Persistentas vīrusinfekcijas un mialģiskais encefalomielīts/hroniskā noguruma sindroms

Mialģiskais encefalomielīts/hroniskā noguruma sindroms (ME/CFS) ir hroniska, kompleksa slimība: CNS un imūnsistēmas traucējumi, šūnu enerģijas metabolisma un jonu transporta disfunkcija, sirds—asinsvadu sistēmas traucējumi. [8]

Slimību galvenokārt raksturo smags hronisks nogurums, ko pavada tādi klīniskie simptomi kā jutīgi limfmezgli kaklā vai padusēs, muskuļu sāpes, locītavu sāpes bez pietūkuma vai apsārtuma, vārgums (pēc piepūles) ilgāk nekā 24 stundas, atmiņas/koncentrēšanās traucējumi, galvassāpes, kakla sāpes un neatspirdzinošs miegs. [8; 16]

Ziņojumi par ME/CFS sastopamību ir atšķirīgi un atkarīgi no lietotajiem diagnostikas kritērijiem, un tā ir noteikta no 0,76 % klīniski diagnosticētā līdz 3,48 % pašdiagosticētā populācijā. [18] Joprojām nav vienprātības par slimības diagnostikas kritērijiem. Diagnozi pamato diferenciāldiagnostika un klīnisko simptomu kopa, tāpēc nepieciešams identificēt specifiskus ME/CFS biomarķierus. Taču pašlaik šai slimībai nav efektīvu un standartizētu diagnostikas testu, profilakses un ārstēšanas stratēģijas. [4; 6]

Vīrusu infekciju uzskata par vienu no potenciālajiem ME/CFS etioloģiskajiem faktoriem, kas līdz ar imūnsistēmas traucējumiem var veicināt simptomu uzturēšanu. [6; 12] Daudzi pacienti apstiprina, ka ME/CFS sācies ar gripai līdzīgiem simptomiem. Turklāt vīrusu infekcija varētu radīt novērotos imūnsistēmas traucējumus vai arī vīrusu infekcija var sekot imūnsistēmas traucējumiem. Vīrusu infekcijas loma ME/CFS attīstībā joprojām nav skaidra. [28; 32] Infekciju aģenti, kas pētīti saistībā ar ME/CFS, ir hepatīta C vīruss, cilvēka imūndeficīta vīruss, Koksaki B, Epstein—Barr vīruss (EBV), cilvēka herpesvīruss (HHV)–6, cilvēka parvovīruss B19 (B19V) un tādas baktērijas kā borēlijas, hlamīdijas un mikoplazmas. Tomēr viena specifiska infekciozā aģenta saistība ar ME/CFS līdz šim nav apstiprināta. [6; 11; 17; 24; 30]

Pētījumi par ksenotropā peļu leikozes vīrusam radniecīgā vīrusa (XMRV) saistību ar ME/CFS aizsākās pēc publicēta ziņojuma par bieži atrastu XMRV pacientiem ar ME/CFS, [25] taču saistība neapstiprinājās un publikācija tika atsaukta. [2; 23] ME/CFS varētu rasties persistentas herpesvīrusu reaktivācijas rezultātā, ko pacientiem ar ME/CFS atrod biežāk nekā donoriem. [10; 22] Līdzīgi B19V infekciju konstatē ME/CFS aizsākumā, tādējādi tas varētu būt šo slimību izraisošais faktors. [14] Daži pētnieki ziņo, ka minēto vīrusu reaktivācija varētu kalpot par objektīvu biomarķieri. [1; 5; 10; 19] Turpretim citi neatrod HHV–6, HHV–7 un B19V infekcijas saistību ar ME/CFS etiopatoģenēzi. [7; 20] Citokīni ir proteīni, kas iesaistīti šūnu signālu nodošanā, galvenokārt nodrošinot līdzsvaru starp humorālo un šūnu imūno atbildi. Iekaisuma citokīni nodrošina sistēmisku iekaisumu, bet pretiekaisuma citokīni — iekaisuma citokīnu nomākšanu. [26] Dažādos pētījumos, analizējot vairāku citokīnu produkcijas izmaiņas pacientiem ar ME/CFS, ir noteikti arī imūnsistēmas traucējumi. [26; 31] Tas pamato nepieciešamību veikt pētījumus, lai noskaidrotu šo vīrusu lomu ME/CFS attīstībā un lai noteiktu gan slimības etioloģijas, progresa un uzturēšanas mehānismus, gan arī biomarķierus.

Pētījums izstrādāts Rīgas Stradiņa universitātes A. Kirhenšteina Mikrobioloģijas un virusoloģijas institūtā, kur bija aizsākti pirmie pētījumi par ME/CFS Latvijā, sadarbībā ar RSU Veselības centru “Ambulance”, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas stacionāru “Latvijas Infektoloģijas centrs”, Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Neiroloģijas klīniku un Valsts asinsdonoru centru. Pacientu atlasi un klīniskos datus nodrošināja prof. Angelika Krūmiņa, prof. Ludmila Vīksna un prof. Ināra Logina.

Pētījuma mērķis

Noteikt HHV–6, HHV–7, B19V un XMRV iesaisti mialģiskā encefalomielīta/hroniskā noguruma sindroma etiopatoģenēzē.

Metodes

Pētījumā pēc CDC 1994 kritērijiem tika iekļauti 200 pacienti (130 sievietes (65 %) un 70 vīrieši (35 %), vidējais vecums 38 ± 12 gadi) ar klīniski diagnosticētu ME/CFS. [16] Pēc Starptautiskās statistiskās slimību un veselības problēmu klasifikācijas (ICD–10) ME/CFS diagnosticēšanai Latvijā izmantoja G93.3, R53 un B94.8 kodus. Kontroles grupā iekļāva 150 praktiski veselus indivīdus (asins donorus).

Dezoksiribonukleīnskābi izolēja no perifērajām asinīm ar fenola—hloroforma metodi un no asins plazmas paraugiem, izmantojot DNS izolēšanas darba komplektu. Spektrofotometriski noteica DNS koncentrāciju. Polimerāzes ķēdes reakciju β–globīna gēna detektēšanai veica, lai noteiktu no perifērajām asinīm izolētās DNS kvalitāti un izslēgtu no plazmas izolētās DNS kontaminācijas iespējamību ar šūnu DNS. PĶR ar iekšējo praimēšanu (nPĶR) lietoja vīrusu un provīrusa genomu secību klātbūtnes noteikšanai DNS. XMRV provīrusa env un gag gēnu secību klātbūtni noteica DNS, kas izolēta no perifērajām asinīm. nPĶR lietoja arī HHV–6 (U3 gēna), HHV–7 (U10 gēna) un B19V (NS1 gēna) specifisku genoma secību konstatēšanai DNS, kas izolēta no perifēro asiņu šūnām (persistentas infekcijas latentās fāzes marķieris) un no šūnām brīvas asins plazmas (persistentas infekcijas aktīvās fāzes marķieris). HHV–6A un HHV–6B diferencēja ar nPĶR un restrikcijas endonukleāzēm. PĶR produktus vizualizēja elektroforētiski agarozes gelā.

HHV–6, HHV–7 un B19V slodzi noteica ar reālā laika PĶR pēc ražotāja instrukcijām, lietojot DNS, kas izolēta no perifērajām asinīm.

IgM un IgG klases antivielas pret HHV–6 konstatēja ar imūnfermentatīvajiem testiem (ELISA). HHV–7 specifiskās IgG klases antivielas noteica ar imūnfluorescences metodi, bet B19V specifiskās antivielas — ar ELISA, recomWell un recomLine darba komplektiem. IL–4, IL–6, IL–10, IL–12 (p70) un TNFα līmeni noteica asins plazmā ar tirdzniecībā nopērkamiem darba komplektiem.

Statistisko analīzi veica ar GraphPad Prism 7.0 programmu. Par statistiski nozīmīgu uzskatīja vērtību p < 0,05.

Rezultāti

Pacienti ar ME/CFS

No pētījuma 200 pacientiem ar ME/CFS 79 % bija 25—50 gadu vecumā. ME/CFS vairāk izplatīts sieviešu (65 %) nekā vīriešu (35 %) vidū (p < 0,0001). Visiem pacientiem bija neizskaidrojams hronisks nogurums, kas ilgst vairāk nekā sešus mēnešus.

Visbiežāk novērotie simptomi pacientiem ar ME/CFS bija miega traucējumi (72,5 %), pavājinātas spējas koncentrēties (71 %) un atmiņas traucējumi (67 %). Vārgums pēc piepūles bija 58 %, subfebrilitāte — 57 %, muskuļu sāpes — 53,5 %, limfadenopātija — 51,5 %, locītavu sāpes — 46 %, jauna tipa galvassāpes — 43 % pacientu. Visi par ME/CFS simptomu sākšanās laiku bija norādījuši 6—36 mēnešus pirms iesaistīšanās pētījumā, vidēji (± SD) 10,2 ± 4,2 mēnešus. 85 % pacientu ME/CFS simptomi sākušies 8—12 mēnešus pirms iekļaušanas pētījumā.

XMRV genoma secību analīze pacientiem ar ME/CFS

XMRV provīrusa gag un env gēnu secības neatrada nevienā no 150 ME/CFS pacientu un 30 praktiski veselo indivīdu DNS paraugiem, kas izolēta no perifērajām asinīm. Tikai pozitīvajās kontrolēs iegūti produkti, kas atbilst paredzētajiem XMRV gag un env gēnu fragmentiem.

Vīrusspecifisko antivielu sastopamība

HHV–6 specifiskās IgG klases antivielas asins plazmas paraugos konstatēja 90,9 % pacientu un 76,7 % praktiski veselo indivīdu (p = 0,0026), taču IgM klases antivielas bija 6,1 % no pacientiem un 2,2 % no praktiski veselajiem indivīdiem (p = 0,2227). HHV–7 specifiskās IgG klases antivielas atrada 84,6 % no pacientiem ar ME/CFS un 93,8 % no analizētajiem praktiski veselajiem indivīdiem (p = 0,5672). Tāpat B19V specifisku IgG klases antivielu biežums pacientiem ar ME/CFS (70 %) un praktiski veselajiem indivīdiem (67,4 %) (p = 0,6803) bija līdzīgs. IgM klases antivielas atrada 8 % pacientu ar ME/CFS (p = 0,0038), bet nevienam no praktiski veselajiem indivīdiem.

Analizējot specifisko antivielu klātbūtni pret sešiem dažādiem B19V antigēniem, lietojot recomLine darba komplektu, akūtu B19V infekciju atklāja tikai vienam pacientam ar ME/CFS, nesen pārciestu (nedēļas līdz mēneši pēc infekcijas sākuma) infekciju novēroja vairāk pacientiem ar B19V genoma secību (41 %) nekā bez tās (30,6 %). Turklāt sen pārciestu (ilgstošu) (mēnešus līdz gadus pēc infekcijas sākuma) infekciju būtiski biežāk atrada pacientiem ar (56,4 %) nekā bez (27,8 %) B19V genoma secības klātbūtnes DNS, kas izdalīta no pilnām asinīm (p = 0,0191), liecinot, ka B19V infekcija var persistēt gadiem.

Vīrusu genoma secību sastopamība infekcijas/līdzinfekcijas gadījumā

Persistentas HHV–6/HHV–7/B19V infekcijas/līdzinfekcijas marķierus ar nPĶR biežāk atrada pacientiem ar ME/CFS (96,5 %) nekā praktiski veselajiem indivīdiem (85,3 %) (p = 0,0003). No tiem persistentu infekciju/līdzinfekciju latentā fāzē atklāja pusei no pacientiem ar ME/CFS (51,1 %) un ¾ no praktiski veselajiem indivīdiem (76,7 %) (p < 0,0001). Taču persistentu infekciju/līdzinfekciju aktīvā fāzē būtiski biežāk atrada ME/CFS pacientiem (45 %) nekā praktiski veselajiem indivīdiem (8,7 %) (p < 0,0001), parādot aktīvas infekcijas nozīmi ME/CFS attīstībā. Šajā pētījumā HHV–6A atrada vienam un HHV–6B pārējiem pacientiem ar ME/CFS Latvijā.

1. attēlā redzams persistentas HHV–6, HHV–7 un B19V infekcijas/līdzinfekcijas latentās vai aktīvās fāzes marķieru biežums pacientu grupām ar ME/CFS, salīdzinot ar praktiski veselajiem indivīdiem.Persistentas HHV–6, HHV–7 un B19V infekcijas/līdzinfekcijas biežums  latentā vai aktīvā fāzē

Vīrusu slodze pacientiem ar infekciju/līdzinfekciju

HHV–6 slodze pacientiem ar persistentu infekciju/līdzinfekciju aktīvā fāzē bija būtiski augstāka — [mediāna (IQR)] 653,2 (4136—190,5) kopijas/106 šūnās nekā latentā fāzē 262 (474—29,7) kopijas/106 šūnās (p = 0,0251) (2. attēls).HHV–6 vīrusa slodze ME/CFS pacientiem  ar persistentu infekciju/līdzinfekciju  latentā un aktīvā fāzē

Tāpat B19V slodze bija augstāka pacientiem ar persistentu infekciju/līdzinfekciju aktīvā fāzē — 38 (217,8—18) kopijas/µg DNS, salīdzinot ar B19V infekciju latentā fāzē — 14, 7 (27,4—0,7) kopijas/µg DNS (p = 0, 0444) (3. attēls).B19V vīrusa slodze ME/CFS pacientiem  ar persistentu infekciju/līdzinfekciju  latentā un aktīvā fāzē

HHV–7 slodze bija 248,5 (422—105,6) kopijas/106 šūnās ME/CFS pacientiem ar persistentu infekciju/līdzinfekciju aktīvā fāzē un 166,5 (398,6—123,8) kopijas/106 šūnās pacientiem ar latentu infekciju (p = 0,55) (4. attēls).HHV–7 vīrusa slodze ME/CFS pacientiem  ar persistentu infekciju/līdzinfekciju  latentā un aktīvā fāzē

Citokīnu līmenis ME/CFS pacientiem ar infekciju/līdzinfekciju

Starp pacientu grupām bez infekcijas, ar latentu HHV–6/HHV–7/B19V infekciju/līdzinfekciju, aktīvu atsevišķu, dubultu un trīskāršu līdzinfekciju konstatēja būtiskas iekaisuma TNFα, IL–12 un pretiekaisuma IL–10 citokīnu līmeņa atšķirības (attiecīgi p = 0,0492, p = 0,0063 un p = 0,0023).

Turpmākā analīze atklāja augstāku IL–6 līmeni pacientiem ar aktīvu dubultu līdzinfekciju nekā pacientiem ar latentu infekciju/līdzinfekciju un bez infekcijas (attiecīgi p = 0,0319 un p = 0,0418). Būtiski augstāku TNFα līmeni atrada pacientiem ar aktīvu trīskāršu līdzinfekciju, salīdzinot ar latentu infekciju/līdzinfekciju un aktīvu dubultu līdzinfekciju, tādējādi parādot aktīvas vairāku vīrusu līdzinfekcijas lomu TNFα līmeņa paaugstināšanā, kas liecina par iekaisumu, kurš, savukārt, varētu būt radies vīrusinfekcijas dēļ (attiecīgi p = 0,0045 un p = 0,0158).

Līdzīgi aktīvas trīskāršas līdzinfekcijas gadījumā IL–12 līmenis bija vairāk paaugstināts nekā latentas infekcijas/līdzinfekcijas, aktīvas atsevišķas un aktīvas dubultas infekcijas gadījumā (attiecīgi p = 0,0003, p = 0,0125, p = 0,0195). Tāpat aug-stāka IL–12 tendence novērota pacientiem ar aktīvu trīskāršu līdzinfekciju nekā bez infekcijas (p = 0,0636). Būtiski augstāku IL–10 līmeni novēroja pacientiem ar aktīvu dubultu līdzinfekciju, salīdzinot ar pacientiem bez infekcijas un ar latentu infekciju/līdzinfekciju (attiecīgi p = 0,029 un p = 0,0035). ME/CFS pacientiem ar aktīvu trīskāršu līdzinfekciju bija augstāks IL–10 līmenis, salīdzinot ar pacientiem bez infekcijas, ar latentu infekciju/līdzinfekciju un ar aktīvu atsevišķu infekciju (attiecīgi p = 0,0107, p = 0,0034 un p = 0,0321).

ME/CFS smagums pacientiem ar infekciju/līdzinfekciju

Smagu slimības gaitu pieredzēja 18,7 %, vidēji smagu — 81,3 % no pacientiem ar ME/CFS (p < 0,0001). Pacientiem ar smagu un vidēji smagu ME/CFS mediānas (IQR) IL–6 līmenis bija attiecīgi 1,5 (5,2—1,1) pg/ml un 4,5 (5,7—2) pg/ml (p = 0,0506). TNFα līmenis būtiski augstāks [103 (150,7—44,7) pg/ml] bija pacientiem ar smagu nekā ar vidēji smagu [58 (123—32) pg/ml] ME/CFS klīnisko gaitu (p = 0,0434). Smaga ME/CFS gadījumā arī IL–12 līmenis bija augstāks [19,9 (37,3—15,5) pg/ml] nekā pacientiem ar vidēji smagu ME/CFS [13,8 (16,4—7,4) pg/ml] (p = 0,0494). Arī IL–10 līmenis vairāk pieauga smagas [35 (90—8,8) pg/ml] nekā vidēji smagas ME/CFS klīniskās gaitas gadījumā [12,4 (25—6,7) pg/ml] (p = 0,025) (5. attēls).Mediānas (IQR) IL–6, TNFα, IL–10 un IL–12 līmenis ME/CFS pacientiem  ar smagu un vidēji smagu slimības gaitu

HHV–6 slodze ME/CFS pacientiem ar smagu slimības gaitu bija mediāna (IQR) 1134 (2962—34,5) kopijas/106 šūnās un ar vidēji smagu — 391,8 (3190—162,8) kopijas/106 šūnās (p = 0,7656). B19V slodze smaga un vidēji smaga ME/CFS gadījumā bija attiecīgi 8 (13,5—2,5) kopijas/µg DNS un 30 (79,1—5,6) kopijas/µg DNS (p = 0,2353). Taču HHV–7 slodze būtiski augstāka bija pacientiem ar smagu [303,6 (514,8—174) kopijas/106 šūnās], salīdzinot ar vidēji smagu [175,7 (402,7—90) kopijas/106 šūnās] ME/CFS klīnisko gaitu, norādot uz šīs infekcijas saistību ar slimības simptomu smagumu (p = 0,0254).

Secinājumi

Pierādījumi par XMRV infekcijas esību pacientiem ar ME/CFS un praktiski veseliem indivīdiem nav atrasti, tāpēc hipotēze par XMRV saistību ar ME/CFS attīstību ir noliegta.

Persistenta HHV–6 un HHV–7 infekcija aktīvā fāzē būtiski biežāk un ar augstāku vīrusa slodzi sastopama pacientiem ar ME/CFS nekā praktiski veseliem indivīdiem, un ME/CFS pacientiem Latvijā biežāk konstatētais HHV–6 tips ir HHV–6B.

Biežāka aktīvas B19V infekcijas atrade ar augstāku B19V slodzi pacientiem ar ME/CFS nekā praktiski veseliem indivīdiem un infekcijas laika sakritība ar slimības simptomu aizsākšanos norāda uz B19V kā iespējamo ME/CFS attīstības palaidējfaktoru.

Persistenta HHV–6, HHV–7 un B19V līdzinfekcija aktīvā fāzē būtiski biežāk sastopama ME/CFS pacientiem, salīdzinot ar veseliem donoriem, un to raksturo augstāka vīrusa slodze un citokīnu līmeņa izmaiņas nekā latentas infekcijas fāzē. Tāpēc HHV–6, HHV–7 un B19V infekcijas marķierus iespējams izmantot kā vienu no biomarķieriem ME/CFS diagnostikā. Pacientiem ar ME/CFS ir paaugstināts citokīnu līmenis, kas liecina par imūnsistēmas atbildi uz iekaisumu, ko spēj izraisīt dažādi infekciozi aģenti. Arī persistenta HHV–6, HHV–7 un B19V līdzinfekcija aktīvā fāzē var būtiski ietekmēt iekaisuma un pretiekaisuma citokīnu līmeņa paaugstināšanos, kas, savukārt, varētu izsaukt imūnsistēmas traucējumus un ME/CFS simptomu attīstību.

Augstāka HHV–6 un HHV–7 slodze, būtiski paaugstināts iekaisuma citokīnu TNFα, IL–12 un pretiekaisuma citokīna IL–10 līmenis pacientiem ar smagāku ME/CFS klīnisko gaitu liecina par vīrusinfekcijas iesaisti ME/CFS attīstībā.

ME/CFS ārstēšana

Šobrīd nav unikālas ME/CFS ārstēšanas metodes, taču savlaicīga terapija var samazināt klīnisko simptomu smagumu.

Terapijas veidi ir vairāki, tomēr pārsvarā izmanto atbalstošo terapiju tādu simptomu samazināšanai kā sāpes, nogurums un enerģijas trūkums. Ar kognitīvās uzvedības terapiju simptomus var atvieglot gadījumos, kad nevar izmantot medikamentus. [15] Vairums ārstēšanas metožu iekļauj optimālu diētu, pietiekamu daudzumu kvalitatīva miega, uztura bagātinātājus un līdzsvaru starp darbu un atpūtu. [29] Tāpat ME/CFS ārstēšanai lieto kortikosteroīdus un hormonterapiju, kā arī fekālās mikrobiotas transplantācijas metodi. [9] Daudzsološus rezultātus uzrāda monoklonālās antivielas pret CD20 ekspresējošām B šūnām — rituximab, pēc kura lietošanas uzlabojumus novēro 64 % ME/CFS pacientu. [13]

Vīrusinfekcijas gadījumā pacientiem ar augstu vīrusa slodzi izmanto pretvīrusu preparātus, kas jālieto ilgi. Pēc pretvīrusu līdzekļu lietošanas uzlabojumu novēro pat 75 % pacientu ar herpesvīrusa infekciju, taču tie izmantojami tikai aktīvas vīrusinfekcijas gadījumā. [21] Tāpat citos pētījumos pacientiem ar HHV–6 un EBV infekciju konstatēts fizisko un kognitīvo funkciju pieaugums pēc valganciklovīra un foskarneta lietošanas. [33] Pretvīrusu terapijā bieži izmanto arī ganciklovīru un cidofovīru, kas kavē vīrusu reprodukciju. [3] Šai slimībai joprojām nav efektīvas diagnostikas un ārstēšanas stratēģijas, tāpēc institūta pētnieki kopš 2016. gada kopā ar vairākām Eiropas valstīm izveidojuši starptautisku pētniecības tīklu COST projektā, lai padziļināti pētītu ME/CFS.

Noslēgumā

Rekomendējam klīniskajā diagnostikā izmantot vairāk nekā vienus ME/CFS diagnostikas kritērijus, lai palielinātu diagnosticēšanas jutību un specifiskumu, kā arī analizēt aktīvas HHV–6, HHV–7 un B19V infekcijas marķieru klātbūtni pacientiem ar ME/CFS, lai novērtētu iespējamos etioloģijas faktorus un lai ārstēšanas stratēģiju veidotu samērīgi slimības smaguma pakāpei un infekcijas aktivitātes fāzei, izvērtējot vīrusam specifiskās terapijas izmantošanas mērķtiecību.

________________________________________________________________________________________________

Literatūra

  1. Ablashi DV, Eastman HB, Owen CB, et al. Frequent HHV-6 reactivation in multiple sclerosis (MS) and chronic fatigue syndrome (CFS) patients. Journal of Clinical Virology, 2000; 16(3): 179–191.
  2. Alberts B. Retraction. Science, 2011; 334(6063): 1636.
  3. Agut H, Bonnafous P, Gautheret-Dejean A. Update on infections with human herpesviruses 6A, 6B, and 7. Medecine et maladies infectieuses, 2017; 47(2): 83–91.
  4. Albright F, Light K, Light A, et al. Evidence for a heritable predisposition to Chronic Fatigue Syndrome. BMC Neurology, 2011; 11: 62.
  5. Aoki R, Kobayashi N, Suzuki G, et al. Human herpesvirus 6 and 7 are biomarkers for fatigue, which distinguish between physiological fatigue and pathological fatigue. Biochemical and Biophysical Research Communications, 2016; 478(1): 424–430.
  6. Bansal AS, Bradley AS, Bishop KN, et al. Chronic fatigue syndrome, the immune system and viral infection. Brain, Behavior and Immunity, 2012; 26(1): 24–31.
  7. Cameron B, Flamand L, Juwana H, et al. Serological and virological investigation of the role of the herpesviruses EBV, CMV and HHV-6 in post-infective fatigue syndrome. Journal of Medical Virology, 2010; 82(10): 1684–1688.
  8. Carruthers BM, van de Sande MI, De Meirleir KL, et al. Myalgic Encephalomyelitis: International Consensus Criteria. Journal of Internal Medicine, 2011; 270(4): 327–338.
  9. Castro-Marrero J, Sáez-Francàs N, Santillo D, Alegre J. Treatment and management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: all roads lead to Rome. British Journal of Pharmacology. 2017; 174(5): 345–369.
  10. Chapenko S, Krumina A, Kozireva S, et al. Activation of human herpesviruses 6 and 7 in patients with chronic fatigue syndrome. Journal of Clinical Virology, 2006; 37(1): 47–51.
  11. Chapenko S, Krumina A, Logina I, et al. Association of active human herpesvirus-6, -7 and parvovirus B19 infection with clinical outcomes in patients with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Advances in Virology, 2012; 1–7.
  12. Fischer DB, William AH, Strauss AC, et al. Chronic Fatigue Syndrome: The Current Status and Future Potentials of Emerging Biomarkers. Fatigue, 2014; 2(2): 93–109.
  13. Fluge O, Risa K, Lunde S, et al. B-lymphocyte depletion in myalgic encephalopathy/chronic fatigue syndrome. An open-label phase II study with rituximab maintenance treatment. PLoS One, 2015; 10(7): e0129898.
  14. Fremont M, Metzger K, Hulstaert J, De Meirleir K. Detection of herpesviruses and parvovirus B19 in gastric and intestinal mucosa of chronic fatigue syndrome patients. In Vivo, 2009; 23(2): 209–213.
  15. Friedberg F. Chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and related illnesses: a clinical model of assessment and intervention. Journal of Clinical Psychology, 2010; 66(6): 641–665.
  16. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, et al. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Annals of Internal Medicine, 1994; 121: 953– 959.
  17. Halpin P, Williams MV, Klimas NG, et al. Myalgic encephalomyelitis/ chronic fatigue syndrome and gulf war illness patients exhibit increased humoral responses to the herpesviruses-encoded dUTPase: Implications in disease pathophysiology. Journal of Medical Virology, 2017; 89(9): 1636–1645.
  18. Johnston S, Brenu EW, Staines,D, Marshall-Gradisnik S. The prevalence of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a meta-analysis. Clinical Epidemiology, 2013; 5: 105–110.
  19. Kerr JR, Gough J, Richards SC, et al. Antibody to parvovirus B19 nonstructural protein is associated with chronic arthralgia in patients with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis. The Journal of General Virology, 2010; 91(4): 893–897.
  20. Koelle DM, Barcy S, Huang ML, et al. Markers of viral infection in monozygotic twins discordant for chronic fatigue syndrome. Clinical Infectious Diseases, 2002; 35(5): 518–525.
  21. Kogelnik AM, Loomis K, Hoegh-Petersen M, et al. Use of valganciclovir in patients with elevated antibody titers against Human Herpesvirus-6 (HHV-6) and Epstein-Barr Virus (EBV) who were experiencing central nervous system dysfunction including long-standing fatigue. Journal of Clinical Virology, 2006; 37(1): 33–38.
  22. Krueger GR, Ablashi D. Human Herpesvirus-6, Second Edition, General Virology, Epidemiology and Clinical Pathology. Perspectives in Medical Virology. Netherlands: Elseviere, 2006; 251–262.
  23. Lo SC, Pripuzova N, Li B, et al. Retraction for Lo et al. Detection of MLV-related virus gene sequences in blood of patients with chronic fatigue syndrome and healthy blood donors. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2012; 109(1): 346.
  24. Loebel M, Eckey M, Sotzny F, et al. Serological profiling of the EBV immune response in Chronic Fatigue Syndrome using a peptide microarray. PloS One, 2017; 12(6): 1–17.
  25. Lombardi VC, Ruscetti FW, Das Gupta J, et al. Detection of Infectious Retrovirus, XMRV, in Blood Cells of Patients with Chronic Fatigue Syndrome. Science, 2009; 326(5952): 585–589.
  26. Mensah FKF, Bansal AS, Ford B, Cambridge G. Chronic fatigue syndrome and the immune system: Where are we now? Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology, 2017; 47(2): 131–138.
  27. Montoya JG, Neely MN, Gupta S, et al. Antiviral therapy of two patients with chromosomally-integrated human herpesvirus-6A presenting with cognitive dysfunction. Journal of Clinical Virology, 2012; 55(1): 40–45.
  28. Morinet F, Corruble E. Chronic Fatigue Syndrome and Viral Infections. An International Perspective on the Future of Research in Chronic Fatigue Syndrome. Ed. by Snell CR. ISBN: 978-953-51-0072-0 – Croatia: InTech, 2012: 1–12. Available from: http://www.intechopen.com/books/an-international-perspective-on-the-future-of-research-in-chronic-fatigue-syndrome/chronic-fatigue-syndrome-and-viral-infections.
  29. Myhill S, Booth NE, McLaren-Howard J. Targeting mitochondrial dysfunction in the treatment of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) – a clinical audit. Internal Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2013; 6(1): 1–15.
  30. Nicolson GL, Gan R, Haier J. Multiple co-infections (Mycoplasma, Chlamydia, human herpes virus-6) in blood of chronic fatigue syndrome patients: association with signs and symptoms. APMIS: Acta Pathologica, Microbiologica et Immunologica Scandinavica, 2003; 111(5): 557–566.
  31. Russell L, Broderick G, Taylor R, et al. Illness progression in chronic fatigue syndrome: a shifting immune baseline. BMC Immunology, 2016; 17: 3.
  32. Underhill RA. Myalgic encephalomyelitis, chronic fatigue syndrome: An infectious disease. Medical Hypotheses, 2015; 85(6): 765–773.
  33. Watt T, Oberfoell S, Balise R, et al. Response to valganciclovir in chronic fatigue syndrome patients with human herpesvirus 6 and Epstein-Barr virus IgG antibody titers. Journal of Medical Virology, 2012; 84(12): 1967–1974.
Uz augšu ↑