātu vai statīnu lietošanu, antiagregantu lietošanu augsta kardiovaskulārā riska pacientiem, kā arī kaitīgo ieradumu izskaušanu.

Dislipidēmija

Daudzi, bet nebūt ne visi epidemioloģiskie pētījumi norāda uz saistību starp insulta risku un augstu holesterīna līmeni. Vairākumā pētījumu apstiprinās apgriezta attiecība starp augsta blīvuma holesterīna (ABL) līmeni un insulta risku, bet saistība ar triglicerīdu līmeni nav pierādīta. Zema blīvuma holesterīna (ZBL) līmeņa paaugstinājumam apstiprinās saistība ar miega artēriju stenozes biežuma pieaugumu. Insulta primārajā profilaksē ārstēšana ar statīniem rekomendējama pacientiem ar koronāru sirds slimību (KSS) un cukura diabētu (1. klases A pierādījumu līmeņa rekomendācija). Fibrātu lietošana pacientiem ar hipertriglicerīdēmiju vai nicaīna lietošana pacientiem ar zemu ABL līmeni varētu būt ieteicama, bet to ietekme uz insulta risku samazinājumu nav pierādīta. Pacientiem, kas nepanes statīnus vai nevar sasniegt ZBL mērķa līmeni, apsverama citu hipolipidimizējošu medikamentu lietošana, bet arī to ietekme uz insulta attīstību nav pierādīta. Jo lielāks risks, jo zemāks būs ZBL mērķa līmenis. Pacientam, kam jau bijis cerebrāls infarkts un ir pierādīta KSS, ZBL mērķa līmenis ir zem 1,8 mmol/l vai ½ no iepriekšējā ZBL līmeņa, jo šāds pacients uzskatāms par pacientu ar nozīmīgu kardiovaskulāro risku. Pacientiem ar lielu kardiovaskulāro risku, ZBL mērķa līmenim jābūt zem 2,5 mmol/l.CHA2DAS2VAS2 riska kritēriji

Ātriju fibrilācija

Ātriju fibrilācija jeb mirdzaritmija ir visbiežākā sirds aritmijas forma un visbīstamākais kardiālas ģenēzes insulta riska faktors. Pēc dažādu publikāciju datiem 6-24% išēmisku insultu iemesls ir tieši mirdzaritmija, pacientiem ar mirdzaritmiju insults ir piecas reizes biežāk nekā populācijā kopumā. Kā iemeslu lielākam trombemboliju riskam ātriju fibrilācijas gadījumā min apstākli, ka kreisā priekškambara disfunkcijas dēļ un īpaši kreisā ātrija austiņā notiek trombu veidošanās. Tā precizēšanai nepieciešama transezofageālā ehokardiogrāfija, bet ārstēšana iespējama arī operatīva.

Eiropas Kardiologu asociācijas vadlīnijās 2012. gadā uzsvērts, ka priekškambaru fibrilācijas gadījumā išēmisku notikumu profilaksē aspirīns ir maziedarbīgs un tā lietošana monoterapijā nav attaisnojama. Riski jāizvērtē pēc CHA2DAS2VAS2 skalas (skat. 1. un 2. tabulu), un, ja punktuskaits ir vairāk par 1, pacientam indicēta perorālo antikoagulantu lietošana, priekšroku dodot jaunajiem antikoagulantiem - dabigatrānam, apiksabānam vai rivaroksabānam. Trombemboliju profilaksē šiem medikamentiem ir līdzīga efektivitāte kā varfarīnam, stabils efekts ar standarta devām, bet mazāks asiņošanas risks un nav nepieciešama koagulācijas rādītāju kontrole. Asiņošanas riskus izvērtē pēc HAS-BLED skalas (skat. 3. tabulu).Insulta riska pakāpes  pēc CHA2DAS2VAS2

Ja rādītājs ir vairāk par 3, tad asiņošanas risks ir liels, bet 3-4 vēl nav kontrindikācija antikoagulantu lietošanai, tikai nepieciešama stingrāka kontrole. Abas šīs skalas ir vienkāršas un ērti izmantojamas praksē, ļaujot objektīvi atlasīt mirdzaritmijas pacientus, kam indicēta antikoagulantu lietošana, arī tos, kam riski nav izteikti, un nevērtēt to emocionāli, kā bieži vien notiek ikdienas praksē. Ja nav iespējams izmantot jaunos antikoagulantus, tad izvēles medikaments joprojām ir varfarīns, INR rādītāju uzturot robežās 2-3. Nekāda profilaktiska terapija nav nepieciešama ne pacientiem vecumā līdz 65 gadiem, kam ir idiopātiska priekškambaru fibrilācija un nav embolijas riska faktoru, ne pacientiem ar CHA2DAS2VAS2 = 0.Ja tomēr kāduiemeslu dēļ pacients nevar lietot perorālos antikoagulantus, tad jāordinē kombinācija "aspirīns + klopidogrels", jo šī kombinācija ir par 28% efektīvāka nekā aspirīns monoterapijā, taču jārēķinās, ka šādā gadījumā hemorāģiju risks pieaug.HAS–BLED skala

Citas sirds slimības

Citas sirds saslimšanas (sirdskaites, stabila un nestabila stenokardija, miokarda infarkts) var būt iemesli insulta attīstībai un prasa adekvātu ārstēšanu. Miokarda infarkta pacientiem ar ST segmenta pacēlumu un murāliem kreisā kambara trombiem vai akinētisku segmentu kreisajā kambarī insulta profilaksei rekomendē varfarīnu.

Miega artēriju stenoze

Miega artēriju stenozes ir iemesls 15-20% no visiem smadzeņu infarktiem. Iekšējās miega artērijas ekstrakraniālās daļas stenoze, kas lielāka par 70%, insulta risku palielina 3,2 reizes. Pacientiem ar nozīmīgām iekšējās miega artērijas ekstrakraniālās daļas stenozēm insulta profilaksei ordinējams aspirīns, kā arī īpaši jāpievērš uzmanība citu riska faktoru novēršanai. Karotīdu endarterektomija rekomendēta simptomātiskiem pacientiem ar stenozi virs 50% un asimptomātiskiem vīriešiem, kas jaunāki par 75 gadiem, ar stenozi 70-99%. Apsverama arī endarterektomija asimptomātiskām sievietēm, taču viņām ieguvums pēc operācijas ir ievērojami mazāks. Karotīdu artēriju stentēšana nav uzskatāma par sliktāku metodi kā endarterterektomija, bet abas metodes izmantojamas tikai specializētos centros ar nelielu perioperatīvo komplikāciju skaitu. Karotīdu revaskularizāciju nerekomendē pacientiem ar stenozi zem 50%, pacientiem ar artērijas hronisku totālu oklūziju, kā arī tiem, kam insulta rezultātā izveidojies smags neiroloģisks deficīts un invaliditāte.

Hormonālie pretapaugļošanās līdzekļi un hormonu aizstājterapija

Hormonālo pretapaugļošanās līdzekļu un hormonu aizstājterapijas (HAT) lietošana vadlīnijās tiek minēta kā insulta riska faktori. Ir pētījumi par HAT ietekmi uz aterosklerozes attīstību, bet par tās saistību ar insultu datu nav, tāpēc HAT izmantojums nav uzskatāms par insulta primārās profilakses pasākumu. Turpretī hormonālie pretapaugļošanās līdzekļi insulta risku palielina, lai gan šis riska palielinājums ir neliels un vērtējams tikai kā III klases C līmeņa rekomendācija, tomēr kombinācijā ar citiem riska faktoriem (smēķēšanu, cukura diabētu, iepriekšējām trombozes epizodēm) uzskatāms par vērā ņemamu.

Dzīvesveids

Mazkustīgums, palielināta ķermeņa masa un neracionāls uzturs ir mūsu laikmeta problēmas, kas ietekmē daudzu insulta riska faktoru (arteriālās hipertensijas, dislipidēmijas, cukura diabēta, aterosklerozes u.c.) attīstību un ievērojami palielina iespējamību saslimt ar insultu. Insulta profilakses vadlīnijas iesaka samazināt sāls daudzumu uzturā, lietot vairāk dārzeņu un augļu, produktus ar zemu tauku saturu, vairāk kustēties, samazināt lieko svaru. Nedēļā rekomendē 150 minūtes mērenas vai 75 minūtes intensīvas fiziskas slodzes.

Alkohola un narkotisko līdzekļu lietošana

Alkohola lietošana nelielās devās paaugstina ABL holesterīna līmeni, mazina trombocītu agregāciju, samazina fibrinogēna koncentrāciju, mazinot insulta risku, bet tā lietošana lielās devās veicina arteriālo hipertensiju, hiperkoagulāciju, palielina ātriju fibrilācijas attīstības risku, samazina asins plūsmas ātrumu un ir veicinošs faktors insulta attīstībai. Narkotisko vielu lietošana veicina insulta attīstību. Kopumā ne par alkohola, ne narkotisko vielu ietekmi pārliecinošu pētījumu datu nav.

Citi insulta riska faktori

Citi insulta riska faktori (vērā ņemami, bet nav tik bieži un tik izpētīti): miega apnoja, migrēna ar auru, hiperhomocisteinēmija, paaugstināts lipoproteīna (a) līmenis, hiperkoagulopātijas, infekcijas slimības, iekaisuma procesi u.c. To nozīmīgums ievērojami pieaug kombinācijā ar citiem riska faktoriem un izvērtējams individuāli.

Antiagreganti insulta profilaksē

Ir pierādīts, ka pacientiem ar aterotrombotiskas ģenēzes smadzeņu infarktu vai pārejošu išēmisku lēkmi sekundārajā profilaksē aspirīns monoterapijā atkārtotu cerebrovaskulāru notikumu risku samazina par 22%. Uzturošā deva 75-150 mg dienā, sākot iespējami agrīni pēc insulta, izņemot pacientus, ko ārstē ar trombolīzi. Lielāka efektivitāte pierādīta aspirīna kombinācijai ar dipiradamolu. Arī klopidogrels insulta sekundārajai profilaksei uzskatāms par tikpat efektīvu. Klopidogrela kombinācija ar aspirīnu tomēr palielina hemorāģiju risku, bet par insulta risku mazināšanu pētījumu dati atšķiras, tāpēc šāda kombinācija iesakāma pārsvarā kardioemboliska insulta profilaksei, ja antikoagulantu lietošana nav iespējama. Primārai insulta profilaksei aspirīns lietojams cilvēkiem ar augstu kardiovaskulāro notikumu (ne tikai insulta) risku, īpaši sievietēm, izvērtējot tā lietošanas ieguvumus pret riskiem. Cilvēkiem ar nelielu risku aspirīns insulta primārajai profilaksei nav jālieto. Vispārpieņemtas un vienkārši lietojamas skalas insulta riska noteikšanai nav, jo insulta riska faktori mainās un jaunie riska faktori nav pietiekami izpētīti, lai to ietekmi novērtētu precīzi, ņemot vērā arī dzimuma, rases un vecumgrupas īpatnības.

Insults un demence

Smadzenes ir vērtība, un galvenais uzdevums ir tās pasargāt no biežākās saslimšanas - insulta. Gan insults, gan hroniska smadzeņu asins apgādes nepietiekamība iet roku rokā ar problēmu, kuras dēļ šie pacienti bieži vien kļūst rīcībnespējīgi, proti, ar kognitīviem traucējumiem un demenci. Pašaprūpes nespēja pēc insulta bieži vien iestājas tieši demences dēļ, šī tendence pasaulē pieaug, un to veicina sabiedrības novecošanās. Demence ir smadzeņu darbības traucējumi, kas izsauc pastāvīgus kognitīvo funkciju - atmiņas, valodas, dažādu prasmju, telpiskuma, cēloņsakarību izpratnes un spriešanas spēju - traucējumus, rada uzvedības traucējumus, personības izmaiņas. Tā kā demence progresē pakāpeniski un atgriezeniska ārstēšana iespējama tikai slimības sākuma stadijās, uzmanība jāpievērš pacienta sūdzībām, lai varētu novērst iespējamos slimības iemeslus un sākt terapiju. Arvien vairāk tiek publicēti dati par neiroģenēzi un neiroplasticitāti, pēdējo gadu pētījumi apliecina, ka neiroģenēze jeb jaunu nervu šūnu veidošanās tomēr notiek līdz pat vecumam. Tās stimulēšana varētu būt jauns pakāpiens nervu slimību (arī insulta) un demences ārstēšanā.

Iemesli

Demences attīstībai iespējami vairāki iemesli: depresija, delīrijs, medikamentu lietošanas sekas, Alcheimera slimība, vaskulāra vai multiinfarktu demence, Levi ķermenīšu demence vai Alcheimera slimība ar Parkinsona slimības simptomātiku, frontotemporāla demence jeb Pika slimība, subkortikāla demence Parkinsona slimības un Hantingtona slimības gadījumā, metaboli toksiska vai dismetabola demence, demence infekcijas slimību (sifilisa, AIDS) gadījumā. Demenču iemeslu uzskaitījums pievērš uzmanību tam, cik svarīgi ir precizēt kognitīvo traucējumu rašanās iemeslu, iespējami to novērst un tikai pēc tam ķerties pie smadzeņu darbības uzlabošanas dažādos veidos. Būtiski ir ārstēt depresiju, atcelt kognitīvus traucējumus veicinošus medikamentus - īpaši benzodiazepīnus, koriģēt vairogdziedzera darbību, glikēmijas rādītājus, mazināt insulta riskus, koriģēt parkinsonismu, novērst dažādu eksogēnu faktoru (alkohola, narkotisku, ķīmisku vielu) ietekmi, ārstēt infekcijas. Jāveic attiecīgie laboratorie izmeklējumi, nepieciešamības gadījumā magnētiskā rezonanse galvas smadzenēm.

Klīnika

Vaskulārai demencei raksturīgi atmiņas traucējumi un vismaz divi citi kognitīvi traucējumi, kas slimnieku ierobežo ikdienas aktivitātēs, cerebrovaskulāra saslimšana - fokālas izmaiņas neiroloģiskajā stāvoklī un attēldiagnostikā (DT, MR) apstiprinātas cerebrovaskulārai saslimšanai raksturīgas izmaiņas - smadzeņu infarkti. Demences sākums korelē ar cerebrovaskulāru saslimšanu laika ziņā - tā sāk izpausties ne vēlāk kā trīs mēnešus pēc insulta. Anamnēzē bijuši insulta riska faktori - arteriāla hipertensija, ātriju fibrilācija, cukura diabēts u.c.

Ārstēšana

Ārstēšanā ir trīs pamatvirzieni: kognitīvo funkciju uzturēšana, uzvedības koriģēšana, ikdienas funkcionēšanas nodrošināšana. Terapijā izmanto medikamentus:

  • holīnesterāzes inhibitorus- donepezilu, rivastigmīnu, galantamīnu, kas Latvijā pašlaik nav pieejami;
  • NMDA receptoru agonistu- memantīnu, kura efektivitāte pierādīta gan kombinācijā ar holīnesterāzes inhibitoriem, gan monoterapijā. Pētījumos pierādīts, ka memantīns aizkavē demences simptomu pasliktināšanos un attālina laiku, kad pacients kļūst kopjams. Lai atvieglotu lietošanu pacientiem ar kognitīvu deficītu, izstrādātas arī preparāta pagarinātas darbības formas;
  • antioksidantus- selegilīnu, Evitamīnu un omega3 taukskābes;
  • nespecifiskus pretiekaisuma līdzekļus īsu kursu veidā- COG-2 grupas preparātus;
  • nootropas darbības medikamentus- piracetāmu, ginko bilobu, nicergolīnu, pramiracetāmu.
  • žāvētu deproteinizētu teļu asiņu serumu (Deproteinized hemoderivative of calf blood) - plaša klīniskā pieredze pacientu pēc insulta ārstēšanā, pašlaik norit tālāki klīniskie pētījumi (ARTEMIDA), lai gūtu papildu pierādījumus tā slimību modificējošajai un kognitīvo funkciju uzlabojošajai darbībai.

Tā kā nav nedz pārliecinošu datu un publikāciju par visu šo preparātu efektivitāti, nedz arī salīdzinošu pētījumu, to klīnisko nozīmīgumu izvērtēt grūti.

Noslēgums

Atgriezīsimies pie pacientes raksta sākumā. Cerams, ka secinājumi ir izdarīti - katrs viņai izveidos plānu insulta sekundārajai profilaksei un atcerēsies izskaidrot par rīcību, parādoties insulta simptomiem. Laiks ir smadzenes! Mūsu rīcībā ir tikai trīs stundas, lai palīdzētu! Skaidrosim pacientiem tā, lai saprot arī tante Līgatnē!

Literatūra

  1. Grassi G, Cifkopa R, et al. Blood pressure control and cardiovascular risk profile in hypertensive patients from central and eastern European countries: results of the BP-CARE study. Eur Heart J, 2011; 32(2): 218-225.
  2. Manica G, De Backer G, et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens, Sept 2007; Vol. 25(9): 1751-1762.
  3. Adams RJ, Albers G, et al. Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke J, 2008; No. 39: 1647-1652.
  4. Homles DR, Reddy YT, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet, 2009; Nov. 7: 534-542.
  5. Ērglis A, Kalvelis A. Kardiovaskulāro slimību (KVS) profilakses vadlīnijas. 2007; 126.
  6. Lip Gregory YH. AF stroke prevention guidelines 2012 focused update of the european society of cardiology. 2012 Oct 31; 10.
  7. Brott TG, Halperin JL, et al. Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. Jan 2011; 46.
  8. Camm AJ, Kirchhof P, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J, 2010; 2369-2429.
  9. Ērglis A, Kalvelis A, et al. Fenofibrāta lietošana aterogēnās dislipidēmijas un hipertrigliceridēmijas korekcijai. Zinātniskais nolēmums, 2012; 11.
  10. Pasquini M, Leys D, et al. Influence of cognitive impairment on the institutionalisation rate 3 years after a stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007; 78(1): 56-59.
  11. Leys D, Henon H, et al. Poststroke dementia. Lancet Neurol, 2005; 4: 752-759.
  12. Weinmann S, Roll S, et al. Effects of Ginkgo biloba in dementia: systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr, 2010; 10: 14.
  13. Connolly S, Ezekowitz, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009; 361(12): 1139-1151.
  14. Halkes PH, et al. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet, 2007; Jan 27; 369(9558): 274.
  15. Derev’yannykh EA, Bel’skaya GN, Knoll EA, et al. Experience in the Use of Actovegin in the Treatment of Patients with Cognitive Disorders in the Acute Period of Stroke. Neuroscience and Behavioral Physiology, 2008; Vol. 38, No.8.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Pacienti ar augstu atkārtota insulta risku

    Doctus . | 2015. gada 16. februāris

    Atkārtota insulta risks ir augstāks pacientiem, kuriem ir apgrūtināta asins plūsma uz smadzenēm, secināts sešus gadus ilgušā, daudzcentru pētījumā.    Lasīt visu

  • Pasaulē arvien pieaug insulta radītais slogs

    Doctus . | 2013. gada 24. oktobris

    Kopējais insulta radītais slogs visā pasaulē pieaug, arvien vairāk cilvēkus visā pasaulē skar šī problēma, īpaši gados jaunākās vecuma grupās un zemu un vidēju ienākumu valstīs, secināts pētījumā, kura rezultāti publicēti žurnālā The Lancet.   Lasīt visu

  • Insulta profilakse: primārā un sekundārā

    Insults ir nopietna sabiedrības veselības problēma, par kuru plaši nerunā, lai gan tā ir tikpat būtiska problēma kā kardiovaskulārās slimības. Cerebrovaskulāras slimības rada ne vien ievērojamu finansiālu slogu veselības aprūpes sistēmai, bet arī kopējai valsts ekonomikai, jo insulta rezultātā tiek zaudēti daudzi potenciālie dzīves gadi – gan augstās mirstības dēļ, gan paliekošās invaliditātes dēļ. Svarīgi ir veicināt veselīgu dzīvesveidu un maksimāli novērst riska faktorus, kas varētu veicināt insulta attīstību. Lasīt visu

  • Išēmisks insults

    Atbilstoši vispārējām zinātnes tendencēm, arī ar insultu saistīto problēmu risināšana nākotnē ļoti iespējams tiks realizēta molekulārā un gēnu līmenī. Šajā virzienā norit aktīvi pētījumi,  tas tiek uzskatīts par cerīgu, un tam veltīts liels publikāciju īpatsvars specializētajā literatūrā. Taču pagaidām disharmonija starp perspektīvu un realitāti ir visai asa – insulta ārstēšanas iespējas ir limitētas, bet ikdienā visaktuālākā jautājuma vietu nereti ieņem gluži triviāli pacienta aprūpes aspekti. Tāpēc šis apskats veltīts atsevišķiem praktiskiem jautājumiem. Izmantojot iespēju un nepakavējoties pie satraucošajiem skaitļiem, kas atspoguļo kardio- un cerebrovaskulāro slimību slogu mūsdienu pasaulei, gribas jo sevišķi atgādināt, ka insults pieder slimībām ar labu primārās profilakses potenciālu. Lasīt visu

  • Melanoma. Agresīva, taču novēršama

    Jau vairākus gadus maijā speciālisti visā pasaulē pievērš uzmanību ādas ļaundabīgu veidojumu aktualitātei. Apmēram 85 % melanomas gadījumu saistīti ar hronisku ekspozīciju UV stariem. Lai gan cilvēku zināšanas par aizsargkrēmu lietošanu un citiem profilaktiskiem pasākumiem ir samērā labas, diemžēl realitātē noteikumus ievēro retais. Lasīt visu

  • Minerālvielas. To nepieciešamība cilvēka organismā

    Minerālvielas cilvēka organismā ir svarīgs un neaizstājams komponents normālai attīstībai un fizioloģisko procesu darbībai. Kaut arī minerālvielas iespējams nodrošināt ar sabalansētu uzturu, ir daudzi citi iemesli, kuru dēļ var rasties minerālvielu deficīts. Rakstā apkopoti biežākie šā deficīta iemesli un risinājumi. Lasīt visu

  • Sirds mazspēja. Kliedējam mītus un maldus

    Sirds mazspēja (SM) ir arvien straujāk pieaugoša visas sabiedrības veselības problēma, ar ko ikdienā saskaras praktiski visu specialitāšu ārsti. Pētījumos pierādīts, ka 40 gadu vecumā risks tās attīstībai ir vienam no pieciem. Raksta mērķis nav aptvert visu, kas saistīts ar SM, bet nedaudz kliedēt mītus un maldus, kas uzklausīti, ārstējot pacientus ar SM. Lasīt visu