Medicīna 2050. II daļa: gastroenteroloģija, alergoloģija, oftalmoloģija

Doctus novembra numurā Latvijas medicīnas nozaru līderiem vaicājām par nākotnes medicīnas izaicinājumiem — kādas slimības veidos smaguma centru nākotnē un kā pret tām cīnīsimies? Šajā numurā tematu turpinām.

GASTROENTEROLOĢIJA

Aleksejs DEROVSDocents ALEKSEJS DEROVS, RAKUS Gastroenteroloģijas, hepatoloģijas un nutrīcijas klīnikas vadītājs

Priekšplānā ambulatorie pacienti un iekaisīgu zarnu slimību ārstēšana

“Lielākā daļa gastroenteroloģisko pacientu būs ambulatorie pacienti. Protams, lielā mērā tas būs atkarīgs no finansējuma un profilakses iespējām konkrētajā valstī, taču tendences pasaules attīstītajās valstīs pārliecinoši uz to norāda.

Lēnām mainās arī diagnožu spektrs. Ja agrāk salīdzinoši bieži runājām par čūlas slimību, tad šobrīd priekšplānā lēnām izvirzās iekaisīgu zarnu slimību (čūlainā kolīta, Krona slimības), dažādu kuņģa—zarnu trakta audzēju (arī neiroendokrīno), taukainās hepatozes, kairinātas zarnas sindroma ārstēšana. Mēs dzīvojam alerģiju laikmetā, tāpēc jārunā arī par pārtikas alerģiju un nepanesību. Tāpat vēl nesen neviens nebija gaidījis, ka parādīsies jaunas un spēcīgas zāles, kas vairākumā gadījumu ļaus veiksmīgi cīnīties ar C hepatītu. Bet, protams, tas viss atkal atduras pret finansējumu. Taču nākotnē mums noteikti būs jācīnās ar vairākām autoimūnas ģenēzes slimībām, kas mēdz savstarpēji pārklāties, kā arī onkoloģiju. Diagnostiskā kapacitāte pieaug — dažādas smalkas analīzes, manipulācijas, genotipēšana.

Mums būtu jābūt gataviem ne tikai noteikt diagnozi, bet arī maksimāli veiksmīgi ar to tikt galā. Turklāt cilvēku dzīve pagarinās, tātad varam prognozēt lielāku gerontoloģisko pacientu skaitu. Šie pacienti visbiežāk ir polimorbīdi, kas ir izaicinājums gastroenterologam, jo jāorientējas vairākās medicīnas nozarēs.”

Jaunas endoskopiskās tehnoloģijas

“Gastroenteroloģija ir viena no sarežģītākajām un plašākajām internās medicīnas sadaļām, jo pārklājas ar vairākām citām specialitātēm. Mūsu arsenāls (bez rutīnas augšējās un apakšējās endoskopijas) laika gaitā bagātinājies ar endoskopisko retrogrādo holangiopankreatogrāfiju (ERHP), kapsulas endoskopiju, enteroskopiju, endoskopisko ultrasonogrāfiju. Runājot par attīstību, endoskopijā parādās NBI (Narrow Band Imaging) tehnoloģijas, autofluorescences metodes, digitālās biopsijas u.c. Plaši lietojam stentēšanu. Un šeit es runāju ne tikai par žultsvadu stentiem, bet arī barības vada, divpadsmitpirkstu zarnas un resnās zarnas stentiem. Turklāt gastroenterologi cieši sadarbojas ar citiem speciālistiem, piemēram, invazīvajiem radiologiem, kuri palīdz stentēt, jo tehniski to nevar nodrošināt ar enodoskopijas palīdzību, veic TIPS (transjugulāra intrahepatiskā portosistemātiskā šuntēšana) operācijas.”

Tuvojamies bioloģisko medikamentu ērai

“Gastroenteroloģiskajā farmakoloģijā šobrīd virzāmies uz bioloģisko preparātu ēru, ar kuru palīdzību varam ietekmēt vairākus autoimūnos procesus, piemēram, iekaisīgu zarnu slimību jomā. Pasaules tirgū ienāk virkne jaunu medikamentu (vēl lielāks skaits šobrīd ir izpētes stadijā, par ko liecina liels klīnisko pētījumu skaits, kuros mēs aktīvi līdzdarbojamies), kas iespaido dažādus ļoti smalkus procesus šūnu līmenī. Tie spēj ietekmēt dažādus receptorus, bloķēt signālu pārvadi u.tml. Tikko piedzīvojām iepriekšminēto apvērsumu C vīrushepatīta ārstēšanā. Parādās jauni līdzekļi taukainās hepatozes ār-stēšanā, kas, piemēram, cieši pārklājas ar endokrinoloģiju. Statīnus mēs noteikti neatstātu tikai un vienīgi kardiologiem, jo arī izmantojam savā ikdienā. Lielākā holesterīna ražošanas “rūpnīca” ir aknas. Liela loma farmakoloģijas attīstībā atvēlēta arī kairinātās zarnas sindroma ārstēšanai, jo šis sindroms ir plaši izplatīts attīstītās valstīs un pagaidām tik viegli terapijai nepadodas.”

Vēl tik daudz nezināmā par mikrobiomu

“Agrāk pat nebijām aizdomājušies, ka sīkās būtnes, kas apdzīvo zarnu traktu, tik ļoti spēj ietekmēt visa organisma funkcijas. Agrāk domājām, ka resnajai zarnai ir salīdzinoši primitīvas funkcijas, respektīvi, absorbēt ūdeni un izvadīt visādas atliekas. Pētījumi pēdējos gados pierāda, ka zarnas, pateicoties mikrobiotai, izceļas gastroenteroloģijas (un ne tikai gastroenteroloģijas) priekšplānā.

Vairāki pētījumi šobrīd rāda, ka mikrobioma bez klasiskām gastroenteroloģiskajām slimībām ietekmē arī metaboliskās problēmas, kardiovaskulāro, neiroloģisko slimību (piemēram, Parkinsona slimības, Alcheimera slimības) attīstību, onkoloģiskās slimības. Mēs joprojām daudz ko nezinām — pa šo ceļu esam spēruši tikai dažus soļus. Noteikti mūs gaida vēl daudz nopietnu atklājumu. Šobrīd lielāku popularitāti gūst tā sauktais zarnu paaugstinātas permeabilitātes sindroms (leaky gut syndrome), kad zarnu sieniņas pārcieš zināmas izmaiņas, enterocīti atbīdās cits no cita un organismā nokļūst dažādas vielas, antigēni  u.tml. Tas ietekmē mūsu imunitāti ar visām izrietošajām sekām.”

Uztura nozīme veselībā nemazināsies

“Uztura loma veselības uzturēšanā un arī slimību ārstēšanā vienmēr bijusi un arī paliks ievērojama. Ne velti tad, kad mūsu senči izdomāja termiski apstrādāt pārtiku, pagarinājās dzīvildze. Tamdēļ šobrīd ir vesela gastroenteroloģijas nozare, kas nodarbojas ar šiem jautājumiem, proti, uzture. Ar ēšanas paradumiem varam ietekmēt vairākus organismā noritošos procesus: gan veicināt homeostāzes uzturēšanu, gan arī bojāt gremošanas trakta un līdz ar to arī organisma normālu darbību. Te noteikti būtu jārunā par produktu kvalitāti, konservantiem, E vielām u.c. Jāizvēlas arī pareizs pagatavošanas veids (viena lieta, ja tvaicējam, vārām, sautējam, bet pavisam kas cits, ja kūpinām, cepam vai marinējam). Mūsdienās cilvēki pat neaizdomājas, cik daudz var panākt ar pareizu produktu un to pagatavošanas veida izvēli.

Ar sapratni pret pacientu, kas izglītojas internetā

“Mums jāsamierinās un jāpielāgojas jaunajām lietotnēm, augsti tehnoloģiski attīstītām ierīcēm, kā arī faktam, ka pacients uz konsultāciju atnāk jau sagatavojies, proti, jau internetā izlasījis un apkopojis daudz informācijas par konkrēto tematu. Bieži vien šī informācija tiek paņemta no dažādiem ne–mediķu forumiem un ir tālu no realitātes. Tas jāuztver ar sapratni. Ārstam jārēķinās, ka lielākie sasniegumi būs tieši multidisciplinārai vairāku speciālistu komandai. Īpaši tas attiecināms, piemēram, uz iekaisīgu zarnu slimību — viltīgas slimību grupas — ārstēšanu. Vienmēr jāatceras, ka cilvēks jāuztver kopumā, jo jāārstē pacients, nevis slimība.”

 

ALERGOLOĢIJA

Māris BUKOVSKISMĀRIS BUKOVSKIS, alergologs, pulmonologs, PSKUS, LU Medicīnas fakultātes Iekšķīgo slimību katedra, Latvijas Alergologu asociācijas priekšsēdētājs

Jauni uzskati par alerģiju profilaksi

“Šobrīd pēc Pasaules Veselības organizācijas aplēsēm pasaulē ir apmēram 340 miljoni astmas slimnieku. Domājams, ka aptuveni 500 miljoni cieš no alerģiskām iesnām. Bērnu vecumā alerģiskās slimības dažviet sastopamas 30—40 %, īpaši angļu valodā runājošās zemēs. Mirstības rādītāji no astmas nav tik augsti kā no koronārās sirds slimības vai onkoloģiskām slimībām, tomēr alerģija noteikti būtiski ietekmē dzīves kvalitāti. Gribētu cerēt, ka ar laiku alerģijas varēs izārstēt. Šobrīd izpratne par astmas cēloņiem un mehānismiem sasniegusi tādu pakāpi, ka izārstējoša ārstēšana tiek solīta aptuveni vienas paaudzes laikā. Manuprāt, šobrīd ir divi perspektīvi virzieni alerģiju profilaksē, kas mums var palīdzēt tuvākajā nākotnē. 

Pirmais — uzturs bērniem, kuru vecākiem ir kāda alerģija, un bērniem, kam ir ekzēma pirmajos dzīves mēnešos. Iepriekšējie 20—30 gadi pagājuši diezgan kļūdainos pieņēmumos par agrīno uzturu bērniem, un, iespējams, tieši tie veicinājuši alerģijas izpausmes bērniem. 1980.—1990. gados pārtikas alerģijas, ādas izpausmes populācijā būtiski palielinājās, tāpēc rekomendēja vēlu sākt dažādus piebarojumus, piemēram, riekstus, zivis, pienu, graudaugus. Patiesība izskatās pretēja. Šobrīd piebarojumu rekomendē sākt 4—6 mēnešu vecumā gan ar pienu, gan olām, pat riekstiem, zivīm. Potenciāli alerģiju risks varētu samazināties. To, vai tas dos pozitīvu efektu, redzēsim nākamajos 10—20 gados, bet pirmo pētījumu rezultāti ir daudzsološi.

Otra vīzija — ir hipotēze (šobrīd gan pierādījumi nav tik spēcīgi kā pirmajai hipotēzei), ka sensibilizācija notiek caur ādu, nevis tad, ja kādu produktu vai vielu ieelpo vai apēd. Ja ir nepareizais ekspozīcijas ceļš un mikrodevas, tad alergēns, šādā veidā nonākot organismā, alerģizē organismu. Tāpēc nepieciešami mitrinošie krēmi, kas uzlabo ādas barjerfunkciju. Pētījums par šo tematu2016. gadā publicēts žurnālā New England Journal of Medicine. Bērnu āda ar ekzēmas/dermatīta simptomiem agrīnā vecumā jāsmērē ar mitrinošiem krēmiem. Tas varētu būt ceļš uz alerģijas izpausmju samazināšanu.”

Alergēnu komponentu diagnostika

“Šobrīd un tuvākajā nākotnē attīstīsies alergēnu komponentu diagnostika jeb molekulārā alergēnu diagnostika. Piemēram, putekļu ērcīte, zemesrieksti un citi — tajos ir daudz dažādu olbaltumu jeb alergēnu, vairāki vienā produktā, pret kuriem pacientam varētu attīstīties sensibilizācija. Daži no komponentiem pacientam var izraisīt, piemēram, smagu anafilaktisko reakciju, bet ir tādi, pret kuriem pacientam radīsies tikai viegli simptomi, tāpēc, individuāli skatoties, var izvērtēt, pret kuru no komponentiem ir tā īstā alerģija.

Piemēram, ja diagnostiku veic ar veco metodi, abi pacienti ar it kā diagnosticētu zemesriekstu alerģiju izskatīsies vienādi — gan tas, kurš būs ar nelielu acu niezi, asarošanu, gan tas, kuram būs anafilaktiska reakcija, dzīvību apdraudošs stāvoklis.”

Individualizētā medicīna

“Nākotnē varētu uzlabot alergēnu imūnterapijas metodi, padarot to efektīvāku, drošāku, izmantot vairāk individuāli ražotu vakcīnu, taču tas varētu ievērojami palielināt izmaksas.

Ja runājam par astmu (alerģisku vai nealerģisku), veidojas jaunas zinātniskas nozares, piemēram, genomika, epigenomika un citas, kas tiek saistītas ar astmas fenotipiem. Tiesa, fenotipi šobrīd vairs nav tik aktuāli, ir jārunā par endotipiem. Fenotips nozīmē atšķirīgas ārējās izpausmes pacientiem ar vienu diagnozi, endotips liecina par kāda būtiska savdabīga slimības mehānisma esību noteiktam pacientam. Fenotipi pacientam var mainīties vai kombinēties, endotipi ir mehānismi, ko varam atklāt un ārstēt individuāli ar t.s. precizitātes medicīnu (precision medicine).

Individuālā medicīna ir jauna aktualitāte. Analizējot pacienta asinis, krēpu sastāvu, biopsijas materiālus, savācot klīnisko informāciju par pacientu, piemēram, plaušu funkciju rādītājus, iekaisuma izpausmes veidus, varēs iegūt individuālu pacienta profilu, pilnīgi citu skatījumu uz pacientu un viņa slimību. To visu saliekot kopā, atrodot slimības īstos mehānismus, izdosies pacientu ārstēt individuāli un ar pierādījumiem pamatoti. Piemēram, vienam pacientam ir alerģiska astma, rinīts, atopiskais dermatīts un alerģija no dzīvniekiem un mājas putekļiem, turpretī cits astmas pacients ir korpulenta dāma, kura smēķē un kurai ir miega apnoja. Jau šobrīd skaidrs, ka šo divu pacientu ārstēšana būtiski atšķirsies.”

Pacienta profils

“Salīdzinot ar laiku, kad sāku savu klīnisko praksi, slimību profils ir mainījies. Vairāk parādās problemātiskāki pacienti. Cilvēki, kas biežāk slimo ar elpceļu infekcijām, īpaši bērni. Piemēram, grūti izārstējams bronhīts. Te atkal nonākam pie individualizētās medicīnas, kad vecais ārstēšanas modelis nestrādā. Ja slimību nosaucam vienkārši par bronhītu vai astmu, nepasakām pilnīgi neko. Ir pacienti, kam palīdz astmas terapijas līdzekļi, daļai jāārstē deguna mugurējās tecēšanas sindroms, citiem, kam ir klepus hiperreaktivitāte, klepus izārstēšanai jābloķē kuņģa skābes atvilnis. 2015. gadā publicēts pirmais raksts par pret ārstēšanu rezistentu bakteriālu bronhītu pieaugušajiem, kurš jāārstē ar patiešām ilgu (2—4 nedēļas) antibiotiku kursu, kas pirms desmit gadiem šķistu ķecerība.

Diagnozes

“Pēc 30—40 gadiem slimību diagnozes, iespējams, būs pavisam citādas. Varbūt vecais diagnožu princips vairs vispār nebūs spēkā. Šobrīd dažkārt ir grūti piemērot pacientiem viennozīmīgu diagnozi. Tipisks piemērs ir astma vai HOPS. Bieži vien grūti diferencēt, jo pacientam vērojamas abām slimībām raksturīgās izpausmes.

Toties tad, kad atmetam šos kritērijus, tad viss sanāk — ir pacients ar savām slimības īpatnībām, ko varam vai nevaram ārstēt. Pēdējos gados parādījies jauns jēdziens — “ārstējamās īpatnības” (treatable traits). Ja pacientam ir obstrukcija, nepieciešami bronhodilatatori, ja astmai līdzīgas izpausmes, tad pretiekaisuma terapija ar inhalējamiem glikokortikoīdiem, ja elpošanas mazspēja, tad skābekļa terapija, ja fizisko spēju pasliktināšanās, tad rehabilitācijas kurss utt. Viss ļoti skaisti nostājas savās vietās. Ārstējam slimības izpausmes, kuras individuāli ir svarīgas pacientam, kurām ir prognozes nozīme un kuras ārstējamas pierādīti efektīvi.”

Imūnterapija un bioloģiskie medikamenti

“Alerģisko slimību ārstēšanā plašāk ienāks alergēnu imūnterapija. Varbūt taktiski var izmantot dažādus lietošanas veidus — zem mēles, zem ādas, lai atvieglotu ārstēšanas procesu. Piemēram, intralimfātiskā imūnterapija — ārstēšanas kurss varētu ilgt tikai četrus mēnešus 3—5 gadu vietā, taču ar līdzīgu efektu.

Šobrīd daudzās medicīnas nozarēs ienāk bioloģiskie medikamenti — monoklonālās antivielas. Piemēram, antiviela pret imūnglobulīnu E mums ir jau vairāk nekā desmit gadu. Interesantākais, ka bieži grūti prognozēt, kur jauna ārstēšanas metode atradīs optimālu izmantojumu. Medikamentu plāno un pēta vienā virzienā, bet īsto lietojumu atrod pavisam citur. Piemēram, anti–IgE un smagas gaitas hroniska nātrene. Šiem pacientiem nepalīdz parastā ārstēšana ar antihistamīniem, nav iespējams atklāt slimības cēloni, un vienīgā ārstēšana, kas atvieglo simptomus, ir glikokortikoīdi, kuru lietošana ilgtermiņā ir ļoti bīstama. Pacientiem, lai spētu normāli funkcionēt, vajadzīgas lielas kortikosteroīdu devas, dzīves kvalitāte ir ļoti slikta. Smaga hroniska nātrene pacienta dzīves kvalitāti ietekmē līdzīgi kā smaga koronārā sirds slimība, kad pacients nevar piecelties no gultas. Anti–IgE jeb omalizumabs var nodrošināt stabilu hroniskas nātrenes remisiju. Viena injekcija reizi četrās nedēļās nav apgrūtinošākais ārstēšanas režīms. Un šis ir gadījums, kad medikamentu virzīja astmas terapijai, taču lielāks ieguvums bijis augstākminētajā gadījumā.

Cits bioloģiskais līdzeklis, ko Latvijā izmanto smagas astmas ārstēšanai, bloķē IL–5 darbību, mazinot eozinofilo iekaisumu. Tas paredzēts smagas gaitas astmas pacientiem ar eozinofilo astmu, kam nekas no ierastās terapijas nelīdz. Pacientiem vairākas reizes gadā ir smagi slimības uzliesmojumi, vairākas reizes gadā jāārstējas slimnīcā. Šāda terapija varētu samazināt uzliesmojumu un stacionēšanas reižu skaitu, dotu iespēju atcelt orālos glikokortikoīdus. Ilgtermiņā tas ir ļoti vērtīgs ieguvums. Taču ārstēšana ar bioloģiskajiem līdzekļiem parasti ir dārga — vairāki tūkstoši eiro mēnesī. Nākamā gada martā Latvijā ienāks jauns bioloģiskais produkts, kas paredzēts smagas astmas ārstēšanai, — tīmusa limfopoetīna receptoru antivielas.

Glikokortikoīdi varētu savu vietu nedaudz zaudēt, taču tajā pašā laikā tie ir tik universāli un efektīvi... Tie piekāpsies kaut kādās pozīcijās, bet kopumā atrast līdzekļus, ar ko glikokortikoīdus aizstāt, tuvākajā laikā nebūs iespējams. Pretēji bioloģiskajiem medikamentiem, kas ir kā precīzs adatas dūriens tieši mērķī un ir ļoti individualizēti, kortikosteroīdi ir masu produkts.”

Mazā Latvija un rentabilitāte

“Latvijā teorētiski iespējams darīt visu, tomēr bieži vien izmeklēšanas vai ārstēšanas metodes ir tik dārgas, bet pacientu ar noteiktu slimību tik maz, ka tas kļūst finansiāli neizdevīgi. Privātajā medicīnā strādājot, jādomā par rentabilitāti. Lielās valstīs pacientus ar retajām slimībām var koncentrēt vienā klīnikā, tātad šo pacientu ārsti var savās rokās koncentrēt attiecīgās tehnoloģijas, turklāt gūt lielāku pieredzi šādu pacientu ārstēšanā.”

Virtuālā realitāte

“Ārsta komanda ar laiku varētu pieaugt. Klīniskos gadījumus varētu pārspriest grupā, izmantojot mūsdienu tehnoloģijas, piesaistot dažādus speciālistus, piemēram, psihiskās veselības speciālistus vai psihologus. Visām slimībām blakus nāk arī personības iezīmes. Psihiatra slēdziens varētu palīdzēt novērtēt to, kā pacients sadarbosies (hipohondriķis, asociāls utt., iedarbošanās veidi, kā panākt smēķēšanas atmešanu). Tas dotu lielu ieguldījumu tieši individuālās medicīnas attīstībā.”

Tehnoloģijas un pacientu līdzestība

Šobrīd attīstās tehnoloģijas — elektroniskas ierīces, ko var uzlikt uz inhalatora, un tās fiksē laiku, faktu un ideālā gadījumā var noteikt, cik pareizi pacients inhalāciju veic. Pacienti ir dažādi, un kāds, ārstu apmānīt gribēdams, devu izpūtīs gaisā. Informācija nonāk daktera ofisā: laiks, fakts, pareizs/nepareizs.

Šobrīd līdzestīgi ir tikai aptuveni 25 procenti pacientu, tie ir ļoti slikti rādītāji. Šādas ierīces varētu parādīties arī Latvijā, bet tās varētu būt dārgas, jo katram inhalatoram nepieciešama sava ierīce.”

 

OFTALMOLOĢIJA

Kristīne BAUMANEKRISTĪNE BAUMANE, oftalmoloģe, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Acu klīnikas vadītāja

Jaunumi kataraktu jomā, kam jākļūst par rutīnu

“Oftalmoloģijā nemaz nav tik daudz būtisku lietu, kas Latvijā jau nebūtu pirmo reizi veiktas. Daudzos gadījumos diemžēl pirmā reize bieži vien arī paliek vienīgā vai arī tiek atkārtota retos gadījumos, vai arī inovācijas izmanto tikai noteiktai pacientu grupai, piemēram, klīnisko pētījumu dalībniekiem.

No pasaulē atzītām rutīnas operācijām var pieminēt izcilas kvalitātes (premium) lēcu implantēšanu kataraktas pacientiem, kas paredzētas gan astigmātisma (toriskas lēcas), gan presbiopijas (multifokālas lēcas), gan presbiopijas un astigmātisma kombinācijas (multifokālas toriskas lēcas) intraokulārai korekcijai, speciālu mākslīgo lēcu (piemēram, Schariot makulas lēcas) implantāciju uz jau implantētām intraokulārajām lēcām, kas rada palielinājumu un redzes uzlabošanos vecuma makulas deģenerācijas, diabētiskas retinopātijas, tīklenes vēnas trombozes un citas izcelsmes tīklenes tūsku pacientiem.

Arī varavīksnenē fiksējamu priekšējās kameras mākslīgo lēcu implantācija gadījumos, kad nav iespējams lietot mugurējās kameras intraokulārās lēcas, ir Latvijā nesen ienākusi metode, kas, es ceru, drīz kļūs par rutīnu. Tās būtu arī dažādas varavīksnenes protēzes acs traumu un veidojumu seku novēršanai. Kataraktas ķirurģijai jāvirzās uz aizvien mazāka grieziena izdarīšanu, līdz pat 1 mm garam griezienam, intrakamerālu anestēzijas un zīlītes paplašināšanas medikamentu lietošanu, kā arī lāzertehnoloģiju (femtosecond) izmantošanu operācijas laikā. Latvijā tas viss ir maksas pakalpojums, bet ne rutīna.”

Jauni glaukomas medikamenti un minimālā invazīvā glaukomas ķirurģija

“Joprojām glaukomas ārstēšana saistīta tikai ar acu spiediena pazemināšanu. Gaidām pilnīgi jaunas glaukomas medikamentu grupas ienākšanu Latvijā. Tie būs Rho kināzes inhibitori (ROCK1 un ROCK2), kas ir serīna/treonīna kināzes inhibitori un darbojas uz gludās muskulatūras kontraktilitāti ar Ca nesaistītā veidā. Ceram, ka šis medikaments būs efektīvs, drošs, neveicinās acs virsmas problēmas un ļaus samazināt pilināšanas biežumu un lietoto medikamentu daudzumu.

Glaukomas ķirurģija pasaulē aizvien vairāk virzās uz dažādu mikro implantātu lietošanu intraokulārā šķidruma atteces uzlabošanai. Šo ķirurģijas virzienu dēvē par minimālo invazīvo glaukomas ķirurģiju, ko atsevišķos gadījumos izmanto jau tagad.

Glaukomas pacientu izmeklēšanā kā rutīnas metode būtu jāievieš okulārās koherentās tomogrāfijas (OKT) laikā mērītais tīklenes ganglionāro šūnu skaits, tīklenes nervu šķiedru biezums, kā arī redzes nerva diska parametru noteikšana. Īpašu nozīmi vēlētos piešķirt to glaukomas pacientu ģenētiskā materiāla izpētei, kam ģimenē ir zināmi slimības gadījumi. Gēnu mutāciju, nukleāro polimorfismu noteikšana ļautu identificēt glaukomas pacientus ar ģenētisku predispozīciju. Tad ārstēt glaukomu varētu jau pirms simptomu sākšanās un redzes funkcija saglabātos ilgāk.”

Radzenes slāņu transplantācija

“Radzenes patoloģiju ķirurģiskas ārstēšanas jomā Latvijā par rutīnas metodi novēlu kļūt radzenes slāņu transplantācijai — endotēlija transplantācijai un priekšējai lamellārajai keratoplastikai, ko šobrīd atsevišķos gadījumos veic tikai viens ķirurgs privātajā medicīnā. Novēlu pirmo reizi veikt keratoprotēzēšanu, kā arī mākslīgās radzenes AlphaCor (jau apstiprināta FDA) pārstādīšanu. Par rutīnas metodi būtu jākļūst arī cilmes šūnu izmantošanai limbālo šūnu nepietiekamības gadījumā.”

Tīklenes slimības: spoža nākotne OKT angiogrāfijai

“OKT angiogrāfiju paredzu un novēlu visās oftalmologu praksēs. Šai ātrajai, neinvazīvajai metodei, kad bez kontrastvielas iespējams izsekot vissīkākajām izmaiņām jebkurā tīklenes slānī un redzes nerva daļā, paredzu visspožāko nākotni oftalmoloģijas izmeklēšanas metožu vidū.

Tīklenes mitrās un sausās deģenerācijas gadījumos paredzu jaunu medikamentu ienākšanu. Tie būs gan intravitreālu injekciju un implantātu formā, gan uzņemami per os. Intravitreālos medikamentus jau tagad plaši lieto tādu acu slimību gadījumā kā vecuma makulas deģenerācija, vēnas tromboze, izteikta diabētiskā retinopātija un makulopātija, uveīts un pēcoperācijas iekaisums. Šo medikamentu klāsts un grupas (vaskulārā endoteliālā augšanas faktora inhibitori, kortikosteroīdi, citostatiķi, antibiotiķi) papildināsies.

Pavisam nesen Latvijā sākta 23G, 25G un 27G vitrektomija (līdzšinējās 20G vitrektomijas vietā), ko pasaulē kā rutīnas metodi izmanto jau vismaz desmit gadus. Ar šo aparatūru varēs veikt vitreoretinālo ķirurģiju ne tikai standarta gadījumos (tīklenes atslāņošanās, smagu acu pēcoperācijas iekaisumu (endo-ftalmītu), diabēta radīto acu komplikāciju, traumu, epiretinālo membrānu un makulas plīsumu gadījumā), bet arī izņemt embolu tīklenes centrālās artērijas embolijas gadījumos, kas līdz šim bija tikai oftalmologu sapnis. Arī bērnu mazajām actiņām šīs tehnoloģijas ļaus operatīvo iejaukšanos veikt saudzīgāk un mazāk invazīvi.”

Viedierīces un acu veselība

“Šobrīd viedierīču ietekme uz konkrētu acu slimību attīstību nav pierādīta. Protams, acis no pārmērīgas slodzes un sasprindzinājuma nogurst, paliek sausas, var progresēt tuvredzība, bet acis daba paredzējusi tam, lai cilvēks ar tām skatītos un tās lietotu.

Oftalmologiem arī nākotnē netrūks darba, jo pieaugs vecu iedzīvotāju skaits, un vairumam acu slimību tieši pacienta vecums ir galvenais riska faktors slimības attīstībā (katarakta, glaukoma, vecuma makulas deģenerācija, presbiopija jeb vecuma tālredzība). Palielināsies to pacientu skaits, kas arī dziļā vecumā vēlēsies lietot mobilās ierīces, internetu, cerams, ka arī lasīt grāmatas un rakstīt — tātad kvalitatīvi redzēt.”

Vai tiks atklāts glaukomas patiesais cēlonis un roboti aizstās ārstus?

“Būšu reāliste — pēc 20—30 gadiem acs vēl netiks pārstādīta, bet tās daļas gan tiks aizstātas ar jaunām, iespējams, labākām, nekā spējusi izveidot daba. Acu slimību ārstēšanai (piemēram, iedzimtu tapetoretinālu abiotrofiju, pigmentdistrofijas un iedzimtās Lēbera optiskās neiropātijas gadījumā) tiks lietoti dažādi gēnu inženierijas produkti.

Es nezinu, vai būs atklāts glaukomas patiesais cēlonis, kas joprojām ir neskaidrs, un primāra, atvērta kakta glaukoma tiks ārstēta ar patoģenētiski pamatotiem, jauniem līdzekļiem, bet domāju, ka ne. Glaukomas implantāti acs iekšējā spiediena pazemināšanai būs galvenā glaukomas ķirurģiskā metode. Tīklenes implantāti, kas patlaban ļauj pārvietoties pa telpu un saredzēt vislielākos burtus tabulā, spēs nodrošināt spēju lasīt. Bet varbūt arī vēl ne. Glaukomatozās redzes nerva atrofijas gadījumā varēs lietot optiskā nerva augšanas faktoru pilienu, implantātu vai intravitreālo injekciju veidā, bet kataraktas un vitreoretinālo ķirurģiju veiks roboti. Bet varbūt tomēr ne. Gribētu cerēt, ka ne, jo acu ķirurgam nav lielākas laimes kā pašam veikt acu operāciju, atgūt pacientam redzi un dzirdēt vārdus, ka viņš paveicis brīnumu. Tas ir tik cilvēcīgi, ka robotam, kurš neko no tā nesapratīs, negribu to novēlēt. Ja nu vienīgi to veiks kāds humanoīds...”

Un redzes atjaunošana pilnīgi aklam cilvēkam?

“Šobrīd par redzes atjaunošanu līdz normālam līmenim pilnīgi aklam cilvēkam, kam bojā gājis redzes nervs un ir pilnīgi atrofiska tīklene, nevaram runāt. Ir vairāki klīniski pētījumi (slavenākie — Argus II, Boston Retinal Implant Project, Epi–Ret 3, Intelligent Medical Implants (IMI) un Alpha–IMS (Retina Implant AG)), kuru ietvaros acī vitrektomijas laikā tiek implantētas mikroshēmas, kas impulsus novada uz smadzeņu redzes centriem. Labākajā gadījumā cilvēki pēc šis metodes lietošanas spēj pārvietoties telpā pastāvīgi, atšķirt priekšmetus un pat ļoti kontrastainus simbolus. Bet tie ir tikai pētījumi. Rezultātus prezentē acu kongresos. Jāpiemin arī tas, ka tā ir ārkārtīgi augstas riska pakāpes ķirurģija, pacienti tiek brīdināti, ka neveiksmes gadījumā aci var pilnībā zaudēt, un diemžēl tā arī notiek.”

Kur gaidāms tehnoloģiju un farmakoloģijas sprādziens?

“Jaunākajiem operāciju zāles mikroskopiem jau tagad ir intraoperatīvā okulārā koherentā tomogrāfija. Bet pašas pēdējās paaudzes operāciju mikroskopi jau ir nevis ar okulāriem, kuros skatās ķirurgs, bet ar ekrānu: ķirurgs operē acis, skatoties nevis uz aci, bet ekrānā. Tiek izstrādāta kataraktas ķirurģijai nepieciešamā fakoemulsifikācijas un femtosekunžu lāzeraparatūra, vitreoretinālajai ķirurģijai nepieciešamie vitrektomi, radzenes transplantācijai nepieciešamie instrumenti un radzenes slāņu iegūšanas mikrokeratomi. Par refraktīvās ķirurģijas attīstību pat bail izteikties — tur tehnoloģiju attīstība norit nevis pa dienām, bet pa stundām. Glaukomas ķirurģijā attīstās arvien jauni implantāti un antifibrotiskie līdzekļi.

Galvenie pētījumi notiek eksudatīvas makulas deģenerācijas ārstēšanai paredzēto intravitreālo medikamentu izpētē. Tiek meklētas un pētītas jaunas mērķa šūnas, jauni receptori (piemēram, anti VEGF receptori, trombocītu izraisītais augšanas faktors (PDGF), placentārais augšanas faktors (PGF)), jaunas medikamentu grupas, arī pretiekaisuma un imūnās sistēmas.

Vairāku ar novecošanos saistītu slimību (Alcheimera slimības, insulta un kardiovaskulāro slimību) attīstībā iesaistīts iekaisums. Tāpat arī hroniskas sistēmiskas infekcijas var veicināt subretinālu neovaskularizāciju, kas rada mitro tīklenes deģenerāciju, īpaši gados jaunākiem pacientiem. Tiek strādāts pie dažādu biomarķieru noteikšanas dažādu acu slimību — gan glaukomas, gan vecuma makulas deģenerācijas — gadījumā. Karboksietilpirols (Carboxyethylpyrrol —CEP) ir biomarķieris, kas nesen atklāts saistībā ar vecuma makulas deģenerāciju. Tā kā makulas deģenerācija saistīta ar organisma novecošanos, ir atklāta arī izteikta iedzimtības nozīme slimības attīstībā. Nozīme vecuma makulas deģenerācijas attīstībā ir vairāku gēnu variācijām, ļoti nozīmīgs ir gēna variants, kas zināms kā komplementa faktors H (complement factor H jeb CHF). Šā gēna varianta novirzi konstatēja vismaz pusei pacientu, kas kļuvuši akli vecuma makulas deģenerācijas dēļ. Ir atklātas arī citas gēnu novirzes, piemēram, komplementa faktors B. Specifiski viena vai abu šo gēnu varianti, kuriem ir nozīme arī organisma imūno atbilžu veidošanā, tika atklāti 74 % vecuma makulas deģenerācijas pacientu.

Otrs virziens ir arī sausās makulas deģenerācijas ārstēšanas iespēju izpēte. Nopietni pētījumi notiek visās oftalmoloģijas nozarēs, tāpēc paredzēt, kur notiks bumbas sprādziens, ir ļoti grūti.”

Foto: Shutterstock un no RAKUS, Doctus arhīva

Uz augšu ↑