Glaukoma. No patoģenēzes līdz ārstēšanai

Pasaulē glaukoma ir zināma kā viens no lielākajiem invaliditātes izraisītājiem, tā ir otrais biežākais akluma cēlonis pasaulē — 8 % gadījumu. [1] Glaukoma ir optiska neiropātija, kas izpaužas ar tipiskiem redzes lauka defektiem, galvenokārt saistīta ar paaugstinātu intraokulāro spiedienu. [2]

Ņemot vērā slimības bezsimptomu gaitu, lielākā daļa cilvēku par to pat nenojauš. Glaukomas apzināšanās un pienācīga ārstēšana var novērst slimības progresu, bet neatgriezīs zaudēto redzi. Tātad neatsverama nozīme ir glaukomas savlaicīgai diagnostikai vēl sākumstadijā. [3]

Klasifikācija

Tiek izdalīti vairāki iegūtas glaukomas veidi un iedzimta glaukoma. Iegūtas glaukomas iedala šādi: atvērta kakta glaukoma, kas var būt ar paaugstinātu intraokulāro spiedienu (primāras vai sekundāras izcelsmes), atsevišķi izdala normāla spiediena glaukomu. Otrs veids ir primāra vai sekundāra slēgta kakta glaukoma. [2]

Patoģenēze

Klasificējot izdala atvērta kakta vai slēgta kakta glaukomu, to attiecinot uz priekšējās kameras kakta stāvokli starp varavīksneni un radzeni. Ja tas ir atvērts un fiziski netraucē intraokulārā šķidruma plūsmai, to sauc par atvērtu kaktu. Šajā gadījumā patoģenētiskais mehānisms ir samazināta intraokulārā šķidruma atteces plūsma drenāžas kanālos, tāpēc paaugstinās intraokulārais spiediens (IOS). Tā attīstība ir pakāpeniska un asimptomātiska.

Savukārt, ja ir priekšējās kameras kakta blokāde ar varavīksnenes sakni, tad to sauc par slēgta kakta glaukomu. Tā ir akūta situācija, kas izraisa arī vispārējus simptomus, un tad nepieciešama neatliekama konsultācija pie oftalmologa.

Abu minēto izmaiņu rezultātā paaugstināts intraokulārais spiediens ietekmē redzes nerva disku, izraisot nerva atrofiju un tīklenes ganglija šūnu un to aksonu zudumu. Normāla spiediena glaukomas gadījumā intraokulārais spiediens ir references intervāla robežās, tomēr konstatē redzes nerva diska un redzes lauka glaukomatozas pārmaiņas.

Iedzimtu glaukomu diagnosticē zīdaiņiem, kam ir anatomiski nepareiza vai nepilnīgi attīstījusies acs drenāžas kanālu sistēma. [2; 3]

Epidemioloģija

Glaukoma ir pasaulē plaši izplatīta slimība: vienam no 40 cilvēkiem, kas ir vecāki par 40 gadiem. [3] ASV šī slimība skar vairāk nekā trīs miljonus iedzīvotāju. [4] Sastopamību vērtē pēc klasifikācijas, izdalot atvērta kakta glaukomu vai slēgta kakta glaukomu. Primāra atvērta kakta glaukoma (PAKG) ir vairāk nekā 90 % glaukomas gadījumu, tās sastopamības biežums pasaulē ir 3 % iedzīvotāju 40—80 gadu vecumā. Interesanti, ka PAKG sastopamība Eiropā ir 2,51 %, bet vislielākā tā ir Āfrikā — 4,2 %. [5] Citā pētījumā analizēts gadījumu skaits pa dzimumiem: sievietēm — 2,21 %, vīriešiem — 1,57 %. [6] Slēgta kakta glaukoma sastopama daudz retāk, tās izplatība ir 0,5 % (40—80 gadu vecumgrupā). [5] Ja šāda lēkme vienreiz jau bijusi, tad ir 50 % iespējamība piecu gadu laikā tai attīstīties arī otrā acī. [7]

Arī Latvijā glaukoma ir bieži sastopama slimība, tomēr datu par tās izplatību nav. Vienīgie statistikas rādītāji ir no Nacionālā veselības dienesta pārskata par kompensētajiem medikamentiem, kur antiglaukomas medikamenti no valsts puses segti vairāk nekā trīs miljonu apmērā.

Riska faktori

Riska faktori glaukomas attīstībai ir acs faktori, pie kuriem pieder paaugstināts intraokulārais spiediens, miopija un citi ar acs struktūru un funkcionāliem lielumiem saistīti faktori. Tomēr diagnozes brīdī dažiem pacientiem ar glaukomu IOS būs normāls (10—21 mmHg). Kopumā lielākajai daļai pacientu ar paaugstinātu spiedienu (≥ 22 mmHg) glaukoma neveidosies.

Vēl pie riska faktoriem pieder vecums un ģimenes anamnēze, ja kādam no radiniekiem arī ir bijusi glaukoma. [9—11] Neliela riska palielināšanās vērojama steroīdu lietotājiem: ja ārstēšanā lieto inhalējamos glikokortikoīdus lielās devās, risks pieaug 1,44 reizes [12]; slimojot ar 2. tipa cukura diabētu — 1,48 reizes [13]; H. pylori infekciju — 2,08 reizes. [14] Apmēram 5 % pacientu ar glaukomu ir identificētas gēnu mutācijas. [15] Pretrunīgas diskusijas ir par sistēmiskas hipertensijas ietekmi uz glaukomas attīstību. [9]

Klīniskās izpausmes

Glaukomas gadījumā pirmās klīniskās izpausmes ir perifērās redzes zudums, kas progresējot attīstās centriski, pacientam veidojot tuneļveida redzi. Primāri tiek skarti vizuālie lauki un tikai beigu stadijās tiek ietekmēts redzes asums. Konstrikcija attīstās, progresējot nervu šķiedru bojājumam.

Atvērta kakta glaukoma

Atvērtas kakta glaukomas gadījumā bojājums ir pakāpenisks un nesāpīgs, progresējot vairāku gadu garumā. Sākotnēji perifērās redzes zudums ir visos kvadrantos, sekojot temporālo redzes lauku izkrišanai. Centrālā redze ir pēdējā, kura tiek skarta. Parasti ir bilaterāls, taču asimetrisks redzes zudums. [16]

Slēgta kakta glaukoma

Slēgta kakta glaukoma ir akūta situācija, kad pacients izmaiņas sajūt samērīgi vecumam un redzes nerva stāvoklim. Pacienti, kas jaunāki par 40 gadiem, paaugstinātu IOS var izturēt pat vairākas dienas, līdz tas radīs izmaiņas redzes asumā. [17] Lēkme var sākties vakarā, kad raksturīga fizioloģiska midriāze (gaismas ietekmē paplašinoties zīlītei).

Simptomi var būt arī ar sistēmiskām izpausmēm: galvassāpēm, sliktu dūšu, vemšanu un sāpēm acī (parasti vienā). Radzenes tūska izraisa redzes traucējumus: neskaidru redzi, varavīksnes lokus ap gaismas avotiem un redzes asuma pavājināšanos. [2; 19] IOS slēgtas kakta glaukomas gadījumā parasti ir virs 50 mmHg (norma: 12—21 mmHg). [18]

Zema spiediena glaukoma

Ir arī zema spiediena glaukomas veids, kam raksturīga pakāpeniska redzes pasliktināšanās, saglabājot glaukomai raksturīgo redzes lauku izkrišanu no perifērijas uz centru. [20]

Izmeklējumi

Pirms diagnozes noteikšanas svarīgi acis izmeklēt pilnvērtīgi. Pamata izmeklējumi visiem pacientiem: intraokulārā spiediena mērīšana, radzenes biezuma noteikšana ar pahimetru, priekšējās kameras kakta apskate gonioskopā, redzes nerva diska analizēšana biomikroskopā, redzes lauku izmeklēšana ar perimetru. [21]

Intraokulāro spiedienu sijājošās diagnostikas nolūkā visbiežāk mēra ar bezkontakta tonometru, tomēr precīzāka metode ir Goldmana aplanācijas tonometrija. Bezkontakta tonometrijas priekšrocības: nav vajadzīga anestēzija un nav infekcijas draudu, tomēr jāatceras, ka, izmantojot šādas metodes, ir iespējams kļūdīties. [2; 22]

Pahimetriju jeb radzenes biezuma noteikšanu izmanto tādēļ, lai izslēgtu samērā bieži sastopamo biezas radzenes izraisītu paaugstinātu intraokulāro spiedienu. [22]

Gonioskopijā nosaka priekšējās kameras kakta formu — atvērta vai slēgta kakta glaukoma. Tas ir būtiski, lai izvēlētos tālāko ārstēšanas taktiku. [2]

Redzes nerva diska strukturālas izmaiņas var noteikt ar dažādām metodēm: tiešo vai netiešo oftalmoskopiju jeb biomikroskopiju, redzes nerva diska fotografēšanu vai stereofotogrāfiju, ultrasonogrāfiju, Heidelbergas tīklenes tomogrāfiju, okulokoherento tomogrāfiju (OCT), nervu šķiedru analīzi ar skenējošo lāzerpolarimetriju. Visbiežāk optiskais nervs tiek analizēts biomikroskopā, un aizdomas par glaukomu rada tipiskas izmaiņas, piemēram, diska/ekskavācijas attiecība lielāka par 0,7 (norma: 0,3) vai šīs attiecības asimetrija abās acīs vairāk nekā 0,2.

Agrīnākais glaukomas simptoms ir vispārēja koncentriska ekskavācijas paplašināšanās, tomēr tam nepieciešamas salīdzinošas fotogrāfijas.

Pie vispārējiem glaukomas simptomiem pieder liela ekskavācija, to asimetrija vai progresīva paplašināšanās. Jāseko līdzi arī neiroretinālo joslu attiecībai, vai ir vērojama:

• ekskavācijas vertikāla pagarināšanās;
• diska malas paplašināšanās, nobālēšana vai hemorāģijas;
• nervu šķiedru atrofija.

Mazāk specifiski simptomi ir lamina cribrosa fenestrācija, asinsvadu novirze nazāli, apakšējo asinsvadu nospiedums vai dubultizlocīšanās. Var būt arī parapapillāras izmaiņas ar plašu horioretinālās atrofijas zonu un redzamu sklēras apmali un lieliem asinsvadiem. [2] 

Redzes lauku noteikšanai mūsdienās vislabāk izmantot automatizēto perimetriju. Tipiskas glaukomatozas pazīmes ir izmeklējuma balti pelēkajā skalā redzamas tipiskas skotomas (redzes lauka perēkļveida defekts) — paracentrāla skotoma, lokveida jeb Bjerruma skotoma, nazālais pakāpiens, temporālā saliņa. Redzes lauka defekti ir nepastāvīgi — tie var parādīties un tad atkal izzust, bet pēc tam tajā pašā vietā attīstīsies neatgriezenisks defekts. Lai aizdomu gadījumā agrīni diagnosticētu glaukomu, perimetrijas izmeklējums jāveic ik pēc 3—4 mēnešiem. [2]

Diagnozes apstiprināšana

Diagnozi “primāra atvērta kakta glaukoma” var noteikt, ja novērojama progresīva optiska neiropātija vismaz vienā acī, kas izpaužas ar tipisku optiskā nerva strukturālu bojājumu un gonioskopiski noteiktu atvērtu priekšējo kaktu. Smagumu klasificē pēc automatizētās perimetrijas (1. attēls) izmeklējuma rezultātiem. [3; 9]

Savukārt akūtu slēgta kakta glaukomu diagnosticē, ja ir ≥ 2 simptomi (acu sāpes vai sāpes ap aci, slikta dūša vai vemšana, anamnēzē redzes izplūšana ar halo apļiem) kombinācijā ar IOS > 21 mmHg un ≥ 3 pazīmēm (konjunktīvas injekcija, radzenes epitēlija tūska, dilatēta zīlīte, sekla priekšējā kamera), kā arī slēgtu priekšējās kameras kaktu. [23]

Ārstēšana

Glaukomas ārstēšanā galvenais mērķis ir novērst vai palēnināt redzes nerva atrofiju, tāpēc terapija galvenokārt vērsta uz viena izraisošā cēloņa — paaugstinātā IOS — pazemināšanu. [24]

Ārstēšana atbilst glaukomas klasifikācijai — atvērta kakta glaukoma vai slēgta kakta glaukoma.

Atvērta kakta glaukoma

Atvērtas kakta glaukomas gadījumā pētījumi liecina, ka acu spiediens jāpazemina neatkarīgi no rādītāja diagnozes brīdī — mērķa spiediens ir par 25 % zemāks nekā pacienta bāzes spiediens. [24] Ja spiedienu izdodas pazemināt par 20—40 %, tad redzes lauka samazināšanās progress tiek apstādināts pusē no visiem gadījumiem. [25]

Ir trīs terapijas metodes, lai pazeminātu intraokulāro spiedienu: medikamentozi, ar lāzeru, ķirurģiski.

Medikamentozā terapija

Speciāli izstrādāts algoritms paredz pakāpenisku ārstēšanas pieeju: terapiju vienmēr sākt ar topiskiem līdzekļiem, pēc nepieciešamības pievienojot iekšķīgi lietojamus medikamentus. Pirmās izvēles zāles ir prostaglandīna analogi. Lai sasniegtu vajadzīgo terapeitisko spiediena līmeni, var pievienot β adrenerģiskos antagonistus vai arī nepanesības gadījumā tos izvēlēties kā otrās rindas preparātus. Trešās izvēles medikamenti ir vai nu α adrenerģiskie agonisti, vai karboanhidrāzes inhibitori, vai parasimpatomimētiskie līdzekļi. [26]

Konkrētāk runājot par medikamentu izvēli, kā pirmās izvēles līdzekļi minēti prostaglandīna analogi, kas uzlabo uveosklerālo atteci, bet jāuzmanās no tā, ka tie var lokāli radīt kairinājumu, paātrināt skropstu augšanu. Zināmākie ir latanoprosts un travoprosts. Savukārt β adrenerģiskie antagonisti samazina intraokulārā šķidruma producēšanu, tomēr bieži attīstās blakusparādības. No selektīvajiem medikamentiem zināmākais ir betaksolols, bet neselektīvais agonists — timolols. Jāatceras par neselektīvo līdzekļu kontrindikācijām: astmu, obstruktīvām plaušu slimībām, sinusa bradikardiju, sirds mazspēju. Adrenerģiskie agonisti (piemēram, apraklonidīns) pazemina IOS, gan samazina intraokulārā šķidruma produkciju, gan uzlabo tā atteci. Karboanhidrāzes inhibitori, piemēram, lokāli lietojamais dorzol-amīds vai perorālās formas acetazolamīds, samazina intraokulārā šķidruma produkciju. Parasimpātiskie aģenti, piemēram, pilokarpīns, uzlabo intraokulārā šķidruma atteci cauri trabekulārajam aparātam. [2; 26]

Lāzerterapija

Mūsdienās nozīmīga metode spiediena pazemināšanai ir lāzerterapija, otrās izvēles metode aiz medikamentozas ārstēšanas.

Atvērta kakta glaukomas gadījumā pacientiem, kam nepieciešamajā apmērā neiedarbojas maksimālā iespējamā medikamentozā ārstēšana, ir indicēta argona vai selektīvā lāzera trabekuloplastija. Iedarbojoties uz trabekulāro zonu, rodas termāls bojājums, kas rētojoties paplašina blakus trabekulārās spraugas un tādējādi uzlabo intraokulārā šķidruma atteci, acs spiedienu pazeminot pat vairāk nekā 75 % pacientu.

Atšķirīgu metodi — lāzera perifērisko iridotomiju — izmanto pacientiem ar šaura kakta glaukomu, akūtas glaukomas lēkmes gadījumā, kā arī profilaktiski, lai novērstu turpmākās slēgta kakta glaukomas epizodes. Ja sākotnējā epizode tika kontrolēta medikamentozi, tad tas pats rekomendējams arī kontrolaterālajā acī. Tiek veikts mazs grieziens varavīksnenē, kas atrodas blakus trabekulām, lai atjaunotu intraokulārā šķīduma atteci cauri trabekulārajiem kanāliem. Tomēr jāievēro arī dažādas kontrindikācijas, piemēram, slikta varavīksnenes vizualizācija, ko izraisa radzenes tūska vai necaurspīdīgums, priekšējās kameras saspiedums.

Ķirurģiska ārstēšana

Trešās izvēles metode ir ķirurģiska ārstēšana — trabekulektomija, kas ir pēdējais solis, ja iepriekšējie nav izrādījušies efektīvi. Procedūras gaitā tiek izveidota fistula starp priekšējo un subtenonālo kameru. Pacients būtu jābrīdina par pēcoperācijas komplikācijām, jo īpaši par palielinātu endoftalmīta risku visā dzīves laikā. Kontrindikācijas ir aktīva infekcija. [2; 27]

Mūsdienās labāka izvēle klasiskajai trabekulektomijai ir minimāli invazīvā glaukomas ķirurģija. Var izmantot XEN implantātu (2. un 3. attēls) — hidrofilu caurulīti, kas, savienojot priekšējo kameru ar subkonjunktīvo telpu, izveido atteces ceļu intraokulārajam šķidrumam. Procedūras laikā, ievietojot implantātu, tas hidratējas un piebriest ar ūdeni, ieņemot stabilu pozīciju kā drenāžas kanāls. Kanaloplastijā lieto speciālu implantātu, kas paredzēts ievietošanai Šlemma kanālā, radot trabekulārā tīkla pastāvīgu paplašinājumu. [28] Trabekuloplastijā var izmantot arī cilvēka amnija membrānu, tomēr šajā gadījumā iespējams audu atgrūšanas risks. [29]

Slēgta kakta glaukoma

Akūta slēgta kakta glaukoma ir ārkārtas situācija, kad nepieciešama neatliekama oftalmologa konsultācija. Svarīgākais ārstēšanas solis joprojām paliek IOS pazemināšana, tomēr šajā gadījumā tas jādara ātri un spiediena kritums var būt vairāk par 70 %. Terapiju sāk pēc pakāpeniskās shēmas: lokāli ar β adrenerģiskajiem antagonistiem, pēc tam, pārmērot spiedienu, var pievienot α adrenerģiskos agonistus un karboanhidrāzes inhibitoru, topiski papildus lietojot miotiķi, piemēram, pilokarpīnu.

Vienlaikus jāsāk perorāla terapija ar karboanhidrāzes inhibitoru (acetazolamīdu) vai intravenoza terapija ar mannītu. Slēgta kakta glaukomas gadījumā mannīts samazina stiklveida ķermeņa tilpumu. [2; 3] Pirms lāzerterapijas apsvēršanas jebkurā gadījumā ir jāpazemina intraokulārais spiediens un jāsamazina radzenes tūska. Neatliekama lāzera perifērā iridotomija ir potenciāla redzi saglabājoša procedūra. [7]

Komplikācijas

Glaukomas komplikācijas var būt dažādi redzes traucējumi, arī funkcionāla redzes pasliktināšanās, īpaši ietekmējot spēju lasīt, vadīt transportlīdzekli. [10] Ir samazināta perifērā redze un kontrastu izteiktība. [3; 9] Tomēr galvenais satraukums saistīts ar to, ka glaukoma ir progresīva slimība un, ja netiek ārstēta, neatgriezeniski izraisa aklumu. [3; 10]

Prognoze

Galvenais glaukomas riska faktors ir paaugstināts intraokulārais spiediens, tomēr labā ziņa ir tāda, ka 90—95 % pacientu ar okulāru hipertensiju glaukoma neattīstās vēl piecus gadus, tāpēc regulāras kontroles vizītes pie acu ārsta ir labas redzes saglabāšanas pamats. [26]

Pareizi ārstējoties, pacientiem ar atvērta kakta glaukomu IOS var palikt nemainīgs sešus gadus. [30] Diemžēl divdesmit gados pat atbilstīgas terapijas gadījumā gandrīz katrs septītais pacients ar glaukomu kļūst akls vienā acī. Pasaulē vairāk nekā astoņi miljoni cilvēku ir bilaterāli akli, turklāt melnās un spāņu rases pārstāvjiem tas ir pirmais akluma iemesls. [3; 10] Lai gan iespējamas komplikācijas, tomēr ar pareizu terapeitisko taktiku var palēnināt slimības progresēšanu, tāpēc vislielākā nozīme ir agrīnai diagnostikai. [3]

Profilakse un sijājošā diagnostika

Profilakse ir veselības pasākumu komplekss, kas nodrošina labas redzes saglabāšanu. Saistībā ar glaukomu statistiski pierādīts, ka noteiktu augļu un dārzeņu lietošana uzturā var samazināt glaukomas risku. Pētījumā piedalījās sievietes, kam tika salīdzināts dažādu augļu un dārzeņu porciju biežums un saslimstība ar glaukomu. Kā izrādījās, glaukomas risks samazinājās, mēnesī uzņemot vairāk par vienu porciju dārza kāpostu, kāļu, svaigus vai konservētus persikus, vismaz divas porcijas burkānu nedēļā. [31]

Uzmanība jāpievērš, ja akūta slēgta kakta glaukoma jau ir diagnosticēta vienā acī, tad bilaterālajā acī profilaktiski jāveic lāzera iridotomija, ja priekšējās kameras kakts anatomiski ir šaurs. Tikai topiska acu pilienu lietošana nevar novērst lēkmes risku, jo 40 % gadījumu tā piecu gadu laikā tāpat var sākties. [3]

Latvijā un citviet pasaulē, arī Amerikā, valsts organizēta glaukomas sijājošā diagnostika netiek veikta. [32] Tomēr ir ieteikums 40—54 gadus veciem pieaugušajiem bez riska faktoriem uz konsultāciju pie oftalmologa doties ik pēc 2—4 gadiem, 55—64 gadu vecumā ik pēc 1—3 gadiem, pēc tam katru gadu vai katru otro gadu. [33]

___________________________________________________________________________________________

Literatūra

1. World Health Organization, 2004. Glaucoma is second leading cause of blindness globally, Bulletin, Volume 82, 811–890
2. Laganovska G., 2008. Acu slimības, Rīga, Nacionālais apgāds.
3. Quigley HA. Glaucoma. Lancet. 2011 Apr 16;377(9774):1367–77
4. Centers for Disease Control and Prevention, 2017. Glaucoma initiatives.
5. Ophthalmology 2014 Nov;121(11):2081
6. National Eye Institute, 2010. 2010 United States Age-Specific Prevalence Rates for Glaucoma by Age and Race/Ethnicity
7. National Guideline Clearinghouse 2011 Apr 11:24812
8. Nacionālais veselības dienests, 2017. 2016. gada kompensējamo zāļu patēriņa statistika.
9. Prum BE Jr, Rosenberg LF, Gedde SJ, et al; American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern Guidelines. Ophthalmology. 2016 Jan;123(1):P41–P111
10. Gupta D, Chen PP. Glaucoma. Am Fam Physician. 2016 Apr 15;93(8):668–74
11. Kwon YH, Fingert JH, Kuehn MH, Alward WL. Primary open-angle glaucoma. N Engl J Med. 2009 Mar 12;360(11):1113–24
12. JAMA 1997 Mar 5;277(9):722
13. Ophthalmology 2015 Jan;122(1):72
14. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015 Aug;56(9):5238
15. King A, Azuara-Blanco A, Tuulonen A. Glaucoma. BMJ. 2013 Jun 11;346:f3518
16. Kwon YH et al: Primary open-angle glaucoma. N Engl J Med. 360(11):1113–24, 2009
17. Gordon-Bennett P et al: Misdiagnosis of angle closure glaucoma. BMJ. 333(7579):1157–8, 2006
18. Abbott CJ et al: Evaluation of retinal nerve fiber layer thickness and axonal transport 1 and 2 weeks after 8 hours of acute intraocular pressure elevation in rats. Invest Ophthalmol Vis Sci. 55(2):674–87, 2014
19. American Optometric Association. Optometric Clinical Practice Guideline. Care of the Patient With Primary Angle Closure Glaucoma. Reviewed 2001. Accessed October 19, 2015.
20. Anderson DR: Normal-tension glaucoma (Low-tension glaucoma). Indian J Ophthalmol. 59(Suppl1):S97–101, 2011
21. Hollands H et al: Do findings on routine examination identify patients at risk for primary open-angle glaucoma? The rational clinical examination systematic review. JAMA. 309(19):2035–42, 2013
22. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee: Preferred Practice Pattern Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation, 2010.
23. Am J Ophthalmol 2001 Jan;131(1):7
24. Caprioli J et al: Intraocular pressure: modulation as treatment for glaucoma. Am J Ophthalmol. 152(3):340–344.e2, 2011
25. Medeiros FA et al: The Relationship between intraocular pressure and progressive retinal nerve fiber layer loss in glaucoma. Ophthalmology. 116(6):1125–33.e1-3, 2009
26. Kass MA et al: The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 120(6):701–13; discussion 829–30, 2002
27. Burr J et al: Medical versus surgical interventions for open angle glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 9:CD004399, 2012
28. Tarek M Shaarawy, Marilita M Moschos, Mark B Sherwood. New Glaucoma Surgicacl Alternatives. Glaucoma. 2015, Elsevier
29. Boland MV et al: Comparative effectiveness of treatments for open-angle glaucoma: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 158(4):271–9, 2013
30. Arch Ophthalmol 2010 May;128(5):601
31. Am J Ophthalmol 2008 Jun;145(6):1081
32. Ann Fam Med 2005 Mar–Apr;3(2):171
33. American Association of Ophthalmologists, 2015. AAO clinical statement on frequency of ocular exams.