Sadzīvē iegūtas bakteriālas infekcijas. Rezistence pret antibiotikām

Lai gan slimnīcas parasti saista ar domu par veselības atjaunošanu, tomēr antibiotiku plašā lietošana un mikroorganismu unikālā spēja tām pielāgoties radījušas situāciju, kad slimnīca pacientam var kļūt arī par draudu.

Izolētu celmu procentuālā daļa (%) ar samazinātu  jutību vai rezistenci pret paplašināta spektra cefalosporīnu [17]Multirezistentie mikroorganismi slimnīcās ne tikai būtiski pagarina un sadārdzina ārstēšanos, bet pat apdraud pacienta dzīvību.

Tomēr ne mazāk svarīga par hospitālo infekciju ir retāk pieminētā, bet varbūt pat vēl plašāk izplatītā dažādu ārpus slimnīcas sienām sastopamo mikroorganismu rezistence pret antibiotikām. Un, lai arī dalījums “sadzīvē iegūtas infekcijas” un “stacionārā iegūtas infekcijas” biežāk attiecināms uz elpceļu un ādas, mīksto audu infekcijām, baktēriju rezistence pret noteiktiem līdzekļiem ir vairumam infekcijas slimību.

Aktualitāte

Sadzīvē iegūtas infekcijas — no kurām daļa ir elpceļu un urīnceļu infekcijas — gan pacientu skaita, gan komplikāciju dēļ rada nozīmīgu apgrūtinājumu lielai daļai veselības aprūpes sistēmu. Nepiemērotas antibakteriālās terapijas dēļ attīstās klīniski simptomi un rodas apdraudējums pacientam. [1]

Diemžēl mikroorganismu rezistences attīstība ir gandrīz neizbēgama, no tās nepasargā arī antibiotiku pareiza lietošana. [2] Tomēr ir skaidra korelācija starp antibakteriālo līdzekļu patēriņu un antibakteriālās rezistences biežumu. Ir pierādīts, ka valstīs, kur antibakteriālos līdzekļus ordinē vairāk, antibakteriālā rezistence sasniedz nepieņemami augstu līmeni, tāpēc lielākā daļa šo līdzekļu kļūst neefektīvi. [1]

Eiropā lielākais antibakteriālo līdzekļu patēriņš ir dienvidu valstīs, bet ASV tas ir vēl lielāks. [1] Gandrīz katrs stacionārā nokļuvušais pacients ASV saņem vismaz vienu devu antibiotiku, tādējādi tās kļuvušas par visplašāk lietoto medikamentu grupu valstī. [2]

Eiropā 2015. gadā vidējais antibiotiku patēriņš sistēmiskai lietošanai bija 22,4 noteiktās dienas devas (DDD — defined daily doses) uz 1000 iedzīvotājiem dienā, kas ir augstāks rādītājs nekā iepriekšējā gadā — 21,6 DDD.

No Eiropas valstīm vislielākais antibakteriālo līdzekļu patēriņš ir Grieķijā (> 35 DDD), Rumānijā, Kiprā, Francijā, Beļģijā un Itālijā. Latvijā vidējais antibiotiku patēriņš ir apmēram 15 DDD. [3]

Antibakteriālā rezistence atzīta par globālu problēmu. Antibiotikas ir vienīgā medikamentu grupa, kuras iedarbīgums laika gaitā mazinās. Citās medikamentu grupās atklāj jaunus un labākus līdzekļus, tomēr vecāko medikamentu (piemēram, propranolola) iedarbība nav mainījusies, toties antibiotikas, kas lietotas pirms 50 gadiem, daudzās situācijās vairs nav efektīvas. [2] Jāatzīmē, ka jaunu apstiprinātu antibakteriālo līdzekļu skaits pēdējos desmit gados krasi samazinājies, tāpēc pašreizējās antibiotikas svarīgi saglabāt nākamajām paaudzēm. [1]

Rakstā vēlamies vērst uzmanību uz sadzīvē iegūtu infekciju (pneimonijas, urīnceļu infekcijas, saindēšanās ar pārtiku, gonorejas) ārstēšanā izmantoto antibiotiku rezistences problēmām.

Sadzīvē iegūta pneimonija

Sadzīvē iegūta pneimonija tiek definēta kā pneimonija, kas iegūta ārpus slimnīcas vai ilgtermiņa aprūpes iestādes vai attīstās slimnīcā ne vēlāk kā 48 stundas pēc stacionēšanas. Pneimonija ir viens no galvenajiem iemesliem pieaugušo hospitalizācijai un nāves cēloņiem ASV. Ārstniecības izdevumi 2011. gadā pārsniedza 10 miljardus ASV dolāru. [4] Lai gan apritē ir spēcīgi antibakteriālie līdzekļi un efektīvas vakcīnas, ASV ik gadu konstatē aptuveni 5,6 miljonus sadzīvē iegūtas pneimonijas gadījumu. [5]

Latvijā 2015. gadā šādu pacientu bija 8446, no tiem 4158 pacienti bija vecāki par 60 gadiem. Turklāt mirstība slimnīcas posmā šo pacientu grupā bija ~7 % [6]

Mikroorganismi ar lielāko rezistences risku

Visizplatītākie elpošanas sistēmas patogēni, kam novēro rezistences draudus, ir Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, atipiskā Mycoplasma pneumoniae un daži Grama negatīvi patogēni, piemēram, Moraxella catarrhalis, Eschrerichia coli, bet Pseudomonas aeruginosa un Acinetobacter baumannii (īpaši slimnīcās) bieži ir rezistentas pret ļoti daudzām antibiotikām.[1]

Pēdējos 20 gados sabiedrībā parādījušies jauni patogēni, kas līdz šim bija atrodami tikai slimnīcas apstākļos: meticilīnrezistentais S. aureus (MRSA), multirezistenta Pseudomona aeruginosa vai paplašināta spektra bēta laktamāzes producējoši Enterobacteriaceae. [7]

S. pneumoniae celmu rezistence pret makrolīdu grupas antibiotikām pieaug visā pasaulē, sevišķi augsta tā ir Āzijā, kā arī vairākās Eiropas valstīs. [1] Šobrīd, ārstējot S. pneumoniae izraisītu infekcijas slimību, rezistence pret fluorhinolonu grupas antibiotikām ir mazāka, taču rezistenti celmi var veidoties pacientiem ar traucētu imūnsistēmas darbību, pacientiem ar strukturālu plaušu slimību un tiem, kas attiecīgo antibiotiku lietojuši iepriekš. [1]

Daudzās pasaules valstīs hloramfenikols, trimetoprims/sulfametoksazols un tetraciklīni sasnieguši tādu rezistences biežumu, ka tos kā izvēles preparātus vairs nelieto pneimokoku etioloģijas elpošanas sistēmas infekciju empīriskai antibakteriālai terapijai. [1]

Situācija Latvijā

Latvijā S. pneumonia antibakteriālā rezistence pret makrolīdu grupas antibiotikām pieaug, 2015. gadā sasniedzot 6,9 % no 58 izolētiem mikroorganismiem (2013. gadā rezistence bija tikai 1,5 % no 66 mikroorganismiem). [8]  2015. gadā Pseudomona aeruginosa antibakteriālā rezistence pret piperacilīnu—tazobaktāmu Latvijā sasniedza 23,1 % no 13 izolētiem mikroorganismiem, kas ir mazāk nekā 2014. gadā. [8]

H. influenzae galvenais rezistences mehānisms ir bēta laktamāzes ražošana. 2004.—2005. gadā bēta laktamāzes ražojošo celmu vidējā sastopamība Eiropā bija 7,6 %. [1] Latvijā 2015. gadā rezistence pret trešās paaudzes cefalosporīniem bija 47 % no 115 izmeklētajiem izolātiem. [8]

Kāpēc izveidojusies rezistence?

Lūk, daži no skaidrojumiem, kāpēc pieaug rezistentu mikroorganismu izraisīts sadzīvē iegūtu pneimoniju skaits:

  • uzlabojoties veselības aprūpes tehnoloģijām, kļūst iespējama veselības aprūpe mājās, ir ambulatorie hemodialīzes centri, aprūpes nami un citas ilgtermiņa aprūpes iestādes. Ir lielāka iespēja, ka rezistentos mikroorganismus medicīnas personāls no slimnīcas vides var pārnest uz šīm aprūpes iestādēm;
  • pārmērīga un neatbilstīga antibiotiku lietošana atzīta par vienu no galvenajām problēmām;
  • arī iedzīvotāju novecošana var būt iemesls rezistencei pret antibiotikām. Tā kā pieaug vecāka gadagājuma cilvēku skaits, ievērojami palielinājusies antibiotiku lietošana, jo slimnīcās uzņem vairāk pacientu. Turklāt šie pacienti veselības aprūpes iestādēs nokļūst regulāri, tādējādi palielinot risku infekcijas izplatībai. [7]

Izmaiņas pneimonijas klasifikācijā

Vēl nesen pneimonijas klasifikācijas pamatā bija triāde:

  • sadzīvē iegūta pneimonija,
  • slimnīcā iegūta pneimonija,
  • pneimonija pacientiem ar traucētu imūnsistēmas darbību.

2005. gadā American Thoracic Society un Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA)ieviesa jaunu terminu: “ar veselības aprūpi saistīta pneimonija” (healthcare–associated pneumonia — HCAP). Sākotnēji šī jaunā pneimonijas kategorija piedāvāja iespēju ārstēt pacientus, kas līdz šim ar klasisko triādi nav ārstēti pareizi, kā arī tādēļ, lai samazinātu mirstību no sadzīvē iegūtas pneimonijas. [9]

Ar veselības aprūpi saistītu pneimoniju definē kā pneimoniju šādām pacientu kategorijām:

  • pacienti, kas 90 dienu laikā no pašreizējās infekcijas akūti stacionēti pēc divām vai vairāk dienām;
  • pacienti, kas dzīvo aprūpes namos vai ilgtermiņa aprūpes iestādēs;
  • pacienti, kas nesen (30 dienas pirms stacionēšanas) lietojuši antibakteriālus līdzekļus, pacienti, kam bijusi ķīmijterapiju vai kam ārstētas brūces;
  • pacienti, kas apmeklējuši slimnīcu vai hemodialīzes centru. [9]

Jaunais termins attiecas ne tikai uz dažādu pacientu iedalīšanu kategorijās, kas līdz šim bija sadzīvē iegūta pneimonija vai slimnīcā iegūta pneimonija, bet arī uz atšķirīgu medikamentozo ārstēšanu.

Riska faktori

Definēti riska faktori multirezistentiem patogēniem:

  • hospitalizācija šobrīd 5 dienas vai ilgāk;
  • antibakteriāla terapija pēdējās 90 dienās;
  • imūnsupresīva slimība un/vai terapija;
  • bieža rezistence pret antibiotikām sabiedrībā vai konkrētās slimnīcas struktūrvienībā;
  • slimnīcā iegūtas pneimonijas riska faktori.

Tomēr ir skaidri norādīts, ka visu šo riska faktoru noteikšana multirezistentu patogēnu gadījumā varētu izraisīt antibiotiku pārmērīgu lietošanu un, iespējams, nevajadzīgu terapiju. [9]

Ko saka pētījumi?

Ir vairāki pētījumi, kuru rezultāti gan atbalsta, gan apšauba ar veselības aprūpi saistītas pneimonijas koncepciju. ASV 2014. gadā veikts retrospektīvs pētījums par pacientiem, kuri no 2010. gada janvāra līdz 2011. gada decembrim stacionārā nokļuvuši ar pneimoniju, kas iegūta sadzīvē vai saistīta ar veselības aprūpi. Pētījuma mērķis bija noskaidrot pneimonijas biežumu, ko izraisa multirezistenti mikroorganismi, un ar veselības aprūpi saistītas pneimonijas riska novērtēšana multirezistentai infekcijai.

Pētījumā iekļāva 521 pacientu (50,5 % ar pneimoniju, kas iegūta sadzīvē, 49,5 % ar pneimoniju, kas saistīta ar veselības aprūpi). Visbiežākie pneimonijas ierosinātāji bija primāri vīrusi vai Str. pneumonia.

Multirezistentus mikroorganismus izolēja 20 pacientiem (5,9 % ar veselības aprūpi saistītām pneimonijām, 1,9 % sadzīvē iegūtām pneimonijām). Multirezistento mikroorganismu klātiene nebija saistīta ar veselības aprūpi saistītas pneimonijas klasifikāciju vai ar lielāko daļu šo pacientu kategoriju (hemodialīze, infūzija mājas apstākļos, brūces kopšana mājas apstākļos, > 48 h hospitalizācija pēdējās 90 dienās).

Konstatētie neatkarīgie multirezistentas pneimonijas prognozes faktori:

  • Pseudomonas aeruginosa kolonizācija un/vai infekcija iepriekšējā gadā,
  • antibakteriālā terapija pēdējās 90 dienās,
  • pacienta uzņemšana no pansionāta/aprūpes nama,
  • hospitalizācijas ilgums pēdējās 90—180 dienās.

Rezultāti liecina, ka multirezistenta pneimonija starp šiem gadījumiem bija reta. Ar veselības aprūpi saistīta pneimonija netika paredzēta kā faktors multirezistentai infekcijai. Sadzīvē iegūtas pneimonijas lokālā etioloģija un multirezistentas infekcijas riska faktori ir jāņem vērā terapeitiskos lēmumos, lai izvairītos no pārliekas empīriskas antibakteriālās terapijas izrakstīšanas. [10] Tomēr autori uzskata, ka visus pneimonijas gadījumus var klasificēt pēc klasiskās triādes. Veselības aprūpe mājās un aprūpes iestādes pieder sadzīvē iegūtām pneimonijām, bet iepriekšēja stacionēšana pieder slimnīcā iegūtām pneimonijām. Ar veselības aprūpi saistīta pneimonija veicina pārmērīgu plaša spektra antibiotiku empīrisku lietošanu, kuras dēļ var rasties mikroorganismu rezistence.

Lai izvairītos no plaša spektra antibiotiku pārliekas izmantošanas, sadzīvē iegūtas pneimonijas gadījumā jāizmanto jaunas vērtēšanas sistēmas, ar kurām izvērtē multirezistento patogēnu risku. [9]

Urīnceļu infekcija

Sadzīvē iegūta urīnceļu infekcija ir viena no biežākajām infekcijas slimībām, kad jāizmanto antibakteriālie līdzekļi. [11]

Ar to saskaras visu etnisko piederību, abu dzimumu un visu vecumu cilvēki, tomēr biežāk ar urīnceļu infekcijām slimo sievietes. [12] Līdz 15 % sieviešu ik gadu ir urīnceļu infekcijas simptomi. [13]

Periodā pēc menopauzes slimība attīstās biežāk. Citi riska faktori urīnceļu infekcijai ir cukura diabēts, grūtniecība un labdabīga prostatas hiperplāzija. [11]

Simptomātisku urīnceļu infekciju sievietēm bez grūtniecības un bez uroģenitālām patoloģijām sauc par akūtu nekomplicētu urīnceļu infekciju. Šis sindroms biežāk attīstās jaunām sievietēm, taču tā iespējama arī sievietēm pēc menopauzes. [14]

Biežākie mikroorganismi

Komplicēta urīnceļu infekcija var būt visu vecumu sievietēm un vīriešiem ar funkcionālām vai strukturālām uroģenitālā trakta patoloģijām. [14] Visizplatītākā baktērija urīnceļu infekcijas gadījumā ir E. coli (50—80 %), tai seko Klebsiella pneumoniae un Proteus mirabilis. [1] Lai gan pieaug citu Grama negatīvu un enterokoku izraisītu komplicētu infekciju biežums, E. coli joprojām uzskata par biežāko urīnceļu infekciju izraisītāju. Vairāk nekā 95 % urīnceļu infekciju gadījumu konstatē tikai viena mikroorganisma iesaisti. [11]

Visbiežāk izmantotie antibakteriālie līdzekļi urīnceļu infekciju gadījumā ir amoksicilīns, trimetoprims—sulfametoksazols, aminoglikozīdi, cefalosporīni un hinolonu grupas antibiotikas. Tā kā šīs vielas lieto intensīvi, tad pret antibiotikām rezistentas sadzīvē iegūtas urīnceļu infekcijas kļūst par nozīmīgu problēmu un tās ārstēt ir grūti. [11]

Situācija Latvijā

Latvijā 2015. gadā novēroja, ka būtiski pieaug E. coli rezistence pret fluorhinolonu grupas antibiotikām. ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) dati rāda, ka rezistence 2015. gadā sasniedza 27,8 % no 194 izolētiem mikroorganismiem (2014. gadā rezistence bija 17,7 % no 181 izolēta mikroorganisma).

Antibakteriālā rezistence pret amoksicilīnu 2015. gadā sasniedza 53,6 % no 192 izolātiem: salīdzinot ar iepriekšējiem diviem gadiem, novērojama tendence rezistencei pieaugt. [8]

Ko saka pētījumi?

Perspektīvā pētījumā Turcijā, kur piedalījās 146 pacienti ar sadzīvē iegūtu urīnceļu infekciju (109 vīrieši un 37 sievietes), noskaidroja, ka biežākie infekcijas ierosinātāji ir Escherichia coli (76,9 %), Klebsiella pneumoniae (9,2 %), Proteus mirabilis (4,1 %) un Enterococcus spp. (1,6 %). Rezistenti pret ciprofloksacīnu bija 35 % no izolētajām E. coli, bet pret trimetoprimu—sulfametoksazolu rezistence sasniedza 43 % no izolētajiem celmiem. E. coli rezistence pret amikacīnu bija ievērojami mazāka (tikai 3 % no izolētajiem E. coli). Četri no 12 K. pneumonia celmiem bija izturīgi pret ciprofloksacīnu, bet divi pret trimetopimu—sulfametoksazolu. Izolēto K. pneumonia celmu vidū netika novērota rezistence pret amikacīnu. Paplašinātā spektra bēta laktamāzes (ESBL) produkciju novēroja 25 no 112 izdalītajiem E. coli un K. pneumonia celmiem. [11]

Salīdzinot Kanādas E. coli rezistences izplatību pret ciprofloksacīnu 2002. gadā un datiem 2009.—2011. gadā, novēroja rezistences pieaugumu. Rezistences rādītāji no 1,1 % (2002. gadā) pieauga līdz 5,5 % ar ievērojamu kāpumu Britu Kolumbijā no 0 % līdz 18 %. Interesanti, ka rezistence pret trimetoprimu—sulfametoksazolu, salīdzinot ar 2002. gadu, nedaudz mazinājusies: no 27,8 % uz 21,1 % rezistentu E. coli infekcijas gadījumā. Pētījumā rezistenci pret trimetoprimu—sulfametoksazolu vecākām sievietēm novēroja uz pusi retāk nekā jaunākām sievietēm. Šis novērojums atšķiras no rezultātiem lielākajā daļā citu pētījumu, kur secināts, ka pieaugošā rezistence vairāk novērojama tieši vecākām sievietēm. Autors rezultātus skaidro ar to, ka samazinās trimetoprima — sulfametoksazola izmantošana sadzīvē iegūtas urīnceļu infekcijas terapijā. [14]

Akūta nekomplicēta cistīta ārstēšanā pēc 2015. gada vadlīnijām trimetoprimu—sulfametoksazolu pašlaik min kā alternatīvu antibakteriālu līdzekli. [15]

Gonoreja

Gonorejas ierosinātājs ir N. gonorrhoeae. Tā ir otra biežāk izplatītā seksuāli transmisīvā slimība (STS) pasaulē. Šī baktērija parasti kolonizē un inficē sieviešu un vīriešu uroģenitālo traktu, taču to var atrast arī taisnās zarnas un orofaringeālajā gļotādā ar vai bez klīniskiem simptomiem. [16]

Gonoreja parasti ir simptomātiska vīriešiem, visbiežāk izpaužas kā uretrīts ar sāpēm un dedzinošu sajūtu urinācijas laikā, izdalījumiem no urīnizvadkanāla un sāpēm sēkliniekos. Sievietēm simptomi attīstās reti, taču var izpausties kā gonokoku cervicīts ar izdalījumiem, retāk asiņošanu no maksts, kas nav saistīta ar menstruālo ciklu, kā arī sāpēm un diskomfortu urinācijas laikā. [16]

Simptomu trūkums sievietēm un vīriešiem var būt iemesls ilgstošai infekcijas nēsāšanai, kas var izraisīt neauglību. [16]

PVO dati liecina, ka 2012. gadā bijuši 78 miljoni gonorejas infekcijas gadījumu pieaugušajiem (4,7 miljoni Eiropas reģionā). [17] Latvijā 2016. gadā reģistrēti 172 gonorejas gadījumi. [18]

Rezistento antibiotiku spektrs

Kopš antibakteriālās terapijas ieviešanas strauji attīstījās rezistence pret sulfanilamīdiem, penicilīniem, tetraciklīniem, makrolīdiem, fluorhinoloniem un agrīnās paaudzes cefalosporīniem. Pašlaik lielākajā daļā valstu intravenozi lietojamais plaša spektra cefalosporīns—ceftriaksons ir vienīgā empīriskā monoterapija gonorejai.

Tomēr daudzās valstīs konstatēta gonokoku rezistence in vitro un/vai ārstēšanas grūtības perorāli lietojamā plaša spektra cefalosporīna—cefiksīma un (retāk) ceftriaksona gadījumā. Tāpēc ieteicama terapija ar divām pretmikrobu līdzekļiem, galvenokārt ceftriaksons kombinācijā ar azitromicīnu.

Plaši izplatītā antibakteriālā rezistence N. gonorrhoeae celmos rada nopietnus draudus infekcijas kontrolē un ārstēšanā, jo ir jau aprakstīti gadījumi, kad N. gonorrhoeae uzrādījusi augstas pakāpes rezistenci pret ceftriaksonu, kas ir pēdējais pirmās izvēles medikaments infekcijas empīriskā ārstēšanā.

Šis izolētais celms uzrādīja sevišķi augstu rezistenci pret ceftriaksonu ar minimālo inhibējošo koncentrāciju (MIC) 2 μg/ml. Iepriekš pasaulē ziņots tikai par vienu celmu, kura rezistence sasniedza MIC 0,5 μg/ml. Lai gan rezistences mehānisms līdz galam vēl nav noskaidrots, tas rada zināmas bažas, ka šī infekcija laika gaitā varētu kļūt neārstējama. [19] Japānā kopš 2006. gada neefektivitātes un rezistences dēļ no vadlīnijām gonorejas ārstēšanā jau ir izņemts cefiksīms. [19]

Pasākumi rezistences mazināšanai

Jaunas vadlīnijas

Lai samazinātu nevajadzīgu vai nepareizu pretmikrobu terapiju un antibakteriālās rezistences attīstību, 2016. gadā PVO publicēja jaunas vadlīnijas gonorejas ārstēšanai, pārskatot visus klīniskās efektivitātes pētījumus, farmakokinētisko un farmakodinamisko simulāciju un antibakteriālās rezistences uzraudzības pierādījumus in vitro. [17]

WHO GASP

1990. gadā tika sākta PVO globālā gonokoku pretmikrobu uzraudzības programma (WHO Global Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme — GASP), kas ir reģionālo un apakšreģionālo references laboratoriju sadarbības tīkls visā pasaulē, lai uzraudzītu gonokoku antibakteriālo rezistenci pasaulē.

WHO GASP dati par 2009.—2014. gadu liecina par plaši izplatītu N. gonorrhoeae antibakteriālo rezistenci pret penicilīnu, tetraciklīnu un ciprofloksacīnu, kā arī izteiktu rezistenci pret azitromicīnu un samazinātu jutību pret plaša spektra cefalosporīniem. [17]

Jaunākajā EuroGASP ziņojumā katrai valstij bija jāiesniedz 100—200 izolētu celmu (pēc konstatēto gonorejas infekcijas vietējo protokolu skaita), kas iegūti no 2013. gada aprīļa/maija līdz oktobrim/novembrim.

Lielbritānija ar labi izveidotu valsts uzraudzības programmu ziņoja visbiežāk (32 377 gadījumi 2013. gadā), tai sekoja Nīderlande (n = 4171), Spānija (n = 3314) un Ungārija (n = 1526), Portugāle tajā pašā gadā ziņoja tikai par 116 gadījumiem, bet Vācija nesniedza nekādu informāciju.

Attiecībā uz rezistences noteikšanu Euro–GASP pieņēma robežvērtības, ko nosaka Eiropas antibakteriālās jutības testēšanas komiteja (EUCAST) un kas ir zemākas par ASV pieņemtajām vērtībām. Pēc tam Euro–GASP ziņoja par rezistences rādītājiem pret ciprofloksacīnu un azitromicīnu 53 % un 5 % no 1994 izolātiem, kas izdalīti 2013. gada programmā. [16]

Profilaktiskie pasākumi

Gonokoku antibakteriālā rezistence efektīvi samazināsies tikai līdz ar globālā gonorejas infekcijas sloga samazināšanos. Ir jāuzlabo STS profilakse, pārvaldība un kontrole. Būtiski ir iedzīvotājus izglītot par simptomātiskām un asimptomātiskām STS, veicināt drošāku seksuālo uzvedību (piemēram, prezervatīvu lietošanu), mērķtiecīgi iejaukties riska iedzīvotāju grupu izvēršanā (seksa pakalpojumu sniedzēji, vīrieši, kam ir sekss ar vīriešiem, pusaudži, STS pacienti un viņu seksuālie partneri).

Tā kā gonokoku vakcīnas nav, tad optimālu sabiedrības veselības kontroli gonorejas jomā turpina risināt ar efektīvu antibakteriālo terapiju kombinācijā ar profilakses pasākumiem. [17]

Saindēšanās ar pārtiku

Ik gadu ASV ir aptuveni 48 miljoni saindēšanās epizožu un aptuveni 3000 nāves gadījumu. Katra piektā caurejas epizode varētu būt saistīta ar pārtiku. [20]

Pārtika dažādas slimības izraisa daudzos veidos: ja tā ir piesārņota ar mikrobiem vai ķimikālijām, ja cilvēkam ir alerģija pret kādu no uztura sastāvdaļām, ja cilvēks ilgstoši pārēdas.

Salmonella spp.

Salmonella ir viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc cilvēki saindējas ar pārtiku. Lai gan lielākā daļa salmonellu infekciju ir pašlimitējošas, tomēr smagas salmonelozes gadījumā antibakteriāla terapija ir izšķirīga.

Palielinoties antibakteriālo līdzekļu klāstam un lietojumam ne tikai medicīnā, bet arī veterinārmedicīnā, arvien biežāk pārtikas produktos satopami pret antibiotikām rezistenti mikroorganismi. Antibakteriālā rezistence saistīta ar smagāku slimības gaitu un nelabvēlīgāku iznākumu, ilgāku stacionēšanu un augstākiem mirstības rādītājiem. [21]

ASV izpētīja rezistento celmu sastopamības biežumu 176 salmonellas izraisītos saindēšanās gadījumos ar pārtiku un secināja, ka 21 % (37/176) no uzliesmojumiem bija rezistenti celmi. No tiem 78 % (29/37) bija multirezistenti. No rezistentajiem uzliesmojumiem ievērojami vairāk gadījumu bija nepilnus piecus gadus veciem bērniem. Interesanti, ka tika novērots lielāks vīriešu īpatsvars pacientiem ar šādiem uzliesmojumiem.

Deviņdesmit uzliesmojumus (51 %) varēja sasaistīt ar konkrētu pārtikas produktu grupu. Rezistentās infekcijas biežāk izraisīja gaļas produkti (vistas, tītara, liellopa gaļa), nedaudz mazāk — augu valsts produkti (salāti, augļi, dārzeņi), taču zivju produkti neizraisīja nevienu rezistentu salmonelozes uzliesmojumu. [21]

Mājputnu gaļa

Attiecībā uz drošumu mājputnu gaļa ierindojas pirmajā vietā pārtikas izraisītu slimību gadījumos Austrālijā, Kanādā, Anglijā un Amerikā. [22]. To saista ar gaļas uzglabāšanu neatbilstīgā temperatūrā un gaļas nepareizu sagatavošanu pirms maltītes. Katrai valstij un reģionam ir savas unikālās pārtikas drošuma problēmas, kas saistītas ar kultūru, klimatu un ekonomisko stāvokli. Tomēr ir daži patogēni, kas neatkarīgi no reģiona mājputnu gaļā sastopami visbiežāk.

Visvairāk saindēšanās uzliesmojumu ar pārtiku, kuri saistīti ar mājputnu gaļu, izraisa Salmonella spp., Staphylococcus aureus, nereti arī Bacillus cereus, Listeria monocytogenes un Yersinia enterocolitica.

Vēl viena sabiedrības veselības problēma ir pieaugoša izolētu patogēnu rezistence pret antibakteriāliem līdzekļiem. Tā kā putnu audzētavās plaši izmanto antibakteriālos līdzekļus, palielinās rezistento celmu attīstība.

Ko saka pētījumi?

Rumānijas dati, kas apkopoti 2012.—2013. gadā, rāda patogēnās baktērijas mājputnu gaļā un to rezistenci pret antibakteriāliem līdzekļiem. Pēc 144 mājputnu gaļas paraugu analīzes secināja, ka 2012. gadā 45,8 % gaļas paraugu atrada vismaz vienu no šīm baktērijām: Campylobacter jejuni (9,72 %), Salmonella spp. (4,17 %), Listeria monocytogenes (15,28 %), E. coli (16,67 %). 2013. gadā patogēnus izolēja 43,05 % gaļas paraugu.

Visi izolētie patogēni uzrādīja pārsteidzoši augstu rezistences pakāpi pret antibakteriāliem līdzekļiem. Kopumā visizteiktāko rezistenci novēroja pret tetraciklīnu grupas (66,66 %) un fluorhinolonu grupas (55,5 %) antibiotikām, ampicilīnu (27,7 %), sulfametoksazolu (22,22 %), hloramfenikolu (22,22 %). Svarīgi pieminēt, ka vairāk nekā puse (52 %) izolēto E. coli bija multirezistenti. [22]

Acinetobacter spp.

Acinetobacter sugas baktērijas ir biežas nozokomiālo infekciju ierosinātājas, kas sevišķi bīstamas pacientiem, kuri ilgstoši uzturas intensīvās terapijas nodaļā, kā arī pacientiem ar traucētu imūnsistēmas darbību. Biežāk ar nozokomiālām infekcijām tiek saistīti Acinetobacter baumanii grupas mikroorganismi. Jauni dati rāda, ka Acinetobacter atrodamas ne tikai slimnīcas vidē, bet arī ārpus tās — pārtikas produktos. [23]

Ko saka pētījumi?

Portugālē analizēja 45 dažādu svaigu lapu salātu, 55 dažādu augļu (ābolu, bumbieru, banānu, zemeņu u.c.) paraugus un 15 gaļas (vistas, tītara, cūkas un liellopa) paraugus, kas iegādāti vairākās atšķirīgās tirdzniecības vietās.

Rezultāti: Acinetobacter spp. izolēja 86,7 % salātu paraugu un 70 % augļu paraugu. Acinetobacter sugu daudzveidība bija ikkatrā paraugā, tomēr visvairāk sastopamās sugas bija A. calcoaceticu un A. johnsonii. Viens no svarīgākajiem atklājumiem — pētniekiem izdevās izolēt arī A. boumanii, A. pittii, A. seifertii un A. nosocomialis. Šīs sugas, ko atrada 11 % no visiem analizētajiem celmiem, pieder A. boumanii grupai, kas ir biežākie nozokomiālo infekciju ierosinātāji pasaulē.

Acinetobacter spp. atrada visos pētījumā analizētajos gaļas paraugos. No 166 izolētajiem celmiem 18,7 % bija A. baumanii grupai piederošās sugas (A. baumanii, A. pittii, A. seifertii, A. nosocomialis). Visvairāk sastopamās sugas bija A. guillouiae, A. johnsonii un A. bereziniae. [24] Nosakot antibakteriālo jutību izolētajos celmos no salātu un augļu paraugiem, vislielāko izturību novēroja pret piperacilīnu (80,1 %), ceftazidīmu (43,1 %), ciprofloksacīnu (16,6 %) un imipenēmu (14,4 %). Jāpiemin, ka 24,9 % no izolētajiem celmiem bija multirezistenti. [23]

Gaļas paraugos izolēto celmu vislielāko izturību novēroja pret piperacilīnu (70,8 %), kas jau iepriekš dokumentēts kā neefektīvs antibakteriālais līdzeklis Acinetobacter infekcijas gadījumā. [24] Novēroja arī rezistenci pret tādiem antibakteriāliem līdzekļiem, kas uzskatāmi par efektīviem infekcijas ārstēšanā, piemēram, piperacilīnu/tazobaktāmu (64,9 %), ceftazidīmu (43,5 %), ciprofloksacīnu (42,9 %). Svarīgi, ka rezistenci novēroja arī pret kolistīnu (41,7 %) un polimiksīnu B (35,1 %), kas uzskatāmi par svarīgiem antibakteriāliem līdzekļiem multirezistentas Acinetobacter infekcijas ārstēšanā. Multirezistenti bija 51,2 % izolēto celmu. [24] Pret antibiotikām rezistento baktēriju sastopamību gaļas paraugos var saistīt ar plašo antibakteriālo līdzekļu izmantošanu gaļas dzīvnieku ārstēšanai un slimību profilaksei. Atsaucoties uz European Medicines Agency, European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption (EMA/ESVAC, 2013), tetraciklīnu un penicilīnu grupas antibiotikas ir biežāk izmantotās, ārstējot gaļas dzīvniekus. Retāk izmanto fluorhinolonu, aminoglikozīdu grupas antibiotikas. Jāpiemin, ka karbapenēmu grupu nav atļauts izmantot dzīvnieku ārstēšanā. Tas varētu izskaidrot zemo rezistences līmeni pret šīs klases antibiotikām šajā pētījumā. [24]

Situācija Latvijā

No pacientiem ņemtajos paraugos pret fluorhinoloniem rezistentus Acinetobacter spp. Latvijā 2015. gadā konstatēja 78,3 % no 60 izolētiem celmiem, bet rezistenci pret aminoglikozīdiem — 59 % no 61 izolēta celma, kas ir nedaudz mazāk kā 2014. gadā. Acinetobacter spp., kas ir multirezistenti pret fluorhinoloniem, aminoglikozīdiem un karbapenēmiem, 2015. gadā bija 46,7 % no 60 testētajiem izolētajiem mikroorganismiem. [8]

Noslēgumā

Rezistences attīstība pret antibiotikām joprojām ir kritisks jautājums infekciju ārstēšanai gan sabiedrībā, gan stacionāros. Slimnīcu vidē izvērstās antibiotiku apsaimniekošanas programmas, kur iesaistītas starpdisciplīnu komandas, pozitīvi ietekmējušas antibiotiku atbilstīgu lietošanu. Tomēr līdzīgi pasākumi sabiedrībā īstenojami grūti. Lai uzlabotu klīnisko iznākumu un sabiedrībā iegūtām infekcijām mazinātu rezistences attīstības risku, aktīvāk jāveicina profilaktiskas stratēģijas, kā arī pacientu un veselības aprūpes speciālistu izglītība. Preventīvas pieejas, piemēram, vakcinācija un imunitātes stimulēšana, varētu kļūt par galveno ieroci, lai mazinātos sabiedrībā iegūtu infekciju attīstības biežums un varētu palielināt optimizētu antibiotiku lietošanu. [1]

 

KOPSAVILKUMS

  • Multirezistentie mikroorganismi slimnīcās ne tikai būtiski pagarina un sadārdzina ārstēšanos, bet pat apdraud pacienta dzīvību, taču nedrīkst aizmirst par ārpus slimnīcas sienām sastopamu mikroorganismu rezistenci pret antibiotikām.
  • Rakstā vērsta uzmanība uz tādu sadzīvē iegūtu infekciju kā pneimonija, urīnceļu infekcija, saindēšanās ar pārtiku un gonoreja ārstēšanā izmantoto antibiotiku rezistences problēmām.
  • Palielinoties antibakteriālo līdzekļu klāstam un lietojumam ne tikai medicīnā, bet arī veterinārmedicīnā, arvien biežāk pārtikas produktos satopami pret antibiotikām rezistenti mikroorganismi.
  • Lai mazinātu rezistences attīstības risku sabiedrībā iegūtām infekcijām, aktīvāk jāveicina profilaktiskas stratēģijas, pacientu un veselības aprūpes speciālistu izglītība.

________________________________________________________________________________________________

Literatūra

  1. Garau J, et al. Antibiotic stewardship challenges in the management of community-acquired infections for prevention of escalating antibiotic resistance. J Glob Antimicrob Resist, 2014; 2(4): 245–253.
  2. Srinivasan A. Antibiotic Stewardship: Why We Must, How We Can? Cleve Clin J Med, 2017; 84(9): 673–679.
  3. Summary of the latest data on antibiotic consumption in EU: 2016, European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net) at ECDC. http://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/antibiotics-ESAC-Net%20Summary%202016_0.pdf
  4. Jain S, et al. For the CDC EPIC Study Team. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med, 2015; 373: 415–427.
  5. Lutfiyya MN. Diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia. Am Fam Physician, 2006; 73(3): 442–450.
  6. Latvijas veselības aprūpes statistikas gadagrāmata 2015. Stacionārā palīdzība. https://www.spkc.gov.lv/upload/Veselibas%20aprupes%20statistika/Gadagramata/2015/7_stacionara_palidziba_2015.pdf
  7. Uranga A, et al., Drug-resistant pathogens in community-acquired pneumonia. Community Acquir Infect, 2015; 2: 123–130.
  8. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2015. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2017. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-europe-2015.pdf
  9. Tsilogianni Z, et al. Community-acquired pneumonia: current data. Ann Res Hosp, 2017; 1: 25.
  10. Gross AE. Epidemiology and predictors of multidrug-resistant community-acquired and health care-associated pneumonia. Antimicrob Agents Chemother, 2014; 58(9): 5262–5268.
  11. Kurtaran B. Antibiotic resistance in community-acquired urinary tract infections: prevalence and risk factors. Med Sci Monit, 2010; 16(5): CR246–251.
  12. Urinary tract infections. Centre for disease control. https://www.cdc.gov/antibiotic-use/community/for-patients/common-illnesses/uti.html
  13. Car Josip. Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care. BMJ, 2006; 332: 94.
  14. Lindsay E Nicolle. Antimicrobial resistance in community-acquired Escherichia coli isolated from urinary infection: Good news or bad? Can J Infect Dis Med Microbiol, 2013; 24(3): 123–124.
  15. Grabe M, et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. https://uroweb.org/wp-content/uploads/19-Urological-infections_LR2.pdf
  16. Lourenco AP, et al. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae: history, molecular mechanisms and epidemiological aspects of an emerging global threat. Braz J Microbiol, 2017; http://dx.doi.org/10.1016/j.bjm.2017.06.001
  17. Wi T, Lahra MM, Ndowa F, et al. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae: Global surveillance and a call for international collaborative action. PLoS Med, 2017; 14(7): e1002344. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002344
  18. Slimību kontroles un profilakses centrs. Infekcijas slimību statistika. https://www.spkc.gov.lv/upload/Infekcijas%20slimības/Statistika/2016/infekcijas_slim_2016_janv_dec.pdf
  19. Ohnishi M. Is Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of untreatable gonorrhea?: detailed characterization of the first strain with high-level resistance to ceftriaxone. Antimicrob Agents Chemother, 2011; 55(7): 3538–3545.
  20. Burden of Foodborne Illness: Findings. Centre for Disease Control-https://www.cdc.gov/foodborneburden/2011-foodborne-estimates.html
  21. Brown AC, et al. Antimicrobial resistance in Salmonella that caused foodborne disease outbreaks: United States, 2003-2012. Epidemiol Infect, 2017; 145(4): 766–774.
  22. Sorin Daniel, et al. Antibiotic susceptibility and prevalence of foodborne pathogens in poultry meat in Romania. Infect Dev Ctries, 2015; 9(1): 035–041.
  23. Carvalheira A, et al. Lettuce and fruits as a source of multidrug resistant Acinetobacter spp. Food Microbiology, 2017; 64: 119–125.
  24. Carvalheira A, et al. Prevalence and antimicrobial susceptibility of Acinetobacter spp. isolated from meat. International Journal of Food Microbiology, 243. DOI: 10.1016/j.ijfoodmicro.2016.12.001.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Plašais antibiotiku spektrs. Kā izvēlēties?

    Šā gada 16.—20. novembrī Eiropā tiek atzīmēta Antibiotiku diena, aktualizējot jautājumus par antibiotiku lietošanu ikdienas praksē un uzsverot mikroorganismu rezistenci pret lietotajām antibiotikām. Lasīt visu

  • Urīnceļu infekcija bērniem. Praktiska pieeja ikdienas praksē

    Par urīnceļu infekciju (UCI) rakstīts daudz, tomēr dažas publikācijas ir mulsinošas vai pat pretrunīgas un rada neskaidrības ģimenes ārstu un pediatru ikdienas praksē, tāpēc īsā pārskatā esam apkopojuši mūsdienu tendences. Lasīt visu

  • Sadzīvē iegūtas pneimonijas ārstēšana pierādījumos balstītas medicīnas skatījumā

    Sadzīvē iegūta pneimonija ir viens no biežākajiem nāves iemesliem pasaulē. [1] Mirstība hospitalizēto pacientu vidū pasaulē svārstās no 5% līdz 20%. [2] Latvijā kopējā letalitāte pneimoniju dēļ hospitalizēto pacientu vidū 2010. gadā bijusi 3,1%, ar vislielāko pacientu īpatsvaru virs 60 gadu vecuma. [3] Slimības ārstēšanu reglamentē vadlīnijas, taču turpinās pētījumi, kas vērsti uz mirstības mazināšanu [1], ārstēšanas izmaksu reducēšanu, drošu kritēriju meklēšanu pneimonijas ārstēšanai ambulatori, racionālu antibakteriālo terapiju, agrīnu pāreju no intravenozas uz perorālu terapiju. Latvijā joprojām nav izstrādātas vadlīnijas sadzīvē iegūtu pneimoniju ārstēšanai, tāpēc klīniskajā praksē izmanto citu valstu vadlīnijas, jaunākos pētījumus un personīgo pieredzi. Lasīt visu

  • Sadzīvē iegūta pneimonija II daļa

    Raksta pirmajā daļā (Doctus, 2007, septembris) tika aplūkota sadzīvē iegūtas pneimonijas epidemioloģija, biežākie izraisītāji un diagnostikas taktika. Šajā sadaļā iekļauti praktiski jautājumi par pneimonijas ārstēšanu, kā arī jaunāko antibiotiku apskats un analīze. Lasīt visu

  • Sadzīvē iegūta pneimonija. I daļa

    Pneimonija, vērtējot pēc saslimstības un mirstības rādītājiem pasaulē, ir vissmagākā no infekcijas slimībām. Kā mirstības cēlonis starp visām slimībām tā ieņem sesto vietu, bet starp infekcijas slimībām – pirmo. Smagas pneimonijas dēļ hospitalizēto slimnieku mirstība ir ap 10-14%. Mirstība pacientu vidū, kuri pneimonijas dēļ ārstējas intensīvās terapijas nodaļā, pārsniedz pat 40%. Rezultātā pasaulē ik gadu no pnei­monijas mirst vairāk nekā 4,8 miljoni cilvēku. ASV, kur slimību statistika ir visprecīzākā, reģistrē aptuveni 4 miljonus pneimonijas gadījumu gadā. No tiem letālas sekas ir 45 000 gadījumu. Latvijā atbilstoši varētu būt ap 33 000 pneimonijas slimnieku gadā ar 370 mirušajiem. Lasīt visu

  • Mikroalbuminūrija. Kāpēc tik svarīga?

    Pirmie pētījumi mikroalbuminūrijas jomā pieder izcilam amerikāņu diabēta pētniekam Harijam Kīnam (Harry Keen, 1. attēls), kurš pirms vairāk nekā 50 gadiem publicēja pirmos rakstus par mikroalbuminūriju. [1; 2] 1984. gadā trīs pētnieki — Gian Carlo Viberti, Hans–Henrik Parving un Carl Eric Mogensen (2. attēls) sasaistīja cukura diabētu un mikroalbuminūrijas attīstību. Lasīt visu

  • Zarnu trakta smadzenes un psihiskās slimības

    100 triljoni mikrobu zarnās, saukti arī par “aizmirsto orgānu”, — desmit reizes vairāk nekā šūnu visā organismā. “Visas slimības sākas zarnās” — ar tik skaļu saukli pirms diviem tūkstošiem gadu klajā nāca modernās medicīnas tēvs Hipokrats. Jo vairāk pētām ar modernās zinātnes rīkiem, jo vairāk aptveram Hipokrata teiktā patiesumu. Lasīt visu

  • Pacients ar vārstuļu slimību. Kā nenokavēt īsto brīdi?

    Vārstuļu slimības ir viens no biežākajiem sirds mazspējas attīstības iemesliem pēc koronāras sirds slimības un arteriālas hipertensijas, kas tomēr ir visbiežākie iemesli. Savukārt sirds mazspēja ar progresējošu sirds dobumu remodelāciju/dilatāciju var būt iemesls sekundārai vārstuļu nepietiekamībai to fibrozo gredzenu dilatācijas dēļ. Lasīt visu