Dzemdes kakla vēzis. Specifiskās terapijas blakusparādības un to ārstēšana

Dzemdes kakla vēzis ir ceturtais pasaulē visbiežāk sastopamais ļaundabīgais audzējs sievietēm. Latvijā tas ir otrais biežākais ļaundabīgais audzējs sievietēm līdz 45 gadu vecumam, turklāt pēdējos desmit gados saslimstība ar dzemdes kakla vēzi Latvijā pieaugusi par 60 %. [1; 2]

Dzemdes kakla vēža izplatības dažādību pasaulē ietekmē pieejamība sijājošajai diagnostikai (kas dod iespēju atklāt priekšvēža stāvokli asimptomātiskām pacientēm) un HPV infekcijas sastopamība. [3; 4] Piecu gadu relatīvā dzīvildze vidēji sievietēm Eiropā, kurām šī slimība diagnosticēta 2000.—2007. gadā, bija 67 %. Īpaši zema (> 55 %) tā bijusi Bulgārijā, Polijā, Latvijā, bet augstākā (71 %) — Norvēģijā. [3]

Ārstēšana

Dzemdes kakla vēža ārstēšana ietver ķirurģisku, staru un ķīmijterapiju, nereti vairāku metožu kombināciju. Ārstēšanas komplikācijas pēc to parādīšanās laika iedala:

  • agrīnās (pēc operācijas < 30 dienās, pēc staru terapijas < 90 dienās),
  • vēlīnās (pēc operācijas > 30 dienās, pēc staru terapijas ≥ 90 dienās).

Raksta strukturēšanas nolūkā komplikācijas iedalītas ķirurģiskās, staru un ķīmijterapijas, tomēr jāņem vērā, ka nereti to attīstība ir kombinētas ģenēzes.

Ķirurģiskās ārstēšanas komplikācijas

Veicot radikālu histerektomiju, komplikāciju rādītājs dzemdes kakla vēža pacientēm specializētos centros ir < 5 %, mirstības rādītājs < 1 %. Predisponējoši faktori to attīstībai: iepriekšējas mazā iegurņa operācijas vai staru terapija šim rajonam, endometrioze, iegurņa iekaisuma slimība, anatomiskas īpatnības, adipozitāte un grūtniecība.

Radikālas histerektomijas gadījumā biežākā intraoperatīvā komplikācija ir asiņu zudums (600—1900 ml, vidēji 800 ml), biežākā pēcoperācijas komplikācija — infekcija. To novēršanai izmanto intraoperatīvās hemostāzes metodes un plaša spektra antibiotikas. Citas akūtās komplikācijas ir ureterovagināla fistula, vezikovagināla fistula, plaušu embolija, zarnu obstrukcija, ileuss, infekcija un febrilitāte.

Ureterovaginālu un vezikovaginālu fistulu veidošanās pamatā ir apasiņošanas traucējumi, kas rada išēmiju. To diagnostikai var izmantot intravezikālu instalāciju ar metilēnzilo, intravenozo pielogrammu vai datortomogrāfijas izmeklējumu. Vezikovaginālas fistulas (īpaši nelielas) sadzīst spontāni, lielākiem defektiem uz dažām nedēļām urīnpūslī ievieto Foley katetru (fistulas slēdzas 15—20 % pacienšu) vai ķirurģiski slēdz. Ureterovaginālas fistulas gadījumā pamata ār-stēšanas metode ir stentēšāna.

Pie subakūtām komplikācijām var minēt pārejošu urīnpūšļa disfunkciju, kas ilgst 1—7 nedēļas, kā arī limfocistu veidošanos pēc limfadenektomijas. Hroniskas komplikācijas var būt, piemēram, urīnpūšļa hipotonija un atonija, retāk — uretrālas striktūras un apakšējo ekstremitāšu limfedēma (1. tabula).Akūtās ķirurģiskās ārstēšanas komplikācijas

Urīnpūšļa disfunkcija pēc radikālas histerektomijas attīstās sekundāri pēc iegurņa autonomo nervu bojājuma, kas inervē urīnpūšļa muskulatūru, uretrālo sfinkteri un iegurņa pamatnes fascijas. Rodas šādi traucējumi: grūtības sākt urināciju, vāja urīna strūkla, saraustīta urīna strūkla, nepilnīga urīnpūšļa iztukšošanās sajūta, urīna nesaturēšna. Urīnpūšļa disfunkcija palielina urīnceļu infekciju gadījumu skaitu, kā arī negatīvi ietekmē pacientes dzīves kvalitāti.

Šīs komplikācijas ārstēšanu var iedalīt farmakoloģiskās un nefarmakoloģiskās metodēs:

  • farmakoloģiskie līdzekļi ir parasimpatomimētiķi, lai stimulētu gludās muskulatūras kontrakcijas un uzlabotu urīnpūšļa atonijas radītos simptomus;
  • nefarmakoloģiskie līdzekļi: suprapubiska katetrizācija pēc operācijas, intermitējoša paškatetrizācija, fizikālie vingrojumi muskuļu tonusa uzlabošanai un akupunktūra. [4]

Limfedēma attīstās pakāpeniski, biežāk sastopama pacientēm, kam veic gan iegurņa limfadenektomiju, gan cirkšņu limfadenektomiju un pēc mazā iegurņa staru terapijas. [5] Limfedēmas fizikālās izpausmes ir smaguma sajūta kājās, diskomforts, kājas apjoma palielināšanas un ādas iestiepuma sajūta, seksuāla disfunkcija. Tā var samazināt pacientes spēju veikt darba pienākumus un darboties ikdienā, var radīt trauksmi, depresiju, mazināt pašapziņu, pasliktinot dzīves kvalitāti. [6]

Tās konservatīva ārstēšana: elastīgās saites, kompresijas zeķes, manuāla limfodrenāža, ādas kopšana un limfas drenāžu uzlabojoši vingrinājumi, kas nodrošina simptomu kontroli vairākumam pacienšu. Retāk vajadzīga ķirurģiska iejaukšanās (piemēram, limfovenozas anastomozes izveide) un mikroķirurģiskas metodes (piemēram, vaskularizētu limfmezglu pārnese). [7]

Pacientēm fertilā vecumā, kuras vēlas saglabāt grūtniecības iespēju, radikāla trahilektomija apsverama gadījumos, ja:

  • histoloģiski apstiprināta plakanšūnu karcinoma, adenokarcinoma vai adenoskvamoza karcinoma,
  • ir Ia1, Ia2 vai Ib1 stadija,
  • audzējs lokalizēts tikai dzemdes kaklā,
  • izmēros < 2 cm,
  • izslēgtas reģionālas limfmezglu un attālās metastāzes. [5]

Gan ķirurģiskā ārstēšana, gan staru terapija var radīt seksuālu disfunkciju, un, tā kā pacienšu vidējais vecums ir 50 gadi, tas būtiski var ietekmēt dzīves kvalitāti. Abu terapiju rezultātā var saīsināties, sašaurināties maksts (20—88 % gadījumu). Terapijā rekomendē vaginālos dilatatorus un lubrikantus.

Lokāli izplatīta dzemdes kakla vēža gadījumā staru terapijas lauks ietver arī olnīcas. Tādējādi mazinās estrogēnu produkcija un attīstās agrīna menopauze (to definē ar menstruālā cikla beigšanos sievietēm pirms 45 gadu vecumam). Visbiežāk simptomi attīstās trīs mēnešus pēc apstarošanas. Ja operācijas laikā izņemtas olnīcas, menopauze iestājas uzreiz pēc tās. Menopauzei raksturīgās pazīmes: menstruālais cikls kļūst neregulārs vai arī pilnībā pazūd menstruācijas, ir karstuma viļņi, maksts sausums, vājinās libido, raksturīgas garastāvokļa maiņas, urīna nesaturēšana klepojot vai šķaudot, svīšana naktīs, attīstās osteoporoze. Šos simptomus var mazināt ar hormonaizvietojošo terapiju, kas stimulē estrogēna un progesterona ražošanu. Garastāvokļa izmaiņām derīgi var būt serotonīna atpakaļsaistes inhibitori. [12—14]

Komplikācijas pēc staru terapijas

Apstarojot bieži vien tiek ietekmēti arī audi apkārt starošanas laukam — tievā un resnā zarna, urīnpūslis un perianālā āda. [9] Biežākā komplikācija, kas vērojama ap 30 % pacienšu, ir akūta diareja. 2. tabulā apkopotas akūtas komplikācijas pēc staru terapijas un to ārstēšanas iespējas.Akūtās komplikācijas pēc staru terapijas [8]

Tievo zarnu bojājums

Akūts staru terapijas radīts tievo zarnu bojājums ir bieža komplikācija, kam raksturīga slikta dūša, apetītes zudums, diareja, vēdersāpes, kas tipiski parādās dažas nedēļas pēc terapijas sākuma. Sākotnēji terapija ir simptomātiska, nodrošinot adekvātu šķidruma daudzuma, kaloriju uzņemšanu un elektrolītu disbalansa novēršanu. Diarejai izmantojami antisekretorie un zarnu motilitāti nomācošie līdzekļi: loper-amīds, difenoksilāta un atropīna kombinācija vai oktreotīds. Pierādījumi par probiotiku un šķiedrvielu lietošanas efektivitāti nav bijuši pietiekami pārliecinoši. Parasti simptomi ir pašlimitējoši un stāvoklis uzlabojas trīs mēnešos. [8]

Hroniska enterīta ārstēšanā nozīme ir multidisciplinārai komandai, kurā ietilpst staru terapeits, gastroenterologs, uztura speciālists un ķirurgs. Simptomi galvenokārt saistīti ar struktuālām un funkcionālām izmaiņām, kas negatīvi ietekmē vielu normālu tranzītu un absorbciju. Malabsorbcija izpaužas kā hroniska caureja, steatoreja, svara zudums, uzturvielu trūkums. [8]

Pacientēm jākontrolē B12 vitamīna līmenis, jāizvēlas aizvietojoša terapija pēc indikācijām. Pacientes ar terminālās ileum daļas bojājumu var zaudēt spēju absorbēt žults sāļus, izsaucot osmotisku caureju. Ar laiku tas rada žults sāļu trūkumu un sekojošu tauku malabsorbciju un steatoreju. Šīm pacientēm izmantojams holesteramīns, vēdera izejas kontrolē — arī loperamīds. Līdz 30 % pacienšu ar persistējošu ileusu, intestinālu fistulu izveidošanos un adhēzijām indicēta ķirurģiska terapija. Reti vērojama komplikācija, kad nepieciešama arī ķirurģiska palīdzība, ir obliterējošs vaskulīts. [8]

Taisnās zarnas bojājums

Akūta staru proktīta biežākā izpausme ir asiņošana no taisnās zarnas, var būt arī diareja, tenesmi un fēču inkontinence, striktūras. Rentgenoloģiski izmeklējot, vērojami zarnu sienas sabiezējumi, zarnu motilitātes traucējumi, arī fistulas. Datortomogrāfiski var konstatēt pararektālo audu sabiezējumu un infiltrāciju.

Endoskopiski sākotnēji vēro tūskainu gļotādu ar izčūlojumiem, arī asiņošanu; attīstoties gļotādas atrofijai, tā kļūst bāla, vēro teleangiektāzijas un izčūlojumus, kas saistīti ar išēmiju. Terapija simptomātiska: pretcaurejas līdzekļi un adekvāta hidratācija, dzīšanas procesa paātrināšanai dažos avotos minētas īso ķēžu taukskābju butirāta klizmas.

Vēlīna staru proktīta klīniskā izpausme var būt asiņošana. Ja tā ir nenozīmīga, tad specifiska ārstēšana nav nepieciešama. Smagākos gadījumos izvērtē iespēju pārtraukt antikoagulantu, antiagregantu lietošanu; diētai jābūt tādai, lai vēdera izeja būtu regulāra, mīkstas konsistences. Nepieciešams četru nedēļu kurss ar metronidazolu (mazina anaerobo baktēriju daudzumu, imūnmodulējošs efekts). Pacientēm, kam ir nozīmīga un pret konservatīvo terapiju vērsta refraktāra asiņošana, var veikt endoskopisku argona plazmas koagulāciju. [8]

Uroloģiskās komplikācijas

Ap 17—40 % pacienšu vērojamas uroloģiskas komplikācijas. To attīstību ietekmē kopējā starojuma deva, apstarojamā rajona tilpums, staru terapijas veids (ārējā staru terapija, brahiterapija jeb dobumu staru terapija vai abi veidi kombinācijā) un iepriekš veikta operācija mazajā iegurnī. Fistulu veidošanās riska faktori ir smēķēšana un audzēja ieaugšana urīnpūšļa sieniņā. Vienlaicīga ķīmijas un staru terapija nepalielina uroloģisko komplikāciju risku. Pacientēm ar dizūriskām parādībām sākotnēji urīna analīzēs ir jāizslēdz urīnceļu infekcija.

Ja nav datu par infekciju, simptomātisko terapiju piemēro samērīgi sūdzībām:

  • steidzamas urinācijas sajūtas gadījumā — antiholīnerģiski līdzekļi (piemēram, oksibutinīns, tolderodīns, trospijs),
  • ja konvencionāla terapija ir neveiksmīga, var veikt botulīntoksīna A injekciju detrusora muskulī. Efekts pēc injekcijas parasti saglabājas 6—9 mēnešus.

Vēlīnas staru terapijas uroloģiskās blaknes vērojamas 28—45 % pacienšu. Biežākās no tām: steidzamas urinācijas sajūta, bieža urinācija un urīna nesaturēšana. Salīdzinoši pacientēm, kam staru terapija tiek nozīmēta pēc operācijas, šo komplikāciju risks ir mazāks (11—16 %). Citas komplikācijas ir uretrāla striktūra un hemorāģisks cistīts. Uretrālu striktūru ārstēšanā var lietot endoskopisku dilatāciju, stentēšanu. Hemorāģiska cistīta ārstēšanā izmanto lāzerkoagulācijas metodes ektopisko asinsvadu rajoniem. Ja vēlīnā periodā attīstījusies vezikovagināla fistula, jāveic biopsija no fistulas rajona, lai izslēgtu audzēja recidīvu. Reta komplikācija ar lielu mirstības risku (10 %) ir uroteroarteriāla fistula, kuras ārstēšanā izmanto endovaskulāru stentēšanu vai ķirurģisku slēgšanu. [6; 8; 9]

Hematoloģiskā toksicitāte

Lielas staru terapijas devas un liels apstarošanas lauks var izraisīt kaulu smadzeņu bojājumu un hronisku mielosupresiju, kas, savukārt, mazina pacientes spēju tolerēt ķīmijterapiju. Hematoloģiskā toksicitāte predisponē lielākam infekciju riskam, ilgstošākai hospitalizācijai, nepieciešamībai pārliet asins komponentus un lietot kolonijstimulējošos faktorus.

Tā var būt iemesls intervālu pagarināšanai starp ķīmijterapijas kursiem, nepieciešamībai izlaist ķīmijterapijas ievadi, tādējādi mazinot kopējo audzēja kontroli un terapijas efektivitāti. Lai izvērtētu šo blakusparādību, katru starošanas nedēļu tiek veikta asins analīžu kontrole. Staru terapija tiek pārtraukta, ja neitrofilo leikocītu skaits < 1000/µl, ķīmijterapija — ja skaits ir mazāks par 1500/µl. Staru terapija tiek pārtraukta, ja trombocītu skaits < 40 000/µl, ķīmijterapija — ja < 100—80/µl. Staru terapijas laikā rekomendēts uzturēt hemoglobīna līmeni virs 10 mg/dl. [8; 10]

Kaulaudu bojājums

Staru terapijas radīti kaulaudu bojājumi ir patoloģiski lūzumi, osteonekroze un sekundāras malignitātes attīstība, kas ir reti sastopama, dzīves kvalitāti pasliktinoša, mirstību veicinoša patoloģija. Kaulaudu bojājumu veicina:

  • liela staru terapijas deva (> 50 Gy),
  • pacientes vecums,
  • menopauzes statuss,
  • iepriekšēja osteopēnija vai osteoporoze,
  • kortikosteroīdu lietošana,
  • smēķēšana,
  • vaskulāras slimības, kas ietekmē
  • apasiņošanu,
  • zems ķermeņa masas indekss,
  • iepriekšēji lūzumi anamnēzē,
  • iepriekšēja hormonaizvietojošā terapija.

Kopumā pēc ginekoloģisko audzēju staru terapijas iegurņa kaulu lūzumi sastopami 10—29 % pacienšu. Bieži vēro vairākus lūzumus vienlaicīgi (ap 50 % gadījumu), 60 % skar os sacrum, acetabulum, os pubis. Ap 4,8 % gadījumu lūzums skar caput femoris, šajā rajonā kā komplikācija attīstās arī avaskulāra kaula nekroze. Diagnostikā izmanto osteodensitometriju, rentgenoloģiskos, datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses izmeklējumus. Terapijas taktika atkarīga no lūzuma stabilitātes. [8]

Ādas bojājums

Ādas bojājuma parādīšanās sākums, ilgums un izteiktība staru terapijas laikā atkarīga no vairākiem faktoriem, piemēram, asinsvadu slimībām, smēķēšanas un slikta barojuma. Pacientēm ar lieko svaru bojājumu ādas kroku rajonā var pavadoši attīstīties bakteriālas un sēnīšu infekcijas.

Ādas bojājumus iedala pēc smaguma pakāpes:

  • 1. pakāpe — folikulīts, eritrēma, sausa āda, samazināta svīšana;
  • 2. pakāpe — eritēma ar ādas deskvamācijas laukumiem, sāpes;
  • 3. pakāpe — mitra ādas deskvamācija,
  • 4. pakāpe — čūlas, asiņošana un nekroze (1—5 % gadījumu).

Ādas mazgāšanai iesaka maigas, nearomatizētas ziepes. Eritrēmas gadījumā lieto lokālus mitrinošus krēmus vai ziedes, kas satur cinku vai sudrabu. Niezes mazināšanai rekomendē 1 % hidrokortizona ziedi. Rekomendācijas ādas deskvamācijas ārstēšanā ir līdzīgas kā pirmās pakāpes apdegumu gadījumā.

Vēlīni ādas bojājumi pēc staru terapijas:

  • hiperpigmentācija vai hipopigmentācija,
  • ādas sausums,
  • hiperkeratoze vai plāna āda,
  • folikulīts,
  • celulīts,
  • erysipelas. [8]

Ķīmijterapijas blakusparādības

Ķīmijterapijas blakusparādības atkarīgas gan no izvēlētā medikamenta, gan arī no ārstēšanas modalitātes: līdztekus staru—ķīmijterapija vai paliatīva ķīmijterapija. Biežākās blaknes ir vājums, slikta dūša, samazināta apetīte, alopēcija, anēmija, neitropēnija, trombocitopēnija un perifēra polineiropātija.

Terapija ir simptomātiska ar antiemētiskiem līdzekļiem, citopēniju gadījumā — kā aprakstīts iepriekš sadaļā par hematoloģisku toksicitāti. Specifisku medikamentu ķīmijterapijas inducētai perifērai polineiropātijai nav, tomēr ir medikamenti ar polineiropātiju saistīto simptomu (sāpju, parestēziju, dizestēziju, alodīnijas) mazināšanai. Neiropātisko sāpju mazināšanai var lietot antiepileptiskos medikamentus — gabapentīnu, pregabalīnu, arī serotonīna—norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitorus — duloksetīnu, venlaflaksīnu, kā arī opioīdus. Alodīnijas mazināšanai var lietot 5 % lidokaīna plāksterus. [8; 11]

____________________________________________

Literatūra

  1. Rezeberga D, Žodžika J, Matule D, Jermakova I. Latvijas Kolposkopijas biedrība. Dzemdes kakla vēža primārā un sekundārā profilakse: vakcinācija un dzemdes kakla vēža skrīnings: mērķa grupas, testi, to interpretācija, taktika izmainītu testu gadījumā, kolposkopijas vieta dzemdes kakla vēža skrīningā. 2015.
  2. World Health Organization. Early diagnosis and screening of cervical cancer. http://www.who.int/cancer/prevention/diagnosis-screening/cervical-cancer/en/
  3. Marth C, Landoni F, Mahner S, et al, on behalf of the ESMO Guidelines Committee; Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology, 2017, Vol. 28, suppl 4:, iv72–iv83; https://doi.org/10.1093/annonc/mdx220
  4. Aue-aungkul A, Kietpeerakool C, Galaal K, et al. Postoperative interventions for preventing bladder dysfunction after radical hysterectomy in women with early-stage cervical cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD012863. DOI: 10.1002/14651858.CD012863.
  5. Frederick P, Whitworth J, et al. Glob libr women's med, 2011; DOI 10.3843/GLOWM.10232
  6. Pfaendler, Krista S, et al. Cervical Cancer Survivorship: Long-Term Quality of Life and Social Support. Clinical therapeutics 2015; 37.1: 39–48.
  7. Granzow JW, Soderberg JM, Kaji AH, et al. Ann Surg Oncol, 2014; 21: 1195. https://doi.org/10.1245/s10434-014-3518-8
  8. Viswanathan AN, Lee LJ, Eswara JR, et al. Complications of pelvic radiation in patients treated for gynecologic malignancies. Cancer, 2014; 120: 3870–3883. doi:10.1002/cncr.28849
  9. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin, 2011l 61(2): 69–90.
  10. Jhingran, A, Eifel, P, Glob libr women's med, (ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10234
  11. Michael D. Stubblefield, MD; Harold J. Burstein, MD, PhD; Allen W. Burton, MD; Christian M. Custodio, MD; Gary E. Deng, MD, PhD; NCCN Task Force Report: Management of Neuropathy in Cancer. Journal of the National Comprehensive Cancer Network: Volume 7 Supplement 5, September 2009.
  12. Boardman HM, Hartley L, Eisinga A, et al: Hormone replacement therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2015.
  13.  Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, et al: Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA, 2007; 297: 1465–1477.
  14.  Cauley JA, Robbins J, Chen Z, et al: Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA, 2003; 290: 1729–1738.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Vakcīna pret cilvēka papilomas vīrusu. Kaitējums vai tomēr rūpes par Latvijas bērnu veselību?

    Cilvēka papilomas vīrusa (CPV) infekcija, iespējams, ir pati biežākā seksuālā ceļā iegūtā slimība pasaulē. CPV vakcīnas ir pirmās, kas izveidotas pret kādu no vēža veidiem. [1] 2008. gadā vācu medicīnas zinātnieks, virusologs Haralds cur Hauzens par pētījumiem par cilvēka papilomas vīrusa infekcijas cēlonisko saistību ar dzemdes kakla vēzi saņēma Nobela prēmiju. [2; 3] Lasīt visu

  • Dzemdes kakla pirmsvēža saslimšanu diagnostikas un ārstēšanas iespējas Latvijā

    Dzemdes kakla vēzis (DKV) ir pasaulē un Latvijā otrā biežāk sastopamā vēža lokalizācija sievietēm līdz 45 gadu vecumam. PVO dati liecina: katru gadu tiek reģistrēts ap 470 000 saslimšanas ar DKV gadījumu, bet ikgadējā mirstība ir apmēram 250 000 gadījumu. Latvijā 1997. gadā saslimstība ar dzemdes kakla vēzi bija 12,5 uz 100 000 sieviešu, bet 2009. gadā jau 18,9 uz 100 000 sieviešu, mirstība no DKV 1997. gadā bija 6,3 uz 100 000, bet pēc 12 gadiem - 8,1 uz 100 000 sieviešu. Lasīt visu

  • Cilvēka papilomas vīrusa izraisīts dzemdes kakla vēzis

    Eiropas Savienībā dzemdes kakla vēzis pēc krūts vēža ir otrais biežāk satopamais audzējs, kas skar sievietes 15-44 gadu vecumā. Galvenais dzemdes kakla vēža cēlonis ir cilvēka papilomas vīruss (HPV), konkrētāk, augsta riska HPV tipi (onkogēnie tipi), kas izraisa persistējošu infekciju dzimumorgānos. [1] Infekcijas slimībām svarīga ne tikai precīza diagnostika un efektīva ārstēšana, bet arī skrīninga programmas, uzraudzība un kontrole. Jautājums ir visai sarežģīts, jo nepieciešama dažādu specialitāšu pārstāvju sadarbība. Rakstā sniegsim ieskatu šajos jautājumos.   Lasīt visu