Hemoroīdi. Kāds ir ideālais ārstēšanas veids?

Zināms, ka hemoroīdi jeb “piles” (angliski pile), jeb “maisiņi” ir viena no visbiežākajām anorektālajām slimībām. Sastopamība svārstās ap 39 % kopējā populācijā, no tiem gandrīz puse ir asimptomātiski.

Par hemoroidālo slimību 21. gadsimtā zināmi vairāki fakti. Pirmkārt, hemoroidālo slimību ķirurģiski ārstēja jau Hipokrata laikā. Otrkārt, literatūrā vēl neviena no metodēm nav nosaukta par ideālo. Pierādījums tam ir fakts, ka vismaz katru otro gadu parādās kāda jauna un par iepriekšējām modernāka ķirurģiskas ārstēšanas metode. To, vai metode ir labāka, salīdzinošos pētījumos nosaka nākamajos piecos līdz desmit gados. Mūsdienās uzskata: jo procedūra mazāk sāpīga, jo pēcoperācijas periodā biežāk attīstās recidīvi. Šodien pieņemts, ka visām hemoroidālās slimības pakāpēm nekādā gadījumā nedrīkst izmantot vienu un to pašu ārstēšanas metodi. Lielākajā daļā salīdzinošo kontrolēto pētījumu ar hemoroidālo slimību pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa iekļauj pacientus ar hemoroidālo slimību dažādās pakāpēs, salīdzina līdzekļu un metožu efektivitāti dažādām hemoroidālo slimību pakāpēm, neņemot vērā mezglu izmēru, cirkularitāti, klīnisko gaitu un dominējošos simptomus. [1]

Diagnostika

Lai diagnosticētu hemoroidālo slimību, pietiek arstarpenes apskati, digitālu izmeklēšanu, anoskopiju, rektoskopiju vai fleksiblo sigmoidoskopiju, taču, lai izslēgtu citas slimības (īpaši onkoloģiskās), kas norit ar līdzīgām sūdzībām, veicama fibrokolonoskopija.

Hemoroidālo mezglu patofizioloģija

Anālā kanālā pamatā ir lokalizēti trīs mezgli: kreisais laterālais, labais priekšējais un labais mugurējais (uz pulksten 3, 7, 11). Starp šīm biežākajām lokalizācijām var identificēt arī papildu lokalizācijas.  Hemoroīdus definē kā simptomātisku anālo mezglu palielināšanos un distālu pārvietošanos. Anālo mezglu funkcija ir kontrolēt kontinenci klepošanas, spiešanās un šķaudīšanas laikā. To nodrošina mezglu uzpildīšanās ar asinīm. Anālie mezgli uzpildoties pasargā anālo sfinkteri (kas atrodas zem tiem) defekācijas laikā un kalpo šķidruma, zarnu satura un gāzu diferenciācijai un to evakuācijas kontrolei.

Kopumā izpratne par hemoroidālo mezglu patofizioloģiju ir slikta. Patologanatomiskie pētījumi liecina, ka tie nav arteriovenozi šunti. [10] Noskaidrots, ka pacientiem ar portālu hipertensiju hemoroidālās slimības simptomi neizpaužas biežāk. Hemoroidālā slimība un anorektāla varikoze ir atšķirīgas patoloģijas.

Šobrīd visplašāk pieņemtā teorija ir slīdošā anālā kanāla teorija — tās pamatā ir anālo mezglu atbalstošo saistaudu bojājums, kura iespaidā mazinās muskuļaudi zem tiem, aizstājot ar kolagēna šķiedrām. Iekaisuma process veicina arī saistaudu veidošanos ap arteriālo un venozo asinsvadu sienām, izraisot gļotādas išēmisku čūlošanu un asiņošanu.

Klasifikācija

Hemoroīdus iedala iekšējos vai ārējos pēc to izvietojuma pret zobaino līniju. Vissenākajā hemoroīdu klasifikācijā (pēc autora Golinger) hemoroidālai slimībai izšķir četras pakāpes. Džolindžers (1. tabula) slimības pakāpes klasificē pēc hemoroidālo mezglu prolapsa pakāpes. Taču šajā klasifikācijā ir nepilnības, jo nav ņemti vērā hemoroīdu mezglu izmēri, klīniskā gaita, netiek izdalīts, vai tas ir izolēts vai cirkulārs mezglu noslīdējums. Tie ir būtiski rādītāji, izvēloties ārstēšanas metodi.Hemoroidālās slimības klasifikācija pakāpēs pēc objektīvās atrades un simptomiem

Džolindžera klasifikācija

  • Pirmā pakāpe — parasti nav ārējo mezglu, bet ir simptomātika, piemēram, asiņošana, bet nav mezglu prolapsa.
  • Otrā pakāpe — spiešanas laikā ir neliels prolapss, bet mazinās spontāni.
  • Trešā pakāpe — spiešanās laikā ir hemoroidālo mezglu prolapss, nepieciešama manuāla to repozīcija.
  • Ceturtā pakāpe — pastāvīgs prolapss, kas nemazinās.

Pārveidotā klasifikācija

Pēdējos gados daudzi autori (Elbetti et al., Herold, Gerjy et al.) atzīmē šīs klasifikācijas trūkumus jauno metožu izmantošanas aspektā. [15; 16] Piemēram, Lāzermedicīnas klīnikas iekšējām vajadzībām šī klasifikācija ir pilnveidota. Klasifikācijas pamatā ir slimības klīniskā izpausme un galvenās sūdzības. Papildus pievienojam klīnisko sūdzību pakāpi:

  • C1 — nieze, diskomforts,
  • C2 — asiņošana,
  • C3 — mezglu tromboze,
  • C4 — hemoroidālo mezglu tromboze ar nekrozi.

Jebkura slimības pakāpe var kombinēties ar jebkuru slimības pakāpi pēc klīniskās izpausmes. Tas ļauj precīzāk izvēlēties labāko ārstēšanas metodi.

Ārstēšanas iespējas

Ķirurģisku iejaukšanos uzskata par efektīvu, ja ir mazs recidīvu skaits, minimālas pēcoperācijas sāpes, agrīna atgriešanās darbā vai ikdienas aktivitātēs un ja tā ir droša un ar nebūtiskām blaknēm. Papildu kritēriji ir perianāli izdalījumi, perianāls kairinājums, pēcoperācijas asiņošana, akūta urīna retence, anālas fistulas un anālas striktūras. Inovācijas un attīstība mūsdienās koncentrējas uz ideālās ķirurģiskās metodes radīšanu. Rakstā pievēršamies mūsdienās biežāk izmantotajām ārstēšanas metodēm un to salīdzinājumam. To izmantojums dažādām hemoroidālās slimības pakāpēm apkopots 2. tabulā.Kopsavilkums par ķirurģiskajām metodēm hemoroidālās slimības ārstēšanā

Konservatīva ārstēšana

Sākotnējā ārstēšanas taktika, ja ir pirmās pakāpes hemoroīdu slimība. Daudzi pacienti jūt uzlabojumu vai pilnīgu simptomātikas zudumu pēc konservatīvas ārstēšanas.

Pacientam iesaka:

  • diētu ar lielu daudzumu šķiedrvielu,
  • adekvātu šķidruma uzņemšanu (35 ml/kg/dnn),
  • anālās higiēnas ievērošanu,
  • īslaicīgu steroīdu lietošanu lokāli (dažos gadījumos),
  • apsver vazoprotektīvu līdzekļu lietošanu.

Kontrolētos pētījumos ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa pierādīts, ka mikronizēti attīrītie flavonīdi ātri un efektīvi aptur asiņošanu. Kāds apskats 2012. gadā norāda par flebotoniķu iespējamo labvēlīgo efektu, ārstējot hemoroīdu slimību. [17] Turklāt pierādījumi liecina, ka flebotonisku līdzekļu lietošana labvēlīgi ietekmē hemoroīdu slimības ārstēšanas procesu, samazina simptomātiku pēc hemoroīdektomijas. [18] Kā viens no piemēriem minams diosmīns, kura lietošana kombinācijā ar hesperidīnu pēc četrām ārstēšanas dienām aptur akūtu asiņošanu pat 92 % pacientu. Turklāt mazinās tāda simptomātika kā anāls diskomforts, sāpes, izdalījumi un lokāli bojājumi, šī kombinācija saīsina ilgumu un samazina intensitāti hemoroidālās slimības paasinājumos. [19]

Jāapsver arī pacienta ikdienas tualetes paradumi: mazinoties sasprindzinājumam un aizcietējumiem, samazinās arī iekšējie hemoroīdi un simptomātika. Jāatceras, ka konservatīvā terapija nesamazina pakāpi, bet mazina tikai simptomus.

Gumijas gredzenu aplikācija

Gumijas gredzenu aplikācija (GGA) ir ambulatora manipulācija ar virsmas lokālu atsāpināšanu. Tradicionāli gumijas gredzenu novieto hemoroidālā mezgla pamatnē ar mērķi kavēt un samazināt asins pieplūdi hemoroidālajā mezglā. Tā rezultātā mezgls saraujas. Pēc 2—7 dienām gumijas gredzens nokrīt. Tajā vietā paliek dažus milimetrus liela brūce (čūla), kas slēdzas apmēram divās nedēļās. [8]

Metode ir mazsāpīga. Atsāpināšana reti kad nepieciešama ilgāk par 24 stundām. Nopietnas komplikācijas attīstās reti. Metodes efektivitāte 60—80 %. Labāks rezultāts, ja aplikācijas atkārto.

Hemoroidālo mezglu dearterizācija

Hemoroidālās artērijas visbiežāk liģē doplerogrāfa kontrolē, kas iemontēts proktoskopā (Doppler guided hemorrhoidal arterial ligation (DGHAL)). Pirmais šo metodi aprakstīja japāņu ķirurgs Kazumasa Morinaga 1995. gadā. Doplerogrāfa kontrolē asinsvadu liģē virs zobainās līnijas. Šīs metodes teorētiskajā pamatojumā apasiņojošo artēriju liģēšana rekomendēta uz plkst. vieniem, trijiem, pieciem, astoņiem un vienpadsmitiem. Par metodes efektivitāti procedūras laikā spriež pēc doplerogrāfa signāla mainības pirms un pēc asinsvada liģēšanas. Teorētiski, samazinot asins pieplūdi hemoroidālajam pinumam, tiek nodrošināta iekšējo mezglu saraušanās.

Procedūra veicama lokālā anestēzijā un sedācijā litotomijas pozīcijā. Šīs procedūras pamatā nav hemoroidālo mezglu prolapsa korekcija. Pacientiem ar prolabējošiem mezgliem rekomendēts DGHAL kombinēt ar mukopeksiju. Latvijā šī metode atpazīstama ar diviem nosaukumiem (abreviatūras no angļu valodas): HAL–RAR (haemorhoidal artery ligation with rekto–anal repair) un THD (transanal hemoroidal dearterisation).

Kā metodes priekšrocība minēta minimāli invazīva rakstura procedūra un lokālo audu saglabāšana bez to ekscīzijas. Hemoroidālo mezglu dearterizācijas lielākā priekšrocība ir efektīva simptomātiskas asiņošanas ārstēšana, toties hemoroidālo mezglu prolapsa gadījumā lielāka efektivitāte ir hemoroidālo audu ekscīzijai.

Lāzeroperācija

Modernā lāzerķirurģija hemoroidālās slimības gadījumā izmanto divas metodes:

  • hemoroidālo artēriju zaru lāzera fotokoagulāciju doplerogrāfa kontrolē (HeLP),
  • hemoroīdu lāzerplastiku (LHP).

Hemoroidālo artēriju zaru lāzera fotokoagulācija doplerogrāfa kontrolē

Metodes pamatā ir hemoroidālo asinsvadu pinumu apasiņojošo artēriju atrašana endoanālā doplerogrāfa kontrolē un to fotokoagulācija. Pamatojot ar Morinagas un Agnjē pētījumiem par hemoroidālā asinsvadu pinuma apasiņošanu un artēriju anatomiju, šo metodi ieviesa R. Salfi. [12]

Fotokoagulācija izraisa gļotādas un zemgļotādas nekrozi un artēriju slēgšanos procedūras brīdī, bet nekrotizēšanās process turpinās vēl 7—14 dienas, pēc kurām acīm redzama kļūst hemoroidālo mezglu retrakcija. Tālākais hemoroidālo mezglu reducēšanās process var turpināties līdz pat 90. pēcoperācijas dienai. Operācijas veikšanai nav nepieciešama anestēzija, tā ilgst 7—10 minūtes, pacients tūlīt pēc procedūras var atsākt ikdienas aktivitātes. Ja ir tādas blakus atrades kā saplakuši ārējie hemoroidālie mezgli (skin tag), anālas kondilomas, nelieli polipi, perianāli ādas veidojumi u.c., sekmīgi veicama arī to vienmomenta lāzerablācija. [13; 14]

HeLP ir minimāli invazīva metode, ko parasti izmanto II pakāpes hemoroidālās slimības ārstēšanā ar labiem tūlītējiem un vēlīniem rezultātiem un minimālu varbūtību blakusparādību attīstībai. Metode veicama ambulatori, lietojam tikai virsmas anestēziju (ar lidokaīnu saturošu gelu), pirms manipulācijas aptuveni divām trešdaļām pacientu tiek veikta sedācija ar 3,75—7,5 mg midazolāma. Taisnās zarnas attīrīšanai rekomendējam mikroklizmu dažas stundas pirms procedūras. Esam pierādījuši metodes efektivitāti tādu pret terapiju rezistentu nenoteiktu simptomu gadījumā kā diskomforts, nieze.

Atsevišķi analizēti dati par 124 ambulatorām HeLP lāzerprocedūrām Lāzermedicīnas klīnikā, ārstējot II pakāpes hemoroidālo slimību, kur pamata simptoms bija pret terapiju rezistenta perianāla nieze. Pārskats par HeLP lāzerprocedūrām Lāzermedicīnas klīnikā apkopts 3.—5. tabulā.Rezultāti pret niezes terapiju rezistentiem pacientiem ar II pakāpes hemoroīdiem  pēc HeLP lāzerprocedūrasDienas stacionārā un pilnīgi ambulatori veikto HeLP lāzerprocedūru apjoms  Lāzermedicīnas klīnikā četros gadosRezultāti pēc HeLP lāzerprocedūras Lāzermedicīnas klīnikā četros gados

Lāzerhemoroidoplastika (LHP)

LHP metodes pamatā ir palielināto hemoroīdu mezglu audu apstrāde ar 1470 nm lāzerstaru, kura absorbcija pamatā ir ūdenī. Operācijas būtība: hemoroidālo audu apjoma samazināšana un mezglu fiksēšana anālajā kanālā bez mezglu izgriešanas. Operācijas laikā mezglos ievada lāzeradatu, hemoroīdu audus piededzina ar lāzeru, rezultātā hemoroīdu mezgli saraujas un samazinās. Pēc apstrādes ar lāzeru zemgļotādas audos tiek izraisīts arī rētošanās process, kas nospiež pievadošos asinsvadus, samazina asins caurplūdi un veicina mezglu fiksēšanos anālajā kanālā. Rezultātā mezgli samazinās līdz normālam izmēram. Operācijas laikā, ja mezglu prolapss izteiktāks, papildus var veikt mukopeksiju. Operācijas laikā ar lāzerstara palīdzību iespējams likvidēt arī papildu patoloģiju: anālu fisūru, anālus polipus, palielinātus ārējos mezglus un nelielas pararektālas fistulas. Operācijas notiek spinālā vai vispārējā intubācijas anestēzijā dienas stacionāra apstākļos.

Metodes priekšrocības: anorektālās gļotādas un receptoru saglabāšana, anatomisko struktūru saglabāšana, anālā sfinktera netraumēšana, pēc operācijas gļotādā nepaliek svešķermeņi, ir samazināts stenozes risks. Salīdzinot ar konvencionālu hemoroīdektomiju, LHP pacientiem konstatēts īsāks operācijas laiks un mazākas sāpes pēcoperācijas periodā. [11]

Steipleru hemoroīdektomija (SH)

Pirmais aprakstījis Longo 1998. gadā. Steipleru hemoroīdektomija zināma kā procedūra prolapsa un hemoroīdu gadījumā (PPH — procedure for prolaps and hemorhoid) un tika attīstīta kā alternatīva konvencionālai hemoroīdektomijai.

Metodes pamatā ir cirkulāra gļotādas segmenta rezekcija un primāras anastomozes izveidošana ar cirkulāru šuvēju, kas nodrošina augšējo hemoroidālo asinsvadu liģēšanu, anālā kanāla gļotādas normālu anatomisku repozicionēšanu. Procedūra nodrošina dubultefektu — asinsvadu liģēšanu un anālā kanāla gļotādas pacelšanu (lifting), tādā veidā atjaunojot normālu anālā kanāla anatomiju. Šīs metodes stūrakmens ir cirkulāra intervence. Tā kā procedūru veic virs dentālās līnijas, pēcoperācijas sāpes ir salīdzinoši mazas.

SH komplikācijas ir līdzīgas konvencionālai hemoroīdektomijai, bet reti var būt dzīvībai bīstamas. Literatūrā aprakstīta anastomozes nepietiekamība ar iegurņa abscesu, rektovaginālas fistulas un Fournier gangrēna. Salīdzinot steipleru hemoroīdektomiju ar konvencionālo hemoroīdektomiju, SH priekšrocība ir mazākas pēcoperācijas sāpes, bet nelielam procentam pacientu novērojamas ilgstošas sāpes pēcoperācijas periodā, kas literatūrā aprakstīts kā PPH sindroms jeb agrafopātija. Aptuveni 2,4 % pacientu no sāpēm cieš pat veselu gadu. Hronisko sāpju cēlonis saistīts ar fibrozi ap skavām vai tiešu traumu n. pudendus un sakrālā nerva zaru iespiešana skavu rindā. Kā risinājums šajās situācijās piedāvāta skavu un rētaudu evakuācija — agrafektomija.

Daudzcentru perspektīvs pētījums

Pētījums mērķis bija analizēt ar dažādu mehānisku šuvēju veiktu hemoroīdektomiju rezecēto preparātu izmērus un to korelāciju ar pacientu sūdzībām. No 2016. gada janvāra līdz decembrim pētījumā tika iekļauti 144 secīgi pacienti ar simptomātisku II—IV pakāpes hemoroidālo slimību, kuriem izmantoja SH un kurus novēroja 2 nedēļas, 6 nedēļas un 6 mēnešus pēc operācijas. Pētījumā iesaistījās deviņi ķirurgi no astoņām slimnīcām: Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas, Rīgas 1. slimnīcas, Ādažu slimnīcas, Jelgavas pilsētas slimnīcas, Aizkraukles slimnīcas, Liepājas reģionālās slimnīcas, Latvijas Jūras medicīnas centra un RAKUS stacionāra “Gaiļezers”.

Pacientu vidējais vecums bija 47 gadi, visbiežāk pacientiem bija III pakāpes hemoroīdi (58 %), liekais svars (vidējais ĶMI 27,12) un sūdzības vidēji 9 gadus.

134 pacientiem (93,1 %) operāciju veica ar Ethicon Endo–Surgery PPH03, 10 pacientiem (6,9 %) — ar Covidien EEA šuvēju. Tā kā vairāk bija augstākas pakāpes hemoroīdu, 72 % gadījumu SH kombinēja ar papildu ārēju mezglu rezekciju. Vidējais rezecētā preparāta laukums bija 23,52 ± 6,20 cm2, un tas nebija atkarīgs no šuvēja veida. Saistību starp rezecētā preparāta laukumuun asiņošanu vai sāpēm pēcoperācijas periodā nekonstatēja. Statistiski ticami lielāku preparātu ieguva gados vecākiem pacientiem un pacientiem ar augstāku hemoroīdu pakāpi. Jo lielāks preparāts, jo retāk bija jāveic papildu mezglu rezekcija, bet biežāk bija jāliek papildu hemostāzes šuves virs steiplera šuves (papildu hemostāzes šuves retāk lika Covidien EEA šuvēja gadījumā).

Biežākās pacientu sūdzības pirms operācijas:

  • asiņošana no taisnās zarnas, ko defekācijas laikā novēroja 89 % (no tiem 35 % bija intensīva asiņošana),
  • 22 % pacientiem bija asiņošana (no tiem 5 % — intensīva), kas parādījās, piemēram, slodzes apstākļos vai staigājot.

Jau divas nedēļas pēc operācijas:

  • intensīvu asiņošanu konstatēja 1 % pacientu,
  • mērenu asiņošanu — 41 % pacientu.

Sešas nedēļas pēc operācijas mērena asiņošana bija tikai vienam pacientam, bet kontrolē pēc sešiem mēnešiem asiņošanu nekonstatēja nevienam pacientam.

Sāpju izvērtēšanai izmantoja 10 ballu sāpju skalu.

  • Pirms operācijas par sāpēm sūdzējās 72 % pacientu, sāpju vidējais stiprums bija 3 balles.
  • Divas nedēļas pēc operācijas sāpju vidējais stiprums palika nemainīgs (3 balles).
  • Sešas nedēļas pēc operācijas — tikai 1 balle.
  • Sešus mēnešus pēc operācijas neviens pacients neatzīmēja sāpes.

Statistiski ticami tika pierādīts, ka sāpju intensitāti pēcoperācijas periodā neietekmē papildu hemostāzes šuvju likšana operācijas laikā, bet sāpju ilgums un intensitāte atkarīga no papildu rezecēto hemoroidālo mezglu skaita.

Pirms operācijas:

  • 88 % sūdzējās par diskomfortu,
  • 54 % par dedzināšanu,
  • 45 % par smērēšanos,
  • 43 % par niezi anālajā rajonā.

Divas nedēļas pēc operācijas saglabājās tikpat izteikta smērēšanās un nieze.

Sešas nedēļas pēc operācijas:

  • smērēšanās bija 12 %,
  • nieze 15 %.

Sešus mēnešus pēc operācijas:

  • neviens pacients nesūdzējās par smērēšanos,
  • 4 % saglabājās nieze anālajā rajonā, kuras iemesls var būt nesaistīts ar hemoroidālo slimību.

Pēcoperācijas periodā būtiski mazinājās diskomforts un dedzināšana taisnajā zarnā: attiecīgi 72 % un 22 % divas nedēļas pēc operācijas un attiecīgi 2 % un 5 % sešas nedēļas pēc operācijas.

Pēc SH raksturīgas tādas pārejošas sūdzības kā tenesmi un nesaturēšana. Divas nedēļas pēc operācijas tenesmu biežums no 22 % pieauga uz 29 %, gāzu nesaturēšana no 9 % uz 17 %, fēču nesaturēšana no 1 % uz 6 %, bet sešus mēnešus pēc operācijas neviens pacients ne par ko no minētā vairs nesūdzējās.

Pacientu darba nespēja vidēji ilga 15 dienas. Ilgāka atveseļošanās korelēja ar ārēju mezglu rezekciju, sāpēm, dedzināšanu un gāzu nesaturēšanu. 96 % pacientu SH rezultātu novērtēja kā apmierinošu.

Pētījuma rezultāti apstiprina, ka SH ir efektīva metode pacientiem ar hemoroidālu asiņošanu, diskomfortu un smērēšanos un ka rezecētā preparāta izmērs neietekmē pēcoperācijas sūdzības.

Konvencionālā hemoroīdektomija (KH)

Mūsdienās joprojām plaši izmanto konvencionālo hemoroīdektomiju. Oriģinālā operācijas tehnika nozīmē hemoroidālo spilventiņu ekscīziju virs iekšējā anālā sfinktera un vaskulārās kājiņas liģēšanu.

Visbiežāk pazīstamās šīs metodes modifikācijas ir Miligana un Fergusona. Pirmo reizi konvencionālo hemoroīdektomiju aprakstīja Miligans un Morgans 1937. gadā. Šajā modifikācijā pēcoperācijas brūces atstāj sekundārai dzīšanai. Fergusona metodi jeb slēgto metodi biežāk izmanto Ziemeļamerikā, bet Miligana–Morgana metodi — Eiropas valstīs.

Mūsdienās asinsvadu kājiņas pārdala ar diatermijas instrumentiem, kas saīsina operācijas laiku, bet palielina pēcoperācijas asiņošanas risku. Salīdzinot ar steipleru hemoroīdektomiju un DGHAL, joprojām konvencionālo hemoroīdektomiju plaši izmanto mazo izmaksu dēļ.

Lai gan daudzos salīdzinošos pētījumos atzīts, ka konvencionālā hemoroīdektomija ir “zelta standarts”, tomēr metodei ir trūkumi: ilgstošs sāpju sindroms pēc operācijas, pagarināta brūces dzīšana un vēlāka atgriešanās darbā vai normālā ikdienas ritmā. Tie ir būtiskākie iemesli, kāpēc no KH bieži vien atsakās. [1]

Ārstēšanas pamatprincipi

Metožu izmantojums dažādām hemoroidālās slimības pakāpēm apkopots 2. tabulā.

Hemoroīdu pirmā pakāpe

Raksturīga minimāla simptomātika, piemēram, ir asiņošana, nav noslīdējuma. Ķirurģija indicēta ļoti retos gadījumos. Terapiju sāk konservatīvi un ar ambulatorām manipulācijām.

Ja pēc medikācijas un izmaiņām dzīvesveidā simptomi saglabājas, ir indikācijas invazīvu ambulatoru procedūru izmantošanai:

  • gumijas (latex) gredzenu aplikācijai,
  • skleroterapijai,
  • krioterapijai,
  • hemoroidālo artēriju zaru lāzera fotokoagulācijai doplerogrāfa kontrolē (HeLP).

Hemoroīdu otrā pakāpe

Raksturīgs neliels prolapss un dažādi simptomi. Slimību ar otro pakāpi atzīst līdz 18 % gadījumu. Ķirurģija nav izvēles metode. Pirmā izvēle ir medikamentoza terapija un tādas mazāk invazīvas metodes kā GGA (mēnesi pēc manipulācijas efektīva līdz 86,6 % pacientu, recidīvi pēc diviem gadiem 11 %). [1] Efektu palielina atkārtotas aplikācijas.

Papildu ķirurģiskas manipulācijas nepieciešamas vien 7,5 % pacientu, kam ir palielināti hemoroidālie mezgli. Hemoroīdu artērijas liģēšana doplerogrāfa kontrolē (Doppler guided hemorrhoidal artery ligation (DGHAL)) ir efektīva otrās pakāpes ārstēšanā, 5,3—6,7 % recidīvu pēc viena gada, ap 12 % recidīvu pēc diviem gadiem.

Praktiski nav pētījumu, kur būtu salīdzināti otrās pakāpes slimības ķirurģiskas ārstēšanas rezultāti ar konvencionālo un šuvēju hemoroīdektomiju.

Hemoroīdu trešā pakāpe

Raksturīgs hemoroidālo mezglu prolapss, kas manuāli reponējams. DGHAL izmantošana trešās pakāpes slimības ārstēšanā būtiski palielina recidīvu skaitu līdz 31 % pēc 12 mēnešiem. Kontrolētā pētījumā ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa, salīdzinot steipleru hemoroīdektomiju (SH) un DGHAL, secināja, ka DGHAL ir īsāks operācijas laiks, ticami mazākas pēcoperācijas sāpes un komplikācijas. [2]

Pētījumā ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa, salīdzinot DGHAL ar mukopeksiju pret konvencionālo vaļējo hemoroīdektomiju, ārstēšanas efektivitāte pēc diviem gadiem neatšķīrās. [3] Dažādos salīdzinošos pētījumos (SH iepretī KH trešās pakāpes hemoroīdu gadījumā) konstatēts, ka SH ir īsāks operācijas laiks, mazākas pēcoperācijas sāpes un ātrāka iespēja atgriezties darbā. [4; 5] Ja SH kombinē ar perianālo audu ekscīziju, tad būtiski pieaug sāpju apmērs un pretsāpju medikamentu patēriņš. [4] Citā pētījumā minēts, ka, pagarinoties pacientu novērošanas ilgumam, SH grupā mazinās gandarījums, pieaug asiņošanas un prolabēšanās recidīvi. [5]

Salīdzinot atkārtotu GGA ar dearterizācijas metodēm, otrās un trešās pakāpes hemoroīdu terapijā recidīvi, simptomātika, komplikāciju rezultāti pēc viena gada statistiski neatšķiras, bet GGA statistiski ticami ir mazāk sāpīga procedūra. [9]

Hemoroīdu lāzerplastika (LHP), salīdzinot ar KH, pacientiem ar trešo un ceturto hemoroidālās slimības pakāpi, statistiski ticami uzrāda īsāku operācijas laiku un mazākas sāpes pēc operācijas. [11] Tā kā pēcoperācijas sāpes ir mazākas, īsāks ir arī darbnespējas laiks.

Hemoroīdu ceturtā pakāpe

Mezgli ir prolabējuši, nereponējami un simptomātiski. Izolēta DGHAL ir neadekvāta izvēle ceturtās pakāpes hemoroīdu ārstēšanā. To kombinējot ar rektoanālu rekonstrukciju (RAR), recidīvu skaits pēc 34 mēnešiem ir 9 %. [6]

Lielākā daļa salīdzinošo pētījumu ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa neizdala atsevišķi trešo un ceturto pakāpi. Šajos pētījumos vairākums pacientu ir ar trešās pakāpes stadiju, tāpēc rezultāti līdzīgi tiem, kādi aprakstīti par trešo pakāpi. Jāatzīmē, ka, salīdzinot SH un KH, ceturtās pakāpes gadījumā steipleru hemoroīdektomijai ir pārsteidzoši liels recidīvu skaits (gandrīz 50 % gadu pēc operācijas). [7]

LHP autori rekomendē metodi arī hemoroidālās slimības ceturtās stadijas gadījumā, tomēr tas saistīts ar lielāku varbūtību, ka būs recidīvs, īpaši attiecībā uz mezglu prolapsu.

 

KOPSAVILKUMS

  • Hemoroīdus iedala iekšējos vai ārējos pēc izvietojuma pret zobaino līniju. Džolindžers slimības pakāpes klasificē pēc hemoroidālo mezglu prolapsa pakāpes.
  • Lai diagnosticētu hemoroidālo slimību, pietiek ar starpenes apskati, anoskopiju, rektoskopiju vai fleksiblo sigmoidoskopiju.
  • Terapija atkarīga no hemoroidālās slimības pakāpes un simptomātikas.
  • Ja ir minimāla simptomātika, pirmās un otrās hemoroīdu pakāpes gadījumā terapiju sāk konservatīvi, medikamentozi un ar ambulatorām manipulācijām.
  • Ķirurģiskās metodes hemoroidālās slimības ārstēšanā jāizskata, sākot ar otro hemoroīdu slimības pakāpi.
  • Visas modernās hemoroīdu terapijas metodes ir ārstniecības piedāvājumu klāstā Latvijā.

________________________________________________________________________________________________

Literatūra

  1. Yeo D, Tan KY. Hemorrhoidectomy - making sense of the surgical options. World J Gastroenterol, 2014; 20(45): 16976-83.
  2. Avital S, Inbar R, Karin E, Greenberg R. Five-year follow-up of Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation. 2012; 16(1): 61–65. Epub 2011 Dec 22.
  3. De Nardi P, Capretti G, Corsaro A, Staudacher C. A prospective, randomized trial comparing the short- and long-term results of doppler-guided transanal hemorrhoid dearterialization with mucopexy versus excision hemorrhoidectomy for grade III hemorrhoids. Dis Colon Rectum, 2014; 57(3): 348–353.
  4. Senagore AJ, Singer M, Abcarian H, et al. Procedure for Prolapse and Hemmorrhoids (PPH) Multicenter Study Group.A prospective, randomized, controlled multicenter trial comparing stapled hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy: perioperative and one-year results. Dis Colon Rectum, 2004; 47(11): 1824–1836.
  5. Ammaturo C, Tufano A, Spiniello E, et al. Stapled haemorrhoidopexy vs. Milligan-Morgan haemorrhoidectomy for grade III haemorrhoids: a randomized clinical trial. G Chir, 2012; 33(10): 346–351.
  6. Faucheron JL, Poncet G, Voirin D, Badic B, Gangner Y. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation and rectoanal repair (HAL-RAR) for the treatment of grade IV hemorrhoids: long-term results in 100 consecutive patients. Dis Colon Rectum, 2011; 54(2): 226–231.
  7. Ortiz H, Marzo J, Armendariz P. Randomized clinical trial of stapled haemorrhoidopexy versus conventional diathermy haemorrhoidectomy. Br J Surg, 2002; 89(11): 1376–1381.
  8. Giamundo P, Salfi R, Geraci M, Tibaldi L, Murru L, Valente M. The hemorrhoid laser procedure technique vs rubber band ligation: a randomized trial comparing 2 mini-invasive treatments for second- and third-degree hemorrhoids. Dis Colon Rectum, 2011; 54(6): 693–698.
  9. Brown S, Tiernan J, Biggs K, et al. The HubBLe Trial: haemorrhoidal artery ligation (HAL) versus rubber band ligation (RBL) for symptomatic second- and third-degree haemorrhoids: a multicentre randomised controlled trial and health-economic evaluation. Health Technol Assess, 2016; 20(88): 1–150.
  10. Morgado PJ, Suárez JA, Gómez LG, Morgado PJ Jr. Histoclinical basis for a new classification of hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum. 1988; 31(6): 474–480.
  11. Halit Maloku, Zaim Gashi, Ranko Lazovic, et al. Laser Hemorrhoidoplasty Procedure vs Open Surgical Hemorrhoidectomy: a Trial Comparing 2 Treatments for Hemorrhoids of Third and Fourth Degree. Acta Inform Med, 2014; 22(6): 365–367.
  12. Aigner F, Gruber H, Conrad F, et al. Revised morphology and hemodynamics of the anorectal vascular plexus: impact on the course of hemorrhoidal disease. Int J Colorectal Dis. 2009; 24(1): 105–113.
  13. Salfi R. Doppler-guided laser photocoagulation of haemorrhoidal arteries. http://www.sirexmedica.com.ar/pdfs/66.pdf
  14. Salfi R. A New Technique for Ambulatory Hemorrhoidal Treatment Coloproctology, Apr 2009, Vol. 31, Issue 2: 99–103.
  15. Elbetti C, Giani I, Novelli E, Fucini C, Martellucci J The single pile classification: a new tool for the classification of haemorrhoidal disease and the comparison of treatment results. Updates Surg, 2015; 67(4): 421–426.
  16. Altomare DF Transanal dearterialization with targeted mucopexy is effective for advanced haemorrhoids—a clear classification is needed. Colorectal Dis, 2014; 16(9): 740.
  17. Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev, 2012 Aug 15. 8:CD004322. [Medline].
  18. Perera N1, Liolitsa D, Iype S, Croxford A, Yassin M, Lang P, Ukaegbu O, van Issum C., Phlebotonics for haemorrhoids. 2012 Aug 15;(8):CD004322. doi: 10.1002/14651858.CD004322.pub3.
  19. naturaldatabase.therapeuticresearch.com/nd/PrintVersion.aspx?id=1030&AspxAutoDetectCookieSupport=1
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Hemoroidālā slimība

    Kā vienu no neskaidrākajiem aspektiem hemoroidālās slimības kontekstā var atzīmēt problēmas izplatību. Proti, tās patieso incidenci ir praktiski neiespējami definēt, jo daudzi pacienti privātu un “estētisku” apsvērumu dēļ nelabprāt runā par šāda veida problēmām un vēl nelabprātāk akceptē atbilstošu medicīnisku apskati. Vienlaikus daudziem, kuriem ir hemoroidālā slimība, nav simptomu, un ne visiem, kam ir īstie simptomi, patiešām ir hemoroīdi. Skaidrs ir tik daudz, ka problēma ir aktuāla  –  pat ļoti. Vispārīgi tiek lēsts, ka hemoroidālā slimība skar 50% piecdesmitgadnieku, bet epidemioloģiskos pētījumos tās incidence variē no 4-5% pieaugušo ASV līdz > 30% Lielbritānijā. Lasīt visu