Neatliekami stāvokļi oftalmoloģijā. Rīcības taktika akūta pacienta gadījumā

Neatliekami stāvokļi oftalmoloģijā ir situācijas, kad tiek nodarīts neatgriezenisks kaitējums redzes funkcijai, ja medicīnisku palīdzību nesniedz pirmajās stundās. Neatliekams stāvoklis oftalmoloģijā var rasties veselam cilvēkam, piemēram, traumas rezultātā, un tas var būt hroniska veselības stāvokļa paasinājums, kad jāārstē neatliekami.

Aktualitāte

Latvijā neatliekamo palīdzību pieaugušiem pacientiem oftalmoloģijā divdesmit četras stundas diennaktī nodrošina divas slimnīcas — Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca un Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, bērniem — Bērnu klīniskā universitātes slimnīca. Ik dienu pēc palīdzības acu traumpunktā vēršas vairāki desmiti cilvēku, piemēram, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas acu traumpunktā 2016. gada septembrī palīdzību meklējuši 788 cilvēki (diennaktī vidēji 26).

Kopējie statistiskie dati par pacientu apmeklējumiem Latvijā ārstu praksēs un citās ambulatorajās iestādēs ar akūtiem acu stāvokļiem nav apkopoti. Analizējot neatliekamos stāvokļus Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas acu traumpunktā 2016. gada septembrī, biežākais iemesls ir svešķermenis radzenē (222 gadījumi). Nākamie biežākie ir radzenes nobrāzums jeb erozija (112 gadījumi), dažādi konjunktivīti (101 gadījums), svešķermeņi konjunktīvā vai zem plaksta (73 gadījumos). Trīsdesmit diviem pacientiem traumpunktā diagnosticēja tādas slimības vai traumas, kuru dēļ bija jāārstējas stacionārā.

Klasifikācija

Šobrīd nav izstrādāta vienota neatliekamo oftalmoloģisko stāvokļu klasifikācija, tomēr nosacīti neatliekamos stāvokļus var iedalīt divās lielās grupās:

  • neatliekamie stāvokļi, kas radušies traumas rezultātā;
  • neatliekamie stāvokļi, kuru iemesls nav saistīts ar kāda traumatiska ārēja faktora iedarbību.

Traumatiski neatliekamie stāvokļi

Starptautiskā Acu traumu biedrība (ISOT) izstrādājusi traumu klasifikāciju, acs ābola ievainojumus iedalot divās grupās: ievainojumi ar slēgtu acs ābolu un ievainojumi ar atvērtu acs ābolu. Pie ievainojumiem ar slēgtu acs ābolu pieder acs ābola sasitums un acs ābola slāņu saplosījums un bojājums. Šeit varam pieskaitīt arī tādus ikdienā biežus neatliekamos stāvokļus kā radzenes erozija, svešķermeņi radzenē vai konjunktīvā un apdegumi. Pie atvērta acs ābola ievainojumiem pieder acs ābola brūces, plīsumi un saplosījumi. Pie acs ābola saplosījumiem pieder penetrējoši, perforējoši ievainojumi, kā arī intraokulāri svešķermeņi.

Netraumatiski neatliekamie stāvokļi

Nosacīti otra neatliekamo stāvokļu grupa ir stāvokļi, kuru iemesls nav trauma. Šajā sadaļā apskatīsim venozās un arteriālās asinsrites traucējumus tīklenē, tīklenes atslāņošanos un akūtu glaukomas lēkmi. Ir arī dažas acs infekcijas, kas jāārstē neatliekami un var būtiski ietekmēt redzi. Šajā grupā aplūkosim arī tādas neirooftalmoloģiskas slimības kā temporālais arterīts jeb Hortona slimība, trešā kraniālā nerva parēze un Hornera sindroms.

Izmeklēšana

Lai neatliekamu stāvokli, kas ārstējams tūlītēji, diferencētu no slimības, ko veiksmīgi var ārstēt ambulatori, svarīgi ir precīzi ievākt anamnēzi, kā arī izmeklēt oftalmoloģiski. Rakstā aplūkosim tikai tādas izmeklēšanas metodes, ko var veikt jebkurš neatliekamās medicīnas vai primārās aprūpes speciālists.

Anamnēze

Pacienta pareiza izmeklēšana sākas ar detalizētu anamnēzi. Vispirms jānoskaidro pacienta subjektīvās sūdzības. Jāizdibina, vai tās attiecas uz vienu vai abām acīm, pirms cik ilga laika parādījušās, vai mainās dinamikā, vai laika gaitā pievienojušās jaunas sūdzības. Tāpat jānoskaidro, vai ir faktori, kas sūdzības atvieglo.

Aizdomu gadījumā par acs traumu uzmanība jāpievērš tam, vai nav sāpes acī vai plakstos, redzama brūce vai saasiņojums, daļējs vai totāls redzes zudums, brūces asiņošana vai caurspīdīga šķidruma izdalīšanās, samiegti plaksti vai asarošana, svešķermeņa sajūta. Traumas gadījumā jāuzzina, vai un kā sniegta pirmā palīdzība pēc traumas. Svarīgi noskaidrot arī traumas mehānismu, jo tas var sniegt informāciju par stāvokļa iespējamo smagumu.

Gadījumos, kad neatliekamais stāvoklis saistīts ar kādas hroniskas slimības paasinājumu, jānoskaidro iepriekš pārslimotas vai akūtas oftalmoloģiskas slimības, kā arī terapeitiskā profila diagnozes, īpaši tādas kā reimatoīdais artrīts, arteriālā hipertensija, hiperholesterinēmija un cukura diabēts.

Protams, jānoskaidro medikamenti, kādus pacients lieto ikdienā, un tas, vai pacientam ir kādas alerģijas un kā tās izpaužas.

Objektīvā izmeklēšana

Redzes novērtēšana

Pēc detalizētas anamnēzes ievākšanas pacients jāizmeklē objektīvi. Visos gadījumos (izņemot ķīmiskos apdegumus) izmeklēšanu ieteicams sākt ar redzes pārbaudi tālumā katrai acij atsevišķi. Ja redzes asums saglabājies, tad pārbaudei vēlams izmantot redzes pārbaudes tabulas. Ja redzes asums ir pavājināts vai ja nav redzes pārbaudes tabulu, orientējoši redzes spēju var pārbaudīt, lūdzot pacientam skaitīt rādītos pirkstus, pakāpeniski atkāpjoties no pacienta. Piemēram, metra attālumā pareizi nosaukts pirkstu skaits liecinās, ka pacienta redzes asums ir 0,01, divu metru attālumā 0,02 utt. Ja pacients nespēj saskaitīt pirkstus pat metra attālumā, tad nosaka spēju atpazīt rokas kustību virzienu (horizontāli vai vertikāli) acs priekšā. Ja arī šo testu pacients nespēj veikt, jāpārbauda gaismas sajūta.

Pārbaudot gaismas sajūtu, pacientam lūdz nosaukt, no kuras puses acī tiek spīdināts gaismas avots. Tā var būt pareiza, ja pacients spēj diferencēt, no kuras puses tā nāk, vai nepareiza, ja pacients spēj noteikt gaismas avota parādīšanos, tomēr nespēj pareizi diferencēt, vai gaismas stars atrodas augšā, apakšā, laterāli vai mediāli. Noteikti jāatceras, ka redzes pārbaudi veic katrai acij atsevišķi, turklāt, ja pacients lieto tāluma brilles, redzes spēja būtu jānovērtē arī ar briļļu korekciju.

Pacienta apskate

Pacientu apsēdina ar seju pret gaismas avotu. Pacienta plakstus uzmanīgi atver ar pirkstiem, aicina paskatīties pa labi, pa kreisi, uz augšu, uz leju. Tajā laikā rūpīgi apskata cietušo aci. Ja ko ierauga, cenšas to izskalot ar tīru ūdeni, skalo no deguna puses, pacientam nedaudz noliecot galvu uz cietušās acs pusi. Uz attiecīgā pleca var uzklāt tīru dvielīti. Ja sūdzības saglabājas, cietušais nekavējoties jānogādā pie acu ārsta. Uzmanība būtu jāpievērš plakstu tūskai, periokulārā apvidus vai konjunktīvas apsārtumam. Traumas gadījumā jāvērtē, vai saglabāta acs audu integritāte, jākonstatē svešķermeņi. Jāmēģina noteikt, vai saglabāts sārtais acs dibena (fundus oculi) reflekss. Tā kā pilnīga oftalmoloģiska apskate iespējama tikai biomikroskopiski, apskates mērķis ir noteikt priekšējo daļu stāvokli, konstatējot tikai izteiktas novirzes no normas. Apskatē noteikti jāsalīdzina viena acs ar otru, tā vieglāk konstatēt novirzes no normas, jo lielākoties skarta būs tikai viena acs.

Intraokulārais spiediens

Oftalmoloģiskā pacienta izmeklēšanā ļoti svarīga ir intraokulārā spiediena noteikšana. Lai gan primārās aprūpes vai neatliekamās medicīnas speciālistam, visticamāk, nebūs aparatūras, ar ko noteikt precīzu acu spiedienu, izteiktu tā paaugstināšanos pieredzējis speciālists var noteikt palpatori caur plakstiņiem. Šādi, salīdzinot abas acis, iespējams noteikt spiediena atšķirības.

Ja ir aizdomas par neiroloģiska rakstura patoloģiju, jānovērtē zīlīšu izskats un reakcija. Normā zīlītes atrodas centrāli, ir apaļas,melnas, pēc izmēra vienādas, reaģē uz gaismu. Jānovērtē plakstu novietojums, acs spraugu simetriskums un acu kustības.

Redzes lauks

Ja vispārējais stāvoklis atļauj, iespējams noteikt arī orientējošas izmaiņas redzes laukā. To veic katrai acij atsevišķi, izmantojot attiecīgo redzes lauka noteikšanas metodi. Ārsts nosēžas iepretim pacientam, lai abu acis atrastos tieši pretī, vienādā augstumā, abiem skatoties vienam uz otru. Ārstam pirksts jāvirza uz augšu, uz leju, pa labi, pa kreisi, slīpos virzienos. Pacientam ārsts jāinformē brīdī, kad pirksts pazūd no redzes lauka. Ārstam jāseko, vai pacienta redzes lauks sakrīt ar ārsta redzes lauku.

Šādu izmeklējumu var veikt tikai tad, ja ār-sta redzes laukā nav izmaiņu. Šī metode palīdz diagnosticēt rupjas izmaiņas redzes laukā, piemēram, hemianopsijas vai kvadrantanopsijas, kas liecina par neiroloģiska rakstura patoloģiju.

Traumatiski neatliekamie stāvokļi

Slēgts acs ābols

Precīza anamnēze un rūpīga izmeklēšana jau pirms oftalmologa apskates ļaus spriest par stāvokļa smagumu un steidzamības pakāpi. Visbiežākie neatliekamie stāvokļi oftalmoloģijā ir ievainojumi ar slēgtu acs ābolu.

Svešķermeņi acs priekšējā daļā

Svešķermeņu gadījumā pacients parasti var aprakstīt mirkli un veidu, kā svešķermenis acī iekļuvis. Pacients sūdzēsies par graušanu, asarošanu, apsārtumu, iespējams, būs grūtības atvērt aci, blefarospazma un bailes no gaismas.

Ja radzenē melna punktiņa veidā redzams metālisks svešķermenis, pacientam noteikti nepieciešama oftalmologa palīdzība. Šādu svešķermeni evakuēt varēs tikai oftalmologs mikroskopa kontrolē. Pēc svešķermeņa izņemšanas nedēļu būs jālieto antibakteriāli acu pilieni un ziede, kas veicinās bojātā radzenes epitēlija reģenerāciju.

Ja radzenē vai konjunktīvā svešķermenis nav redzams, acs jāskalo ar 0,9 % NaCl šķīdumu. Ja pēc skalošanas sūdzības nemazinās, ieteicams izvērst augšējo plakstu un pārliecināties, ka svešķermenis nav pielipis zem tā.

Ja svešķermenis konjunktīvas virspusē redzams, tad varam tam pieskarties ar 0,9 % NaCl šķīdumā samitrinātu vates kociņu un to noņemt. Ja sūdzību vairs nav, jāizraksta antibakteriāli acu pilieni un ambulatora acu ārsta kontrole dinamikā. Ja sūdzības saglabājas, nepieciešama neatliekama acu ārsta konsultācija, jo sīki svešķermeņi ir redzami un evakuējami tikai mikroskopa kontrolē.

Tāpat svešķermenis var ievainot radzenes virsmu, radot epitēlija defektu — eroziju. Erozijas gadījumā sūdzības saglabāsies arī pēc tam, kad svešķermenis no acs būs evakuēts. Eroziju var radīt arī sitieni ar zaru vai zāles stiebru, nejauša iebakstīšana acī vai cits pieskāriens acij, ja nepaspējam aizvērt plakstus. Erozijas gadījumā sūdzības būs līdzīgas kā svešķermeņa gadījumā acs priekšējās daļās. Eroziju diagnosticēt varēs tikai acu ārsts, jo epitēlija defekti bieži vien redzami tikai mikroskopā, krāsojot acs priekšējās daļas ar fluorescīnu. Erozijas gadījumā izraksta antibakteriālus pilienus un ziedi, kas veicinās radzenes epitēlija reģenerāciju. Katra acs trauma uzskatāma par nopietnu, kamēr nav pierādīts pretējais. Piemēram, iespējams, ka radzenes erozijas dziļumā slēpjas neliela perforācijas brūcīte, kas ārstējama ar pavisam citu pieeju. Atzīmējams arī fakts, ka reizēm traumas brīdis, svešķermenim perforējot acs ābola sieniņu, bijis tik īss un brūcīte ir tik minimāla, ka cietušais sūdzības vairs nejūt. Tas īpaši raksturīgs sklēras brūcēm, jo sklēra nesāp. Tāpat iespējams, ka redzes asums apskates brīdī vēl būs labs.

Apdegumi

Apdegumi var būt gan ķīmiski, gan termiski. Termiskie apdegumi biežāk skar plakstus, tomēr skarta var būt arī radzene un konjunktīva. Tāpēc jebkura termiska apdeguma gadījumā vajadzīga acu ārsta konsultācija, lai izslēgtu radzenes vai konjunktīvas bojājumus, nepieciešamības gadījumā, lai noteiktu apdeguma pakāpi un nepieciešamo terapiju, jākonsultējas pie apdegumu speciālista. Plakstu otrās un trešās pakāpes apdegumi dzīst ar rētošanos un var radīt izmaiņas plakstu anatomiskajā novietojumā, radot ne tikai kosmētisku, bet arī funkcionālu defektu — grūtības aizvērt plakstu, tālāk var attīstīties radzenes bojājumi, kas ietekmēs redzes funkciju.

Ķīmisku apdegumu gadījumā svarīgākais ir nekavējoties sniegt pirmo palīdzību, skarto aci skalojot ar aptuveni diviem litriem 0,9 % NaCl šķīduma. Iznākums atkarīgs tieši no acs skalošanas, kas jāveic iespējami drīz pēc nelaimes gadījuma. Prognozes ziņā sliktāks iznākums paredzams gadījumos, kad apdeguma ietekmē acs nav apsārtusi, kas liecina par konjunktīvas išēmiju. Tikai pēc tam, kad sniegta pirmā palīdzība, var noskaidrot vielas sastāvu. Sārma radīts apdegums ir bīstamāks nekā skābes, jo sārmi ir lipofili un var penetrēt šūnu membrānās, bojājot arī dziļākos acs audus.

Apdegumu gadījumā vienmēr neatliekami jāapmeklē acu ārsts. Neatliekamās palīdzības acu ārsts veiks dubultu plakstu izvēršanu, apskatot arī velves un, izmantojot pH indikatorus, turpinās skalošanu, līdz pH līmenis būs normalizējies. Samērīgi apdeguma smagumam būs jāizvēlas ārstēšana ambulatori vai stacionārā, lietojot antibakteriālus un mitrinošus pilienus, kā arī nodrošinot cikloplēģiju. Smagāku apdegumu gadījumā noteikti jāizraksta arī atsāpinoši medikamenti, perorāli lietojamas antibiotikas un askorbīnskābe. Acs apdegumu gaita ir viļņveidīga un norisinās tāpat kā apdeguma slimība.

Sasitumi

Acs ābola sasituma gadījumā klīniskās izpausmes atbildīs traumas smagumam. Pacients var sūdzēties gan par zemādas vai subkonjunktivālu, vai periorbitālu hematomu, gan sāpēm un redzes pasliktināšanos. Acs ābola sasituma gadījumā noteikti jāizvērtē acs ābola kustības, kuru ierobežojums apjomā var liecināt par orbītas kaulu lūzumu vai saasiņojumiem. Apstiprināt orbītas kaulu lūzumu iespējams tikai radioloģiski. Tomēr par orbītas kaulu lūzumiem var liecināt acs ābola novietojuma izmaiņas, emfizēma, kustību ierobežojumi, relatīvs aferents zīlītes bloks, sūdzības par dubultošanos. Ja acs ābola kustības saglabātas pilnā apjomā, objektīvi konstatējama tikai periorbitāla hematoma un viegls sāpīgums, bez redzes asuma izmaiņām, pacientam var izrakstīt perorālus atsāpinošus medikamentus un nosūtīt uz ambulatoru apskati pie acu ārsta. Redzes pasliktināšanās gadījumā noteikti nekavējoties jādodas pie acu ārsta uz padziļinātu izmeklēšanu. Acs ābola sasitums var izraisīt bojājumu jebkurā no acs daļām, piemēram:

  • asins izplūdumus, hemozi (konjunktīvas tūsku),
  • radzenes nobrāzumus, tūsku, Descemeta membrānas plīsumus, traumatiskus radzenes endotēlija gredzenus,
  • izmaiņas priekšējās kameras dziļumā vai saturā, traumatisku midriāzi vai miozi, varavīksnenes saknes dialīzi — atrāvumu, ciklodialīzi, atrofiski dispigmentētus rajonus varavīksnenē, Vosiusa gredzenu,
  • apduļķojumus lēcā vai izmaiņas tās novietojumā,
  • asinsizplūdumus, apduļķojumus stiklveida ķermenī vai tā atslāņošanos (priekšējo vai mugurējo),
  • tīklenes komocijas ainu, saasiņojumus, plīsumus vai tīklenes dialīzi vai atslāņošanos, retinālā pigmentepitēlija kontūziju, tīklenes asinsvadu oklūziju,
  • dažādus redzes nerva bojājumus, arī evulsiju.

Acs ābola sasituma gadījumā terapijas veids atbilst bojājuma raksturam.

Bērnu oftalmologu praksē “sakratīta bērna” sindroma gadījumā konstatē smagas izmaiņas acs iekšpusē. Sakratītā bērna sindroms galvenokārt raksturīgs mazuļiem līdz gada vecumam, tomēr iespējams arī pirmsskolas vecuma bērniem.

Retrobulbārai hematomai var būt smagas sekas. Šis nav biežs stāvoklis, var rasties gan traumas iespaidā, gan kā komplikācija pēc plakstu un orbitālas vai nazālas ķirurģijas. Retrobulbāras hematomas rašanās risku palielina antikoagulantu lietošana, vaskulāras slimības, hipertensija, pāragra slodze, piepūle vai sasprindzinājums pēc minētajām operācijām. Sūdzības būs par sāpēm, spiediena sajūtu un redzes pasliktināšanos. Var būt slikta dūša, vemšana, diplopija. Sāpju raksturs ir pastāvīgs — tās ir asas, stipras. Apraksta arī “zibeņošanas” sajūtu, var “izkrist” puse no redzes lauka (hemianopsija). Objektīvi vēro pieaugošu proptozi, oftalmoplēģiju, acs iekšējā spiediena paaugstināšanos, zīlītes refleksu zudumu, relatīvu aferentu zīlītes defektu, oftalmoskopiski tīklenes vai redzes nerva nobālējumu. Būs subkonjunktivāls, kā arī plakstu saasiņojums vai ekhimoze. Ārstēšanas mērķis ir pazemināt intraorbitālo un intraokulāro spiedienu, līdz ar to aizsargāt redzes nervu.

Atvērts acs ābols

Smagākas ir traumas ar atvērtu acs ābolu. Pie tādām pieder penetrējoši un perforējoši ievainojumi ar vai bez intraokulāra svešķermeņa. Pene-trējošiem ievainojumiem ir tikai ieejas vārti, perforējošam ievainojumam ir gan ieejas, gan izejas vārti. Par šāda veida traumu jādomā, ja pēc traumas ir izteikts redzes zudums, nav normāla sārta acs dibena refleksa, ir relatīvs aferents zīlītes defekts, acs ābols ir mainījis formu, redzamas izmaiņas acs audu anatomiskajā novietojumā un izskatā. Īpaša uzmanība jāpievērš anamnēzes detaļai — vai pacients nav sitis ar āmuru pa metālu/stāvējis blakus šāda veida procesā. Tieši perforējoši acis biežāk ievaino ar skrūvgriezi, nazi, šaujamo vai nelaimes gadījumā, ja trāpa, piemēram, nagla, lāsteka, kā arī eksplozijā vai industriāla rakstura traumu gadījumā, sīkai detaļai lidojot ar ārkārtīgi lielu ātrumu.

Ja rodas aizdomas par penetrējošu vai perforējošu acs ābola traumu, pacientam nekavējoties nepieciešama neatliekama oftalmoloģiska palīdzība. Šādu traumu gadījumā noteikti nevajag mēģināt plakstus atvērt, ja pacients tur tos ciet. Spiediens, ko radīs plaksti, mēģinot mākslīgi tos atvērt, var izraisīt intraokulāro audu izkrišanu. Ja svešķermenis acs ābolā redzams, noteikti nevajag censties to evakuēt.

Pacientam jāatguļas uz muguras, galva jānovieto stabili, ļoti mierīgi. Jācenšas nekustināt nevienu no acīm, jo, kustinot veselo aci, kustēsies arī traumētā acs, pasliktinot stāvokli.

Acs jāaizlīmē ar sterilu (tīru) marles pārklāju, lai tas nespiestu, jāatsāpina, jādod sedatīvi līdzekļi. Iespējams, būs nepieciešama vispārējā narkoze, tāpēc slimnieks nedrīkst ne ēst, ne dzert. Ar pretvemšanas līdzekļiem jānovērš slikta dūša un vemšana, cietušais nekavējoties jānogādā kādā no slimnīcām, kur iespējama neatliekama oftalmoloģiskā palīdzība. Ja nepieciešama vitrektomija, to veic tikai Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā.

Ja ir acs trauma ar atvērtām, varbūtēji inficētām brūcēm un ja pacients nevar uzrādīt potēšanas pasi, kas apliecina vakcinēšanos, noteikti jāveic imunizācija ar kombinēto stingumkrampju—difterijas vakcīnu.

Netraumatiski neatliekamie stāvokļi

Optiskā neiropātija

Vispirms par išēmisko (priekšējo un mugurējo) optisko neiropātiju. Izšķir nearterītisko (90—95 % gadījumu) un arterītisko (5—10 % gadījumu) formu. Šīs salīdzinoši retākās arterītiskās formas biežākais iemesls ir gigantšūnu jeb temporālais arterīts, bet nearterītiskās formas iemesls var būt arteriālā hipertensija vai hipotensija, cukura diabēts, ateroskleroze, dislipidēmija, atsevišķu medikamentu lietošana u.c.

Abu formu gadījumā pacients sūdzas par pēkšņu, nesāpīgu, ievērojamu redzes pasliktināšanos, ļoti raksturīgi, ka skartajā acī (parasti pamostoties no rīta) jūt redzes un redzes lauka defektu (visbiežāk apakšējā daļā), priekšējās išēmiskās optiskās neiropātijas gadījumā biomikrooftalmoskopiski konstatēs diska tūsku. Temporālā arterīta gadījumā var būt galvassāpes, kakla un žokļa stīvums. Lai arterītisko formu diferencētu no nearterītiskās, nekavējoties jānosaka tādi asins analīžu rādītāji kā EGĀ, CRO, fibrinogēns un trombocītu skaits. Arterītiskās formas gadījumā šie rādītāji būs paaugstināti, nearterītiskās formas gadījumā — normas robežās. Pilnīgai diagnozes apstiprināšanai arterītiskās priekšējās išēmiskās neiropātijas gadījumā veic temporālās artērijas biopsiju. Pēc diagnozes apstiprināšanas arterītiskās formas gadījumā nekavējoties jāsāk intravenoza steroīdu ievade un mazmolekulārā aspirīna lietošana. Tā kā neārstēta temporālā arterīta gadījumā otras acs iesaistes risks ir pat 95 % un redzes prognoze ir slikta, svarīgi iespējami ātrāk noteikt diagnozi un terapiju sākt tikai pēc iekaisuma rādītājiem asinsainā arī bez diagnozes apstiprināšanas biopsijā. Nearterītiskās optiskās išēmijas gadījumā patoģenēzē galvenie ir perfūzijas traucējumi, kuru novēršana arī ir terapijas pamatā. Ārstēšana būtu jāuzņemas ģimenes ārstam vai terapeitam, pacientam dinamikā kontrolējoties arī pie acu ārsta.

Trešā nerva parēze

Trešā nerva parēze var būt a. communicans posterior aneirismas pirmā pazīme, kā arī liecināt par draudošu aneirismas ruptūru. Viena no pirmajām trešā nerva parēzes pazīmēm var būt dubultošanās. Tāpat trešā nerva parēzes gadījumā var būt pilna vai daļēja plaksta ptoze un zīlītes midriāze, kas var radīt redzes miglošanos gaismā.

Prognoze atkarīga no parēzes etioloģijas. Ja parēze radusies pēc traumas, iekaisuma, infekcijas vai pārejošas išēmijas, tad iespējama arī spontāna atveseļošanās. Ja parēzes iemesls ir kompresija, piemēram, aneirismas vai audzēja gadījumā, tad noteikti būs jāiejaucas ķirurģiski. Ja parēzes iemesls nav aneirisma vai audzējs, tad terapija ir simptomātiska: nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi iekaisuma un sāpju gadījumā, prizmatiska redzes korekcija pastāvīgas dubultošanās gadījumā. Ja pēc 6—12 mēnešiem nav klīniska uzlabojuma, apsver nepieciešamību ptozi un šķielēšanu ārstēt ķirurģiski.

Hornera sindroms

Hornera sindroms ir simptomu kopums (ptoze, mioze, enoftalms), kas rodas, ja bojāti simpātiskā trakta nervi. Hornera sindroms var būt gan iedzimts, gan rasties slimību rezultātā. Hornera sindroma iemesls var būt audzējs, aneirisma, multiplā skleroze, trauma, sinusa kavernozā tromboze u.c. nopietnas slimības.

Hornera sindroma gadījumā izteiktāka anizokorija ir tumsā, tāpēc zīlītes noteikti jāpārbauda ne tikai gaismā, bet arī aptumšotā telpā. Tāpat jāsalīdzina zīlīšu reakcija, jo skartā zīlīte uz gaismu reaģēs lēnāk nekā veselā. Hornera sindroma apstiprināšanai Latvijā var lietot aproklonidīna testu: pilienu iedarbībā skartā zīlīte paplašināsies un mazināsies ptoze. Turpretī sadraudzīgā zīlīte nepaplašināsies. Hornera sindroma gadījumā jāārstē pamatslimība.

Tīklenes artēriju un vēnu oklūzijas

Gan išēmiskās, gan neišēmiskās oklūzijas gadījumā sūdzības būs par nesāpīgu, parasti monokulāru redzes zudumu vai ierobežojumu redzes laukā, kas parādījies pēkšņi. Redzes lauka ierobežojuma apjoms būs atkarīgs no tā, vai skarta centrālā vēna vai artērija vai kāds zars. Asinsrites traucējumu veidu iespējams noteikt tikai biomikrooftalmoskopiski.

Venozo asinsrites traucējumu gadījumā jāārstē pamatslimība (sistēmas arteriālā hipertensija, hiperholesterinēmija, cukura diabēts, asins sastāva pārmaiņas — hroniska leikēmija, hiperviskozitāte, policitēmija, vaskulīti; SLE, sarkoidoze, tuberkuloze, sifiliss u.c.), svarīga ir arī lokālo procesu ietekme: acs un/vai orbītas trauma, glaukoma. Tādējādi oftalmoloģiski terapija vērsta uz intraokulārā spiediena pazemināšanu un neovaskularizācijas riska mazināšanu, intravitreāli ievadot specifiskus preparātus, veicot tīklenes lāzerfotokoagulāciju, kā arī panretinālu fotokoagulāciju, ja neovaskularizācija jau attīstījusies.

Artērijas oklūzijas gadījumā terapija jāsāk pirmajās 24 stundās no oklūzijas brīža. Sākumā jāpazemina intraokulārais spiediens ar mērķi pārvietot embolu, kas nosprostojis asinsvadu, tā atjaunojot asinsriti. Veic acs ābola ritmisku masāžu, pēc tam spraugas lampas kontrolē veic priekšējās kameras paracentēzi, jālieto sistēmiski diurētiķi. Tālākā terapijas taktika ir oftalmologa kompetencē. Pilnīgas atveseļošanās prognoze asinsvadu oklūzijas gadījumā ir slikta. Lielākajai daļai pacientu izteikta redzes pasliktināšanās saglabājas arī adekvātas terapijas gadījumā. Venozas neišēmiskās oklūzijas gadījumā iepriekšējo redzes asumu izdodas atgūt < 10 % gadījumu. Pusei pacientu redzes asums ir zem 0,1. Turklāt trīs gados aptuveni trešdaļai pacientu neišēmiskā venozā oklūzija pāriet išēmiskajā, kad biežāk attīstās neovaskularizācija. Arteriālas oklūzijas gadījumā redzes prognoze ir šaubīga.

Tīklenes atslāņošanās

Visbiežāk pacients sūdzēsies par aizkaram līdzīgu defektu redzes laukā. Var būt arī sūdzības par zibeņošanu un peldošiem apduļķojumiem. Tomēr jāatceras, ka tīklenes atslāņošanās var būt arī asimptomātiska. Visbiežāk tīklenes atslāņošanos (TA) izraisa tīklenes plīsums. Tīklenes plīsumu bez sākušās tīklenes atslāņošanās savlaicīgi ārstēt iespējams ar tīklenes lāzerkoagulāciju.

Ķirurģiska terapija

TA gadījumā nepieciešama vitreoretinālā ķirurga konsultācija, lai lemtu par operatīvu atslāņošanās terapiju. Tās mērķis ir iespējami ātrāka atslāņoto audu novietošana atpakaļ, bloķējot plīsumu. Neoperēta tīklenes atslāņošanās rada pilnīgu redzes zudumu, var radīt papildu nopietnu iekaisumu acābola audos.

Ķirurģiskas TA terapijas rezultāts atkarīgs no tādiem faktoriem kā atslāņošanās ilgums, īpaši tīklenes centrālās daļas (makulas) atslāņošanās ilgums. Ja makulas apvidus atslāņots ilgāk par trim dienām, tad iepriekšējo redzes asumu atgūt nebūs iespējams. Ja tīklene atslāņota ilgāk par trim mēnešiem, tad subjektīvi varēs iegūt tikai nelielu perifērisku redzi.

Akūtas glaukomas lēkme

Patoģenēzes pamatā ir zīlītes bloks, kad intraokulārais šķidrums nevar brīvi cirkulēt starp priekšējo un mugurējo kameru. Paaugstinoties intraokulārajam spiedienam mugurējā kamerā, varavīksnenei perifērijā bloķējot trabekulāros atteces ceļus, šķidruma cirkulācija tiek pārtraukta pilnībā.

Akūtas glaukomas lēkmes gadījumā pacients sūdzēsies par sliktu dūšu, iespējams, vemšanu, galvassāpēm pieres rajonā un acs sāpēm, redzes miglošanos, kā arī varavīksnes lokiem ap gaismas objektiem. Līdzīgas sūdzības var rasties neovaskulāras sekundāras glaukomas dekompensācijas gadījumā (piemēram, pēc tīklenes centrālās vēnas trombozes intensīvas jaunveidotu asinsvadu ieaugšanas). Terapijas mērķis ir intraokulārā spiediena pazemināšana, lokāli lietojot pretglaukomas medikamentus, kā arī sistēmiski karboanhidrāzes inhibitorus, piemēram, acetazolamīdu. Ja spiediens pēc stundas nepazeminās, terapijā jāpievieno mannīts. Pēc spiediena normalizēšanas primāras slēgta kakta glaukomas lēkmes gadījumā profilaktiski veic perifēru abu acu lāzeriridotomiju.

Acs infekcijas

Keratīts

Visbiežākā infekcija, kas jāārstē neatliekami un var būtiski ietekmēt redzi, ir radzenes iekaisums jeb keratīts. Keratīts izpaužas ar sāpēm, svešķermeņa sajūtu, apsārtumu, bailēm no gaismas, asarošanu un izdalījumiem no acs.

Pēc izsaucēja keratītus iedala bakteriālos, sēnīšu un vīrusu keratītos. Būtiski noskaidrot, vai pacients nav kontaktlēcu valkātājs. Lai noteiktu keratīta iemeslu un izvēlētos pareizu etiotropu ārstēšanu, pirms lokālas medikamentozas terapijas noteikti jāpaņem uzsējums (ja iespējams, arī no kontaktlēcām un kontaktlēcu kopšanas šķidruma), nosakot arī floras jutību.

Pēc uzsējuma iegūšanas oftalmologs sāk ex juvantibus terapiju, to pēc nepieciešamības koriģējot pēc uzsējumu rezultātu saņemšanas. Terapijas rezultāts atkarīgs no procesa izplatības, terapijas savlaicīgas sākšanas, izsaucēja un organisma atbildreakcijas. Keratīta ārstēšanas rezultāti variē no pilnīgas atveseļošanās līdz radzenes transplantācijai un acs ābola eviscerācijai infekcijas diseminācijas gadījumā.

Orbitāls celulīts

Šīs periorbitālo mīksto audu infekcijas cēloņi var būt ļoti dažādi, visbiežāk infekcija izplatās no paranazāliem sinusiem, mutes dobuma vai asaru maisa, traumas dēļ, pēc orbītas ķirurģiskas ārstēšanas. Iespējama arī audu primāra infekcija, kā arī infekcijas diseminācija hematogēnā ceļā bakteriēmijas gadījumā. Pat 11 % orbitāla celulīta gadījumu iestājas pilnīgs aklums, lai gan antibakteriālā terapija bijusi adekvāta.

Pacienti ar orbitālu celulītu parasti sūdzas par plakstu tūsku, apsārtumu, vispārēju vājumu un drudzi. Iespējama arī hemoze, atdalījumi no acs, redzes pasliktināšanās, paaugstināts intraokulārais spiediens, sāpes pie acu kustībām vai to ierobežojums, proptoze un galvassāpes. Noteikti jājautā par nesen pārslimotām respiratorām slimībām, odontogēnām infekcijām un sejas traumām vai operācijām.

Izmeklēšana jāveic otorinolaringologam, acu ārstam, smagos gadījumos var būt nepieciešama neiroķirurga iejaukšanās. Diagnozes apstiprināšanai noteikti vajadzīga datortomogrāfija orbītām un periokulārajiem mīkstajiem audiem. Terapijā jāordinē sistēmiski antibakteriāli medikamenti. Ja pēc 24—48 stundām nav ievērojama uzlabojama, lemj par orbītas drenāžu. Ja diagnosticē orbītas saspieduma sindromu, neatliekami jāveic kantotomija un kantolīze.

Procesam progresējot, var attīstīties kavernozā sinusa tromboze.

Kavernozā sinusa tromboze

Šie pacienti var atzīmēt paranazālo sinusu iekaisumu anamnēzē vai iekaisumu (visbiežāk furunkulu) sejas vidusdaļā pirms 5—10 dienām, turklāt 25 % gadījumu pacienti stāsta par ķirurģisku iejaukšanos vai mēģinājumu to “izspiest”. Pacienti sūdzas par galvassāpēm, periorbitālu tūsku, orbitālām sāpēm, sliktu dūšu, vemšanu, fotofobiju, ir intermitējošs drudzis, apziņas traucējumi, miegainība. Vērojami to kraniālo nervu bojājumi, kas anatomiski novietoti tuvu kavernozajam sinusam.

Sākotnēji var būt monokulāra plakstu tūskainība, hemoze, acs ābola kustību ierobežojums, dubultošanās un proptoze. Ja efektīvi neārstē, 24—48 stundās izmaiņas var pāriet arī uz otru aci. Izmeklējot jāpievērš uzmanība abpusējai plakstu tūskainībai, hemozei, redzes izmaiņām, zīlīšu reakcijai, oftalmoplēģijai — ekstraokulāro muskuļu darbībai, ptozei, eksoftalmam un retropulsijas rezistencei.

Diagnozes apstiprināšanai tāpat kā orbitāla celulīta gadījumā noteikti nepieciešama datortomogrāfija orbītām un periokulārajiem mīkstajiem audiem. Terapijā jāizraksta sistēmiski antibakteriāli medikamenti. Terapijas taktika būs otorinolaringologa vai neiroķirurga kompetencē.

Endoftalmīts

Smagākais acs iekaisums, visbiežāk infekciozs, ir endoftalmīts jeb iekaisums acs dobumā un tā struktūrās. Aprakstīts gan sterils, gan nesterils endoftalmīts. Tā iemesls var būt endogēns (rodas hematogēnā diseminācijas gadījumā pacientiem ar bakteriēmiju, virusēmiju, sēnīšu, protozoju infekcijām — toksoplazmoze, toksokara) un eksogēns (izraisītājam tiešā ceļā nonākot acs audos: infekcijas, traumas, intravitreālu injekciju vai pēcoperācijas komplikāciju rezultātā).

Pacients var sūdzēties par ievērojamu redzes pasliktināšanos, sāpēm acī un galvassāpēm, izteiktu ap-sārtumu, izdalījumiem, bailēm no gaismas, arī par periokulāro audu iekaisumu. Acī redzama izteikta jaukta tipa acs gļotādas injekcija, hemoze. Jāmēģina noteikt, vai ir saglabāts sārtais acs dibena reflekss, kas endoftalmīta gadījumā ir dzeltenīgs vai zaļgans, jo infekcija iekļuvusi acs iekšējā šķidrumā un stiklveida ķermenī.  Oftalmologa apskate un pēc diagnozes apstiprināšanas sāktā terapija ir būtiska cīņā par acs ābola saglabāšanu. Pēc endoftalmīta veida noteikšanas nekavējoties sāk gan lokālu, gan sistēmisku terapiju, tās efektivitāte atkarīga gan no ierosinātāja, gan arī no redzes asuma terapijas sākšanas brīdī, pacienta imunoloģiskā stāvokļa. Endogēna endoftalmīta gadījumā paredzams sliktāks iznākums nekā eksogēna endoftalmīta gadījumā.

Noslēgumā

Pieaugot inficētībai (piemēram, Latvijā 2000. gadā reģistrēts 251 HIV gadījums, bet 2016. gadā jau 6831), mainoties izsaucējiem (piemēram, nevaram ignorēt iepriekš neatzīmēto Zikas vīrusu kā iespējamo acs iekaisuma izraisītāju, dirofilariozes izplatību Eiropā ziemeļu virzienā), inficēto kontingentam, klimatiskajiem apstākļiem, attīstoties globalizācijai, alerģizācijai, imunitātes nomākumam, citu rasu pārstāvju ienestajām un mums nepierastajam infekcijām, mums, ārstiem, jāmainās līdzi laikam, lai palīdzētu pacientiem. Jāatzīmē arī raksturīgo patoloģiju izpausmju vecuma izmaiņas — tās kļūst agrīnākas. Tajā pašā laikā mainās diagnostikas iespējas un to pieejamība un pacientu attieksme pret ārsta darbu, otra neatkarīgā eksperta viedokļa meklēšana, neinformējot par iepriekšējo slimību vēsturi.

 

KOPSAVILKUMS

  • Neatliekamos stāvokļus oftalmoloģijā iedala traumatiskos un netraumatiskos.
  • Neatliekama stāvokļa diferencēšanā svarīga ir precīza anamnēze un oftalmoloģiska izmeklēšana.
  • Visbiežākie neatliekamie stāvokļi oftalmoloģijā ir ievainojumi ar slēgtu acs ābolu, proti, svešķermeņi acs priekšējā daļā, apdegumi, sasitumi. Kā smagākas vērtējamas traumas ar atvērtu acs ābolu: penetrējoši un perforējoši ievainojumi ar vai bez intraokulāra svešķermeņa.
  • Netraumatisku neatliekamu stāvokļu grupā ietilpst venozās, arteriālās asinsrites traucējumi tīklenē, tīklenes atslāņošanās, akūta glaukomas lēkme, tāpat arī acs infekcijas un neirooftalmoloģiskas slimības.
  • Terapija jāizvērtē individuāli, ņemot vērā etioloģiskos faktorus.

________________________________________________________________________________________________

Literatūra

  1. Guna Laganovska. Acu slimības, Nacionālais apgāds, 2008: 374.
  2. Alastair K.O. Denniston, Philip I. Murray. Oxford Handbook of Ophthalmology, Oxford University Press, 2014: 1069.
  3. Adam T. Gerstenblith, Michael P. Rabinowitz, et al. The Wills Eye Manual. Sixth Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2012: 471.
  4. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma 4th Edition. SvetPrint d.o.o., 2014: 195.
  5. Morton F. Goldberg, et al. The Retina in Systemic Disease. Thieme Medical Publishers, 2009: 366.
  6. Ralph Higgins, et al. Eye Emergency Manual. An Illustrated Guide. Second Edition. NSW Department of Health, 2009: 56.
  7. Dianna Graves. Triaging Ocular Emergencies, 2010—2012. www.bsmcpss.com/resources/study—guides/OPH%2003%2014—117.pdf
  8. International Society Ocular Trauma. Birmingham Eye Trauma Terminology System. (https://isotonline.org/betts/)
  9. emedicine.medscape.com/ophthalmology
Uz augšu ↑