Klīniskā gadījuma atspoguļojuma mērķis ir akcentēt histoloģijas izmeklējumu nozīmi slimības diagnostikā un to, ka negatīva biopsijas atbilde neizslēdz ļoti nopietnu saslimšanu, kuras diagnosticēšanā ļoti liela nozīme ir vairāku ārstu komandas darbam.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
Sūdzības un anamnēze
Pacients, 48 gadus vecs, pirmo reizi Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Reimatoloģijas nodaļā stacionēts 2012. gada oktobra beigās.
Zināms, ka pacients pirms tam bijis praktiski vesels, bez kaitīgiem ieradumiem, 1985. gadā veikta apendektomija.
Iestājoties atzīmē sūdzības par apgrūtinātu elpošanu caur degunu un brūnganiem, asiņainiem izdalījumiem no deguna, stiprām sāpēm augšžoklī un paaugstinātu ķermeņa temperatūru vakaros līdz 38°C. Pēc pacienta vārdiem, "ir sajūta, ka sabrūk mīkstie audi mutes dobumā un izveidojies caurums aukslējās". No medikamentiem pret sāpēm lieto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus.
Slimības anamnēze
Pacients atzīmē, ka 10 gadus ir "aizlikts" deguns, kas īpaši nav ietekmējis viņa dzīves kvalitāti, tāpēc ārstu nav apmeklējis. Pagājušā gada jūnijā simptomi izteikti progresējuši, ir ļoti apgrūtināta elpošana caur degunu, jūt "tādu kā jēlumu un izčūlojumu mutes dobumā, cietajās aukslējās".
Pacients dzīvo Liepājā, tur arī devies pie otorinolaringologa, kas tiešām diagnosticējis neskaidru čūlveida bojājumu aukslējās. No patoloģiski izmainītās vietas tika paņemta biopsija. Pacients biopsijas slēdzienu nevarēja atrast, bet, pēc viņa vārdiem, slēdzienā bijis rakstīts par nespecifiskām izmaiņām histoloģiskajā materiālā. Lai gan atrade biopsijas materiālā nespecifiska, izmainīto audu lokalizācijas un veida dēļ pacients nosūtīts uz Latvijas Onkoloģijas centru, kur viņš uzturējās piecas dienas. Pacienta apskatē noteikta diagnoze Tumor malignum palati duri et cavum nasi . Diagnozes precizēšanai veikta citoloģiskā izmeklēšana, atkārtota biopsija un DT degunam un augšžoklim.
Citoloģiskajā analīzē: limfoīda audu hiperplāzija; DT degunam un augšžokļa kaulam: maligna rakstura deguna jaunveidojums ar cieto aukslēju un minimāli arī processus alveolaris destrukciju, infiltrēšanās deguna apakšējās gliemežnīcās. Pansinusīts.
Izčūlojuma biopsijas materiāla histoloģijas atbilde: limfoīdo audu reaktīva hiperplāzija, strumas fibroze, sinusa histiocitoze, perēkļveida nekrozes perēkļi. Jādomā par reaktīvu limfadenītu hroniskas autoimūnas sistēmiskas slimības gadījumā.
Lai gan klīniski bija aizdomas par malignu veidojumu, kolēģi no Latvijas Onkoloģijas centra, saņēmuši biopsijas materiāla histoloģijas atbildi, pacientu nosūtīja uz Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Reimatoloģijas centru, lai izslēgtu nekrotizējošu vaskulītu un Vegenera granulomatozi.
Objektīvais stāvoklis
Redzama izteikta apakšējo plakstiņu tūska. Pacientam grūti elpot caur degunu, augšējās aukslējās redzams defekts apmēram 1-1,5 cm, kas klāts ar brūnganiem izdalījumiem un kas veido savienojumu starp degunu un mutes dobumu. Febrila ķermeņa temperatūra.
Darba diagnoze: neskaidras ģenēzes destruktīvs deguna blakusdobumu un augšējo cieto aukslēju process, ko varētu izraisīt neoplāzija, Vegenera granulomatoze vai specifiska infekcija (tuberkuloze, lepra).
Izmeklējumi
Stacionārā pacientu konsultē otorinolaringologs, kas izsaka aizdomas par sejas viduslīnijas ļaundabīgu granulomu, nosūta atkārtot DT galvai un degunam un veic veidojuma mīksto audu biopsiju.
Infektologs rekomendē antibakteriālo terapiju ar metronidazolu un amoksicilīnu.
Lai izslēgtu sistēmisku saslimšanu, pacientam veiktas imunoloģiskās analīzes, kas sistēmisku saslimšanu neapstiprina, izslēgts HIV un sifiliss; iztriepē no aukslējām tuberkulozes mikoplazmas neatrod, bet tiek izdalīti S. aureus un Finegoldia magna.
Asins uzsējumā - hemokultūra sterila.
Citoloģija no destrukcijas vietas - aizdomas par malignām šūnām strutaina iekaisuma fonā.
2. tabula
Bioķīmija
Asinsainu dinamikā skat. 1. tabulā, bioķīmijas rezultātus - 2. tabulā.
1. tabula
Asinsaina
Reimatoloģijas centrā veiktās DT galvai un deguna dobumam slēdzienā rakstīts, ka redz patoloģisku destrukcijas procesu deguna starpsienas apakšējā daļā ar izplatību aukslēju kaulos, alveolārajā izaugumā, kā arī patoloģisku mīksto audu infiltrāciju deguna dobuma labajā pusē, labajā nāsī zemādā un ap alveolāriem izaugumiem. Radiologs tomēr rekomendē MR, lai atšķirtu iespējamu hronisku granulomatozu iekaisuma procesu no malignas neoplāzijas.
08.11.12. MR galvai un deguna dobumam. Slēdziens: kaula destrukcija processus alveolaris , processus palatina os maxillae. Jādomā par izčūlojumiem deguna starpsienas priekšējā daļā. Ekstrakraniāli izteikts mīksto audu pietūkums labajā pusē (skat. 1. attēlu).
1. attēls
MR galvai un deguna dobumam
1. attēls
MR galvai un deguna dobumam
Stacionārā pacientam saglabājas febrilitāte līdz 38°C, pakāpeniski pieaug labās puses paranazāla tūska, bija brīži, kad mīksto audu pietūkumu dēļ pacients nevarēja atvērt acis.
Dinamikā tiek gaidīta biopsijas atbilde un vēlreiz lūgta otorinolaringologa konsultācija; otorinolaringologs nešaubās, ka tas ir maligns veidojums ar strauju destrukciju, un rekomendē ātri rīkoties, jo destrukcijas sekas būs deguna blakusdobuma pilnīgs savienojums ar mutes dobumu.
Telefoniski sazinoties ar histologiem par iespējamo atradi biopsijas materiālā, arī šoreiz datu par malignitāti nav.
Tā kā pacientam ir progresējošs destruktīvs process mutes, deguna dobumā un katra diena līdz diagnozes precizēšanai draud ar izteikti nekrotisku procesu, audu neatgriezenisku bojājumu un aukslēju totālu sabrukumu, tad 07.11.2012. nolemts sākt ciklofosfamīda un steroīdu kursu, kaut gan histoloģiska apstiprinājuma Vegenera granulomatozei un malignitātei nav.
No 7.11.2012. pacients lieto Solu-Medrol 250 mg - 5 dienas, 1 × ievadīts ciklofosfamīds 400 mg.
Pēc pirmās steroīdu devas pacienta stāvoklis uzlabojas, temperatūra normalizējas, pacientam izzūd paranazālā tūska, viņš var normāli atvērt acis. Līdz oficiālai histoloģiskās atbildes saņemšanai pacientu izraksta ambulatorai terapijai ar T. Prednisoloni 40 mg; T. Biseptoli 960 mg × 2, Omeprasoli 20 mg, Ferrofolgamma .
Biopsijas histoloģiskās atbildes
(prof. L. Feldmane, dr. Tatjana Zablocka)
Dr. T. Zablocka: pirmajā izmeklējumā saņēmām materiālu no aukslējām, kur nebija klīniskās diagnozes, bet bija diferenciāldiagnoze par sejas vidusdaļas ļaundabīgu granulomu, Vegenera granulomatozi, karcinomu vai tuberkulozi.
Histopatoloģiskā izmeklējuma apraksts un slēdziens: gļotādas fragments un saistaudi ar masīvām iekaisuma pazīmēm, abscedēšanu un nekrotizāciju. Iekaisuma fonā vizualizējas intensīva limfoīda infiltrācija, pārsvarā no CD3+/CD8+ T šūnām, daļai CD56+, ar paaugstinātu Ki67 indeksu. Granulomas nav redzamas. Datu par angiodestrukciju nav.
Tā kā viena no diferenciāldiagnozēm bija limfoma, tad tika lūgta hematopatologa dr. S. Nikuļšina konsultācija.
Slēdziens : jādomā par nespecifisku iekaisuma procesu, materiālā pārliecinošu datu par letālu viduslīnijas granulomu (angiocentrisku T šūnu limfomu) vai Vegenera granulomatozi nav. Neskaidras nozīmes aktivētu CD8+/CD56+ šūnu populācija (23.11.2012., dr. S. Nikuļšins).
Atkārtota stacionēšana
Pacients 03.12.-07.12.2012. atkārtoti stacionēts Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Reimatoloģijas centrā, jo bija jāpieņem lēmums, ko darīt tālāk.
Pacients pēc ambulatori lietotajiem medikamentiem (prednizolons, biseptols) jutās relatīvi labi, temperatūras un sejas tūskas nebija. Vienīgās sūdzības par apgrūtinošu elpošana caur degunu un apgrūtinātu ēšanu destrukcijas dēļ dobuma aukslējās.
Atkārtotās klīniskās, bioķīmiskās analīzes - bez būtiskām novirzēm, imunoloģiskie marķieri: ANCA - negatīvs, nedaudz paaugstināts β2 mikroglobulīns.
Konsilijs
4. decembrī tika sasaukts reimatologu, radiologu, otorinolaringologu, infektologa un onkologa konsilijs. Pacients ar neskaidras ģenēzes deguna blakusdobumu, augšējo aukslēju kaulu destrukciju. Divas reizes atkārtoto histoloģisko izmeklējumu materiālā datu par malignitāti vai Vegenera granulomatozi nav. Šobrīd ir sekundāra infekcija ar Finegoldia magna , bet tā neizskaidro pacienta aukslēju bojājuma ģenēzi. Antibakteriālā terapija nav indicēta.
Konsilijā nolemj, ka nepieciešama sejas-žokļa ķirurga konsultācija ar mērķi apsvērt destrukcijas dobuma plastisko operāciju un veikt destruktīvā kaula biopsiju, atkārtot DT deguna blakusdobumiem, veikt uzsējumu uz invazīvām sēnēm, kā arī samazināt steroīdu devu.
Atkārtotajā DT - deguna starpsienas skrimšļainās daļas defekts. Cieto aukslēju abpusēja destrukcija ar defektu priekšējās daļās, ar kaula demielinizāciju, fragmentāciju bez lielas mīksto audu masas ap kaula pārmaiņām. Slimība ar nelielu progresu: salīdzinot ar iepriekšējo izmeklējumu, tieši aukslēju kaula fragmentācijas pieaugums. Atrade varētu būt kā Vegenera granulomatozes, sarkoidozes, ne-Hodžkina limfomas gadījumā.
Sejas-žokļu ķirurģijas centrā
5. decembrī pacientu aizved uz Sejas-žokļu ķirurģijas centru, kur veic alveolārā izauguma un cieto aukslēju biopsiju un noskalojumu no cieto aukslēju gļotādas.
Iztriepe no smaganām: Candida albicans , Candida cruisei , MS S. aureus , Enterobacter cloacae , dziļo mikožu izraisītājas un Actinomyces - nav atrastas.
Citoloģijā: plakanā epitēlija atipija uz iekaisuma fona.
Histopatoloģiskais materiāls (05.12.2012.): kaula biopsija no alveolāra izauguma pa viduslīniju.
Apraksts : trabekulārs kauls ar deģeneratīvām un nekrobiotiskām perilaminārām izmaiņām. Starp kaula trabekulām atrod nedaudz strutainu eksudātu, detrītu ar bagātīgu baktēriju un sēnīšu koloniju, to micēlija piejaukumu. Turpat blakus augu izcelsmes produktu fragmenti.
Histopatoloģiskais materiāls (05.12.2012.): deguna starpsienas un kaula biopsija no cietām aukslējām pa viduslīniju (skat. 2. attēlu).
2. attēls
Deguna starpsienas un kaula biopsija no cietajām aukslējām pa viduslīniju
2. attēls
Deguna starpsienas un kaula biopsija no cietajām aukslējām pa viduslīniju
Apraksts : deguna gļotādas apvidi blakus hialīnam skrimslim ar hroniska iekaisuma apvidiem, gļotādas izčūlojums, ko izklāj granulāciju audi. Sēnes neatrod. Aukslēju gļotādas apvidi ar hronisku iekaisumu, ar polimorfu šūnu sastāvu, iekaisumu infiltrātā un izčūlojumu, ko izklāj biezs detrīta slānis ar baktēriju un Candida tipa sēnīšu un to micēlija klātbūtni. Iekaisuma infiltrāta morfoloģiskai diferenciācijai lūgta hemopatologa konsultācija.
Hemopatologa dr. S. Nikuļšina biopsijas materiāla apraksts: deguna gļotādas materiālā iekaisuma infiltrāta fonā redzamas atsevišķas retas, lielas Ki67 pozitīvas šūnas. Aukslēju gļotādas materiālā redzama infiltrācija ar lielām atipiskām CD3+/CD30+ šūnām ar augstu proliferatīvu indeksu. Masīvs sekundārs iekaisums, gļotādas bojājuma pazīmes.
Diagnoze un terapija
Galīgais slēdziens: anaplastiska lielšūnu limfoma, ALK negatīva.
Pēc diagnozes precizēšanas pacients nosūtīts uz onkologu konsiliju, kur izlemj sākt ķīmijterapijas kursu, jo plašās izplatības dēļ staru terapija nav iespējama.
Pacients 20.12.-25.12.12. ārstējas PSKUS Onkoloģijas nodaļā ar diagnozi: ekstranodulāra anaplastiska lielo šūnu (T šūnu) ne-Hodžkina limfoma cietajās aukslējās ar destrukciju (IEB Mx), ALK negatīva, sekundāra anēmija.
Plānoja 4-8 modificētus EPOCH ķīmijterapijas kursus.
05.04.13.-10.04.13. Pacienta pašsajūta un analīzes bez pasliktināšanās, izčūlojums aukslējās klīniski turpina mazināties un epitelizēties, defekts kaulā saglabājas. Saņēmis 6. EPOCH kursu.
Plānots sākt staru terapiju.
Diskusija
Prof. A. Danilāns : Bija ļoti vienkārši pasacīt - vēzis, brauciet prom, viss kārtībā. Diemžēl tā notiek. Jūs gājāt pa mazticamu iespēju ceļu, bet jūs neizslēdzāt katru iespēju, ka varbūt beidzot izdosies noskaidrot diagnozi un pacientam palīdzēt. Vai pajautājāt, vai šādus gadījumus operē ķirurgi?
Dr. I. Astiča : Interesanti, ka pēc būtības audzējs ir limfoma, loģiski jādomā, ka jābūt patoloģiskam mīksto audu substrātam, bet prevalē tieši kaula bojājums. Šobrīd taktika ir šāda: pamatprocesu ārstēt ar ķīmijterapiju, likvidēt ļaundabīgās šūnas, nākamais posms - staru terapija, pēc tam jautājums par plastiskās operācijas iespējamību. Onkologs teica, ka šobrīd defekts mazinājies, gļotāda ir jau epitelizējusies, līdz ar to ir slēgta telpa starp deguna dobumu un mutes dobumu.
Prof. U. Dumpis : Pacienta izmeklēšanas procesā piedalījos kā konsultants. Pacientam mutes dobumā bija nekroze, un par nekrozi mans kā infektologa priekšstats ir vienkāršs. Tā ir jāvāc prom un jāveic t.s. debridments . Tas netika darīts. Protams, ne jau reimatologiem tas bija jādara, jo skatījās dažādi speciālisti, un vienalga, vai tā ir invazīva sēne vai tas ir osteomiolīts, ja tās ir acīm redzamas nekrozes, tās jāņem ārā un jāsūta uz mikroskopiju, histoloģiju. Gribu aktualizēt, ka nekrotiski audi - vienalga, kādas ģenēzes - ir jāvāc prom, un to var darīt ar skalpeli, kaltu, tad ir jāārstē un jāskatās. Varbūt, ja būtu bijusi agresīvāka pieeja un aizvāktu nekrotiskos audus, tad arī ātrāk būtu rezultāts.
Prof. A. Pētersons : Tiešām lielisks gadījums, esat parādījuši pacietību grūtā brīdī tomēr tikt pie diagnozes. Un pēc kaujas jau visi ir gudri. Tad nu no šīs lietas daži secinājumi: par biopsijas ņemšanas kvalitāti, kur nav noņemtas nekrozes, līdz ar to tajās varat rakties nez cik ilgi, bet vai jums pietika pacietības to atkārtot? Otrs - jautājums, ar ko vienreiz jau uzstājāmies: kāpēc esam ieinteresēti biopsijas atbildes saņemt jau nākamajā dienā, nevis pēc divām nedēļām? Tāpat mūs interesē, ja ir klīniskas un radioloģiskas aizdomas par tumoru, kāpēc nevar paņemt vajadzīgo imūnhistoķīmiju uzreiz uz multiplām limfomas iespējām. Ja kolēģi uzticējās dr. Nikuļšinam, viņš ņem divus tipiskos marķierus, bet varbūt nepadomā par citiem imūnhistoķīmiskajiem marķieriem - vai arī nav tehnisko un finansiālo iespēju.
Man šķiet, ka beigās arī jūsu pacietība bija galā, jo pacienta stāvoklis dinamikā pasliktinājās, jūs sākāt terapiju, ko varētu nosaukt par ANCA negatīvas Vegenera granulomatozes ārstēšanu - ar ciklofosfamīdu un steroīdiem, taču ne onkoloģiskās devās, bet vaskulītiskās devās.
Prof. V. Pīrāgs : Jāpiekrīt, ka pie diagnozes varēja nokļūt ātrāk. Labs ārsts ir tas, kas prot diagnosticēt retas slimības. Vienkāršas, biežas slimības gandrīz katrs ārsts iemācās diagnosticēt un ārstēt. Pacienta maldīšanās starp specializētu centru un Stradiņiem ir visai pamācoša. Es neredzu tur arī neko aplamu, jo savā klīnikā mēs esam izkopuši spēju klīniski iet dziļumā gadījumos, kad varbūt nav acīm redzami skaidra patoloģija. Tāds zelta standarts ir biopsiju atkārtošana, bet kvalitatīvu biopsiju, līdz ir diagnoze. Paldies arī patologiem.
