Gastroezofageālā atviļņa slimība – mūsdienu epidēmija Kā to pārvaldīt?

60% pieaugušo gada laikā ir kāds no gastroezofageālā atviļņa slimības simptomiem, bet 20–30% pieaugušo simptomi ir reizi nedēļā. Ar katru gadu pieaug pacientu skaits, kuri sūdzas par atviļņa slimības radītiem simptomiem. Pacienti, kas sūdzas, ka viņiem ir atviļņa simptomi katru nedēļu, parasti ar atviļņa slimību slimo ilgāk par 5 gadiem. Cilvēki biežāk sūdzas par simptomiem naktī nekā dienā. Arvien pieaugošā simptomu izplatība palielina arī slogu veselības aprūpes sistēmai un kopējai ekonomikai.

Gastroezofageālā atviļņa slimība (GEAS) neapstrīdami ir visbiežākā slimība gastroeneterologu praksē. Arī ģimenes ārsts ikdienā bieži konsultē pacientus, kas sūdzas par atviļņa slimības simptomiem. ASV Gastroenterologu asociācijas jaunās vadlīnijas sniedz gan pārskatu par GEAS, gan rekomendācijas diagnostikai, ārstēšanai un pārvaldībai.

Simptomi un epidemioloģija

Pēc tipiskajiem GEAS simptomiem, kas ir grēmas un atraugas, epidemiologi aprēķinājuši GEAS sastopamību: izplatība Rietumu pasaulē ir 10-20%, zemāki izplatības rādītāji ir Āzijā. Klīniski apgrūtinošas grēmas ir apmēram 6% populācijas. Par atraugām sūdzas apmēram 16% populācijas. Arī sāpes krūtīs var būt GEAS simptoms. Vispirms jādiferencē sāpes krūtīs, kuru iemesls ir kardiāls, tikai tad var apsvērt GEAS kā iemeslu sāpēm krūtīs. Tāpat disfāgijas simptomi var būt saistīti ar nekomplicētu GEAS, bet pirms GEAS diagnozes apstiprināšanas jāveic diferenciālā diagnostika. Arī hronisks klepus, astma, hronisks laringīts un citi elpceļu simptomi var būt saistīti ar GEAS. Tāpat tādi netipiski simptomi kā dispepsija, epigastriskas sāpes, slikta dūša, vēdera pūšanās var liecināt par GEAS. Sistemātiskā literatūras apskatā secināts, ka 38% vispārējā populācijā sūdzas par dispepsiju, to biežāk novēro pacietiem ar GEAS nekā bez tās. Pacientiem ar dispepsiju ir lielāks risks, ka tiks diagnosticēta GEAS. Nesenā sistemātiskā literatūras pārskatā (19 pētījumi) analizēta GEAS ietekme uz dzīves kvalitāti. Pacientiem ar nopietnu GEAS (simptomi katru dienu vai vairākas dienas nedēļā) ir biežāki darba kavējumi un samazināts darba ražīgums. Tika novēroti arī sliktāka miega rādītāji un funkcionālo spēju samazinājums, salīdzinot ar cilvēkiem bez GEAS. Nakts GEAS ir lielāka ietekme uz dzīves kvalitāti nekā tad, ja simptomi ir dienā.

Pierādījumi liecina, ka simptomu biežums nemainās līdz ar vecumu, tomēr simptomu intensitāte var samazināties pēc 50 gadu vecuma. Novecošanās palielina erozīva ezofagīta sastopamību. Bareta barības vada izplatība pieaug pēc 50 gadu vecuma. Pacients ar erozīvu ezofagītu biežāk ir vīrietis, savukārt ne-erozīva slimība biežāk ir sievietēm. Bareta barības vads biežāk ir vīriešiem nekā sievietēm. Ezofageālas adenokarcinomas attiecība ir 8:1 (vīrieši : sievietes).

Ir saistība starp GEAS un aptaukošanos. Vairākās meta-analīzēs pierādīta saistība starp ķermeņa masas indeksu, vidukļa apkārtmēru, svara pieaugumu un GEAS simptomiem un komplikācijām.

Diagnostika

GEAS diagnostika jāveic pēc simptomiem, objektīvā izmeklējuma rezultātiem ar endoskopu, ambulatoras atviļņa uzraudzības un atbildes reakcijas uz antisekretoru terapiju. Grēmas un atviļņa simptomi ir visdrošākais veids, kā diagnozi konstatēt pēc anamnēzes. Sistemātiskā pārskatā (7 pētījumi) atklāts, ka grēmu un atraugu klātbūtnes reaģētspēja erozīva ezofagīta gadījumā ir 30-76%, specifiskums 62-96%. Empīriska terapija ar protonu sūkņa inhibitoriem (PSI) ir pieeja, lai apstiprinātu GEAS diagnozi, kad pacientam ir tipiski simptomi. Atbilde uz terapiju var apstiprināt diagnozi, tomēr meta-analīzē pierādīts, ka šīs metodes reaģētspēja ir 78%, specifiskums 54%, tāpēc empīriskai terapijai ir daži ierobežojumi.

Rekomendācijas

• GEAS diagnozi var noteikt pēc tipiskajiem simptomiem. Šādos gadījumos rekomendē empīrisku PSI terapiju (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Pacientiem ar ne-kardiālām sāpēs krūtīs, ar aizdomām par GEAS diagnozi izvērtēšana jāveic pirms terapijas (nosacīti stingrs ieteikums; vidējs pierādījuma līmenis). Kardiāls iemesls jāizslēdz pirms kuņģa-zarnu trakta izmeklējumiem (stingrs ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Rentgens ar bāriju nav izmantojams GEAS diagnostikai (stingrs ieteikums; augsts pierādījumu līmenis).
• Augšējā endoskopija nav ieteicama, ja ir tipiski GEAS simptomi. Endoskopiju rekomendē gadījumā, ja ir trauksmes simptomi, kā arī nolūkā atsijāt pacientus ar nozīmīgu komplikāciju risku. Atkārtota endoskopija nav indicēta pacientiem bez Bareta barības vada, ja nav jaunu simptomu (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Rutīnas biopsija no barības vada distālās daļas nav rekomendējama GEAS diagnostikai (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Ezofageāla manometrija rekomendējama novērtēšanai pirms operācijas, bet tai nav nozīmes GEAS diagnostikā (stingrs ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Ambulatora ezofageālā atviļņa uzraudzība indicēta pirms endoskopijas vai ķirurģiskas iejaukšanās pacientiem ar ne-erozīvu slimību, kā arī pacientiem, kam nav atbildes reakcijas uz terapiju ar PSI, un situācijās, kad GEAS diagnoze ir apšaubāma (stingrs ieteikums; zems pierādījumu līmenis). Ambulatora ezofageālā atviļņa uzraudzība ir vienīgā pārbaude, kas ļauj novērtēt atviļņa simptomu saistību ar citiem faktoriem (stingrs ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Ambulatora ezofageālā atviļņa uzraudzība nav nepieciešama GEAS diagnozes apstiprināšanai, ja ir īsa vai gara segmenta Bareta barības vads (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Sijājošā atlase uz H.pylori infekciju netiek rekomendēta GEAS gadījumā. H.pylori infekcijas izskaušana netiek uzskatīta par antirefluksa terapijas daļu (stingrs ieteikums; zems pierādījumu līmenis).

GEAS pārvaldība

Dzīvesveida izmaiņas ir daļa no GEAS terapijas. Konsultācijās pacientiem parasti iesaka samazināt svaru, pārtraukt alkohola lietošanu un smēķēšanu, izvairīties no vēlām maltītēm naktī un izvairīties no ēdieniem, kas var veicināt atviļņa simptomus, tie ir kafija, šokolāde, asi un skābi ēdieni, piemēram, apelsīni, tomāti, un taukvielām bagāti ēdieni.

Rekomendācijas

• Svara samazināšana ieteicama GEAS pacientiem, kam ir liekais svars vai kas nesen pieņēmušies svarā (nosacīts ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Pacientiem ar nakts GEAS jārekomendē, ka pēdējai maltītei jābūt 2-3 stundas pirms gulētiešanas (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Jāizvairās no ēdieniem, kas var veicināt atvilni: šokolāde, kofeīns, alkohols, skābi un/vai asi ēdieni (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Terapija ar PSI 8nedēļas ir izvēles metode simptomu mazināšanai un erozīva ezofagīta ārstēšanai (stingrs ieteikums; augsts pierādījumu līmenis).
• Tradicionāli PSI jālieto 30-60 minūtes pirms ēšanas, lai nodrošinātu maksimālu pH kontroli (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis). Jaunākie PSI piedāvā dozēšanas elastību attiecībā uz ēšanas laiku (nosacīts ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• PSI būtu jālieto vienu reizi dienā pirms pirmās ēdienreizes (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis). Pacientiem ar daļēju atbildes reakciju uz terapiju vienu reizi dienā jāapsver devas pielāgošana un/vai medikamenta lietošana divas reizes dienā (stingrs ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Ja pacientam nav atbildes reakcijas uz terapiju ar PSI, jāizvērtē iespējas (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Pacientiem ar daļēju atbildes reakciju uz terapiju ar PSI devas palielināšana līdz divām reizēm dienā vai cita PSI lietošana var papildus mazināt simptomus (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Uzturošā terapija ar PSI nepieciešama pacientiem ar GEAS, kuriem simptomi turpinās pēc PSI lietošanas pārtraukšanas, un pacientiem ar komplikācijām, arī erozīvu ezofagītu un Bareta barības vadu (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis). Pacientiem, kam nepieciešama ilgtermiņa terapija ar PSI, jāordinē vismazākā efektīvā deva (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• H2 receptoru antagonistu (H2RA) var lietot kā uzturošās terapijas līdzekli pacientiem bez erozīvas slimības, ja pacientam šie medikamenti atvieglo simptomus (nosacīts ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis). Pacientiem ar nakts GEAS terapijai ar PSI var pievienot H2RA pirms gulētiešanas (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Cits GEAS terapijas medikaments, kas nomāc skābes veidošanos, arī prokinētisks līdzeklis un/vai baklofēns, nav lietojams, ja GEAS diagnoze nav apstiprināta (nosacīts ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Sukralfātam nav nozīmes GEAS ārstēšanā pacientiem, kas nav grūtnieces (nosacīts ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• PSI ir droši grūtniecības laikā, ja tie ir klīniski indicēti (nosacīts ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).

Ķirurģiska iejaukšanās

Rekomendācijas

• Ķirurģiska iejaukšanās ir ārstēšanas iespēja pacientiem ar ilgtermiņa GEAS (stingrs ieteikums; augsts pierādījumu līmenis).
• Ķirurģisku iejaukšanos kopumā neiesaka pacientiem, kam nav atbildes reakcijas uz terapiju ar PSI (stingrs ieteikums; augsts pierādījumu līmenis).
• Ambulatora pH uzraudzība pirms operācijas ir obligāta pacientiem bez pierādīta erozīva ezofagīta (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Ķirurģiska iejaukšanās, ja operāciju veic pieredzējis ķirurgs, rūpīgi atlasītiem pacientiem ar hronisku GEAS ir tikpat efektīva kā medikamentoza terapija (stingrs ieteikums; augsts pierādījumu līmenis).
• Pacientiem ar aptaukošanos, ja nolemts iejaukties ķirurģiski, jāapsver arī bariatriskā ķirurģija. Šādiem pacientiem būtu vēlama kuņģa apvedceļa veidošana (nosacīts ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Endoskopija nav rekomendējama kā alternatīva medikamentozai vai tradicionālai ķirurģiskai terapijai (nosacīts ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).

PSI iespējamās blakusparādības

Lietojot PSI, blakusparādības novēro nepilniem 2% pacientu, biežākās blakusparādības ir galvassāpes, caureja un dispepsija. Šādiem pacientiem var izmēģināt citu PSI.

Rekomendācijas

• PSI maiņa ļauj mazināt blaknes (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Pacientiem ar zināmu osteoporozi var turpināt terapiju ar PSI. Bažām par gūžas kakliņa lūzumu un osteoporozi nevajadzētu ietekmēt lēmumu par ilgtermiņa PSI lietošanu, izņemot pacientus ar citiem gūžas kakliņa lūzuma riska faktoriem (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• PSI lietošana var būt Clostridiumdifficile infekcijas riska faktors, piesardzīgi jāordinē pacientiem ar infekcijas risku (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Īstermiņa PSI lietošana var palielināt sadzīvē iegūtas pneimonijas risku. Risks neattiecas uz ilgtermiņa lietošanu (nosacīts ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• PSI nav jāmaina, ja pacients lieto arī klopidogrelu, nav klīnisko datu, ka PSI lietošana palielinātu kardiovaskulāro notikumu risku (stingrs ieteikums; augsts pierādījumu līmenis).

Ekstraezofageālie simptomi: astma, hronisks klepus un laringīts

Bez klasiskiem GEAS simptomiem (grēmām un atraugām) var būt arī izpausmes ārpus barības vada, piemēram, elpošanas un laringeālie simptomi. Vairākos epidemioloģiskos pētījumos pierādīta saistība starp GEAS un simptomiem ārpus barības vada, bet cēloņsakarība vēl arvien nav pierādīta.

Rekomendācijas

• GEAS var uzskatīt par potenciālu riska faktoru pacientiem ar astmu, hronisku klepu vai laringītu. Visi ne-GEAS cēloņi būtu rūpīgi jāizvērtē visiem pacientiem ar šādiem simptomiem (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Atviļņa laringīta diagnozi nevar noteikt tikai pēc augšējo elpceļu laringoskopijas (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Terapija ar PSI rekomendējama ārpus barības vada simptomu ārstēšanā, ja ir arī tipiskie GEAS simptomi (stingrs ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Augšējo elpceļu endoskopija nav rekomendējama, lai konstatētu ar GEAS saistītu astmu, hronisku klepu vai laringītu (stingrs ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Atviļņa uzraudzība ieteicama pirms PSI lietošanas pacientiem ar ekstraezofageāliem simptomiem, kuriem nav tipisko GEAS simptomu (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Ja pacientam nav uzlabojumu pēc PSI lietošanas, jāveic papildu diagnostiskie izmeklējumi (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Ķirurģisku iejaukšanos neiesaka pacientiem ar ekstraezofageāliem simptomiem, kuriem nav ieguvumu no PSI lietošanas (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).

Pret terapiju ar PSI rezistenta GEAS

Arvien straujāk pieaug to pacientu skaits ar GEAS simptomiem, kurus empīriski ārstē ar PSI, bet nenovēro uzlabošanos. Rezistenta GEAS ir heterogēnām pacientu grupām, pacienti var atšķirties pēc simptomu biežuma un smaguma, PSI devu režīma (vienu vai divas reizes dienā), kā arī pēc atbildes reakcijas uz lietoto medikamentu (no daļējas reakcijas līdz pilnīgam atbildes reakcijas trūkumam). Nav konkrētas rezistentas GEAS definīcijas. Nav jābrīnās, ka rezistenta GEAS statistiski ticami ietekmē pacienta dzīves kvalitāti. Nesenā sistemātiskā literatūras apskatā (9 pētījumi) secināts, ka pastāvīga rezistenta GEAS saistīta ar sliktāku fiziskās un garīgās dzīves kvalitāti. Tomēr ne visiem pacientiem, kam simptomi nemazinās PSI lietošanas laikā, tiešām ir GEAS. Ārsta galvenais uzdevums ir izvērtēt, vai pacientam tiešām ir rezistenta GEAS vai simptomiem ir cits cēlonis.

Rekomendācijas

• Pirmais solis rezistentas GEAS gadījumā ir optimizēt terapiju ar PSI (stingrs ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Augšējā endoskopija būtu jāveic rezistentiem pacientiem ar tipiskiem vai dispeptiskiem simptomiem, lai izslēgtu ne-GEAS etioloģiju (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Pacientiem ar ārpus barības vada GEAS simptomiem, kas nemazinās pēc PSI režīma optimizēšanas, jāveic papildu izmeklējumi pie citiem speciālistiem- pulmonologa, alergologa (stingrs ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Pacientiem ar rezistentu GEAS un negatīvu endoskopiju ieteicama ambulatora atviļņa uzraudzība (stingrs ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Rezistentiem pacietiem ar pierādītu GEAS diagnozi simptomu mazināšanai var pievienot citu antirefluksa terapijas veidu, arī ķirurģisku iejaukšanos un TLESR inhibitorus (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis). Pacientiem ar negatīvu izmeklējumu uz GEAS terapija ar PSI ir jāpārtrauc (stingrs ieteikums; zems pierādījumu līmenis).

GEAS komplikācijas

Neārstējot GEAS, var attīstīties ar GEAS saistītas komplikācijas, piemēram, erozīvs ezofagīts, striktūra un Bareta barības vads. Aptaukošanās ir pierādīts riska faktors sim-ptomiem, erozīvam ezofagītam, Bareta barības vadam un adenokarcinomai. Pēdējos pētījumos pierādīts, ka pārāk liela vidukļa-gurnu attiecība saistīta ar palielinātu varbūtību Bareta barības vada attīstībai.

Rekomendācijas

• Losandželosas klasifikācija jāizmanto, lai aprakstītu endoskopiski konstatētu erozīvu ezofagītu (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis). Pacientiem ar Alīmeņa ezofagītu jāturpina izmeklējumi uz GEAS (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Atkārtota endoskopija jāveic pacientiem ar smagu erozīvu ezofagītu pēc antisekretoras terapijas kursa, lai izslēgtu Bareta barības vadu (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• PSI terapijas turpināšana rekomendējama pēc peptiskas striktūras dilatācijas, lai uzlabotu disfāgiju un samazinātu nepieciešamību pēc atkārtotas dilatācijas (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Kortikosteroīdu injekcijas ievadāmas rezistentu, kompleksu striktūru gadījumā (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Ārstēšana ar PSI iesakāma pēc dilatācijas pacientiem ar apakšējo barības vada riņķi (nosacīts ieteikums; zems pierādījumu līmenis).
• Sijājošā atlase uz Bareta barības vadu jāveic nozīmīga riska GEAS pacientiem (nosacīts ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Pacientiem ar Bareta barības vadu simptomus var ārstēt tāpat kā pacientiem ar GEAS bez Bareta barības vada (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).
• Pacienti ar endoskopijā atklātu Bareta barības vadu periodiski jānovēro saskaņā ar vadlīnijām (stingrs ieteikums; vidējs pierādījumu līmenis).

________________________________________________________________________________________________

Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol, 2013; 108: 308-328.

Komentē Dr. E. Bodnieks

 "Jā, pēc šā raksta izlasīšanas ir liels iespaids par zinātnes ieguldījumiem seku likvidēšanā - GEAS ārstēšanā.

Ja nolaidīsimies uz zemes un uz problēmu paskatīsimies ar parasta ārsta skatienu, GEAS attīstībā jāņem vērā patofizioloģiskie mehānismi:

• pagarināta apakšējā sfinktera relaksācijās fāze;
• hiatāla mazspēja (apakšējā sfinktera vājums vai neslēgšanās);
• hiatāla trūce - anatomisks defekts (slīdoša vai pastāvīga, svarīga trūces smaguma pakāpe);
• palēnināts kuņģa iztukšošanās ātrums.

Jāatceras, ka sfinktera relaksācija var notikt jatrogēni kardiāliem pacientiem, ko ārstē ar nitrātiem vai kalcija kanālu blokatoriem.

Hiatāla mazspēja vai neslēgšanās var rasties pārēšanās un pārāk aktīvas noliekšanās dēļ, pārlieka smaguma celšanas dēļ uzreiz pēc ēšanas, tātad tā ir sadzīviski novēršama problēma.

Hiatālās trūces ir anatomiski iegūti defekti, piemēram, smagas dzemdības, vecumdienās fizioloģiskas izmaiņas diafragmā pēc fiziski smaga darba, piemēram, krāvējiem vai celtniekiem.

Hiatāla mazspēja un hiatāla trūce biežāk var veidoties cilvēkiem ar ĶMI > 30 kg/m2, jo pastāvīgi ir paaugstināts intraabdominālais spiediens uz kuņģi. Runājot par kavētu kuņģa iztukšošanos, jāņem vērā vairāki faktori, kas ietekmē kuņģa evakuāciju: salds, trekns ēdiens (kalorijām bagāts uzturs - hiperosmolārs saturs), varbūt vienā ēdienreizē nevajadzētu notiesāt zupu, tad kartupeļus ar kotletēm un mērci, piedzert saldu sulu, tad ieēst uzputeni ar pienu un beigt pusdienas ar kapučīno. Kāds būs fināls? GEAS.

Jāņem vērā citi ietekmējoši faktori, kas provocē GEAS:

• medikamenti (antibiotikas, diurētiķi, kordarons, bēta blokatori, ķīmijterapeitiskie preparāti);
• cukura diabēta izraisītā autonomā enteriskā neiropātija;
• sepse, paralītisks ileuss;
• elektrolītu disbalanss;
• pankreato-duodenālas zonas rezekcija;
• nepamatota protona sūkņu inhibitoru lietošana.

Noslēdzot šo tēmu, teikšu īsi un kodolīgi: jācīnās ar biežākajiem sadzīviskajiem iemesliem. Vajadzīgs adekvāts ēšanas režīms, kas saskaņots ar dzīvesveidu, jāierobežo saldu un treknu produktu lietošana reizē. Jāievēro regulāras ēdienreizes, lai, remdējot izsalkumu, nepārēstos."