Vasara beigusies. Koki, kas tikko bija spirgti un dzīvīgi zaļi, pamazām sārtojas un zaudē savu rotu. Saule dienu pamet nepieklājīgi ātri. Līdz ar viņu pamazām izplēn arī vasarā uzkrātās pozitīvās emocijas, izsīkst enerģija. Tieši ar šādām domām, sajūtām un izjūtām daļa no mūsu pacientiem rudeni un ziemu sagaida ik gadu. Kā atšķirt skumjas par aizgājušo vasaru no ziemas depresijas? Kas patiesībā ir sezonāli garastāvokļa traucējumi? Kā pacientiem palīdzēt?
Definīcija un iedalījums
Sezonālas garastāvokļa, aktivitātes, ēstgribas un miega svārstības raksturīgas lielai daļai cilvēku. Pārsvarā tās būtiski neietekmē funkcionēšanu ikdienā. Ja šīs svārstības ir pietiekami izteiktas, lai atbilstu depresijas kritērijiem, tās var uzskatīt par sezonāliem garastāvokļa traucējumiem (SGT).
SSK-10 klasifikācijā SGT tiek pieskaitīti periodiskiem garastāvokļa traucējumiem ar sezonas raksturu (F33). Depresijas epizodes, kas saistītas ar sezonu maiņu, novēro vismaz 2 gadus pēc kārtas. Starp epizodēm nav ne-sezonas rakstura depresijas epizožu. Atsevišķos gadījumos SGT izpaužas kā bipolāri afektīvi traucējumi (BAT) - pacientiem vasaras periodā parādās hipomānija (1. tipa BAT) vai mānija (2. tipa BAT).
Izšķir divu veidu SGT.
- Ziemas SGT jeb ziemas depresija ir visbiežākā sezonālo garastāvokļa traucējumu forma. To novēro mērena klimata zemēs ziemeļu puslodē. Parasti depresijas simptomu paasinājums sākas rudens/ziemas periodā. Pilnīga simptomu remisija iestājas vasarā.
- Vasaras SGT jeb vasaras depresija, kad simptomi saasinās pavasarī/vasarā un pilnīgi izzūd rudenī/ziemā. Vasaras depresiju biežāk novēro reģionos tuvāk ekvatoram.
Epidemioloģija
SGT sastopamība ir no 0 līdz 9,7% pasaules iedzīvotāju. [10; 17] SGT sastopamība Latvijā nav zināma. Uzskata, ka 10-20% periodisko depresiju ir ar sezonas raksturu. [12] SGT sastopamības biežuma rādītāji dažādos pētījumos ir ļoti atšķirīgi. Jādomā, tāpēc, ka pētījumu metodoloģija bijusi atšķirīga.
Ziemas SGT sastopamību ietekmē ne tikai vide (saīsināts dienas gaismas periods jeb fotoperiods), bet arī sociāli ekonomiskie faktori, kultūras īpatnības, ģenētiska predispozīcija. [5] Lielāki ienākumi, zemāks izglītības līmenis, sieviešu dzimums, jaunāks vecums, dzīvošana vienatnē saistīti ar biežāku SGT sastopamību. Interesanti, ka iedzīvotāju migrācija no tropu rajoniem uz ziemeļu zemēm palielina SGT risku ieceļotājiem. [4; 17] Kultūrās, kur cilvēki vieglāk spēj atpazīt un pieņemt psiholoģiskas problēmas, SGT rādītāji ir augstāki, jo pētījumu anketā respondenti uz jautājumu "Vai sezonu maiņa jums sagādā problēmas?" daudz vieglāk atbildēs apstiprinoši. Ir arī hipotēze, ka dažas ziemeļu zemju populācijas ģenētiski adaptējušās aukstajam, tumšajam klimatam. Piemēram, pētījumi rāda, ka islandiešu izcelsmes Kanādas iedzīvotājiem SGT prevalence ir apmēram 1%, savukārt Amerikas ziemeļu pavalstu iedzīvotājiem SGT sastopamība ir gandrīz 10%. [5]
Izpausmes
Pacientiem ar SGT parasti ir atipiska depresijas gaita ar skumju noskaņojumu, vieglu aizkaitināmību, palielinātu ēstgribu, tieksmi ēst vairāk ogļhidrātu, kā arī miegainību, sliktāku pašsajūtu vakaros, dažādas lokalizācijas sāpēm.
Vasaras depresijai raksturīgākie sim-ptomi ir trauksme, miega traucējumi, viegla aizkaitināmība, ažitācija, slikta apetīte, svara zudums, pavājināts libido.
Nelielai daļai pacientu ar SGT novēro tipiskas depresijas simptomus - anhēdoniju, psihomotoru gausumu vai ažitāciju, nespēku, nepilnvērtības izjūtu un vainas apziņu, grūtības koncentrēties, domas par dzīves bezjēdzību, tipiskas endogēnas depresijas diennakts svārstības (sliktāka pašsajūta dienas pirmajā pusē). SGT pacientiem reti ir suicidālas tieksmes vai psihotiski simptomi [3], bet ilgstoši neārstēti garastāvokļa traucējumi var kļūt smagāki, komplicēties ar psihozi, psihoaktīvu vielu pārmērīgu lietošanu vai īpaši nelabvēlīgā gadījumā beigties ar suicīdu.
SGT simptomi ik gadu parādās apmēram vienā un tajā pašā laikā. Jāatzīmē, ka par SGT neuzskata gadījumus, kad garastāvokļa traucējumi ik gadu tajā pašā laikā atkārtojas psihosociālu iemeslu dēļ (piemēram, ik gadu ziemas periodā pacientam nav darba). Arī pilnīga simptomu remisija ik gadu parādās vienā un tajā pašā laikā. Dažiem pacientiem vasaras periodā sākas hipomānijai līdzīgi simptomi - pacilāts garastāvoklis, pastiprināts libido, izteikta sociālā aktivitāte, samazināta vajadzība pēc miega, mazāka apetīte. [3] Šādos gadījumos diagnoze maināma uz 2. tipa BAT diagnozi (SSK-10 klasifikācijā šī diagnoze atbilst šifram F31).
Sijājošā atlase
SGT atklāšanai visbiežāk lieto sezonu novērtējuma anketu (Seasonal Pattern Assessment Questionnaire - SPAQ), ko izstrādājusi pētnieku grupa Nacionālajā psihiskās veselības institūtā (National Institute of Mental Health) 1990. gados un kas brīvi pieejama internetā. [8] Anketā pacientam lūgts subjektīvi novērtēt pašsajūtu, garastāvokli, svara un apetītes izmaiņas, miega ilgumu, enerģijas līmeni dažādos gada mēnešos, dzīvojot noteiktā klimatiskajā reģionā vismaz 2 gadus. Ja kopējais punktu skaits pārsniedz 11, tad formāli var uzskatīt, ka pacientam ir sezonāli garastāvokļa traucējumi. Kopējais punktu skaits no 8 līdz 11 punktiem var norādīt uz subsindromāliem SGT. Šis mērinstruments literatūrā daudz kritizēts. Tiek uzkatīts, ka tas ir pārlieku nespecifisks, tāpēc SPAQ var izmantot kā palīglīdzekli, lai vieglāk atpazītu pacientus, kam, iespējams, ir SGT, bet precīzas diagnozes noteikšanai tomēr nepieciešama detalizēta klīniska intervija un papildu izmeklējumi.
Diferenciāldiagnoze
Pacienti ar SGT jāizmeklē, rūpīgi jāievāc anamnēze, lai izslēgtu hipotireoīdismu, avitaminozi (īpaši D vitamīna deficītu), specifiskus miega traucējumus, ikgadēju garastāvokļa pasliktināšanos psihosociālu faktoru dēļ (piemēram, darba zaudējums vai būtisks un problemātisks darba apjoma samazinājums ziemas periodā, vai skumjš notikums, ko pacients ar sērām ik gadu noteiktā laikā atceras).
Sezonālas svārstības aprakstītas arī citu psihisku traucējumu gadījumā - bipolāri afektīvi traucējumi, bulīmija, premenstruālais sindroms, premenstruālais disforiskais sindroms un premenstruāli de-presīvi traucējumi, obsesīvi kompulsīvi traucējumi, panika, uzmanības deficīta un hiperaktivitātes sindroms, alkoholisms u.c. SGT var kombinēties ar kādu no šiem psihiskajiem traucējumiem. [15]
Etioloģijas teorijas
Ir hipotēze, ka SGT pacientiem ar noslieci saslimt ar depresiju samazināta dienas gaisma rudenī un ziemā rada cirkādes ritmu nobīdi, novēlošanos attiecībā pret apkārtējās vides stimuliem. [15; 16] Cirkādes ritmi pieder bioloģiskiem ritmiem, kas regulē dažādus fizioloģiskos procesus, garastāvokli un izturēšanos. Ārējie stimuli - gaisma, temperatūra, ikdienas aktivitātes - "sinhronizē" endogēnos cirkādes ritmus ar reālajiem apkārtējās vides apstākļiem. Šādi ārējie stimuli zinātniskā valodā tiek saukti par Zeitgeber (vācu val. - "laika devējs", sinhronizētājs). Visspēcīgākais un visvairāk pētītais Zeitgeber ir gaisma, īpaši spilgta gaisma. Gaismu uztver receptori tīklenes gangliju šūnās, no kurām šķiedras pa retinohipotalāmisko traktu nonāk līdz galvenajam visu endogēno cirkādes ritmu regulētājam - nucleus suprachiasmaticus (SCN). [6] Galvenais "iekšējā pulksteņa" regulētājhormons ir melatonīns. Melatonīns epifīzē tiek sintezēts galvenokārt diennakts tumšajā laikā. Tas palīdz regulēt bioloģiskos ritmus, arī miega-nomoda izjūtu un imūnās sistēmas funkcijas. Melatonīns "nodod ziņu" šūnām par fotoperiodu, tā sezonālajām izmaiņām. Gaisma melatonīna produkciju palēnina un samazina. Cilvēkiem, kas neslimo ar SGT, netika atrastas melatonīna koncentrācijas izmaiņas ziemā vai vasarā. Tas lika domāt, ka iekštelpu apgaismojums veselam cilvēkam spēj nomākt melatonīna produkciju diennakts tumšajā laikā. Turpretim pacientiem ar SGT ziemas periodā melatonīna koncentrācija ir stiprāka. Stiprāka melatonīna koncentrācija varētu būt saistīta ar tādiem SGT simptomiem kā miegainība, enerģijas trūkums. Tiesa, melatonīna sekrēcijas mazināšana pati par sevi neatvieglo ziemas depresijas simptomus, jo melatonīnam nav antidepresīvas iedarbības. [11; 16]
Depresija saistīta ar izmaiņām vairāku neirotransmiteru (serotonīna, dopamīna, norepin-efrīna) darbībā. SGT izpētē īpaša uzmanība pievērsta serotonīnam. Serotonīns ir monoamīnu grupas neirotransmiters, kas atrodas gan smadzenēs, gan kuņģa-zarnu traktā un trombocītos. Serotonīnerģiskā sistēma regulē miegu, garastāvokli, emocijas, apetīti, sirds-asinsvadu sistēmas, gremošanas sistēmas, imūnās sistēmas un nieru funkciju darbību. Protonu emisijas datortomogrāfijā novērots, ka ziemas periodā serotonīna aprite, apjoms un serotonīnerģisko receptoru pieejamība hipotalāmā ir mazāka nekā vasaras periodā. Kā zināms, hipotalāms regulē ķermeņa temperatūru, izsalkumu, slāpes, dažādus izturēšanās aspektus (piemēram, spēju būt iecietīgam, vēlēšanos pieķerties kādam), cirkādes ritmus. Serotonīna samazināšanās hipotalāmā ziemas periodā varētu izskaidrot SGT atipiskos depresijas simptomus. [7]
Ģenētiskajos un dvīņu pētījumos secināts, ka pacientiem ar SGT ir izmaiņas serotonīna transportēšanas polimorfisma gēnos, dop-amīna 4 gēnos, kā arī izmaiņas "pulksteņa gēnos". Taču šajos pētījumos bijis neliels pētāmo skaits, tāpēc tie būtu atkārtojami lielākā populācijā. [11]
Terapija
Terapija ar gaismu
Ārstēšanu ar gaismu var izmantot kā ārēju Zeitgeber, lai noregulētu "iekšējo pulksteni", atiestatītu cirkādes ritmus, mākslīgi pagarinātu fotoperiodu un aizkavētu melatonīna produkciju. Tā ir neinvazīva, dabiska un labi izpētīta SGT ārstēšanas metode, kas praktiski nerada blakusparādības un sniedz uzlabojumu 70-80% pacientu. [7] Gaismas iedarbība notiek caur acīm. Nucleus suprachiasmaticus no acs saņem impulsus pa retinohipotalāmisko traktu. Tiek izmantota spilgta plaša spektra gaisma (3300-10 000 LUX). [18] Pozitīvus rezultātus parādījusi gan plaša spektra ultravioleta gaisma, gan plaša spektra ne-ultravioleta gaisma, gan vēsi balta un sarkana/zila/zaļa/dzeltena spektra gaisma. [7] Terapija ir visiedarbīgākā, ja apmēram 30 minūšu seanss notiek no rīta tūdaļ pēc pamošanās (8 stundas pēc melatonīna sekrēcijas sākuma). Terapijas efektivitāte parādās pēc dažām dienām vai 2 nedēļām. Ārstēšanu var sākt līdz ar simptomu parādīšanos un pēc atbildes reakcijas turpināt individuāli pielāgotā režīmā visu gada tumšo laiku. Nākamajos gados, lai izvairītos no SGT paasinājuma, ārstēšanu ar gaismu var sākt jau agrā rudenī. [1; 15] Speciālas fototerapijas lampas nopērkamas arī Latvijā.
Dažiem pacientiem terapija ar gaismu var izraisīt galvassāpes, acu asarošanu un sapringumu, psihomotoru ažitāciju. Taču šīs blakusparādības parasti ir vieglas un ātri izzūd. Terapija ar gaismu nosacīti kontrindicēta pacientiem ar dažām tīklenes slimībām (pigmentozais retinīts), gadījumos, kad pacienti lieto gaismjutību veicinošus medikamentus (litijs, asinszāle, fenotiazīna grupas antipsihotiskie līdzekļi), kas var palielināt tīklenes jutību pret gaismu. Terapiju ar gaismu neiesaka arī pacientiem ar hipomānijas vai mānijas epizodēm anamnēzē. Ja tomēr izvēlas terapija ar gaismu (īpaši pacientiem ar 2. tipa BAT), ieteicams papildus lietot garastāvokļa stabilizatorus. [15]
Vairākos pētījumos parādīts, ka klasiskai gaismas terapijai līdzīgs efekts iespējams arī ar izgaismotiem modinātājpulksteņiem, kas 30 minūtes-2 stundas pirms plānotās pamošanās pakāpeniski sāk izgaismot guļamtelpu. Šāda terapijas metode ir vienkāršāk lietojama mūsu steidzamajā laikmetā, jo klasisko gaismas terapiju liels skaits pacientu pārtrauc neērtās lietošanas dēļ. [9] Tiesa, apgaismojuma intensitāte šādas terapijas gadījumā reti pārsniedz 300 LUX, tāpēc pagaidām tā uzskatāma par eksperimentālu ārstēšanas metodi.
Terapija ar gaismu ir laba izvēle pacientiem ar SGT gadījumos, kad pacients vēlas ārstēties nefarmakoloģiski, kad relatīvi kontrindicēta vai ierobežota antidepresantu lietošana (piemēram, nopietna aknu slimība, nepanesība).
Medikamenti
Klīniskajā praksē SGT ārstēšanai biežāk izmanto antidepresantus un citus psihofarmakoloģiskos līdzekļus. Patoģenēzes teorijas liecina, ka visiedarbīgākie varētu būt aktivējošas darbības selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI) terapeitiskās devās:
- Fluoxetinum 20-60 mg/dnn;
- Sertralinum 50-200 mg/dnn;
- Escitalopramum 10-20 mg/dnn.
Efektīvi varētu būt arī serotonīna-nor-epinefrīna atpakaļsaistes inhibitori (venlafaksīns 75-150 mg/dnn, milnaciprāns 100 mg/dnn), melatonīna receptoru agonists agomelatīns 25 mg/dnn, kā arī stimulantiem līdzīgais modafinils (Latvijā nav reģistrēts). Pētījumā ar bupropionu (līdz 300 mg/dnn) pierādīta tā profilaktiskā antidepresīvā darbība SGT gadījumā. [15]
Ārstēšanu ar medikamentiem labāk izvēlēties gadījumos, kad pacients nespēj/nav motivēts ievērot gaismas terapijas režīmu vai tā kontrindicēta. Terapijas ilgums atkarīgs no SGT traucējumu smaguma un gaitas, pacienta motivācijas, resursiem. Ar antidepresantiem SGT parasti ārstē ziemas periodā. Taču jāatceras, ka SGT ir periodisku depresīvu traucējumu paveids, tāpēc dažiem pacientiem (īpaši tiem, kam subsindromālas de- presijas epizodes ir arī vasarā un kam novēro medikamentu lietošanas pārtraukšanas simptomus) var apsvērt terapijas ar antidepresantiem turpināšanu visa gada garumā. [14]
Kognitīvi biheiviorālā terapija (KBT)
Pētījumos efektivitāti pierādījusi KBT grupā kombinācijā ar gaismas terapiju. KBT procesā vairāk uzsvērts terapijas biheiviorālais aspekts. Piemēram, ziemas tumšajā periodā pacientiem jāveido patīkamo interešu saraksts, jāizvēlas ziemas periodam raksturīgi hobiji (slēpošana, slidošana). Tas pasargā no SGT raksturīgās apātijas, izvairīšanās no sabiedrības. KBT palīdz arī atpazīt un analizēt negatīvās domas un "gaidas" saistībā ar ikgadējām sezonālām garastāvokļa svārstībām. [13]
Citas metodes
Vislabākā efektivitāte, ārstējot SGT, varētu būt šādai kombinācijai: terapija ar gaismu, antidepresanti un KBT. [14]
Literatūrā pieminētas arī tādas SGT ār-stēšanas metodes kā gaisa negatīvā jonizēšana, aeroba fiziska slodze, miega deprivācija, taču šo metožu patiesā efektivitāte SGT terapijā vēl jāpierāda dziļākos pētījumos.
Pacientu izglītošanas un atbalsta materiālos ieteiktas arī alternatīvas SGT ārstēšanas metodes: akupunktūra, fizioterapija, sociālas aktivitātes, ceļojums uz valsti, kas atrodas tuvāk ekvatoram. Atsevišķos gadījumos rekomendē asinszāles preparātus, omega 3. Izrakstot asinszāles preparātus, jāņem vērā medikamentu mijiedarbības risks. SGT ārstēšana ar alternatīvām vai eksperimentālām metodēm var būt papildu iespēja, taču tās nav metodes, ko pamato pierādījumi.
Kopsavilkums
Sezonāli garastāvokļa traucējumi pacientam traucē kvalitatīvi strādāt un labi justies. Bieži vizītē pie ārsta pacienti izvairās aktīvi paust sūdzības par slikto garastāvokli, apātiju, aizkaitināmību, uzskatot, ka tās ir parastas tumšā un aukstā laika izpausmes. Mums, ārstiem, svarīgi šos simptomus tomēr pamanīt, sīkāk izjautāt pacientu, lai nepalaistu garām depresiju vai bipolārus afektīvus traucējumus, un sākt indivīdam piemērotu terapiju.
