PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Leģionelloze

U. Dumpis, I. Krauča, V. Perekresta, A. Stāka
Retrospektīvi skatoties, jo vairāk zinām par kādu slimību, jo šķiet, ka tā kļūst biežāka. Par leģionellām pēdējos piecos gados presē bijusi regulāra informācija. Šā klīniskā gadījuma demonstrācijas mērķis ir atipiskas pneimonijas norise pacientam ar traucētu imūnsistēmas darbību. Imūnsupresētu pacientu populācija Latvijā pieaug, legionellozi konstatē biežāk.

Klīniskais gadījums

(dr. V. Perekresta)

Sūdzības un anamnēzes dati

Pacients, 51 gadu vecs, strādā par pulksteņmeistaru. Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcā hospitalizēts 2013. gada 2. novembrī. Sūdzības: nespēks, febrila ķermeņa temperatūra 39,7 °C, sauss klepus, sāpes locītavās un krustu rajonā. Pacients saslimis 28. oktobrī, kad viņam parādījās sāpes vēderā ar šķidru vēdera izeju (8 reizes/dn), bija augsta ķermeņa temperatūra (38,8 °C), drebuļi, svīšana naktī. Pacients lietojis Coldrex, Theraflu pulverus, bet bez efekta.

No slimību anamnēzes zināms, ka pacientam vairākus gadus bijušas sāpes mugurā, 2013. gada maijā konstatēta seronegatīva spondilartropātija - aksiāla un perifēra forma. Pacients terapijā lieto prednizolonu 15 mg p/o reizi dienā, metotreksātu 12,5 mg p/o reizi nedēļā, folijskābi 5 mg p/o reizi nedēļā.

Fizikālā izmeklēšana

Vispārējais stāvoklis smags. Āda mikla, sejas āda hiperemēta, ķermeņa temperatūra 38 °C. Perifēras limfadenopātijas nav. Sirdsdarbība ritmiska, 98 × min., TA 140/80 mm/Hg. Elpošanas frekvence 18 × min. Virs plaušām vezikulāra elpošana, bet labās plaušas vidusdaivas projekcijas zonā auskultējama krepitācija. Perifēru tūsku nav. Locītavas vizuāli nav izmainītas, palpatori nesāpīgas, bez pietūkuma. Vēders palpējot mīksts, nesāpīgs, bez patoloģiskiem veidojumiem. Hepatosplenomegālijas nav.

Laboratoriskie un radioloģiskie izmeklējumi

Pilna asinsaina (skat. 1. tabulu), koagulogramma (skat. 2. tabulu) ir gandrīz bez novirzēm no normas, izņemot paaugstinātu fibrinogēna līmeni, kas liecina par iekaisumu organismā. Urīna analīze: normas robežās.

Pilna asinsaina Pilna asinsaina
1. tabula
Pilna asinsaina
Koagulogramma Koagulogramma
2. tabula
Koagulogramma

Krūškurvja rentgenogramma AP projekcijā. Slēdziens. Labās puses augšdaivas 1., 2. segmenta pneimonija ar iespējamu kavitāciju. Pastāv diferenciāldiagnoze ar nespecifisku pneimoniju, tuberkulozu pneimoniju (skat. 1. attēlu).

Krūškurvja rentgenogramma  AP projekcijā:  labās puses augšdaivas  1., 2. segmenta pneimonija  ar iespējamu kavitāciju Krūškurvja rentgenogramma  AP projekcijā:  labās puses augšdaivas  1., 2. segmenta pneimonija  ar iespējamu kavitāciju
1. attēls
Krūškurvja rentgenogramma AP projekcijā: labās puses augšdaivas 1., 2. segmenta pneimonija ar iespējamu kavitāciju

Diagnozes precizēšanai 4. novembrī veikta krūškurvja datortomogrāfija ar i/v kontrastvielas ievadi. Slēdziens. Labās plaušas augšdaivas pneimonija ar reaktīvu videnes, labās plaušas saknes limfadenopātiju, kā arī minimāli reaktīvu pleirītu (skat. 2. attēlu).

Krūškurvja datortomogrāfija Krūškurvja datortomogrāfija
2. attēls
Krūškurvja datortomogrāfija

Slimības dinamika

Sākta antibakteriālā terapija: divas dienas pacients saņem amoksacilīnu/klavulānskābi 1,2 g × 3 i/v, bet, tā kā uzlabošanos nenovēro, nākamās trīs dienas pacients saņem ceftriaksonu (2 g × 1 i/v) un ciprofloksacīnu (200 mg × 2 i/v). Pacienta stāvoklis nedaudz uzlabojas, bet saglabājas svīšana un paaugstināta ķermeņa temperatūra (38,2 °C). Bioķīmiskās analīzēs konstatē, ka terapijas fonā pieaug AlAT, CRP (skat. 3. tabulu).

Asins bioķīmiskā analīze Asins bioķīmiskā analīze
3. tabula
Asins bioķīmiskā analīze

Pacientu konsultē infektologs (rekomendēts noteikt leģionellu antigēnu urīnā) un reimatologs (ieteikts samazināt prednizolona devu līdz 7,5 mg reizi dienā). Paaugstināto aknu rādītāju dēļ tiek noteikti vīrushepatītu marķieri (HBsAg, anti-HCV, anti-HAV), kas ir negatīvi. Leģionellu Ag urīnā ir pozitīvs!

Tiek koriģēta antibakteriālā terapija. Terapijā atcelts ceftriaksons un divas reizes palielināta ciprofloksacīna deva (400 mg × 2 i/v).

Slimības dinamika ar labošanos, kontroles krūškurvja rentgenogrammā - iekaisuma process plaušu audos praktiski uzsūcies (skat. 3. attēlu).

Krūškurvja kontroles  rentgenogramma:  iekaisuma process plaušu audos  praktiski uzsūcies Krūškurvja kontroles  rentgenogramma:  iekaisuma process plaušu audos  praktiski uzsūcies
3. attēls
Krūškurvja kontroles rentgenogramma: iekaisuma process plaušu audos praktiski uzsūcies

Galīgā klīniskā diagnoze

Leģionellu izraisīta labās puses augšdaivas pneimonija

Reaktīvs hepatīts

Seronegatīva spondilartropātija, perifērā/aksiālā forma

Pārskats par leģionellu izraisītu pneimoniju

(dr. I. Krauča)

Leģionella ir maza, nekustīga, anaeroba, Grama negatīva baktērija, kas mitinās saldūdenī. Izšķir ap 50 dažādu leģionellu sugu, kam ir apmēram 70 serotipi. Pneimonijas visbiežāk izraisa Legionella pneumophilae, 90% no leģionellozes gadījumiem. Leģionella izraisa gan sadzīvē iegūtu pneimoniju, gan hospitālo pneimoniju (līdz 15%).

Leģionellas izraisa divas slimības:

  • leģionāru slimību, kas var būt ar gripai līdzīgiem simptomiem vai ar daudzu orgānu bojājumiem un biežāk saistīta ar pneimoniju;
  • Pontiaka (Pontiac) drudzi, pašlimitējošu slimību, ko raksturo akūts febrils drudzis, slikta dūša, nogurums un galvassāpes.

Atšķiras arī abu šo slimību inkubācijas periods - leģionāru slimībai inkubācijas periods ir 10 dienas, Pontiaka drudzim - 24-48 stundas.

Epidemioloģija

Inficēšanās ceļi ir vairāki:

  • tieša ievade plaušās dažādu invazīvu procedūru laikā;
  • tiešā ceļā, aspirējot piesārņotu ūdeni, arī dušā;
  • ieelpojot leģionellas saturošus aerosolus, piemēram, no gaisa kondicionēšanas ierīcēm, vai mazgājoties dušā.

Taču pārneses veids "cilvēks-cilvēks" nav novērots. Pacients ar leģionellu pneimoniju jāizolē no apkārtējiem. Ir riska faktori, kas varētu veicināt saslimšanu ar leģionellu pneimoniju:

  • smēķēšana;
  • dažādas hroniskas plaušu slimības;
  • vecāka gadagājuma pacienti;
  • biežāk šo slimību novēro vīriešiem;
  • imūnsupresējošu medikamentu lietošana (glikokortikoīdi, metotreksāts, TNFα inhibitori). Šo medikamentu lietošanas fonā var attīstīties smagas un fatālas pneimoniju formas.

Patoģenēze

Patoģenētiskais mehānisms, kā attīstās smagās pneimoniju formas, nav līdz galam izpētīts. Interesanti, ka neitropēnijas un HIV gadījumā ir palielināts risks saslimt ar leģionellozi. Inhalācijas vai aspirācijas ceļā iegūtās leģionellas piesaistās respiratorā epitēlija šūnām un alveolārajiem makrofāgiem. Tā kā mikroorganisms ir intracelulārs, tas nokļūst šūnā, replicējas, šūna iet bojā. Leģionella šajā laikā producē dažādus endotoksīnus, kas aktivē T limfocītus, kuri tālāk izdala limfokīnus, kas veicina makrofāgu aktivitāti. Saslimšanā primārā ir šūnu imunitāte, bet humorāla imunitāte ir sekundārā.

Klīniskā aina

Simptomus un to sastopamības biežumu skat. 4. tabulā. Ir arī smagas gaitas slimība, kad attīstās bilaterāla pneimonija, strauja infiltrāta palielināšanās, pievienojas elpošanas mazspēja vai arī ir divas no trim raksturīgām pazīmēm:

  • urīnvielas pieaugums serumā;
  • diastoliskais asinsspiediens zem 60 mm/Hg;
  • tahipnoja virs 30/min.
    Leģionellozes simptomi un to biežums Leģionellozes simptomi un to biežums
    4. tabula
    Leģionellozes simptomi un to biežums

Laboratorijas diagnostika

No laboratoriskām izmaiņām nespecifiski ir paaugstināti CRO un prokalcitonīna rādītāji, ir leikocitoze un trombocitopēnija, hiponatriēmija, kas rodas pārmērīgas antidiurētiskā hormona izdales dēļ un kas vairāk raksturīga leģionellu ierosinātai pneimonijai nekā dažu citu mikroorganismu ierosinātai pneimonijai. Tāpat var būt hipofosfatēmija (arī raksturīga tieši leģionellozei), paaugstināti aknu enzīmu rādītāji, ferritīns, izmaiņas urīna analīzē - mikrohematūrija un proteīnūrija.

Laboratorijas diagnostikā liela nozīme ir antigēnam urīnā, ar ko iespējams noteikt L. pneumophila 1. serotipu, kas ir visbiežākais slimības ierosinātājs. Var veikt uzsējumu uz selektīvām barotnēm, taču rezultāts būs pēc 3-5 dienām, bet leģionellu antigēnu urīnā varam noteikt tajā pašā dienā. Var noteikt specifiskās antivielas pret L. pneumophila 1. serotipu, kā arī veikt tiešo  fluorescējošo antivielu iekrāsošanu krēpās, izmantot polimerāzes ķēdes reakciju, par materiālu izmantojot urīnu, serumu vai bronhoalveolārās lavāžas šķidrumu.

Radioloģiskā diagnostika

Leģionellu izraisītai pneimonijai nav tipisku rentgenoloģisku izmaiņu, biežāk ir ātri progresējošs, asimetrisks infiltrāts, parasti plaušu lejas daivās. Trešdaļai pacientu var pievienoties arī pleirīts. Pacientiem ar traucētu imūnsistēmas darbību veidojas infiltrāts, kas ir apaļas formas, tuvāk pleirai, biežāk veidojas abscesi, dobumi. Radioloģiskās izmaiņas saglabājas ilgstoši - 3-4 mēnešus, tāpēc kontroles rentgenizmeklējumi plaušu iekaisuma dinamikas vērošanai nav jāveic bieži.

Terapija

Mirstība no neārstētas, sadzīvē iegūtas leģionellu izraisītas pneimonijas ir 16-30%, nozokomiālās infekcijas gadījumā letalitāte ir 50%. Tāpēc smagas pneimonijas gadījumā jāapsver empīriska terapija pret Legionella. Ir nepieciešamas antibiotikas, kas darbojas intracelulāri - fluorohinoloni, makrolīdi, tetraciklīni. Sākotnēji antibakteriālā terapija būtu jādod parenterāli, bet, kad pacienta vispārējais stāvoklis pēc 3-4 dienām uzlabojas, vēlams pāriet uz medikamentu perorālo ievadi. Pacientiem ar traucētu imūnsistēmas darbību terapijas kurss ir ilgāks - vismaz 21 diena. Pacientiem pēc orgānu transplantācijas terapijā ieteicams lietot fluorhinolonus.

Medikamentu devas: ciprofloksacīns 500 mg × 2, sākumā i/v, terapijas ilgums - 14 dienas. Otra terapijas shēma: azitromicīns 1000 mg × 1 pirmajā dienā, tad 7-10 dienas 500 mg × 1.

Profilakse

Tā kā leģionellas nelielā daudzumā ir saldūdeņos, tās būtībā pieder normālai mikroflorai. Tās vairojas ūdens apgādes sistēmā, ja temperatūra ir +20-40 °C ar nelielu ūdens plūsmu, vai stāvošā ūdenī. Lai izvairītos no leģionellu pneimonijas, ūdens apgādes sistēmas pārraugiem būtu jāseko, lai ūdens sistēmā aukstais ūdens būtu zem 20 °C robežas, bet karstais ūdens virs +50 °C, kas ir leģionellām nelabvēlīgi apstākļi. Ko mēs paši varētu darīt, lai izvairītos no šīs slimības? Ja ilgstoši neesam mājās, ūdens būtu jānotecina, telpa jāizvēdina, bet dušas galviņa jānotīra ar hloru saturošiem dezinfekcijas līdzekļiem, kas iznīcina leģionellas.

Diskusija

Prof. U. Dumpis: Sākumā pacienta stāvoklis tiešām bija smags, ar encefalopātijas pazīmēm. Viņam bija caureja, kas raksturīga leģionellozei. Tai bija vērts pievērst uzmanību.

Dr. I. Krauča: Pacients bija imūnsupresēts, viņam bija vairāki riska faktori: smēķētājs, vīrietis pēc piecdesmit gadu vecuma, terapijā lietoja metotreksātu, prednizolonu. Tāpēc viņam bija lielāka iespējamība saslimt ar leģionellu pneimoniju.

Dr. A. Buls: Leģionellozes saistība ar imūnsupresīvu terapiju. Kāds ir praktiskais redzējums šobrīd?

Dr. I. Krauča: Saslimstības risks pieaug, arī pētījumos tas pierādīts. Taču īsta risinājuma šobrīd nav.

Doc. A. Stāka: Pacientam  bija citolīzes sindroms. Vai ir zināms mehānisms, kā aknas reaģēja šīs infekcijas gadījumā?

Dr. I. Krauča: Diemžēl literatūras avotos precīzs mehānisms, kāpēc paaugstinās aknu enzīmu rādītāji, nav norādīts. Zināms, ka attīstās reaktīvs hepatīts tieši uz šo antigēnu izraisītu pneimoniju.

Prof. U. Dumpis: Apmēram pusei pacientu neizdodas konstatēt leģionellu infekcijas avotu. Ja arī izdodas, tad mūsu apstākļos tie nav gaisa kondicionieri, drīzāk jārunā par boileriem lauku mājās, kur ir pārāk uzkarsēta temperatūra, jo šī baktērija ārkārtīgi ātri aug remdenā ūdenī. Krānos tādu temperatūru ir ārkārtīgi grūti sasniegt. Imūnsupresētu pacientu populācija Latvijā pieaug. Leģionellozi tiešām sastop biežāk.

Tātad, ja slimnīcā iestājas pacients ar sadzīvē iegūtu pneimoniju un lieto zāles, kas rada traucējumus imūnsistēmas darbībā, jādomā par leģionellozi un arī par antibakteriālo terapiju. Šim pacientam ļoti savlaicīgi tika diagnosticēta leģionellu pneimonija - konstatēts leģionellu antigēns urīnā, palielināta ciprofloksacīna deva un nedēļas laikā - pretēji publikācijām - uzlabojās gan klīniskā, gan rentgenoloģiskā aina. Viss beidzās labi.

Leģionellu antigēna tests urīnā mūsu slimnīcas laboratorijā ir, to mēs vienmēr nosakām visām sadzīvē iegūtām pneimonijām reanimācijas nodaļā. Protams, šis tests lietojams arī citu nodaļu pacientiem.

Tests maksā naudu, to nevajadzētu noteikt visu pneimoniju gadījumā, bet smagas pneimonijas gadījumā to vajadzētu veikt vienmēr.

Kas notiek, ja leģionellozi neārstē savlaicīgi? Katru gadu redzam pacientus, kas, piemēram, nedēļu mājās lietojuši neadekvātas antibakteriālas zāles. Ja sadzīvē iegūtas pneimonijas gaita pēc 28 stundām neuzlabojas ar bēta laktāmu antibiotikām, kas ir izvēles medikaments, tad jāsāk domāt par atipisku slimības izraisītāju.

Terapijā jāpievieno medikaments, kas darbojas uz atipiskām baktērijām. Rekomendējama kombinācija - bēta laktāmi kopā ar makrolīdiem, fluorhinoloniem, jo arī tas uzlabo prognozi bakterinēmiskas Streptococcus pneumoniae izraisītas pneimonijas  gadījumā.