Atopiskais dermatīts. Jaunākās terapijas iespējas

Atopiskais dermatīts (AD) ir niezoša, hroniska vai hroniski recidivējoša iekaisīga ādas slimība, kas visbiežāk sākas bērnībā. [1] AD vispārējā populācijā sastopams 20 % bērnu un 2—8 % pieaugušo, [2] pēdējos 30 gados tā izplatība pieaugusi divas trīs reizes. [1; 3]

Tā kā AD klīniskā aina var būt variabla, ārstēšanai jābūt individualizētai. [2] Pamata terapijas metodes ir ādas barjerfunkcijas stiprināšana, dzīvesveida maiņa, vecāku un pacientu izglītošana. Smagākos gadījumos izvēlas lokālu vai sistēmisku terapiju. Zinot, ka AD gaita ir hroniski recidivējoša, tradicionālās īstermiņa ārstēšanas vietā ar pretiekaisuma līdzekļiem rekomendē ilgstošu uzturošo terapiju. [3]

Pamata terapija un izvairīšanās no provocējošiem faktoriem

Dažādi fizikāli, mehāniski, ķīmiski, bioloģiski, psiho-emocionāli faktori var kairināt jau tā jutīgo AD pacienta ādu un izraisīt slimības paasinājumus. Provocējošo faktoru identificēšana un izvairīšanās no tiem ļauj ātrāk nokļūt līdz totālai remisijai un uzturēt to ilgstoši. [2; 4]

Nespecifiski provocējošie faktori

Krasas temperatūras svārstības, pazemināts mitruma līmenis provocē ekzēmas attīstību, tāpēc nereti slimības paasinājumi vērojami tieši rudenī un ziemā. [4] Lai mitrinātu gaisu, var izmantot gaisa mitrinātājus. Ādas stāvokli negatīvi ietekmē arī gaisa piesārņojums — cigarešu dūmi, satiksmes radītie izmeši. [2]

Sadzīves un industriālās ķimikālijas, kosmētika, ziepes un mazgāšanas līdzekļi var kairināt ādu un provocēt iekaisuma attīstību. [4] AD pacientiem ieteicams valkāt gludu apģērbu, izvairīties no kairinošiem audumiem (vilnas izstrādājumiem). Pārāk cieši piegulošs apģērbs nav vēlams, [2] jo sviedri var provocēt niezi. Ir dažādi specializēti apģērbi, kas satur cinku un citas vielas ar antibakteriālām īpašībām.

Alergēni

Organisma reaktivitāte pret ieelpotajiem alergēniem pieaug līdz ar vecumu un biežāk attīstās bērniem ar vidēji smagu vai smagu AD. Biežākie ieelpojamie alergēni ir putekļu ērcītes, ziedputekšņi, dzīvnieku epitēlijs, sēnes. [3] Alerģija pret pārtiku dokumentēta aptuveni trešdaļai bērnu ar vidēji smagu AD. Biežākie pārtikas alergēni ir govs piens, olas, soja, rieksti un zivis. [2] Lai gan šie alergēni var provocēt AD attīstību, tomēr biežāk novēro I tipa pastiprinātas jutības reakciju, piemēram, urtikāriju, kas parādās 1—2 stundas pēc ekspozīcijas.

Ādas aplikāciju testi ieteicami gadījumā, ja ir aizdomas par alerģisku kontaktdermatītu, ja AD izsitumi ir netipiskās vietās, ja vērojama pēkšņa stāvokļa pasliktināšanās, kā arī pret standarta terapiju rezistentos gadījumos. Biežākie kontaktalergēni AD pacientiem ir lokālo ādas kopšanas un medikamentu sastāvdaļas: smaržvielas, konservanti, lanolīns, propilēnglikols, neomicīns, dažkārt pat kortikosteroīdi u.c. [3]

Probiotikas

Probiotiķi nav iekļauti jaunākajās Eiropas AD ārstēšanas vadlīnijās, jo pētījumu rezultāti ir pretrunīgi.

Vakcinācija

Priekšstats, ka pacientiem, kam diagnosticēts AD, jāizvairās no vakcinācijas, ir aplams. Nav pierādījumu par standarta vakcīnu ietekmi uz AD un citu atopisku stāvokļu attīstību. Saskaņā ar jaunākajām vadlīnijām pacienti jāvakcinē atbilstīgi vakcinācijas kalendāram.

Izņēmumi ir AD uzliesmojumi, kad vakcinācija jāatliek, līdz slimība kontrolēta vismaz divas nedēļas. Ja pacients saņem ciklosporīnu vai citu imūnsupresīvas terapijas līdzekli, pirms dzīvu novājinātu vakcīnu ievades nepieciešama ārsta konsultācija. Vienīgā vakcīna, kas kontrindicēta AD pacientiem, ir baku vakcīna, jo iespējama eczema vaccinatum attīstība, kas ir dzīvību apdraudošs stāvoklis. [2]

Pacientu un vecāku izglītošana

Daudzi vecāki uzskata, ka AD ir alerģija. Lai gan alergēni var būt provocējošais faktors, tas nav ekzēmas pamata iemesls. Tāpat arvien vairāk praksē jāsastopas ar kortikofobiju. Pacientu un viņu vecāku izglītošana un slimības atbalsta grupas ir viens no veiksmīgas AD pacientu aprūpes stūrakmeņiem.

Runājot ar pacientiem un vecākiem, svarīgi uzmanību pievērst slimību provocējošiem faktoriem, pareizai ādas kopšanai un ārstēšanai, iedrošināt vērsties pēc palīdzības, kā arī lauzt sabiedrībā valdošos stereotipus. [5; 6] Eiropā arvien lielāku popularitāti guvušas AD skolas. Pacientu vecāku izglītošana un satikšanās ar dermatologiem, alergologiem, gastroenterologiem notiek caur Vinnija Pūka skolas un AD skolas piedāvātajām lekcijām un diskusijām. Arī interneta resursos iespējams atrast dažādas informatīvas vietnes un forumus, kur apmainīties pieredzē.

Ādas kopšana

Ādas sausums ir viens no raksturīgākajiem AD simptomiem. Emolienti (mīkstinošie krēmi) ir nesējvielu tipa substances, kas nesatur medikamentozi aktīvas darbīgās vielas, un to lietošana ir galvenā AD balstterapija.

Emolientu lietošana ikdienā palīdz uzturēt un uzlabot ādas barjerfunkciju, samazina ādas uzņēmību pret dažādiem kairinātājiem. [2] Ilgstoša šo krēmu lietošana samazina ādas sausumu, niezi, apsārtumu, zvīņošanos, tādējādi samazinot nepieciešamību pēc pretiekaisuma medikamentu lietošanas slimības kontrolei. [1] Adekvāta ādas hidratācija iespējama ar hidrofilas bāzes emolientu vismaz divas reizes dienā. [2] Maziem bērniem jāuzklāj 150—200 g krēma nedēļā, lielākiem bērniem 250—500 g, pieaugušajiem 500 g nedēļā. [3] Atbilstīgi procesam iespējams lietot arī lipofilas bāzes emolientus. Eļļas izmantot neiesaka, jo tās palielina TEŪZ un sausina ādu.

Emolienti–plus satur nemedikamentozas aktīvās vielas, piemēram, saponīnus, flavonoīdus, riboflavīnus. Emolienti–plus, kas satur baktēriju lizātus no Aquaphilus dolomiae vai Vitreoscilla filiformis, uzlabo AD pacientu ādas stāvokli un iedarbojas uz ādas mikrobiomu. [2] Jāpiebilst, ka emolientus nav ieteicams lietot uz iekaisušas ādas.

Pareiza vannošana mitrina ādu, palīdz atbrīvoties no zvīņām, krevelēm. Antiseptisku vielu lietošana samazina bakteriālo kolonizāciju superinfekcijas gadījumā. Sāls vannas palīdz atbrīvoties no atmirušā keratīna, tāpēc var izmantot ļoti sausas ādas un izteiktas impetignizācijas gadījumos. Bērna vannošana ieteicama ik dienas siltā ūdenī ne ilgāk par piecām minūtēm. Ūdenim var pievienot vannas emulsijas, lai izvairītos no epidermas dehidratācijas. Taču jāuzmanās, jo bērns un vanna kļūst slīdīgi, tāpēc palielinās traumatizācijas risks! Tūlīt pēc vannošanās jāuzklāj emolienti. Ja nepieciešams lietot lokālus steroīdus, tad tie jāuzklāj pirms emolientiem. [2; 3]

Bērniem akūtas ekzēmas gadījumā pēc nomazgāšanās var uzvilkt mitru pidžamu, kam pa virsu uzvelk sausu pidžamu (wet–wrap therapy). [7]

Jāpiebilst, ka no peldēšanās nav jāizvairās, lielākajai daļai bērnu peldbaseina apmeklējums nesagādā problēmas, tomēr dažiem hlorētais ūdens var veicināt slimības paasinājumu hlora kairinošo īpašību dēļ. Lai risku samazinātu, emolientus ieteicams uzklāt pirms baseina, bet pēc baseina kārtīgi noskaloties un atkārtoti uzklāt mīkstinošu krēmu. [5]

Jāizvēlas hipoalerģiski ādas kopšanas un mazgāšanas līdzekļi: tādi, kas nesatur ziepes, smaržvielas, krāsvielas, potenciāli alerģiskus proteīnus (piemēram, auzas, zemesriekstus).

Lokālā terapija

Lai lokālā terapija būtu efektīva, jāievēro trīs pamatprincipi:

  • pietiekams medikamenta stiprums,
  • pietiekama deva,
  • medikamenta pareiza uzklāšana.

Tradicionāli pretiekaisuma līdzekļi tiek uzklāti uz bojājuma laukumiem, to lietošanu pārtrauc vai titrē, līdz nav redzamas ādas izmaiņas. Šai tradicionālajai jeb reaktīvajai terapijai ir alternatīva, kas iekļauta jaunākajās Eiropas atopiskā dermatīta ārstēšanas vadlīnijās, — proaktīva terapija.

Jaunā terapijas ieteikuma pamatā ir ilgstoša pret-iekaisuma līdzekļu lietošana uz iepriekš skartajiem AD bojājuma laukumiem (parasti divas reizes nedēļā) kombinācijā ar emolientu lietošanu (visam ķermenim) un atkārtotām kontroles vizītēm.

Šo terapiju sāk pēc aktīvas ārstēšanas ar pretiekaisuma līdzekļiem, kad vairs nav redzamu ādas pārmaiņu. Kortikosteroīdus proaktīvā veidā ieteicams lietot tikai dažas nedēļas. [2] Ir pētījumi par lokālu vidēja stipruma steroīdu lietošanu bērniem un pieaugušajiem divas reizes nedēļā 40 nedēļas, kad netika novērota ādas atrofija, [3] tomēr lielākā daļa pētījumu ar lokāliem hormonpreparātiem proaktīvā veidā aprobežojas ar ne vairāk kā 16 nedēļām.

Takrolima ziede, lietota proaktīvā veidā 52 nedēļas, uzrādījusi labus rezultātus gan bērniem, gan pieaugušajiem. Proaktīvas ārstēšanas ilgums atkarīgs no slimības smaguma un gaitas. Lokālos pretiekaisuma līdzekļus uzklājot proaktīvā veidā, jāievēro pirkstgala vienības likums. [2]

Kortikosteroīdi

Lokālie kortikosteroīdi ir pirmā izvēle AD ārstēšanā. Šie līdzekļi iedarbojas uz T limfocītiem, makrofāgiem un dendrītiskām šūnām ādā, tiem ir pretiekaisuma, antiproliferatīvas, imūnsupresīvas un vazokonstriktīvas īpašības. [3] Arvien biežāk gan no vecāku, gan medicīnas personāla puses iznāk saskarties ar kortikofobiju, kuras dēļ AD pacienti netiek ārstēti pietiekami vai tiek ārstēti novēloti. Kortikosteroīdi ir droši, ja tos lieto pareizi. [1]

Steroīdu efektivitāte AD ārstēšanā pierādīta vairāk nekā 100 nejaušinātos klīniskos pētījumos; tie samazina niezi un ir efektīvi gan akūta, gan hroniska iekaisuma gadījumā. Lokālos kortikosteroīdus lieto akūta uzliesmojuma laikā un kā uzturošo terapiju, lai samazinātu recidīvu attīstību. [3]

Izvēloties kortikosteroīdus, jāņem vērā dažādi faktori: slimības smagums, lokalizācija, pacienta vecums, steroīdu stiprums un galēniskā forma. Steroīdus pēc to stipruma iedala četrās klasēs: no I (maigi) līdz IV klasei (ultrapoteneti). Amerikā un Francijā ir atšķirīgas klasifikācijas.

Bērniem vēlams izmantot vājākas klases steroīdus, salīdzinot ar pieaugušajiem, sejas ādu un plakstiņu ādu vēlams ārstēt ar I—II klases steroīdiem. [2] Tāpat, ārstējot ekzēmu, svarīgi izvēlēties pietiekama stipruma steroīdus, jo ilgstoša nepietiekama stipruma steroīdu lietošana ikdienā palielina nevēlamu blakusparādību risku un sliktāk kontrolē ekzēmu, salīdzinot ar kontrolētu īsāku augstākas klases steroīdu lietošanu. [3]

Kalcineirīna inhibitori

Lokālie kalcineirīna inhibitori (LKI) nomāc T šūnu aktivāciju un modulē citokīnu un dažādu citu proinflamatoro mediatoru sekrēciju, samazina tuklo un dendrītisko šūnu aktivitāti. Pašlaik atopiskas ekzēmas ārstēšanai FDA apstiprinājusi divus LKI: tacrolimus 0,1 % un 0,03 % ziedi vidēji smagai un smagai ekzēmai, pimecrolimus 0,1 % krēmu vieglas līdz vidēji smagas ekzēmas ārstēšanai. [3]

LKI ir efektīvi, lietojot gan īsu, gan garu periodu. [2] Pētījumos pierādīta takrolima lokālas lietošanas efektivitāte pieaugušajiem un vismaz divus gadus veciem bērniem, kā arī pimekrolima efektivitāte bērniem 3—23 mēnešu vecumā. [3] Tāpat pētījumos pierādīts, ka takrolima ziedes lietošana līdz vienam gadam proaktīvā veidā samazina uzliesmojumu skaitu un uzlabo dzīves kvalitāti gan bērniem, gan pieaugušajiem. Takrolima 0,1 % ziedes pretiekaisuma spēks ir līdzīgs vidēja stipruma kortikosteroīdu ziedes spēkam. [2]

Biežākās blakusparādības ir siltuma un dedzināšanas sajūta, kas parādās pirmajās minūtēs pēc preparāta uzklāšanas un kas ilgst aptuveni stundu un pilnībā izzūd pāris dienās. 2006. gadā FDA izdeva brīdinājumu par teorētiski palielinātu limfomas attīstības risku pēc abu LKI lietošanas. Šāds pieņēmums radās, spriežot pēc limfomas attīstības pelēm, kas tika pakļautas kalcineirīna inhibitoru sistēmiskai ietekmei (kas bija 30—50 reižu lielāka nekā maksimāli noteiktās vērtības cilvēka serumā). Jaunākajā literatūrā nav zinātnisku pierādījumu par sistēmiskas imūnsupresijas vai palielinātu audzēju risku, lietojot LKI. [3]

Selektīvie lokālie fosfodiesterāzes 4 inhibitori

Krisaborola 2 % ziede ir lokāls fosfodiesterāzes 4 (FDE–4) inhibitors, kas apstiprināts vieglas līdz vidēji smagas atopiskas ekzēmas ārstēšanā ASV bērniem pēc 2 gadu vecuma. FDE–4 degradē cAMP (ciklisko ednozīna monofosfātu), kam ir nozīme pastiprinātā citkoīnu IL–10 un IL–4 produkcijā. [2; 3]

Lokālie Janus kināzes inhibitori

Janus kināzes (JAK) inhibitori ir medikamentu grupa, kas bloķē citokīnu mediētu signāla pārvadi caur Janus kināzes pārvada un transkripcijas aktivatora (JAK–STAT) ceļu, kam ir nozīme imūnā un šūnu augšanas regulācijā. [8]

Ir publicēti dati no II fāzes klīniskajiem pētījumiem par lokālā JAK inhibitora tofacitiniba lietošanu AD gadījumā, bet pašlaik medikamenta izstrāde ir apturēta. [2] Nākotnē ir cerības par JAK inhibitoru lietošanu ne tikai atopiskā dermatīta, bet arī citu dermatoloģisku problēmu — psoriāzes, alopecia areata, vitiligo, dermatomiozīta — ārstēšanā. [8]

Fototerapija

Lielai daļai AD pacientu saulainā laikā ir vērojama ekzēmas remisija. Nesenā pētījumā novērots, ka 74 % pacientu ar vieglu līdz vidēji smagu atopisku ekzēmu vasarā bija totāla remisija, stāvoklis uzlabojās 16 %, bet 9 % netika novērotas nekādas izmaiņas. [2]

Zinot, ka AD ir sezonāla slimība un saulainā laikā uzlabojas pacientu stāvoklis, AD ārstēšanā nereti lieto arī fototerapiju. Šaura spektra UVB (NB–UVB), UVA1 un UVA kombinācijā ar UVB uzlabo AD pacientu ādas stāvokli un samazina niezi. Fototerapijai ir imūnmodulējošas īpašības; tā inducē T šūnu apoptozi, reducē dendrītiskās šūnas, samazina Th2 citokīnu ekspresiju (piemēram, Il–5, IL–13, IL–31).

NB–UVB samazina S. aureus kolonizāciju uz AD pacienta ādas. Šaura spektra UVB izmanto hroniskas ekzēmas gadījumā, savukārt UVA1 — uzliesmojumu laikā. [3] Latvijā fototerapiju piedāvā vien dažas medicīnas iestādes Rīgā.

Sistēmiska pretiekaisuma terapija

Sistēmisku pretiekaisuma terapiju ordinē vidēji smaga līdz smaga AD gadījumā, ja lokālā terapija nav bijusi pietiekami efektīva. Pirms sistēmiskas imūnsupresīvas terapijas jāapsver visi riski un ieguvumi.

Lai izvairītos no nevēlamām blakusparādībām, pacients terapijas laikā rūpīgi jāuzrauga. Labāka rezultāta labad sistēmisko terapiju var kombinēt ar lokālu KS terapiju. [3]

Ciklosporīns

Ciklosporīns ir spēcīgs no T šūnām atkarīgo imūno atbilžu un IL–2 produkcijas inhibitors un pirmā izvēle smaga AD gadījumā, kad nepieciešama sistēmiska imūnsupresīva terapija. Tā efektivitāte bērniem un pieaugušajiem pierādīta nejaušinātos kontrolētos pētījumos. Tādu potenciālo blakusparādību kā nefrotoksicitāte un hipertensija dēļ parasti lieto neilgi (3—6 mēnešus). [2; 3]

Azatioprīns

Azatioprīns ir purīna sintēzes inhibitors, kas samazina leikocītu proliferāciju. Ārpus indikācijām lieto pieaugušajiem un bērniem, ja ciklosporīns ir kontrindicēts vai neefektīvs. [2; 3]

Mikofenolāta mofetils

Mikofenolāta mofetils (MMF), inhibējot de novo purīna sintēzes ceļu, nomāc limfocītu funkcijas. Var izmantot ārpus indikācijām pieaugušajiem un var izmantot bērniem, ja ciklosporīns neefektīvs vai kontrindicēts (rekomendāciju klase, pierādījumu līmenis 4C). [2; 3]

Metotreksāts

Metotreksāts (MTX) reducē alergēnu specifisku T šūnu aktivitāti. Ārpus indikācijām lieto bērniem un pieaugušajiem AD ārstēšanā (4C). [2; 3]

Sistēmiski kortikosteroīdi

Terapija ar sistēmiskiem kortikosteroīdiem (KS) atopiskā dermatīta gadījumā nav ieteicama, jo šiem medikamentiem ir daudz nevēlamu blakusparādību, pēc lietošanas pārtraukšanas raksturīgi slimības uzliesmojumi.

Īslaicīga KS lietošana pieļaujama atsevišķos smagas ekzēmas gadījumos, ja nav iespējama fototerapija, pirms citu sistēmisku medikamentu lietošanas sākšanas. [2; 3]

Dupilumabs

Dupilumabs ir cilvēka monoklonālā antiviela, kas iedarbojas uz IL–4 un IL–13 receptoru apakšvienību IL–4Rα, bloķējot IL–4 un IL–13 signālus un samazinot Th2 mediēto iekaisumu.

Dupilumabs apstiprināts vidēji smagas vai smagas atopiskas ekzēmas ārstēšanai pieaugušajiem, ja lokālā terapija nav bijusi efektīva. Pediatriskajā populācijā pašlaik norit III fāzes pētījumi. Viena no biežākajām blakusparādībām ir konjunktivīts (~10 %). [3]

Nākotnes terapija

Jauna izpratne par AD patoģenēzi ir rezultāts jaunai medikamentu izstrādei. Nozīmīgs AD patoģenēzē ir IL–13: samazina involukrīna un lorikrīna gēnu ekspresiju, tādējādi tiek traucēta epidermālās barjeras integritāte. AD pacientu ādā vērojama tā pārprodukcija. Pašlaik norit pētījumi ar lebrikizumabu un tralokinumabu, kas darbojas uz IL–13.

Apremilasts ir perorāls FDE–4 inhibitors. Pētījumā par tā drošumu un efektivitāti, ārstējot pieaugušos ar AD, novēroja nozīmīgu pretniezes iedarbību un dzīves kvalitātes uzlabošanos.

Tiek uzskatīts, ka IL–31 ir galvenais pruritogēnais iekaisuma citokīns, kas pastiprina arī proinflamatoro citokīnu sekrēciju, ietekmējot epidermas terminālo diferenciāciju, kuras iespaidā rodas ādas barjeras disfunkcija, un kas aktivē signālu pārvades kaskādes, piemēram JAK–STAT. Izvirzītas hipotēzes, ka IL–31 vai tā receptoru bloķēšana būtu noderīga AD ārstēšanā.

Nemolizumabs ir cilvēka monoklonālā antiviela pret IL–31 receptoru. II fāzes ar placebo kontrolētā pētījumā, kurā piedalās 264 pacienti ar vidēji smagu līdz smagu AD, konstatēts, ka uzlabojas ādas stāvoklis, mazinās nieze un miega traucējumi. [9]

Citu veidu sistēmiska terapija

Antihistamīni

Antihistamīnus jau vairākus gadu desmitus plaši lieto AD terapijā, tomēr pierādīts, ka niezi tie mazina vāji vai nemazina nemaz. Pirmās paaudzes antihistamīni sedatīvā efekta dēļ var uzlabot miegu uzliesmojumu laikā, tomēr tos neiesaka lietot ilgstoši, jo tie var ietekmēt miega kvalitāti bērniem. [2]

Pretmikrobu terapija

Antibakteriāla terapija rekomendēta sekundāras infekcijas gadījumā. [3]

Noslēgumā

Atopiskā dermatīta terapijai jābūt individualizētai. Veiksmīgas ārstēšanas stūrakmens ir ne tikai medikamentoza terapija, bet arī dzīvesveida maiņa, pacientu un vecāku izglītošana.

Mūsdienās AD ārstēšanā izvēlas proaktīvu jeb ilgstošu uzturošo terapiju ar lokāliem pret-iekaisuma līdzekļiem.

Mainoties izpratnei par AD patoģenēzi un attīstoties imunoloģijai, atklāti aizvien jauni potenciāli medikamenti AD ārstēšanā, tomēr par daudziem no šiem medikamentiem nepieciešami papildu pētījumi.

KOPSAVILKUMS

  • Atopiskais dermatīts ir niezoša, hroniska vai hroniski recidivējoša iekaisīga ādas slimība, kas visbiežāk sākas bērnībā.
  • Slimības provocējošo faktoru identificēšana un izvairīšanās no tiem palīdz ātrāk sasniegt totālu remisiju un uzturēt to ilgstoši.
  • Emolientu lietošana ikdienā palīdz uzturēt un uzlabot ādas barjerfunkciju, samazina ādas uzņēmību pret dažādiem kairinātājiem.
  • Terapijas pamatā ir ilgstoša pretiekaisuma līdzekļu lietošana uz iepriekš skartajiem AD bojājuma laukumiem kombinācijā ar emolientu lietošanu un atkārtotām kontroles vizītēm pie speciālista.

_________________________________

Literatūra

  1. Jones–Arden MR, Flohr C, Reynolds NJ. Holden CA. Atopic Eczema. In: Griffiths CEM, et al. Rook’s Textbook of Dermatology. Wiley Blakwell, 2016, Ch 41.
  2. EDF Guideline AE, part I and II. 2018.
  3. McAller MA, Grainne M, Irvin AD. Atopic Dermatitis. In: Bolognia JL, et al. Dermatology. Elsevier, 2018; 12: 208–227.
  4. Habif TP. Atopic Dermatits. In: Clinical Dermatology. Elsevier, 2016; 5: 150–177.
  5. Harper J, Giehl K, Bingham AE. Guidelines to Management of Atopic Dermatitis. In: Irvin AD, Hoeger PH, Yan CA. Harpers Textbook of Pediatric Dermatology Third Edition, 2011, Wiley–Blackwell, Ch 30.
  6. Silverberg N. Atopic Dermatitis Prevention and Treatment. Cutis, 2017; 100(3): 173; 177; 192.
  7. Humhprey RS, Drolet BA. Principles of Therapy. In: Nelson Textbook of Pediatrics Twentieth Edition, Elsevier, 2016, Ch 646: 3114–3116.e1
  8. Cinats A, Heck E, Robertson L. Janus Kinase Inhibitors: A Review of Their Emerging Applications in Dermatology. Skin Therapy Lett, 2018; 23(3): 5–9.
  9. Hajar T, Gontijo JRV, Hanifin JM. New and developing therapies for atopic dermatitis. An Bras Dermatol, 2018; 93(1): 104–107.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti