Prostatīts. Diagnostika un ārstēšana

Prostatīta diagnostikas pirmsākumi meklējami XX gadsimta sākumā, kad strauji attīstījās tādas medicīnas nozares kā mikrobioloģija un patoloģiskā anatomija.

Pirmā prostatīta ārstēšanas metode bija prostatas masāža, bet pēc antibiotiku atklāšanas šīs slimības terapijā tās lietoja jo plaši. Nākamā ēra sākās pēc “četru glāžu” testa ieviešanas 1960. gadā, kas ievērojami samazināja antibakteriālo medikamentu lietošanas biežumu.

Aktualitāte

Prostatīts ir pirmā visbiežākā uroloģiskā slimība vīriešiem, kas jaunāki par 50 gadiem, un trešā biežākā uroloģiskā slimība aiz prostatas vēža un labdabīgas prostatas hiperplāzijas vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem. Eiropā urologa kabinetā vīrieši ar sūdzībām par sāpēm apakšējos urīnceļos un prostatītu ir 15—25 % no visiem pacientiem. Prostatīts ir nozīmīga un plaši izplatīta slimība pasaulē.

Klasifikācija

Atjaunotu priekšdziedzera iekaisuma klasifikāciju izveidoja National Institute of Health (NIH). Akūta un hroniska bakteriāla priekšdziedzera iekaisuma diagnozes jaunajā NIH klasifikācijā nav mainījušās.

Jaunās apakšklases:

  • hronisks nebakteriāls priekšdziedzera iekaisums,
  • hronisks iegurņa sāpju sindroms,
  • asimptomātisks priekšdziedzera iekaisums.

Priekšdziedzera iekaisumu iedala četros tipos:

  • I tips — akūts bakteriāls priekšdziedzera iekaisums. Klīniskā aina ir dizūriskas sūdzības un smaga sistēmiska iekaisuma reakcija ar baktērijām urīnā;
  • II tips — hronisks bakteriāls priekšdziedzera iekaisums. Slimībai raksturīga ilgstoša bakteriāla infekcija prostatas audos ar vai bez prostatīta simptomiem. Pacienti ar II klases bakteriālu prostatītu slimo ar atkārtotām urīnceļu infekcijām ar vienu baktēriju kultūru;
  • III tips — hronisks nebakteriāls priekšdziedzera iekaisums — hronisks iegurņa sāpju sindroms (HISS). Slimībai raksturīgas ilgstošas sāpes mazajā iegurnī un dizūriskas sūdzības. Urīna uzsējumā baktērijas neatrod;
  • IV tips — asimptomātisks priekšdziedzera iekaisums. Slimību raksturo iekaisums prostatas audos, bet pacientam nav dizūrisku sūdzību. Iekaisumu diagnosticē prostatas biopsijas materiālā.

Akūts priekšdziedzera iekaisums

Akūts bakteriāls priekšdziedzera iekaisums ir akūts prostatas audu iekaisums ar sāpēm mazajā iegurnī, dizūriskiem simptomiem un febrilu ķermeņa temperatūru. Akūta priekšdziedzera iekaisuma sastopamība ir 10 % gadījumu no visiem priekšdziedzera iekaisuma veidiem.

Visbiežāk slimo vīrieši vecumgrupā no 20 līdz 40 gadiem. Diagnostika: slimības anamnēze un pacienta rūpīga izmeklēšana.

Patoģenēze

Grama negatīvā mikroorganismu flora (Escherichia coli) bakteriālu priekšdziedzera audu iekaisumu izraisa 65—80 % gadījumu. Citas baktērijas (Pseudomonas aeruginosa, Serratia species, Klebsiella species un Enterobacter aerogenes) iekaisumu izraisa 10—15 % gadījumu.

Grama pozitīva mikroorganismu flora (Enterococci) bakteriālu priekšdziedzera iekaisumu izraisa tikai 5—10 % gadījumu. Vīriešiem seksuāli aktīvā vecumā iespējama Neisseria gono-rhea un Chlamydia tra-chomatis mikroorganismu invāzija prostatas audos. Šāda infekcija visbiežāk attīstās pēc prostatas biopsijas, endo-skopiskām manipulācijām urīnceļos vai pēc urīnpūšļa katetrizācijas.

Diagnostika

Akūtu priekšdziedzera iekaisumu diagnosticē, veicot pacienta apskati, palpējot vēderu, ārējos dzimumorgānus un starpeni. Apskates brīdī pacients sūdzas par sāpēm vēdera lejasdaļā un starpenē. Nav rekomendējama digitāli rektāla izmeklēšana.

Urīna analīzes un urīna mikrobioloģiskais izmeklējums

Urīna analīzi un urīna uzsējumu svarīgi veikt akūta bakteriāla priekšdziedzera iekaisuma gadījumā — urīna vidējās strūklas uzsējumu un urīna mikroskopiju. Par iekaisumu urīna analīzē norāda > 10 leikocīti mikroskopa redzes laukā.

Attēldiagnostika

Vēdera dobuma ultrasonogrāfiju izmanto, lai noteiktu atlieku urīnu urīnpūslī. Datortomogrāfiju un transrektālo ultrasonogrāfiju diagnostikā izmanto tad, ja ir aizdomas par prostatas abscesu vai patoloģiskiem veidojumiem mazajā iegurnī.

Asins bioķīmija

Akūta priekšdziedzera iekaisuma gadījumā nav rekomendāciju noteikt prostatas specifiskā antigēna (PSA) līmeni serumā, jo tas būs paaugstināts.

Ārstēšana

Akūta bakteriāla priekšdziedzera iekaisuma ārstēšanu sāk empīriski ar antibakteriālu līdzekli — fluorhinolonu grupas antibiotiķiem, jo tie ļoti labi iekļūst prostatas audos. Smagas sistēmiskas iekaisuma reakcijas laikā antibiotikas ievada parenterāli, bet, iekaisuma reakcijai mazinoties, medikamentus tablešu formā turpina lietot ne ilgāk par četrām nedēļām.

Tā kā pasaulē pieaug rezistence pret fluorhinolonu grupas medikamentiem, tad bieži lieto alternatīvus antibakteriālos līdzekļus. Empīrisku antibakteriālu terapiju pret Neisseria gonorhea un Chlamydia trachomatis mikroorganismiem izvēlas vīriešiem, kas jaunāki par 35 gadiem un kam ir nozīmīgs risks saslimt ar seksuāli transmisīvām slimībām.

Pacientiem ar traucētu urīna atteci, izteiktām dizūriskām sūdzībām lieto urīnpūšļa īslaicīgu katetrizāciju vai urīna derivāciju ar cistostomu.

Ārstēšana stacionārā nepieciešama pacientiem ar smagu dehidratāciju, vemšanu, drudzi, tahikardiju, hipotensiju, tahipnoju un citiem simptomiem, kas raksturīgi urosepsei. Stacionējami augstas riska pakāpes pacienti ar cukura diabētu, imūnsupresiju, prostatas abscesiem un gados vecāki pacienti, kam nepieciešama urīna derivācija.

Prostatas abscesu drenāžas nepieciešamību izvērtē samērīgi iekaisuma smaguma pakāpei. Visbiežāk veic transuretrālu priekšdziedzera rezekciju. Drenāžu var veikt arī caur taisno zarnu vai starpeni ultrasonogrāfijas kontrolē.

Ar nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem samazina lokālos simptomus un pazemina temperatūru. Dizūrisku sūdzību ārstēšanai izmanto alfa 1 blokatorus, kas uzlabo urīna atteci no urīnpūšļa.

Hronisks bakteriāls priekšdziedzera iekaisums

Tas ir persistējošs bakteriāls priekšdziedzera iekaisums, kas ilgst vairāk nekā trīs mēnešus, un urīna uzsējumā aug viena un tā pati mikroflora. Febrila temperatūra, urīna retence un abscesi hroniskam prostatītam atšķirībā no akūta priekšdziedzera iekaisuma nav raksturīgi.

Otrā tipa prostatīta sastopamība ir mazāk kā 5 % no visiem priekšdziedzera iekaisumiem. Infekciju identificēt ar urīna uzsējumu ir grūti, jo baktērijas atrodas prostatas dziedzeros, kur antibakteriālās terapijas medikamenti neiekļūst, un nereti pēc antibakteriālās terapijas kursa urīnceļu infekcijas īsā laikposmā atkārtojas.

Patoģenēze

Hronisku iekaisumu izraisa Grama negatīva, Grama pozitīva mikroflora, Neisseria gonorhea un Chlamydia trachomati. Baktērijas atrodas priekšdziedzerī, kur nokļūst ar urīnu vai no svešķermeņiem urīnceļos (urīnpūšļa ilgkatetri, endoskopiskie instrumenti). Priekšdziedzera konkrementi veido mikroorganismu biofilmas, kas uztur pastāvīgu infekciju. Periodiski uzliesmo urīnceļu infekcija, kas izpaužas ar dizūriskām sūdzībām.

Diagnostika

Slimību diagnosticē pacienta izmeklēšanā. Raksturīgākie hroniska prostatīta simptomi: dizūrija, atkārtotas urīnceļu infekcijas. Svarīgi izmeklēt pacienta ārējos dzimumorgānus, starpeni, vēdera priekšējo sienu un prostatu.

Lai diagnosticētu hronisku infekciju priekšdziedzera audos, zelta standarts ir četru glāžu vai divu glāžu tests pirms un pēc priekšdziedzera masāžas. Pirms un pēc priekšdziedzera masāžas urīna uzsējums un analīze — tas ir divu glāžu tests, ātra un vienkārša metode, lai noteiktu iekaisuma cēloni priekšdziedzera audos. Priekšdziedzera sekrētu iegūst pēc dziedzera abu daivu masāžas.

Hroniska bakteriāla priekšdziedzera iekaisuma gadījumā mikroorganismu daudzums urīnā pēc prostatas masāžas ir daudzkārt lielāks nekā pirms prostatas masāžas. Iegūtajam urīnam veic arī mikroskopiju, lai saskaitītu iekaisuma šūnas.

Spermas uzsējums jāveic gadījumos, kad ir aizdomīga spermogrammas analīze, kurā ir daudz iekaisuma šūnu un izmainīti spermatozoīdi.

Transrektāla prostatas sonogrāfija ir nesāpīgs izmeklējums, kas parāda apkārtējo audu stāvokli un prostatas izmēru. Šis izmeklējums nenosaka iekaisuma veidu. Ultrasonogrāfiju vēdera dobumam izmanto, lai noteiktu atlieku urīna tilpumu urīnpūslī pēc urinācijas.

Urodinamikas un video urodinamikas izmeklējumus izmanto, kad izārstēts priekšdziedzera iekaisuma paasinājums. Ar izmeklējuma palīdzību iespējams noteikt urīnpūšļa iztukšošanās problēmas, obstrukciju vai refluksu, kas izraisa iekaisuma recidivēšanu.

Ārstēšana

Antibakteriālā terapija ir ierobežota. Lielākā daļa antibakteriālo līdzekļu nepietiekami iekļūst priekšdziedzera audos. Ir neliels skaits medikamentu, kas priekšdziedzera audos darbojas efektīvi. Fluorhinoloni ir pirmās izvēles preparāti, ko izmanto hroniska bakteriāla priekšdziedzera iekaisuma gadījumā. Antibakteriālajā terapijā izmanto arī trimetoprimu—sulfametoksazolu, cefalosprīnu grupas medikamentu imipenēmu, kā arī azitromicīnu, ja ir antibakteriālā rezistence uz fluorhinoloniem. Terapijas ilgums parasti ir no četrām līdz sešām nedēļām.

Alfa 1 blokatorus izmanto kombinācijā ar antibakteriālo terapiju. Terapija būtiski samazina pacientu dizūriskās sūdzības un uzlabo urīna strūklu.

Neveiksmīgas medikamentozas terapijas gadījumā, ārstējot lokalizētu un pierādītu bakteriālu urīnceļu iekaisumu, atkārtoti ordinē antibakteriālos līdzekļus vai ilgstošu antibakteriālās ārstēšanas kursu ar mazām medikamenta devām. Vaļēju radikālu prostatektomiju vai transuretrālu prostatas rezekciju izmanto tad, ja iepriekšējās ārstēšanas metodes izrādījušās neveiksmīgas.

Hronisks nebakteriāls priekšdziedzera iekaisums — HISS

Nebakteriāls priekšdziedzera iekaisums jeb III tipa prostatīts visbiežāk attīstās vīriešiem ar diskomfortu ārējos dzimumorgānos vai mazajā iegurnī, dizūriskām sūdzībām un seksuālu disfunkciju. Slimības mehānisms līdz galam nav izprasts. Visbiežāk slimo vīrieši pirms 50 gadu vecumu. Nebakteriāla prostatīta sastopamība pasaulē ir 90—95 % no visiem prostatītiem. Vīriešu ikdienas dzīves kvalitāti HISS pasliktina tāpat kā Krona slimība vai stāvoklis pēc miokarda infarkta.

Etioloģija un patoģenēze

Nebakteriāla priekšdziedzera iekaisuma mehānismi un simptomi ir dažādi. Dažas teorijas min, ka iekaisuma reakciju priekšdziedzera audos izraisa baktērijas, kas atrodas priekšdziedzerī un neaug plaši lietotajās mikroorganismu barotnēs. Konkrementi, kas atrodas priekšdziedzerī, veido biofilmu mikroorganismiem, bet urīna atvilnis priekšdziedzerī var izraisīt dziedzera kairinājumu.

Daudzos pētījumos norādīts, ka nebakteriāla priekšdziedzera iekaisuma un HISS pacientiem ir psihosociāli simptomi un depresija. Bakteriāla infekcija, imunoģenētiskie faktori, toksīni, trauma vai stress, iespējams, ir sistēmiskas iekaisuma reakcijas palaidējs mehānisms. Šie faktori ietekmē neiroendokrīno sistēmu, kura stimulē imunoloģisko un neiroloģisko organisma atbildreakciju, kas izpaužas ar sāpēm. Slimības attīstības mehānisms līdz galam nav izpētīts.

Diagnostika

III tipa prostatīta diagnostikā zelta standarta izmeklēšanas metodes nav. Pacientiem ar hronisku nebakteriālu priekšdziedzera iekaisumu vai hronisku iegurņa sāpju sindromu anamnēzē parasti ir bijušas urīnceļu infekcijas.

Rūpīgi jāiegūst pacienta slimību un simptomu anamnēze, lai izprastu iespējamo nebakteriāla priekšdziedzera iekaisuma vai HISS cēloni. Svarīgi izmeklēt pacienta ārējos dzimumorgānus, starpeni, vēdera priekšējo sienu un prostatu.

Anketa

Iesaka aizpildīt standartizētas anketas, kas domātas III tipa prostatīta diagnostikai un palīdz ārstam noteikt slimības smagumu un izvērtēt ārstēšanas efektu. NIH ir izveidojis šādu anketu, kas sastāv no vairākām daļām (sāpju un urinācijas simptomu izvērtēšana, dzīves kvalitātes noteikšana). Lai konstatētu slimības cēloni, svarīgs faktors ir arī psihosociālā stāvokļa un depresijas smaguma pakāpes noteikšana.

Urodinamiskie izmeklējumi

Urodinamiskie izmeklējumi ļauj izvērtēt urīnpūšļa un apakšējo urīnceļu funkcionālo stāvokli, uretras sfinktera darbības spēku, obstrukciju un atlieku urīnu urīnpūslī. Urofloumetrija ir vienkārša izmeklēšanas metode, ar kuru jau ārsta kabinetā iespējams ātri diagnosticēt urinācijas problēmas.

Divu glāžu tests un četru glāžu tests

Ar šiem testiem var noteikt iekaisuma šūnu klātbūtni urīnā un izslēgt hronisku bakteriālu prostatītu. Mūsdienās biežāk izmanto divu glāžu testu — urīna uzsējumu un analīzi pirms un pēc prostatas masāžas, taču šis tests būtiski nemaina III tipa prostatīta ārstēšanas taktiku.

Citas diagnostikas iespējas

Uztriepi no uretras izmanto, ja ir aizdomas par seksuāli transmisīvām slimībām. Fibrocistoskopiju vai cistoskopiju izmanto, lai noteiktu uretras striktūras vai audzējus urīnpūslī, kas var radīt sūdzības, kādas raksturīgas III tipa prostatītam.

Transrektālu ultrasonogrāfiju izmanto, lai noteiktu sēklas pūslīšu vai sēklas vadu problēmas pacientiem ar hematospermiju un sāpēm ejakulācijas laikā. Veicot ultrasonogrāfiju Doplera režīmā, var noteikt asins plūsmu prostatā.

PSA līmenis III tipa prostatīta gadījumā ir paaugstināts, bet to neizmanto prostatīta diagnostikai iekaisuma smaguma pakāpes noteikšanai. Ja ir paaugstināts PSA līmenis, jādomā par hronisku bakteriālu prostatītu un prostatas vēzi.

Ārstēšana

HISS ir uroloģisku simptomu kopums. Antibakteriālā terapija un citi ārstnieciskie līdzekļi var atvieglot slimības simptomus, taču pilnībā izārstēt to nav iespējams. Mūsdienās, pētot prostatīta patoģenēzes mehānismu, izdevies uzlabot ārstēšanas rezultātu. Pasaulē III tipa prostatīta ārstēšanā visbiežāk izmantotie medikamenti ir antibiotikas, alfa 1 blokatori, nesteroīdie pretiekaisuma un pretsāpju līdzekļi.

Ilgstoša antibakteriālā terapija ar fluorhinoloniem slimības simptomus mazina 50 % gadījumu. Perspektīvos pētījumos ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa pierādīts, ka antibakteriālā terapija efektīva ir tad, ja medikācijas kurss ilgst sešas nedēļas.

Alfa 1 blokatori atslābina priekšdziedzera un urīnpūšļa kakliņa gludo muskulatūru, attiecīgi samazinot urīnceļu obstrukcijas simptomus. Vairākos pētījumos ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa pierādīts, ka ārstēšana ar alfa 1 blokatoriem pacientiem ar III tipa prostatītu samazina urinācijas traucējumus, salīdzinot ar kontroles grupas pacientiem.

Fitoterapija (uz augu bāzes veidotu medikamentu lietošana) ir populāra pasaulē, bet ir tikai daži pētījumi ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa. Nav pierādīta augu bāzes medikamentu efektivitāte, salīdzinot ar kontroles grupu.

Nesteroīdie pretsāpju un pretiekaisuma līdzekļi samazina iekaisuma reakciju priekšdziedzera audos. Pētījumos ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa pierādīts, ka dizūriskie simptomi pacientiem, kas lieto pretsāpju līdzekļus, ir mazāki nekā kontroles grupai. Nozīmīga ir arī psihoterapija un pacienta līdzestība depresijas ārstēšanā.

Asimptomātisks priekšdziedzera iekaisums

IV tipa prostatīts ir iekaisums priekšdziedzera audos, ko raksturo iekaisuma asins šūnas prostatas sekrētā un infekcijas pazīmes. Pacientiem nav dizūrisku sūdzību, sāpju iegurnī vai sistēmisku iekaisuma reakciju. Sākotnēji iekaisumu diagnosticē urīna analīzē vai tad, ja konstatē paaugstinātu PSA līmeni serumā. Asimptomātisku priekšdziedzera iekaisumu lielākoties diagnosticē kā blakus atradi pacientiem ar labdabīgu prostatas hiperplāziju.

Patoģenēze

Pacientiem ar asimptomātisku priekšdziedzera iekaisumu baktērijas bieži atrodas sēklas šķidrumā prostatas dziedzeros.

Diagnostika

Visbiežāk iekaisumu konstatē prostatas biopsijas materiālā vai pacientiem, kam veic spermogrammu neauglības gadījumā.

Ārstēšana

Asimptomātisks prostatas iekaisums nav jāārstē.

Noslēgumā

Akūts un hronisks priekšdziedzera iekaisums viegli padodas ārstēšanai ar antibakteriāliem terapijas līdzekļiem. Hroniska nebakteriāla prostatīta ārstēšana ir grūts uzdevums urologam, jo slimībai ir daudz etioloģisko cēloņu.

Visbiežāk sastopamie ir četri prostatīta tipi, retāk sastopami sēnīšu un vīrusa infekciju izraisīti prostatīti. Nākotnes uzdevums ārstiem un zinātniekiem ir līdz galam noskaidrot hroniska nebakteriāla priekšdziedzera iekaisuma un iegurņa sāpju sindroma patoģenēzes mehānismu un cēloņus.

 

KOPSAVILKUMS

  • Prostatīts ir visbiežākā uroloģiskā slimība vīriešiem pirms 50 gadu vecuma un trešā biežākā uroloģiskā slimība vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem.
  • Akūta un hroniska bakteriāla priekšdziedzera iekaisuma diagnozes jaunajā National Institute of Health klasifikācijā nav mainījušās, izveidotas jaunas apakšklases.
  • Priekšdziedzera iekaisumu iedala četros tipos, katram tipam ir atšķirīgas klīniskās izpausmes, diagnostika un ārstēšana.
  • Ārstēšanas principi: simptomātiska terapija ar pretsāpju līdzekļiem un alfa 1 blokatoriem, etioloģiska ārstēšana ar antibakteriāliem līdzekļiem.
Uz augšu ↑