Izgulējumi. Vai spējam uzvarēt?

Mūsdienu medicīnas tehnoloģijas un ārstniecības metodes attīstās strauji, tomēr joprojām nav izdevies pilnībā izskaust izgulējumu veidošanās problēmu. Lai mazinātu pacientu ciešanas un mirstības rādītājus, ir lietderīgi aktualizēt iespējas cīņai ar šo problēmu.

Riska grupas

Stacionētiem pacientiem ir lielāks risks izgulējumu un to komplikāciju attīstībai, dati rāda, ka šādu pacientu mirstības līmenis sešos mēnešos ir 77,3 % (pacientiem bez izgulējumiem — 18,3 %). Ja izgulējumi sešos mēnešos sadzīst, mirstības līmenis pazeminās līdz 11 %.

Galvenās riska grupas:

  • stacionēti pacienti:  hroniskas slimības, insults, reanimācijas nodaļa u.c.;
  • gados veci pacienti: apmēram 70 % no izgulējumu ir pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem;
  • gados jauni pacienti ar kvadriplēģiju vai paraplēģiju: pirmajā stacionēšanas reizē izgulējumi veidojas 20—40 % pacientu ar akūtu kvadriplēģiju vai paraplēģiju, turpmāk izgulējumi veidojas apmēram 30 % šādu pacientu katru gadu.

Lokalizācija

Nozīmīgs faktors izgulējumu veidošanās procesā ir audu izturība pret spiedienu, proti, pierādīts, ka atšķiras dažādu audu jutīgums: visizturīgākā ir āda, visjutīgākie ir muskuļaudi. Šo fenomenu skaidro šādi: muskuļi patērē vairāk enerģijas nekā āda, tāpēc bieži vien lielākais mīksto audu bojājums ir tieši dziļumā muskuļaudos tuvu kaulam, bet ādas bojājums šajā vietā ir salīdzinoši neliels un dažkārt pat nepamanāms.

Visbiežāk izgulējumi veidojas zonās blakus kaulu izciļņiem un izvietojas samērīgi ķermeņa pozai (1. attēls).Tipiskākās izgulējumu veidošanās zonas

  • Guļus pozīcijā uz muguras: zem pakauša, mugurkaula rajonā, zem elkoņu locītavām, astes kaula apvidū, sēžas apvidū, apakšstilbos, papēžu rajonā.
  • Guļus pozīcijā uz vēdera: krūšu kaula rajonā, ceļu rajonā, apakšdelmu un apakšstilbu rajonā.
  • Sēdus pozīcijā vislielākais spiediens ir zem sēžas paugura. Statistikas dati liecina, ka: 95 % no visiem izgulējumiem veidojas ķermeņa apakšdaļā; 67 % izgulējumu veidojas gūžas locītavu un gluteālajos apvidos; 25 % izgulējumu veidojas apakšstilbu līmenī; < 10 % veido retas lokalizācijas izgulējumi.

Attīstības mehānisms

Izgulējums ir lokāls ādas un/vai dziļāko audu bojājums, kura attīstību ietekmē trīs dažādi spēki, kas iedarbojas uz mīkstajiem audiem: spiediens, bīde un berze.

Spiediens

Spiediens ir perpendikulārs spēks uz laukuma vienību, kas saspiež audus starp ādu un kaulu izciļņiem un var radīt samazinātu audu apasiņošanu (līdz ar to arī skābekļa badu) un šūnu bojāeju.

Jau 20. gadsimta sākumā zinātnieki, skaidrojot izgulējumu veidošanās mehānismu, izvirzīja hipotēzi, ka uz mīkstajiem audiem vērsts spiediens, kas pārsniedz spiedienu asins kapilāros, nospiež kapilārus, konkrētajā reģionā apturot asins piegādi audiem. Vienlaikus ar ārējā spiediena iedarbību paaugstinās arī spiediens starpšūnu telpā, kopējais spiediens audos, rodas pastiprināta šķidruma filtrācija, tūska, šūnu sabrukšana un limfvadu nosprostošanās, tiek traucēta vielmaiņas galaproduktu aizvadīšana no audiem. Potenciālā bojājuma attīstībā svarīga ir spiediena un laika attiecība, proti, jo augstāks spiediens iedarbojas uz audiem, jo ātrāk attīstās pārmaiņas audos. Uzskata, ka neatgriezenisku bojājumu rada 70 mmHg liels pastāvīgs spiediens, kas iedarbojas ilgāk par divām stundām.

Ja spiedienu uz audiem novērš pirms kritiskā perioda, bojājums ir atgriezenisks, piemēram, ķermeņa smagumu pārnesot uz citu reģionu, asinsrite atjaunojas un iepriekš vāji apasiņotā vieta apasiņojas bagātīgi, pateicoties lokālam asinsvadu paplašināšanās mehānismam skartajā reģionā.

Ja spiediens saglabājas pietiekami ilgi, asinsvadi saplok un trombozējas, tāpēc apstājas asinsrite, samazinās gan skābekļa un barības vielu piegāde audiem, gan vielmaiņas galaproduktu izvade, tālākie procesi ir audu kritiska paskābināšanās, palielināta kapilāru caurlaidība, tūska un visbeidzot šūnu nāve.

Bīde

Bīde ir spēks, kas ādu nobīda attiecībā pret dziļākajiem audiem paralēli tās virsmai. Šāda mīksto audu nobīde var radīt ādas asinsvadu gaitas un izliekuma izmaiņas, tāpēc samazinās asinsapgāde. Bīde uz mīkstajiem audiem visbiežāk iedarbojas tad, ja pacienta gulta tiek pacelta un pacients slīd lejup. Tiek uzskatīts, ka bīde ir galvenais faktors izgulējumiem krustu rajonā. Ja uz mīkstajiem audiem iedarbojas bīde, tad spiediens, kas rada asinsvadu nosprostošanos, ir uz pusi mazāks nekā tad, ja bīde uz mīkstajiem audiem neiedarbojas.

Berze

Berze ir spēks, kas rodas starp divām virsmām savstarpējas kustības laikā. Berze rada nobrāzumu, ādas epidermālais slānis kļūst plānāks, palielinās tā šķidruma zudums, veidojas macerācija, kas padziļina epidermālā slāņa bojājumu, veicina bīdes spēku iedarbību uz mīkstajiem audiem. Blakus šiem trim galvenajiem izgulējumus izraisošajiem faktoriem ir vēl virkne citu, piemēram, cilvēka spēja sajust ilgstošu lokālu spiedienu un pašam mainīt pozu. Kā zināms, vesels cilvēks nepieļauj izgulējumu veidošanos, jo sēžot, stāvot vai guļot regulāri pārnes svaru.

Izgulējumu pakāpes

I pakāpes izgulējums

  • Raksturīga negaistoša neskartas ādas eritēma (2. attēlā). Papildu pazīmes: citas izmaiņas ādas krāsā (īpaši pacientiem ar tumšāku ādu), siltums, tūska, indurācijas vai blīvuma zona.
  • Bojāta tikai epiderma, iekļaujot apsārtumu.
  • Apsārtuma zona saglabājas ilgāk nekā 30 minūtes, taču mazāk kā 24 stundas.I pakāpes izgulējums

II pakāpes izgulējums

  • Daļējs ādas bojājums (3. attēlā), kas ietver epidermu un/vai dermu. Bojājums ir virspusējs un klīniski izpaužas kā nobrāzums vai čūla.
  • Pilna biezuma ādas bojājums līdz zemādas taukaudiem.
  • Epidermas un/vai dermas bojājums, zemādas taukaudi nav atsegti.II pakāpes izgulējums

III pakāpes izgulējums

  • Pilna biezuma ādas bojājums (4. attēlā), ietverot zemādas audu bojājumu vai nekrozi, ar iespējamu izplatību līdz fascijai, bet ne aiz tās.
  • Zemādas taukaudu bojājums līdz dziļajai zemādas fascijai.
  • Defektā redzami atsegti zemādas taukaudi, muskulatūra nav redzama.III pakāpes izgulējums

IV pakāpes izgulējums

  • Plaša destrukcija (5. attēlā), audu nekroze vai bojājums, ietverot muskuļus, kaulus vai citas atbalsta struktūras, ar vai bez pilna biezuma ādas bojājuma.
  • Destrukcijas centrā eksponējas kauls. Slēgts liels dobums, kas atveras ar nelielu fistulu.
  • Muskulatūra/fascija ir redzama, kaulu struktūra nav atsegta. Kauls atsegts, bet locītava nav skarta. Locītavas bojājums.IV pakāpes izgulējums

Ārstēšana

Pamatprincipi

Jebkuras pakāpes izgulējuma ārstēšanā jāievēro šādi pamatprincipi:

  • skartās vietas atslogošana,
  • brūces tīrīšana: vismaz vienreiz dienā āda jākopj ar siltu ūdeni un nepieciešamības gadījumā ar ziepēm, kas iespējami mazāk sausina ādu,
  • neberzt un nemasēt, pēc mazgāšanas uzmanīgi nosusināt,
  • 2—3 reizes dienā lietot mitrinošu krēmu vai losjonu, īpaši pēc mazgāšanas,
  • kategoriski aizliegts lietot briljanta zaļo, joda šķīdumu un citus krāsvielas un spirta šķīdumu saturošus līdzekļus,
  • izgulējumu pārsiešanai jāizmanto līdzeklis, kas saglabā izgulējuma virsmu mitru, bet nepieļauj apkārtējās ādas macerāciju,
  • pārsējam jāuzsūc liekais eksudāts, vienlaikus nepieļaujot brūces izžūšanu,
  • dziļas brūces pilnībā jāaizpilda ar pārsēju materiālu, lai neveidotos aklas telpas ar potenciālu abscedēšanās iespēju.

Terapeitiskā un aprūpes taktika

  • Brūču kopšanā un ārstēšanā ieteicams izvēlēties kādu no šiem līdzekļiem: hidrokoloīdie pārsēji, putu pārsēji ar mīksto silikonu (ar vai bez sudraba), geli, pastas ar sudrabu, salvetes ar sāls kristāliem.
  • Potenciāli inficētu brūču ārstēšanā laba izvēle ir antibakteriālie pārsēji (tiem ir spēcīgas hidrofobas īpašības; pārsējs, mijiedarbojoties ar brūci, piesaista, sasaista un neitralizē patogēnus bez antibiotiku, antiseptisku līdzekļu vai jonu līdzdalības). To efektivitāte pierādīta veiksmīgā tādu brūču dziedēšanā, kas inficētas ar biežākajiem brūču mikroorganismiem: S. aureus, MRSA, E. coli, P. aeruginosa un citiem.
  • IV pakāpes izgulējumu ārstēšanā visbiežāk nepieciešama ķirurģiska audu ekscīzija un apasiņota lēvera pārstādīšana bojājuma vietā.

Profilaktiskie pasākumi

Ādas aprūpe

Ikdienas aktivitāšu laikā uz pacienta ādas nokļūst dažādi kairinoši vielmaiņas galaprodukti (urīns tā nesaturēšanas gadījumā, sviedri, izdalījumi no brūcēm), kas no ādas jānomazgā, lai pasargātu no mitruma iedarbības un saglabātu ādas funkcionalitāti. Ja mitruma avoti (piemēram, diareja) nav kontrolējami, ieteicams lietot mitrumu aizturošus vai ātri uzsūcošus materiālus, kas novērš mitruma iedarbību (6. attēls).Ādas izmaiņas pacientam ar diareju

Ādas mazgāšanas biežums ir individuāls un saskaņā ar pacienta vajadzībām, āda jāmazgā pēc katras urinācijas un vēdera izejas. Tomēr jāatceras, ka arī pārāk bieža mazgāšana zināmā mērā ietekmē ādas dabisko aizsargbarjeru: jo vairāk ādu bojā, jo tā kļūst sausāka un jutīgāka pret ārējiem kairinātājiem.

Mazgājot ādu, jāizvairās no karsta ūdens un jālieto iespējami mazāk aktīvu ādas tīrīšanas līdzekļu, labāka ir apmazgāšana ar mēreni siltu ūdeni un viegli mitrinošiem līdzekļiem (krēmiem, želejām, eļļām). Jo āda veselīgāka un elastīgāka, jo mazāka iespējamība to traumēt.

Pacienta pozicionēšana

  • Pozas maiņa nepieciešama ik divas stundas (jo lielāks risks veidoties izgulējumam, jo īsākam jābūt intervālam).
  • Lai izvairītos no tieša kontakta starp dažādiem kaulu izciļņiem, jālieto spiedienu mazinošas palīgierīces (spilveni vai specializēti palīglīdzekļi). Pacientiem, kas ir pilnībā nekustīgi, ieteicams lietot specializētos pretizgulējumu plāksterus papēžu, elkoņu un krusta kaula rajonam.
  • Obligāti pilnīgi atslogot papēžus — kāju iecelšana jeb polsterēšana kājai visā tās garumā, atstājot brīvu papēdi.
  • Pozicionējot uz sāniem, izvairīties no gūžas kaulu tiešas noslogošanas — pozicionēt slīpi.
  • Pacienta gultas galvgalim jābūt nolaistam iespējami zemāk līdz līmenim, ko pieļauj citas pacienta medicīniskās vajadzības (optimāli — līdz 30 grādiem), bet laikam, ko pacients pavada, atrodoties gultā ar paceltu galvgali (piemēram, ēdot), jābūt iespējami īsākam, jo šādā pozīcijā ievērojami palielinās bīdes spēku iedarbība uz mīkstajiem audiem krustu rajonā.
  • Ķermeni pozicionēt tā, lai pacients nevarētu slīdēt pa virsmu.
  • Pacientu grozot un pozicionējot, nav pieļaujama berzes spēku iedarbība uz mīkstajiem audiem (piemēram, pacientu velkot), tāpēc pacietiem, kas paši nevar piedalīties pozīcijas maiņā, nepieciešamības gadījumā jālieto papildierīces grozīšanai un pozicionēšanai (piemēram, gultasveļa, manuālas vai elektriskas pacelšanas iekārtas).
  • Pozicionēšanas ieteikumi atspoguļoti 7. attēlā.Pacienta pareiza pozicionēšana

Diēta

Uzturā vēlams iekļaut produktus ar augstu olbaltumvielu un kaloriju saturu, kā arī brūču dzīšanu veicinošas pārtikas piedevas: arginīnu, C vitamīnu, magniju, cinku un pantenolu.

Jāseko pacienta pietiekamai hidratācijai: diennaktī vēlams uzņemt 2—3 litrus šķidruma.

Anēmijas korekcija

Izgulējumu riska pacientiem jākontrolē izmaiņas asinsainā, īpašu uzmanību pievēršot hemoglobīna daudzumam, jo, lai audu oksigenācija būtu adekvāta, hemoglobīnam jābūt vismaz 12 g/ml.

Smēķēšanas atmešana

Pacientiem, kam tiek ārstēts izgulējums (pat I pakāpes), kategoriski aizliegts smēķēt, jo nikotīns rada asinsvada spazmu, kuras dēļ audi saņem kritiski maz skābekļa un barības vielu. Īpaši bīstama smēķēšana ir pacientiem pēc lēvera transplantācijas, jo, sašaurinoties šuvju vietām, tajās fiksējas trombi, izraisot lēvera išēmiju un nekrotizēšanos.

Noslēgumā

Izgulējumu ārstēšana ir īstens izaicinājums ne vien ārstam un citiem medicīnas speciālistiem, bet arī pacientam un viņa tuviniekiem, tāpēc ceļā uz veiksmīgu ārstēšanas rezultātu svarīgi, lai visi ķēdes posmi savu uzdevumu veiktu iespējami atbildīgi, proti, lai ārsts informētu pacientu un viņa tuviniekus par problēmas nopietnību, māsa izglītotu par turpmākajiem aprūpes un profilakses pasākumiem, savukārt pats pacients un tuvinieki aktīvi iesaistītos procesā.

 

KOPSAVILKUMS

  • Izgulējums ir lokāls ādas un/vai dziļāko audu bojājums, kura attīstību ietekmē trīs dažādi spēki, kas iedarbojas uz mīkstajiem audiem: spiediens, bīde un berze.
  • Galvenās riska grupas ir stacionēti pacienti, gados veci pacienti, gados jauni pacienti ar kvadriplēģiju vai paraplēģiju.
  • Nozīmīgs faktors izgulējumu veidošanās procesā ir audu izturība pret spiedienu, proti, pierādīts, ka atšķiras dažādu audu jutīgums: visizturīgākā ir ādā, visjutīgākie ir muskuļaudi.
  • Spiediens ir perpendikulārs spēks uz laukuma vienību, kas saspiež audus starp ādu un kaulu izciļņiem un var radīt samazinātu audu apasiņošanu un šūnu bojāeju.
  • Bīde ir spēks, kas ādu nobīda attiecībā pret dziļākajiem audiem paralēli tās virsmai.
  • Berze ir spēks, kas rodas starp divām virsmām savstarpējas kustības laikā.
  • Izgulējumus klasificē četrās pakāpēs.
  • Jebkuras pakāpes izgulējuma ārstēšanā jāievēro vairāki principi: skarto vietu atslogo, brūci tīra, brūci neberž un nemasē, lieto mitrinošu krēmu vai losjonu, pārsiešanai izmanto līdzekli, kas izgulējuma virsmu saglabā mitru, bet nepieļauj apkārtējās ādas macerāciju, pārsējam jāuzsūc liekais eksudāts, nepieļaujot brūces izžūšanu.
  • Profilaktiskie pasākumi: ādas aprūpe, pacienta pozicionēšana, piemērota diēta, anēmijas korekcija, smēķēšanas atmešana.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti