Nekrotizējošs fascīts kaklā. Sekas pēc radikulāras cistas operācijas apakšžoklī

Nekrotizējošs fascīts ir ātri progresējoša mīksto audu infekcija, kam raksturīga difūza zemādas audu un virspusējo fasciju nekroze. Tās iemesli var būt odontogēna rakstura iekaisuma procesi, ko visbiežāk izraisa jaukta Grama pozitīva un Grama negatīva, aeroba un anaeroba mikroflora, kas biežāk attīstās pacientiem, kam konstatē riska faktorus infekcijas attīstībai.

Savlaicīgi nediagnosticētas slimības gadījumā var attīstīties dzīvību apdraudošas komplikācijas. Šā gadījuma analīze iepazīstina ar slimības diagnostiskajiem kritērijiem un ārstēšanas stratēģiju, rosinot praktizējošos ārstus lielāku uzmanību veltīt infekciju profilaksei.

Klīniskā gadījuma apraksts

Pacients, 72 gadus vecs, RAKUS LOC galvas un kakla ķirurģijas nodaļā ārstējies ar diagnozi: Cysta mandibulae dxt., komplikācija: Phlegmona colli bilateralis (nekrotizējošs fascīts).

Pacients nodaļā iestājas ar veidojumu apakšžokļa labajā pusē, atzīmē, ka mutē no šā veidojuma ir izdalījumi.

Slimības anamnēze

Uzskata, ka slimo kopš 2009. gada janvāra, kad parādījies piemilzums mutē un izdalījumi, vairs nav tik labi derējusi apakšžokļa totālā protēze. 2010. gada jūlijā bijis Stomatoloģijas institūta poliklīnikas ķirurģijas nodaļā, kur klīniski rentgenoloģiski diagnosticēts cistisks veidojums, kas arī punktēts. Citoloģiski diagnosticē cistu ar sekundāru iekaisumu. Pacientu informēja par ķirurģiskas ārstēšanas nepieciešamību, bet pagaidām no tās atteicies ģimenes apstākļu dēļ.

2010. gada 22. oktobrī iekaisuma paasinājuma dēļ (izpaudās kā sejas asimetrija un izdalījumu daudzuma palielināšanās mutē) bija apmeklējis privātu zobārstniecības praksi, kur veica intraorālu incīziju un ieguva strutainus izdalījumus. Pacientam ordinēja mutes skalojumus un pēcoperācijas antibakteriālo terapiju (Amoxiclav 500/125 mg trīs reizes dienā), pretsāpju terapiju (Ibubrofen 400 mg trīs reizes dienā).

Piemilzums nedēļas laikā samazinājies, bet traucējuši izdalījumi no brūces mutē, tāpēc pacients apmeklēja mutes, sejas un žokļu ķirurgu LOC poliklīnikā. Apskatot pacientu, novēro nelielu sejas asimetriju kreisā vaiga tūskas dēļ. Intraorāli bezzobu žokļos izvelvējums apakšžokļa labās puses alveolārajā izaugumā dzerokļu, retromolāru un ramus ascendens daļā. Palpējot pārejas kroku no fistulas incīzijas rētas, vērojami nedaudz duļķaini izdalījumi. Rentgenoloģiski: cistisks, norobežots veidojums labā apakšžokļa korpusā un ramus ascendens apakšējā trešdaļā (1. attēls).Pacienta ortopantomogramma pirms cistektomijas

Ārstēšanas gaita

Uz operāciju LOC galvas un kakla ķirurģijas nodaļā pacients stacionēts 23.11.2010. Lokālajā stāvoklī nekādas izmaiņas netika novērotas. No slimību anamnēzes pacients atzīmē, ka bijuši sirds ritma traucējumi, kas ārstēti ar Tab. Cordarone, reizēm bijis paaugstināts asinsspiediens, kas ārstēts ar Betaloc ZOK tabletēm.

Pacients ir hronisks smēķētājs (izsmēķē 10—15 cigaretes dienā). Pacienta vispārējais stāvoklis vērtējams kā labs. Asinsspiediens 130/80 mmHg, pulss 65 × minūtē. Asins analīzēs, iestājoties klīnikā, uzrādījās samazināts neitrofilo leikocītu daudzums (31,1 %), nedaudz paaugstināts limfocītu daudzums (59,4 %). Hemostāzes rādītāji bez novirzes no normas. Nedaudz paaugstināts holesterīna līmenis (5,51 mmol/l). Pacients tiek gatavots plānveida operācijai vispārējā narkozē 24.11.2010.

24.11.2010. plkst. 7.00 premedikācija ar Dormicum 7,5 mg; Ranitidin 150 mg; 30 minūtes pirms operācijas — Promedol 2 % 1 ml un Atropine 0,1 % 0,5 ml. Pacientam tiek veikta cystectomia mandibulae dextra.

Operācijas apraksts

Sākot operāciju, pacientam i/v ievadīja cefazolīnu 1 g, deksametazonu 12 mg. Veica krestālu incīziju apakšžokļa labās puses molāru, retromolāru un ramus ascendens apakšējā trešdaļā, formēja mukoperiostālu lēveri un no resorbētā krestālā kaula rajona paplašināja atveri kaulā, lai nodrošinātu pārredzamu visa cistas maisa izņemšanu. Paplašinot piekļuvi cistai, no brūces izdalījās apmēram 5 ml serozi strutaina satura. Cistas maisu ekstirpēja, kaula dobumu skaloja ar hlorheksidīna 0,2 % šķīdumu, hemostāzes nodrošināšanai kaula dobumā ievadīja hemostāzes sūkli. Brūce slēgta ar Vycril 4–0 šuvēm bez drenāžas.

Operācijas materiāls (cistas siena) nosūtīts histoloģiskai izmeklēšanai. Pēcoperācijas periodā pacientam ordinēja i/v cefazolīna injekcijas 1000 mg × 3 dienā, Diclofenacum natricum 75 mg — 3 ml × 2, mutes skalojumus ar hlorheksidīna 0,2 % šķīdumu.

Histoloģijas atbilde pēc operācijas

Cista izklāta ar daudzkārtainu plakano epitēliju. Cistas sienā hroniska iekaisuma šūnu infiltrācija. Iespējams — radikulāra cista.

Pēcoperācijas periods

Pacients pēcoperācijas dienā sūdzējās par vieglām sāpēm, kas pēc pretsāpju injekcijas pārgāja, pacienta vispārējais stāvoklis labs. Lokāli neliels piemilzums labā vaiga rajonā, palpējot mīksts — tūska. Intraorāli no brūces izdalījumus nenovēro, mutes higiēna apmierinoša.

Trešajā pēcoperācijas dienā (sestdienā, kad apgaitā nedodas ārstējošais mutes, sejas un žokļu ķirurgs un pacients atrodas dežūrārsta un nodaļas medicīnas māsu uzraudzībā) pacientam no rīta parādās izteiktas sāpes un palielinās piemilzums labā vaiga rajonā, kas sāk pāriet uz zemžokļa rajonu labajā pusē. Tiek ordinēts papildu pretsāpju līdzeklis (tramadols 100 mg, i/m injekcijas 2 ×/dienā).

Ceturtajā pēcoperācijas dienā (svētdienā) piemilzums palielinās, tāpēc pacientu konsultē slimnīcas dežūrārsts. Pacienta vispārējo stāvokli novērtē kā apmierinošu, ķermeņa temperatūra 37 °C, TA 140/70 mmHg. Elpošanas traucējumus nekonstatē.

Lokāli piemilzums zemzoda rajonā un labā zemžokļa rajonā ar ādas hiperēmiju. Ordinē papildu pretsāpju līdzekļu devas. Piektajā pēcoperācijas dienā (2. attēls) ārstējošais mutes, sejas un žokļu ķirurgs apskatē konstatē nenorobežotu piemilzumu labā vaigā, labā zemžokļa, zemzoda rajonā, labā un kreisā kakla rajonā, kas pārgājis uz krūškurvja priekšējo sienu. Palpējot jūtama krepitācija. Mutes atvēršana brīva. Intraorāli no operācijas brūces izdalījumus nekonstatē. Pacients sūdzas par izteiktām sāpēm, kas no pretsāpju līdzekļiem nepāriet, par drudzi, nespēku, apetītes trūkumu.Pacients piektajā dienā pēc apakšžokļa cistektomijas

Objektīvi izmeklējot

Ķermeņa temperatūra 37,5 °C. Asins analīzes: EGR 40 mm/h, leikocīti 17,7 109/l, eritrocīti 3,55 109/l. Hemoglobīns 11,3 g/dl, hematokrīts 32,2 %, CRO 162 mg/l, bikarbonāti 134,6 mmol/l.

Ņemot vērā klīnisko ainu un izmaiņas asins analīzēs, noteikta diagnoze: kakla flegmona. Diagnozes precizēšanai veic ultrasonogrāfiju kaklam: labajā pusē no zemžokļa rajona līdz atslēgas kaula rajonam laterāli un priekšējā pusē zemādā sabiezēti audi ar multipliem sīkiem blīviem ieslēgumiem, vairāk vai mazāk kustīgiem, slikti norobežotiem. Šāda sonogrāfiskā aina atbilst kakla flegmonai.

Intubācijas narkozē veic incīzijas kakla flegmonā: kakla labajā pusē trīs horizontālas incīzijas, kakla kreisajā pusē divas horizontālas incīzijas. Iegūst strutaini nekrotiskus izdalījumus, materiālu nosūta bakterioloģiskai analīzei, brūci skalo ar hlorheksidīna šķīdumu, ievada piecas marles drenas.

Pacientu pārved uz intensīvās terapijas nodaļu. Sāk agresīvu antibakteriālu terapiju (Dalacin C 1200 mg × 2, Metrogyl — sākumā ievada devu 15 mg/kg, turpmāk 500 mg ik pēc 8 stundām). Pievieno intravenozu infūziju: 1000 ml izotoniskā NaCl un 500 ml gelofuzīna, 500 ml glikozes. Deksametazons 12 mg injekcijā ordinēts šā medikamenta pretiekaisuma, pretsāpju un antialerģiskās iedarbības dēļ. Sedācijai ordinē 0,5 % diazepāma 5 ml injekcijas uz nakti. Nākamajā dienā pēc operācijas pacienta vispārējo stāvokli novērtē kā apmierinošu: ķermeņa temperatūra 37,1 °C, TA 120/80 mmHg, rīšanas grūtības, elpošanas grūtības pacients neatzīmē, sāpes nav tik izteiktas un izzūd pēc pretsāpju preparātu ievades.

Pārsienot brūci, piemilzuma progresu nevēro, bet ādā ap incīzijas brūcēm novēro nekrozes zonas, no incīzijas brūcēm izdalās strutaini nekrotiski izdalījumi (3. attēls). Brūci skalo, ievada drenas.Pacients otrajā dienā pēc incīzijām

Izmaiņas dinamikā

Pārsiešana katru dienu: intravenozā sedācijā veic nekrektomijas, skalo brūci, jo pārsiešana ir ļoti sāpīga. Brūces attīrīšanās process turpinās apmēram divas nedēļas, kuru laikā pacienta vispārējais stāvoklis vērtējams kā vidēji smags. Intoksikācijas klīniskā aina ar subfebrilu temperatūru, izmaiņas asinsainā: EGR 40 mm/h, leikocīti 12,7 109/l, eritrocīti 3,5 109/l, hemoglobīns 10,6 g/d1, hematokrīts 32,2 %, neitrofilie 60, meta 1, micro+, limfocīti 4, Aniso +.

Mikrobioloģiskā atbilde no incīzijas brūces izdalījumiem: Escherichia coli 100 milj. kvv/ml, Enterococcus spp. 500 000 kvv/ml, Hafnia alvei 5 milj. kvv/ml, Staphylococcus koagulāze negatīvs, Candida 1000 kvv/ml. Enterokoks jutīgs uz ampicilīnu, Hafnia alvei jutīgs uz ciprofloksacīnu, Escherichia coli jutīgs uz ampicilīnu. Visi m/o jutīgi uz gentamicīnu. Ordinē ceftriaksonu, gentamicīnu, ampicilīnu, flukonazolu.

Četrpadsmitajā pēcoperācijas dienā pacienta stāvoklis pasliktinās. Parādās sāpes, ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 38,6 °C. Lokāli krūškurvja labajā augšējā trešdaļā parādās tūska, palpējot krepitācija. I/v narkozē veic incīziju šajā rajonā, no brūces izdalās strutas, brūci skalo, ievada drenu (4. attēls).Pacients otrajā dienā pēc incīzijas krūškurvja rajonā

Pēc atkārtotās incīzijas pacienta vispārējais un lokālais stāvoklis sāk uzlaboties, bet pēc četrām dienām parādās sūdzības par caureju. Fēču mikrobioloģiskā izmeklējuma pārskats: Clostridium difficile toksīna A/B tests: negatīvs. Caureju saista ar antibiotiku lietošanu. Atceļ cefazolīna un gentamicīna lietošanu. Turpina skalot brūci; trešajā nedēļā (20. pēcoperācijas dienā) brūce ir attīrījusies un sāk aktīvi granulēt. Pacienta vispārējais stāvoklis sāk uzlaboties, temperatūra normalizējas, par ko liecina arī uzlabošanās asinsainā: eritrocīti 3,92 109/l, hemoglobīns 11,8 g/d1, leikocīti 6,6 109/l, EGR 13 mm/h. Divdesmit piektajā dienā pēc incīzijām brūce ir attīrījusies un aktīvi granulē. Pacienta vispārējais stāvoklis ļauj ārstēšanu turpināt ambulatori (5. attēls).Brūce, pacientu izrakstot no stacionāra

Otrā stacionēšanas reize

Ņemot vērā ādas defektu, kas bija izveidojies, apsvērta iespēja veikt ādas transplantāciju, lai paātrinātu dzīšanas procesu. Pacients ķirurģiskai ārstēšanai nepiekrīt, turpina brūci konservatīvi ārstēt ambulatori.

Pēc desmit dienām pacientu stacionē atkārtoti, jo vienā no brūces malām parādījušās nekrotiskas izmaiņas. Nelielo izmaiņu perēkli (apmēram 2 cm diametrā) likvidē, izgriežot lokālā anestēzijā. Izdalījumus no brūces nosūta mikrobioloģiskai analīzei. Mikrobioloģiskās analīzes atbilde: Pseudomonas aeruginosa 100 000 kvv/ml, Staphylococcus koagulāzes negatīvs/100 000 kvv/ml.

Atkārtoti atrodoties stacionārā, pacientam parādās sūdzības par sāpēm vēderā. Pacientu konsultē ķirurgs. Ņemot vērā antibakteriālo un pretsāpju līdzekļu ilgstošo lietošanu, izvirzīta doma par gastrītu, pirmsčūlas stāvokli kuņģī, tāpēc pacientu nosūta uz fibrogastroskopiju; slēdziens: Duodeni čūla. Kardijas mazspēja. Hiperēmiska gastropātija.

Desmitajā dienā pacientu izraksta tālākai ārstēšanai ambulatori. Brūce turpina aktīvi granulēt, un pacienta foto pēc trim mēnešiem liecina, ka brūce slēgusies pilnībā (6. attēls).Pacients trīs mēnešus pēc izrakstīšanās no stacionāra

Brūces kopšana un barošana

Akūtajā fāzē

Brūci skaloja ar Sol. Chlorhexidini 0,02 % vai pārmaiņus ar Sol. Natrii chloridi 0,9 %, brūcē atstājot ar Natrii chloridi 0,9 % samitrinātas salvetes. Brūci pārmaiņus pārsedza ar Mesalt salvetēm, kas stimulē strutojošu un inficētu brūču attīrīšanu. Tās absorbē eksudātu, baktērijas un nekrotisko materiālu, efektīvi palīdz attīrīt brūci.

Pārsiešana notika katru dienu 2—3 reizes dienā, intravenozā sedācijā veicot nekrektomiju. Brūces attīrīšanās process turpinājās apmēram divas nedēļas (pacienta vispārējais stāvoklis bija vidēji smags). Šajā periodā pacients trīs reizes dienā lietoja 200 ml barojošā preparāta Cubitan. Cubitan ir produkts ar lielu enerģētisko vērtību un olbaltumvielu daudzumu. Tas bagātināts ar brūču dzīšanu veicinošām piedevām — arginīnu, C vitamīnu.

Hroniskajā fāzē

Granulācijas veidošanās fāzē mediķi izmantoja Normgel, mitrumu veidojošu gelu optimālas vides saglabāšanai dzīšanas procesā, kas brūcē izveido mitru vidi, sekmējot autolītisko attīrīšanu.

Teorētiskais pārskats

Lai gan nekrotizējošu fascītu novēro reti (līdz 2,6 % no visām galvas un kakla infekcijām), zobārstiem, otorinolaringologiem, mutes—sejas—žokļu ķirurgiem jābūt informētiem par slimības simptomiem, tās norisi, riska faktoriem, izraisītājiem, diagnostiskajiem kritērijiem, ārstēšanas taktiku un iespējamām komplikācijām. Infekcija, kas attīstās galvas un kakla rajonā, lielākoties ir odontogēnas izcelsmes. [1]

Galvenie iemesli ir nedzīvs zobs, perikoronorīti (daļēji retinēti astotie zobi), komplikācijas pēc zobu ekstrakcijām, periapikālas neārstētas granulomas un inficētas cistas, pēcoperācijas traumas, ar lūzumiem saistīti defekti, siekalu dziedzeru, limfmezglu slimības, infekcija, kas saistīta ar lokālās anestēzijas izmantošanu.

Nekrotizējošu fascītu parasti izraisa vairākas baktērijas. Mikroorganismi no zemādas audiem izplatās pa virspusējo fasciju un dziļajām fascijām, ko veicina bakteriālie enzīmi un toksīni. Infekcija izraisa asinsvadu oklūziju, išēmiju un nekrozi. M1 un M3 virsmas proteīni pastiprina baktēriju piestiprināšanos audiem un pasargā šos mikroorganismus no fagocitozes. Streptokoku pirogēnie eksotoksīni atbrīvo citokīnus un rada hipotensiju.

Slimība ātrāk progresē pacientiem, kam ir diabēts, hroniska nieru nepietiekamība, novājināta imūnā aizsargreakcija, pacientiem, kam bijušas operācijas traumas vai staru terapija. [7—10]

Konkrētajā gadījumā viens no faktoriem, kas varēja veicināt infekcijas izplatību, bija inficēta cista, kuras ārstēšanai pacients iepriekš bija lietojis antibakteriālos līdzekļus, un tas varēja veicināt mikrobu rezistences attīstību. Aprakstītajā gadījumā mikrobioloģiskā atbilde no incīzijas brūces izdalījumiem uzrādīja Escherichia coli 100 milj. kvv/ml, Enterococcus spp. 500 000 kvv/ml, Hafnia alvei 5 milj. kvv/ml, Staphylococcus koagulāze negatīvs/1000 kvv/ml. Šīs baktērijas var būt mutes dobumā un uz ādas.

Klasiski infekcija parasti attīstās 2—4 dienas pēc sākotnējā bojājuma. Par slimības attīstību liecina seši nekrotizējoša fascīta klīniskie simptomi:

  • virspusējās fascijas nekroze ar apkārtējo audu atslāņošanos,
  • sistēmiskas toksiskas reakcijas ar garīga rakstura izmaiņām,
  • muskuļi netiek skarti,
  • netiek izolētas klostrīdiju sugas,
  • pievadošajās artērijās nenovēro oklūziju,
  • patoloģiskajā izmeklēšanā nekrotiskajos audos uzrāda intensīvu leikocitāru infiltrāciju, fokālu fascijas un apkārtējo mīksto audu nekrozi un trombozi mikrocirkulārajos asinsvados (Fisher’s criteria).

Mūsu klīniskajā gadījumā trešajā pēcoperācijas dienā parādījās izteikta sāpju simptomātika ar lokālu tūsku. Pacienta vispārējais stāvoklis sākotnēji neliecināja par agresīvas, bīstamas infekcijas sākumu: ķermeņa temperatūra 37 °C, TA 140/70 mmHg. Elpošanas traucējumu nebija, apziņa skaidra. Jādomā, ka lokālo stāvokli adekvātāk būtu novērtējis mutes, sejas un žokļu ķirurgs, bet infekcijas sākuma dienas sakrita ar brīvdienām, kad pacients atradās slimnīcas dežūrārsta uzraudzībā, kas nebija ķirurģiska profila speciālists. Piektajā pēcoperācijas dienā klīniskā aina jau bija izteikta. Mutes, sejas un žokļu ķirurgs apskatē konstatēja nenorobežotu piemilzumu labā vaiga, labā zemžokļa, zemzoda rajonā, labā un kreisā kakla rajonos, kas pārgāja uz krūškurvja priekšējo sienu. Palpējot bija jūtama krepitācija. Pacients sūdzējās par izteiktām sāpēm, kas no pretsāpju līdzekļiem nepārgāja, par drudzi, nespēku, apetītes trūkumu.

No laboratoriskiem rādītājiem par izšķirīgiem tiek atzīti seši seroloģiskie rādītāji [14] — LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis): CRO, balto asinsķermenīšu skaits, hemoglobīns, bikarbonāti, kreatinīns un glikoze. Šie kritēriji tiek vērtēti pēc punktu skalas:

  • CRO mg/l > 150: 4 punkti;
  • leikocītu skaits (×109/l) < 15 = 0 punktu, 15—25 = 1 punkts, > 25 = 2 punkti;
  • hemoglobīns (g/dl) > 13,5 = 0 punktu, 11—13,5 = 1 punkts, < 11 = 2 punkti;
  • bikarbonāti (mmol/l) < 135 = 2 punkti;
  • kreatinīns (umol/l) > 141 = 2 punkti;
  • glikoze (mmol/l) > 10 = 1 punkts.

Kopējais punktu skaits 6 vai vairāk norāda, ka jādomā par nekrotizējoša fascīta attīstīšanos. Mūsu pacientam laboratoriskie rādītāji liecināja par nekrotizējoša fascīta diagnozi: leikocīti 17,7 109/l, CRO 162 mg/l, hemoglobīns 11,3 g/dl, bikarbonāti 134,6 mmol/l. Lai gan glikozes un kreatinīna rādītāji bija normas robežās, tomēr LRINEC testa rādītājs bija 8 punkti.

No rentgenoloģiskajiem izmeklējumiem par diagnostiski nozīmīgāko un informatīvāko uzskata datortomogrāfiju, kas ļauj novērtēt procesa izplatību un spriest par augšējo elpceļu stāvokli. [15]

Šo izmeklējumu neveicām tāpēc, ka tehnisku iemeslu dēļ tas nebija veicams, bet situācija prasīja neatliekamu ķirurģisku iejaukšanos. Lai gan uzskata, ka nekrotizējoša fascīta gadījumā ultrasonogrāfijai nav diagnostiskas nozīmes, tomēr šo izmeklējumu veicām, un tas apstiprināja diagnozi.

Ārstēšanā par galveno tiek uzskatīta agresīva ķirurģija ar nekrotisko audu evakuāciju, antibakteriāla terapija. Lai nodrošinātu efektīvu antibakteriālo terapiju, mikrobioloģiski jāizmeklē izdalījumi no brūces un asinis. Mūsu pacientam veiktie antibakteriālā jutīguma testi norādīja, ka enterokoks jutīgs uz ampicilīnu, Hafnia alvei jutīga uz ciprofloksacīnu, Escherichia coli jutīga uz ampicilīnu. Visi iepriekš minētie m/o jutīgi uz gentamicīnu.

Šīs antibiotikas izrādījās efektīvas. Par antibakteriālās terapijas blakusparādībām konkrētajā gadījumā uzskatījām enterokolīta izraisītu caureju. Antibiotiku maiņa ļāva izvairīties no tālākām komplikācijas sekām.

Pārsiešana jāveic katru dienu, samērīgi brūces stāvoklim veicama nekrotisko audu ekscīzija (līdz brīdim, kad brūce sāk aktīvi granulēt). Pacientam jānodrošina intensīva vispārējā aprūpe: metabolisma norises, barošana, šķidruma un elektrolītu aizvietošana ir galvenie pasākumi, kas ļauj izvairīties no tālāku komplikāciju attīstīšanās un nodrošina izveseļošanos.

Diemžēl atsevišķos gadījumos var iestāties septiskais šoks, kas izraisa multiplu iekšējo orgānu bojājumu un letālu iznākumu. Ātrākai brūces dzīšanai un rētaudu profilaksei pēc brūces attīrīšanās procesiem, sākoties aktīvai granulācijai, iesaka ādas transplantāciju, rekonstruktīvu operāciju.

Mūsu gadījumā pacients no ādas transplantācijas atteicās. Pēc brūces aizrētošanās pacients nenorādīja uz funkcionāliem traucējumiem un kosmētiskiem defektiem.

Secinājumi

Nekrotizējošs fascīts ir viena no bīstamākajām infekcioza rakstura komplikācijām galvas un kakla rajonā. Agresīva ķirurģija, uz izraisītāju mērķēta efektīva antibakteriālā terapija, intensīva aprūpe, brūces regulāra kopšana ļauj izvairīties no dzīvību apdraudošu komplikāciju attīstības.

Noslēgumā

Nekrotizējoša fascīta klīniskā gadījuma apraksts rosina paturēt prātā atziņu: “Kur ir ķirurģija, tur ir komplikācijas.” Pacientam tika veikta apakšžokļa cistektomija, kas mutes, sejas un žokļu ķirurģijā tiek uzskatīta par rutīnas ķirurģisku procedūru.

Trešajā pēcoperācijas dienā (brīvdienā, kad pacients atradās stacionāra dežūrpersonāla uzraudzībā) parādījās pirmie slimības simptomi: sāpes, tūska vaiga un zemžokļa rajonā. Stāvoklis kritiski tika izvērtēts tikai piektajā pēcoperācijas dienā, kad bija izteikti gan lokālie, gan vispārējie nekrotizējoša fascīta simptomi.

Diagnozi pamatoja klīniskā izmeklēšana, laboratoriskie rādītāji un ultrasonogrāfija. Pacienta dzīvību šajā gadījumā glāba plašas bilaterālas kakla incīzijas, plaša spektra antibakteriālā terapija, aktīva un intensīva aprūpe.

________________________________________________________________________________________________

Literatūra

  1. Tung-Yiu W, Jehn-Shyun H, Ching-Hung C, et al. Cervical necrotizing fasciitis of odontogenic origin: a report of 11 cases. J Oral Maxillofac Surg, 2000; 58: 1347–1352.
  2. Lin C, Yeh FL, Lin JT, et al. Necrotizing fasciitis of the head and neck: an analysis of 47 cases. Plast Reconstr Surg, 2001; 107: 1684–1693.
  3. Schütz P, Joshi RM, Ibrahim HHH. Odontogenic necrotizing fasciitis of the neck and upper chest wall. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol, 2012; 24: 32–35.
  4. Lorenzini G, Picciotti M, Di Vece L, et al. Cervical necrotizing fasciitis of odontogenic origin involving the temporal region-a case report. J Craniomaxillofac Surg, 2011; 39(8): 570–573.
  5. Weiss A, Nelson P, Movahed R, et al. Necrotizing fasciitis: review of the literature and case report. J Oral Maxillofac Surg, 2011; 69: 2786–2794.
  6. Wilson B. Necrotizing fasciitis. Am Surg, 1952; 18: 416–431.
  7. Hefny AF, Eid HO, Al-Hussona M et al. (2007 ) Necrotizing fasciitis: a challenging diagnosis. Eur J Emerg Med.14:50–52.
  8. Lee JW, Immerman SB, Morris LG. Techniques for early diagnosis and management of cervicofacial necrotising fasciitis. J Laryngol Otol, 2010; 124: 759–764.
  9. Díaz Manzano JA, Cegarra Navarro MF, Medina Banegas A, et al. Diagnostico y tratamiento de la fascitis necrotizantecervical. Evolucion tras una angina de Ludwig. An OtorrinolaringolIbero Am, 2006; 33(3): 317–322.
  10. Lindner HH. The anatomy of the fasciae of the face and neck with particular reference to the spread and treatment of intraoral infections (Ludwig’s) that have progressed into adjacent fascial spaces. Ann Surg, 1986; 204: 705–714.
  11. Bono G, Argo A, Zerbo S, et al. Cervical necrotizing fasciitis and descending necrotizing mediastinitis in a patient affected by neglected peritonsillar abscess: a case of medical negligence. Journal of Forensic and Legal Medicine, 2008; 15(6): 391–394.
  12. Thwaini A, Khan A, Malik A, et al. Fournier’s gangrene and its emergency management. Postgrad Med J, 2006; 82(970): 516–519.
  13. Lemierre A. On certain septicemias due to anaerobic organisms. Lancet, 1936; 1: 701–703.
  14. Wong CH, Khin LW, Heng KS, et al. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med, 2004; 32(7): 1535–1541.
  15. Becker M, Zbären P, Hermans R, et al. Necrotizing fasciitis of the head and neck: role of CT in diagnosis and management. Radiology, 1997; 202: 471–476.  
Uz augšu ↑
  • Perifēro artēriju slimība pacientam ar arteriālo hipertensiju

    Pēdējos gados par perifēro artēriju slimību (PAS) runā un raksta daudz, un ne velti — perifēro artēriju slimība netieši kļuvusi par sistēmiskas aterosklerozes marķieri. Intermitējoša klaudikācija apakšējās ekstremitātēs ir biežākā PAS izpausme; šie simptomi gan ievērojami pasliktina pacienta dzīves kvalitāti, gan arī trīskārt palielina mirstību no kardiovaskulāriem (KV) notikumiem un 2—5 reizes palielina mirstību jebkura iemesla dēļ. Lasīt visu

  • Vankomicīna dozēšana un terapeitiskais zāļu monitorings

    Terapeitiskais zāļu monitorings (TZM) ir zāļu koncentrācijas noteikšana ķermeņa šķidrumos (parasti asins plazmā) ar mērķi uzturēt nemainīgu zāļu koncentrāciju pacienta asinīs terapeitiskās robežās, pēc nepieciešamības pielāgojot zāļu devu un/vai dozēšanas intervālus. [1] Lasīt visu

  • 2. tipa cukura diabēts un ārstēšanas iespējas

    Cukura diabēts ir hroniska metaboliska rakstura slimība, kuras gadījumu skaits strauji turpina pieaugt. Latvijā Slimību un profilakses kontroles centra datu reģistrā pacientu skaits ar diagnosticētu cukura diabētu ir   88 945, no tiem ar 2. tipa cukura diabētu slimo 84 150 cilvēki. 2016. gadā pirmreizēji diagnosticēts 2. tipa cukura diabēts reģistrēts 5923 gadījumos, bet 1. tipa cukura diabēta uzskaitē uzņemto pacientu skaits bija 140. [24] Lasīt visu