Reimatoīdais artrīts un ar to saistīts plaušu bojājums

Reimatoīdais artrīts ir sistēmiska slimība, kas rada iekaisumu un var skart ne tikai perifērās locītavas, bet arī iekšējos orgānus: acis, plaušas, ādu un citus. Ko darīt, ja kombinētās terapijas — sintētisko slimību modificējošu antireimatisko līdzekļu (sSMARL) un TNF alfa inhibitoru (TNFi) — fonā novēro ārpuslocītavu izpausmes ar negatīvu dinamiku un sistēmisko simptomu progresēšanu?

Vai plaušu datortomogrāfijā (DT) aiz redzamiem mezgliņiem un tādu sistēmisko simptomu kā paaugstināta temperatūra un pastiprināta svīšana fona neslēpjas infekcija (tuberkuloze, sēnīšu infekcija) vai metastātisks audzējs? Vai tas, ko redzam, ir tikai reimatoīdais artrīts un tā izpausmes plaušās? Uz šiem jautājumiem centīsimies atbildēt šajā pārskatā par pacientu ar seropozitīvu reimatoīdo artrītu.

Raksta mērķis

  • Atspoguļot pacienta ar reimatoīdo artrītu komplicētu un retāk sastopamu slimības gaitu ar iespējamu sliktu un neparedzamu prognozi.
  • Iepazīstināt ar reimatoīdo artrītu asociēta plaušu bojājuma variablo ainu.
  • Parādīt, cik sarežģīta un laikietilpīga ir reimatoīdā artrīta izpausmju novērtēšana ārpus locītavām, cik nozīmīga ir to diferencēšana, lai ārstēšana būtu droša.
  • Uzsvērt imūnsupresīvo medikamentu lietošanas drošuma aspektus.

Klīniskais gadījums

Pacients, 56 gadi, PSKUS 9. nodaļā stacionēts 2017. gada 13. septembrī diagnozes precizēšanai un papildu izmeklējumiem sakarā ar sūdzībām par paaugstinātu ķermeņa temperatūru trīs nedēļas līdz 38,5 °C, multipliem pietūkumiem un sāpēm locītavās: plecu, elkoņu, plaukstu pamatņu, metakarpofalangeālajās, kā arī proksimālās interfalangeālajās, abu ceļu locītavās un labās kājas 2., 3., 4. metatarsofalangeālajās; rīta stīvumu četras stundas. Ir periodiski drebuļi un izteikta svīšana naktīs.

Slimību anamnēze

Smēķētājs (10—15 cigaretes dienā, 15 gadus), plaušu tuberkuloze (2016. gads).

Objektīvi

Pacienta vispārējais stāvoklis: vidēji grūts. Subfebrila, febrila ķermeņa temperatūra: 38,4 °C. Aktīvs, apziņa skaidra. Antalģiska gaita sāpju dēļ abās potīšu un ceļu locītavās. Auskultatīvi plaušās bazāli fibrotiska rakstura trokšņi, EF 14 ×/minūtē. Perifēru tūsku nav. TA 130/80 mmHg. SF 78 ×/minūtē, ritmiska. Kustību—balsta sistēmā — sāpīgas 22 locītavas (no 28), sinovīti 18 locītavās (no 28), DAS28 — CRO — 7,8.

Slimības anamnēze

Pacientam seropozitīvs (RF+, antiCCP+) reimatoīdais artrīts no 2016. gada sākuma, regulāri novērojas pie reimatologa. Veikta DT plaušām un konstatētas tuberkulozei raksturīgas izmaiņas, mezgli. Veikta biopsija (31.03.2016. — kreisās puses VATS margināla augšdaivas un apakšdaivas veidojumu rezekcija), kur atklātas tuberkulomas. Tuberkuloze pacientam ārstēta pēc tuberkulozes ārstēšanas vadlīnijām. Pēc tuberkulozes ārstēšanas kursa pacientam sākta terapija ar metotreksātu 20 mg p/o 1 ×/nedēļā, papildus katru dienu sāpju dēļ jālieto prednizolons 5 mg (mainīgās devās) per os 1 ×/dienā, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (etoricoxib 90 mg). Pacients sakarā ar augstu reimatoīdā artrīta aktivitāti (DAS28 — CRO > 5,1)sSMARL lietošanas fonā jau no 2017. gada marta sācis lietot arī S. Etanercepti (Enbrel) 50 mg zemādas injekcijas reizi nedēļā. Pēc medikamenta pievienošanas terapijai pacients jūtas labāk, reimatoīdā artrīta aktivitāte bijusi zema (DAS28 — CRO < 3,2)līdz 2017. gada augustam, kad parādās iepriekš minētas sūdzības, kas dinamikā progresē. Tā kā ambulatori veiktajā DT plaušām (regulāra novērošana dinamikā) progresējušas mezglveida izmaiņas plaušās, turklāt nevar izslēgt, ka izmaiņas, ņemot vērā sistēmiskos simptomus, saistāmas ar infekciju (sēnīšu infekcija? tuberkuloze — recidīvs?) un pacientam parādījusies febrila ķermeņa temperatūra, 2017. gada augusta beigās bioloģiskā medikamenta un metotreksāta lietošanu pārtrauc. Dinamikā progresē reimatoīdā artrīta paasinājums, iekaisuma rādītāju dinamika ir negatīva, parādās febrila temperatūra.

Atkārtoti lūdz radiologiem pārskatīt DT plaušām: dinamikā izmaiņas, salīdzinot ar 2016. gadu, progresējušas, nevar izslēgt, ka tie ir reimatoīdie mezgliņi plaušās (reimatoīdā artrīta izpausme ārpus locītavām), kas korelētu ar klīnisko ainu — RF > 100 V/ml, febrilu temperatūru, CRO > 100 mg/l. Tomēr nevar izslēgt arī tuberkulozi vai metastātiskus mezglus (nav datu par primāru procesu), jādiferencē no sēnīšu infekcijas. 13.—18. septembrī veikto USG un DT apkopojums 1. tabulā, citu analīžu rezultāti 2.—4. tabulā.

Terapijā saņēmis: Sol. Xefo 8 mg/Sol. NaCl 0,9 % 100 ml i/v, Caps. Omeprasoli 20 mg p/o 1 ×/dienā, Tab. Paracetamoli 500 mg p/o 4 ×/dienā, Sol. NaCl 0,9 % 1000 ml i/v, Tab. Prednisoloni 5 mg p/o, Sol. Dexamethasoni 4 mg/Sol. NaCl 0,9 % 100 ml i/v (3 dienas).

Diferenciāldiagnostika

Tā kā pacients vispārīgi izmeklēts (nav datu par infekciju vai septisku stāvokli), konsultējas ar torakālo ķirurgu. Plāno tālāko terapiju, ņemot vērā imūnsupresīvo stāvokli un reimatoīdā artrīta paasinājumu, un pacientu pārved uz PSKUS 14. nodaļu videoasistētas torakoskopijas (VATS) veikšanai, lai precizētu mezglu izcelsmi plaušās. Iespējamās diferenciāldiagnozes:

  • sēnīšu infekcija,
  • reimatoīdie mezgliņi,
  • metastātisks process,
  • tuberkuloze — recidīvs?

19. septembris, slimības gaita

Pacientam tiek veikta VATS,labās puses VATS margināla augšdaivas veidojuma un lejasdaivas veidojumu rezekcija,procedūra noris bez sarežģījumiem, pacients tiek izrakstīts ar rekomendācijām pagaidām lietot Tab. Prednisoloni 10 mg p/o, NSPL, antipirētiskos līdzekļus, līdz būs iespējams intensificēt reimatoīdā artrīta terapiju un būs zināma histoloģiskā izmeklējuma rezultāti, pārliecinoties par imūnsupresīvās terapijas drošumu.

Kopīgā reimatologu konsilijā nolemj, ka, ņemot vērā reimatoīdo mezgliņu progresēšanu un bronhiolīta ainu plaušās TNF alfa inhibitora un metotreksāta lietošanas fonā, šo medikamentu lietošana jāatceļ un, ņemot vērā literatūras datus, jāizvēlas citas grupas bSMARL, piemēram, tocilizumabs (IL–6 inhibitors). Pirms tocilizumaba sākšanas obligāti jāizslēdz resnās zarnas divertikuloze, jāveic fibrokolonoskopija.

Pēc reimatologu konsilija pacients, stāvoklim pēc terapijas uzlabojoties, vispārējā apmierinošā stāvoklī tiek izrakstīts ar rekomendācijām.

Atkārtota stacionēšana

Atkārtoti stacionēts 05.10.2017., kad saņemts audu biopsijas histoloģiskais apraksts.

Secinājumi: visā izmeklētajā materiālā plaušu audi no subpleirālām zonām, kuros plaušu parenhīmā (arī subpleirāli) un arī viscerālā pleirā konstatē vairākus dažādu lielumu samērā nodulāras formas apvidus, kur izteiktas iekaisīgas izmaiņas, kā arī fibrozējoša rakstura izmaiņas plaušu parenhīmā. Šajās zonās redzami vairāki dažādu lielumu, pārsvarā nepareizas formas fibrinoīdas nekrozes ar izteiktu bazofīliju perēkļi, ar nekrozei perifokāli izteiktu histiocītu palisadēšanos; vienā no preparātiem konstatē plašu fibrinoīdas nekrozes ar izteiktu bazofīliju zonu, ar perifokālu histiocītu palisadēšanos, kuras centrā daļēji destruēta bronha struktūras.

Aprakstītajos apvidos konstatē vairākus maza kalibra asinsvadus, kuru sieniņās (arī subendoteliāli) iekaisīgas infiltrācijas perēkļus, daudziem asinsvadiem sieniņu sabiezēšanos un lūmenu sašaurināšanos. Konstatēto un augstāk aprakstīto apvidu perifērijā ir multipli limfoīdas infiltrācijas perēkļi interstīcijā, atsevišķi limfoīdas infiltrācijas perēkļi arī viscerālajā pleirā.

Izmeklētā materiālā plaušu audos redzama bronhiolīta morfoloģiskā aina — dažādas intensitātes iekaisīga infiltrācija, vietām ar limfoīdas infiltrācijas perēkļiem bronhu sieniņās, atsevišķu bronhu lūmenos strutas, pārsvarā bronhu lūmenos deskvamēta respiratora epitēlija šūnas un makrofāgi, vietām plaušu interstīcija perivaskulāri dažādu lielumu limfoīdas infiltrācijas perēkļi, dažādu daudzumu makrofāgi daudzās alveolā.

  • Asinsvadu bojājumu nekonstatē.
  • Aspergillus kolonijas izmeklētajā materiālā nekonstatē.
  • Malignitātes pazīmes izmeklētajā materiālā nekonstatē.
  • Tuberkulozei raksturīgas morfoloģiskās pazīmes izmeklētajā materiālā nekonstatē.

Slēdziens, ņemot vērā morfoloģisko ainu visā izmeklētajā materiālā un anamnēzes datus (pacientam reimatoīdais artrīts): ar reimatoīdo artrītu saistīts plaušu audu bojājums. Rezultāts: izslēgts ļaundabīgs process, iespējama infekcija. Apstiprina, ka plaušu bojājums ir saistīts ar reimatoīdo artrītu.

Tiek veikta DT ar i/v bolus k/v ievadīšanu 06.10.2017. Apraksts: stāvoklis pēc abu plaušu atkārtotām marginālām rezekcijām plaušu mezglu dēļ, ap rezekcijas šuvēm labajā plaušā patoloģiskas izmaiņas nediferencē, kreisajā pusē iepriekš diferencējamie mezgli samazinājušies apjomā, bet saglabājas citviet diferencētie plaušu mezgli, un videnes limfadenopātija dinamikā mazinājusies. Abpusēja padušu limfadenopātija. DT, DTA datus par akūtu iekaisuma procesu vai intersticiālu plaušu bojājumu neiegūst.

Neiegūst datus par procesa disemināciju pēc VATS. Novēro pozitīvu dinamiku, palielinot prednizolona devu, atceļot metotreksātu un etanerceptu.

Pacientam saglabājas augsta reimatoīdā atrīta aktivitāte (DAS28 — CRO = 7,4). Stacionārā atkārtoti veikta laboratorisko analīžu kontrole, kontroles DT plaušām (attēls), lai izslēgtu procesa disemināciju, iespējamu bakteriālu infekciju plaušu marginālās rezekcijas rajonā.

Konsilija slēdziens

Saskaņā ar reimatologu konsiliju, izslēdzot iespējamās kontrindikācijas, tiek iesniegts lūgums NVD par C grupas medikamenta tocilizumaba piešķiršanu pacientam.

Citu sSMARL uzsākšana to ilgā iedarbības sākuma dēļ nav mērķtiecīga, jo pacientam nepieciešama tūlītēja sistēmiska iekaisuma mazināšana, reimatoīdā artrīta aktivitātes samazināšana, dzīves kvalitātes un funkcionālās spējas uzlabošana. Pacients atkārtoti divreiz stacionēts un terapijā saņēmis Sol. Metilprednisoloni 250 mg, tad 125 mg i/v vairāku dienu garumā, turpinot Tab. Prednisoloni 20 mg p/o pēc shēmas.

Pēc atkārtota reimatologu konsilija pacientu vispārējā apmierinošā stāvoklī izraksta, jo viņa stāvoklis pēc terapijas uzlabojies. Sniedz rekomendācijas un plāno atkārtotu stacionēšanu, lai sāktu terapiju ar tocilizumabu, tiklīdz NVD sniegs atbildi.

Pēc NVD atļaujas, stacionāra ietvaros izvērtējot iespējamās kontrindikācijas, pacientam 15.12.2017. sākta terapija ar Sol. Tocilizumab162 mg zemādas injekcijas veidā. Pacients tiek novērots, šajā laikā nerodas ne lokālas, ne sistēmiskas nevēlamas blakusparādības. Tā kā subjektīvais un objektīvais stāvoklis uzlabojies, pacientu izraksta tālākai ambulatorai terapijai pēc rekomendācijām.

Izrakstīšanas diagnozes

Reimatoīdais artrīts, seropozitīvs, augstu aktivitāti, paasinājums (DAS28 — CRO = 7,96), II stadija, locītavu funkcionālā nespēja II—III. Reimatoīdie mezgliņi plaušās. Sekundārs osteoartrīts. Plaušu tuberkuloze anamnēzē. Primāra arteriālā hipertensija, 1. pakāpe.

Rekomendācijas

  • Atrasties ģimenes ārsta, reimatologa uzraudzībā.
  • Pietiekama hidratācija, vismaz 1,5 litri dienā, sekojot līdzi elpas trūkumam un perifērām tūskām. Pilnvērtīgas maltītes.
  • Nesmēķēt!
  • Gripas vakcinācija ik gadu.
  • Sekot līdzi datiem par infekciju: paaugstināta temperatūra, klepus, iesnas, ādas strutainas izmaiņas, vēdera izejas traucējumi, diz-ūriskas sūdzības u.c. Ja ir dati par infekciju, tocilizumaba lietošanu pārtraukt un ārstēt infekciju; medikamenta lietošanu atsākt tikai tad, kad infekcija izārstēta.
  • Atkārtota reimatologa konsultācija ambulatori, līdzi ņemot nesenu analīžu datus (pilna asins analīze, CRO, bilirubīns, kreatinīns, AlAT, urīna analīze).
  • Ambulatori jānosaka kalcijs, 25–OH–D vit-amīns dinamikā.
  • Ambulatori jāveic osteodensitometrija.
  • Medikamentozajā terapijā: pēc nepieciešamības nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi: etorikoksibs 90—120 mg per os 1 ×/d, lietojot iespējami retāk un mazākajā efektīvajā devā; kuņģa gļotādas aizsardzībai Caps. Omeprasoli 20 mg p/o 1 × dienā 30 min. pirms brokastīm; Tab. Prednisoloni 20 mg p/o 1 ×/dienā, ko lietot 10 dienas, tad mazināt pēc shēmas: par 2,5 mg p/o mazāk katru otro nedēļu līdz 7,5 mg p/o 1 ×/dienā, ko lietot līdz turpmākajiem norādījumiem; sāpju kontrolei Tab. Ultracod 500/30 mg p/o — ½ tablete 2 ×/dienā; Sol. Tocilizumabi 162 mg zemādas injekcijas veidā 1 × nedēļā (piektdienās). Analīžu kontrole 21.12. (nosūtījums iedots), ja subjektīvi un objektīvi (laboratoriski, ādas lokālas izmaiņas) nav datu par nepanesību, nākamā injekcija 22.12.2017.; Sol. Vigantol 10 pilieni 1 ×/dienā p/o uz maizes no rīta (devas korekcija samērīgi D vitamīna koncentrācijai asinīs). Tab. Calcigran Forte 500 mg p/o 2 tabletes dienā.

Slimības gaita

28.12.2017. ambulatorā konsultācijā pie reimatologa pacients atzīmē nelielu pašsajūtas uzlabošanos: ir mazākas sāpes locītavās, saglabājas sinovīti plaukstu pamatņu, MKF, potīšu, pēdu MTF locītavās. Rīta stīvums vairākas stundas. Zāļu panesība laba, sāpes vēderā subjektīvi un palpatori nav.

Teorētiskais pārskats

Reimatoīdais artrīts ir nezināmas etioloģijas hroniska iekaisuma slimība, ko raksturo persistējošs simetrisks plaukstu un pēdu locītavu pietūkums, jutīgums un sinoviālo locītavu destrukcija, kas izraisa funkcionālu mazspēju un priekšlaicīgu nāvi. [1—3]

Reimatoīdā artrīta izpausmes ārpus locītavām var skart ādu, sirdi, plaušas un acis. Reimatoīdā artrīta gadījumā nav patognomu laboratorisko rādītāju, tomēr anticikliskā citrulinētā peptīda antivielas un reimatoīdais faktors ir ļoti specifisks šīs slimības rādītājs. [3]

Etioloģija

Etioloģija nav līdz galam zināma. Liela loma ir ģenētiskiem, vides, hormonāliem, imunoloģiskiem un infekcioziem (EBV, Mycoplasma spp.) faktoriem. Slimības attīstību un prognozi var ietekmēt arī sociāli ekonomiskie, fizioloģiskie un dzīvesveida faktori. 60 % pacientu ar reimatoīdo artrītu nes HLA–DR4 gēnu, kas nosaka peptīdu savienošanās rajonus šīs slimības gadījumā (HLA–DR bēta 0401, 0404, 0405). Arī HLA–DR1 nes dalīto epitopu un palielina reimatoīdā artrīta attīstības risku. Vēl ar reimatoīdo artrītu saistāmi MHC gēni, piemēram, PTPN22, TRAF5. [3]

Pasaulē reimatoīdā artrīta izplatība ir apmēram trīs gadījumi uz 10 000 iedzīvotāju, sastopamība ~1 % (0,4—1,3 %), [5] biežāk līdz ar vecumu, maksimumu sasniedzot 35—50 gadu vecumā. Pirmās pakāpes radiniekiem 2—3 reizes lielāks risks saslimt. [8] Sievietēm reimatoīdo artrītu novēro trīsreiz biežāk nekā vīriešiem, [4] šī atšķirība samazinās lielākās vecumgrupās, to saistot ar iespējamiem reproduktīviem riskiem. [3]

Slimības sliktas prognozes riska faktori: HLA–DRB1 04/04 genotips, augstā titrā seruma autoantivielas (RF, anti–CCP), izpausmes ārpus locītavām, daudzu locītavu iesaiste, vecums < 30 gadi, sieviešu dzimums, sistēmiski simptomi, nemanāms sākums. [3]

Galvenās reimatoīdā artrīta klīniskās izpausmes ir pastāvīgs, ieildzis simetrisks poliartrīts, kas skar roku, pēdu locītavas (MKF, plaukstu pamatņu, PIF, ceļu, MTF, plecu, potīšu, mugurkaula kakla daļu, gūžas, elkoņus, temporomandibulārās locītavas visbiežāk), hronisks artrīts progresē locītavu deformācijā, destrukcijā un ietekmē ikdienas aktivitātes. Ārpuslocītavu izpausmes var skart ādu (reimatoīdie mezgliņi), sirdi, plaušas un acis, CNS, kuņģa—zarnu traktu. Slimība var sākties nemanāmi, sākotnēji ar tādiem sistēmiskiem simptomiem kā nogurums, vājums, artralģija, tikai pēc tam parādās locītavu pietūkums. [3]

Terapijas principi

Reimatoīdā artrīta terapijā svarīgas gan tādas nefarmakoloģiskās iespējas kā fizioterapija un fizikālās procedūras, gan farmakoloģiskie līdzekļi, piemēram, sintētiskie un bioloģiskie slimību modificējošie antireimatiskie līdzekļi (sSMARL un bSMARL), nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, analgētiķi un kortikosteroīdi. [3] Terapijas efektivitāti novērtē 3—6 mēnešos, tās mērķis ir klīniska remisija. [8] Slimības aktivitāte jāvērtē ik mēnesi pacientiem ar augstu/vidēji augstu slimības aktivitāti vai retāk (ik 6 mēnešus) pacientiem, kam zemas aktivitātes slimība vai remisija. Slimības prognozi uzlabo agrīna SMARL lietošanas sākšana (< 12 nedēļas kopš pirmajiem simptomiem). [3]

Pacientiem ar agrīnu reimatoīdo artrītu, kas iepriekš nav lietojuši SMARL, un ar zemu, vidēji augstu vai augstu slimības aktivitāti sSMARL monoterapijā jāuzsāk iespējami agrāk no simptomu sākuma, kā pirmo medikamentu izvēloties metotreksātu. Nelielā devā glikokortikoīdu lietošana pieņemama kā īslaicīga pārejas terapija, līdz sSMARL sasniedz terapeitisko efektu. Ja 3—6 mēnešos nesasniedz terapijas mērķi (klīniski remisija vai zema slimības aktivitāte) ar vai bez glikokortikoīdiem, pievieno vai maina sSMARL un pēc tam, ja ir kontrindikācijas, nepanesība vai nepietiekama terapijas efektivitāte, sāk sSMARL kombinēto terapiju ar bSMARL (TNF alfa inhibitoriem) [vai citas klases bSMARL] kombinācijā ar vai bez metotreksāta.

Ja slimības aktivitāte saglabājas augsta, īslaicīgi kombinācijā var pievienot glikokortikoīdus vai pāriet uz citu bSMARL, ko lieto kombinācijā ar sSMARL. [9; 47]

Obstruktīva plaušu slimība un reimatoīdie mezgliņi

Lai gan reimatoīdā artrīta gadījumā galvenokārt skartas locītavas, ir neskaitāmas tā ārpuslocītavu izpausmes — zemādas mezgliņu veidošanās, vaskulīts, iekaisīga acu slimība un plaušu bojājums (mirstības risku palielina tieši plaušu bojājums). Reimatoīdā artrīta gadījumā plaušu bojājums var izpausties kā plaušu parenhīmas slimība (intersticiāla plaušu slimība), pleirīts, kā arī vaskulīts un pulmonāla hipertensija (5. tabula). Šie bojājumi vienmēr jāatšķir no iespējamas infekcijas, bioloģisko vai sintētisko slimību modificējošo antireimatisko līdzekļu izraisīta plaušu bojājuma. [10] Lielākā daļa elpošanas sistēmas simptomu parādās reimatoīdā artrīta slimības pirmajos piecos gados. [11] 10—20 % gadījumu respiratorie simptomi un plaušu slimības izpausmes var parādīties pirms reimatoīdā artrīta locītavu bojājuma. [12]

Ar reimatoīdo artrītu asociētas plaušu slimības patoģenēze nav pilnībā skaidra. Seropozitīva reimatoīdā artrīta pacientiem asins serumā var noteikt tādas antivielas kā reimatoīdais faktors un antivielas pret ciklisko citrulinizēto peptīdu (antiCCP), kas var parādīties serumā vairākus gadus pirms reimatoīdā artrīta klīniskajām izpausmēm. [14] Abas šīs antivielas var būt ar reimatoīdo artrītu asociētas IPS predisponējošais faktors, īpaši, ja tās ir augstos titros, [15; 16] antiCCP antivielas ir asociētas ar bronhu slimību attīstību. [12] Nesenā pētījumā atrastas identiskas antivielas pret citrulinētā vimentīna peptīdiem gan sinoviālajās membrānās, gan plaušu biopsijas materiālos. [15] Arī smēķēšanai var būt nozīme antivielu veidošanās procesā — smēķētājiem novēro augstāku reimatoīdā faktora līmeni. [17] Smēķēšana var būt specifiska ar reimatoīdo artrītu asociētas IPS attīstībā, veicinot plaušu proteīnu citrulinēšanu, kas ved pie antiCCP antivielu veidošanās. [18] Tas biežāk sastopams pacientiem ar HLA–DRB1 epitopu. [18]

Elpceļu obstruktīvs bojājums reimatoīdā artrīta gadījumā

Reimatoīdā artrīta gadījumā var novērot bronhiālu hipersensitivitāti, bronhiolītu, bronhektāzes, sastopamība ļoti variabla. [19] Kādā perspektīvā pētījumā par 50 reimatoīdā artrīta pacientiem, kam iepriekš nav zināma IPS, DT izmeklējumā 70 % pacientu atklāja dziļo elpceļu obstruktīvu slimību, kaut gan tikai 20 % šo pacientu bija smēķētāji. [20]

Ar reimatoīdo artrītu asociēts folikulārs bronhiolīts

Folikulārs bronhiolīts parādās dažādu sistēmas saistaudu slimību, arī reimatoīdā artrīta gadījumā; DT var redzēt centrilobulārus peribronhiālus mezglus < 3 mm diametrā, bronhu sieniņu sabiezēšanos, tomēr nenovēro “bišu šūnas”. Patohistoloģiskās izmeklēšanas laikā var konstatēt hiperplastiskus limfoīdus folikulus. [21; 22] Spirogrāfijā var konstatēt gan restriktīvu, gan obstruktīvu bojājumu. Terapijas pamatā ir reimatoīdā artrīta ārstēšanas principi plus imūnsupresīvā terapija ar kortikosteroīdiem un makrolīdu antibiotikām, ja smags un simptomātisks plaušu bojājums. [22]

Ar reimatoīdo artrītu asociēts obliterējošs bronhiolīts (OB)

OB ir smagāks un bieži vien fatāls stāvoklis, ko raksturo progresējoša bronhiolu obstrukcija. Atšķirībā no citām ar reimatoīdo artrītu asociētām plaušu slimībām raksturīga izteikta klīnika ar dispnoju, klepu, bronhoreju bez citiem sistēmiskiem simptomiem. Visbiežāk sievietēm ar pozitīvu RF, ilgstoši neārstētu slimību; tā progresēšanu var veicināt sSMARL lietošana.

DT atrade nav specifiska, bet var parādīt centrilobulāru emfizēmu, bronhektāzes un bronhu sienu sabiezēšanos. Spirogrāfijā konstatē bronhu obstrukciju, bet gāzu difūzijā DLco (difūzijas kapacitāte) būs normas robežās. Terapijas pamatā ir atcelt iespējamo terapeitisko līdzekli, kas samazinās progresēšanu; prognoze ir slikta. [23] Bieži vien OB gadījumā tiek lietoti kortikosteroīdi lielās devās, lai gan bieži nenovēro to terapeitisko efektivitāti. OB terapijā izmanto arī azatioprīnu un ciklofosfamīdu, tomēr nav pierādīta to efektivitāte. [24] Daži klīnisko gadījumu apraksti liecina, ka TNFi uzlabo prognozi un regresu. [25] Makrolīdu antibiotikas, piemēram, eritromicīns, arī var būt efektīvas un uzlabot klīnisko gaitu. [26]

Reimatoīdie mezgli plaušās

Reimatoīdie mezgliņi (RM) ir Th1 mediētas granulomas, to pamatā ir fibrinoīda nekroze ar epiteloīdām šūnām un limfocītiem, plazmas šūnām vai fibrolastiem perifērijā, [30]30 % gadījumu plaušu DT izmeklējumos redzami mezgli ar dobumu veidošanos. [28] Smēķēšana, agrīna locītavu funkcijas deformācija, ANA (+), RF (+), antiCCP (+) ir nozīmīgi reimatoīdā artrīta ārpuslocītavu pazīmju (arī reimatoīdo mezglu) veidošanās riska faktori. [29] Zemādas un plaušu RM biežāk veidojas (līdz 30 %) pacientiem ar seropozitīvu reimatoīdo artrītu, smēķētājiem, biežāk vīriešiem ar sistēmiskiem simptomiem. [30]  RM bieži attīstās cilvēkiem ar ilgstošu slimību un zemādas mezgliņiem. To biežums reimatoīdajiem pacientiem ir aptuveni 1 %. Mezgli tipiski ir lokalizēti ap interlobulārām septām un subpleirālos rajonos. Tie var būt multipli, diametrā no dažiem milimetriem līdz centimetriem. [27]

Plaušu RM parasti ir asimptomātiski, ja vien tie neveido ruptūras, kuru gadījumā var pievienoties infekcija vai veidoties pleirāls izsvīdums/bronhopleirāla fistula. Nekomplicēti mezgli var spontāni regresēt vai samazināties, pateicoties reimatoīdā artrīta terapijai. Novērots, ka mezgli plaušās var paradoksāli progresēt ārstēšanas laikā, īpaši aprakstīti gadījumi, lietojot metotreksātu. [31] Smēķētājiem šie mezgli jādiferencē no ļaundabīga procesa. [32] Jāņem vērā, ka pacientiem ar reimatoīdo artrītu tuberkulozes risks ir četras reizes lielāks nekā vispārējā populācijā, tāpēc pirms terapijas intensificēšanas vienmēr jāizslēdz tuberkuloze. [46]

Kaplana sindroms jeb reimatoīdā pneimokonioze

Pacientiem ar reimatoīdo artrītu klīniskā aina jādiferencē no tādas retas komplikācijas kā Kaplana sindroms, kas veidojas pēc arodekspozīcijas ar akmeņoglēm, silīciju vai azbestu, kad novēro pēkšņu multiplu perifēru mezglu attīstību, kuri strauji palielinās diametrā dažās nedēļas vai mēnešos, nemainoties gadiem ilgi. Pacienti ir asimptomātiski un ir RF pozitīvi, plaušu un locītavu simptomātikas var nebūt. Patohistoloģiski šie mezgli ir līdzīgi reimatoīdajiem mezgliņiem, bet tipiski novēro centrālu nekrozi, ko apņem granulocīti un makrofāgi. Pacienti ir asimptomātiski, prognoze laba. [33]

Medikamentu izraisīts plaušu bojājums

Diemžēl medikamentiem, ko izmanto reimatoīdā artrīta terapijā, ir nevēlamas blakusparādības, kas var ietekmēt plaušas, tāpēc ir sarežģīti diferencēt progresējošas plaušu slimības iemeslu pacientiem ar reimatoīdo artrītu: vai tas ir medikamenta izraisīts plaušu bojājums vai ar reimatoīdo artrītu asociēts plaušu bojājums. [48]

Metotreksāta izraisīts plaušu bojājums

Metotreksāts ir pirmās izvēles līdzeklis reimatoīdā artrīta ārstēšanā, tomēr jau no 1983. gada ir publikācijas par tā izraisītu plaušu bojājumu. [34] Metotreksāta izraisīts pneimonīts tiek novērots 0,86—6,9 % gadījumu. [35] Diagnozes precizēšanai izmanto bronhoalveolāro lavāžu un plaušu biopsiju, kur konstatē tādas izmaiņas kā ne–nekrotizējošas granulomas un eozinofilie leikocīti, kas var norādīt par metotreksāta izraisītu hipersensitīvu pneimonītu un atšķir to no ar reimatoīdo artrītu asociētas intersticiālas plaušu slimības. Limfocītisku pneimonītu var novērot metotreksāta izraisīta plaušu bojājuma gadījumā, tāpat arī progresējošu plaušu fibrozi. [36] Terapijas pamatā ir medikamenta atcelšana un, ja nepieciešams, kortikosteroīdu lietošana. [36]

Kā reta metotreksāta lietošanas komplikācija ir progresējoši mezgli plaušās, ko var pavadīt paaugstināta temperatūra, sistēmiski simptomi. [37; 38] Ja veic plaušu biopsiju, tipiska atrade ir fibrinoīda nekroze, ko perifērijā aptver limfocīti un epiteloīdās šūnas. Atceļot metotreksātu, mezgli regresē, retāk novēro mezglu progresēšanu. [38]

TNF alfa inhibitoru izraisīts plaušu bojājums

TNF alfa inhibitori, piemēram, etanercepts, adalimumabs, infliksimabs, samazina ne tikai reimatoīdā artrīta locītavu slimības aktivitāti, bet tiek izmantoti arī ar reimatoīdo artrītu asociētas plaušu slimības terapijā. [49] Tomēr ir klīnisko gadījumu apraksti par TNFi izraisītu IPS pacientiem ar reimatoīdo artrītu, [39—41], sarkoidozei līdzīgu granulomatozu slimību un iepriekšējas intersticiālas plaušu slimības paasinājumu. [42; 43]

Reimatoīdo mezglu progresēšana un iespējamā terapija

Metotreksāts, leflunomīds un TNFi var izraisīt reimatoīdo mezglu parādīšanos un progresēšanu. [44; 45] Pētījumi un klīnisko gadījumu apraksti atklāj, ka terapija ar tocilizumabu (IL–6 inhibitoru) vai rituksimabu (anti CD20) veicina mezglu regresiju. [44; 45; 50]

________________________________________________________________________________________________

Literatūra

  1. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ. Long-term outcome of treating rheumatoid arthritis: results after 20 years. Lancet, 1987; 1: 1108–1111.
  2. Isomaki H. Long-term outcome of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol Suppl, 1992; 95: 3–8.
  3. Howard R. Smith, Herbert S. Diamond, et al. Rheumatoid Arthritis. Medscape, Updated: Jul 19, 2016.
  4. Ahlmen M, Svensson B, Albertsson K, Forslind K, Hafstrom I. Influence of gender on assessments of disease activity and function in early rheumatoid arthritis in relation to radiographic joint damage. Ann Rheum Dis, 2010; 69(1): 230–233.
  5. Désirée Van der Heijde, Sofia Ramiro, Robert Landewé, Xenofon Baraliakos, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis, doi:10.1136/annrheumdis-2016-210770.
  6. Braun J, Pham T, Sieper J, et al. International ASAS consensus statement for the use of anti-tumour necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2003; 62: 817–824.
  7. Jaclyn Anderson, Liron Caplan, et al. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology Recommendations for Use in Clinical Practice. Arthritis Care & Research, 2012; 5(64): 640–647. Doi 10.1002/acr.21649 © 2012, American College of Rheumatology.
  8. Josef S. Smolen, Robert Landewé, Ferdinand C. Breedveld, Maxime Dougados, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, doi: 10.1136/ard.2011.126532.
  9. Jasvinder A. Singh, Kenneth G, et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research Doi 10.1002/acr.22783 VC 2015, American College of Rheumatology.
  10. Megan Shaw, Bridget F. Collins, Lawrence A. Ho, Ganesh Raghu. Rheumatoid arthritis-associated lung disease. European Respiratory Review, 2015; 24: 1–16.
  11. Marigliano B, Soriano A, Margiotta D, et al. Lung involvement in connective tissue diseases: a comprehensive review and a focus on rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev, 2013; 12: 1076–1084.
  12. O’Dwyer DN, Armstrong ME, Cooke G, et al. Rheumatoid arthritis (RA) associated interstitial lung disease (ILD). Eur J Intern Med, 2013; 24: 597–603.
  13. Megan Shaw, Bridget F. Collins, Lawrence A. Ho, Ganesh Raghu. Rheumatoid arthritis-associated lung disease. European Respiratory Review, 2015; 24: 1–16; doi: 10.1183/09059180.00008014.
  14. Kelly CA, Saravanan V, Nisar M, et al. Rheumatoid arthritis-related interstitial lung disease: associations, prognostic factors and physiological and radiological characteristics – a large multicentre UK study. Rheumatology (Oxford), 2014; 53: 1676–1682.
  15. Tuomi T, Heliövaara M, Palosuo T, et al. Smoking, lung function, and rheumatoid factors. Ann Rheum Dis, 1990; 49: 753–756.
  16. Ytterberg AJ, Joshua V, Reynisdottir G, et al. Shared immunological targets in the lungs and joints of patients with rheumatoid arthritis: identification and validation. Ann Rheum Dis, 2014 [DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204912].
  17. Klareskog L, Stolt P, Lundberg K, et al. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA-DR (shared epitope)-restricted immune reactions to autoantigens modified by cirullination. Arthritis Rheum, 2006; 54: 38–46.
  18. Raghu G, Collard HR, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med, 2011; 183: 788–824.
  19. Mori S, Koga Y, Sugimoto M. Small airway obstruction in patients with rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol, 2011; 21: 164–173.
  20. Perez T, Remy-Jardin M, Cortet B. Airways involvement in rheumatoid arthritis: clinical, functional, and HRCT findings. Am J Respir Crit Care Med, 1998; 157: 1658–1665.
  21. Hayakawa H, Sato A, Imokawa S, et al. Bronchiolar disease in rheumatoid arthritis. Am J Respir Crit Care Med, 1996; 154: 1531–1536.
  22.  Kinoshita M, Higashi T, Tanaka C, et al. Follicular bronchiolitis associated with rheumatoid arthritis. Intern Med, 1992; 31: 674–677.
  23. Devouassoux G, Cottin V, Liote H, et al. Characterisation of severe obliterative bronchiolitis in rheumatoid arthritis. Eur Respir J, 2009; 33: 1053–1061.
  24. Lynch JP, Weigt SS, DerHovanessian A, et al. Obliterative (constrictive) bronchiolitis. Semin Respir Crit Care Med, 2012; 33: 509–532.
  25. Cortot AB, Cottin V, Miossec P, et al. Improvement of refractory rheumatoid arthritis-associated constrictive bronchiolitis with etanercept. Respir Med, 2005; 99: 511–514.
  26. Hayakawa H, Sato A, Imokawa S, et al. Bronchiolar disease in rheumatoid arthritis. Am J Respir Crit Care Med, 1996; 154: 1531–1536.
  27. Gupta P, Ponzo F, Kramer EL. Fluorodeoxyglucose (FDG) uptake in pulmonary rheumatoid nodules. Clin Rheumatol, 2005; 24: 402–405.
  28. Beumer, HM, van Belle, CJ. Pulmonary nodules in rheumatoid arthritis. Respiration, 1972; 29: 556–564.
  29. Sihvonen S, Korpela M, Laippala P, et al. Scand J Rheumatol, 2004; 33(4): 221–227.
  30. Ziff M. Rheumatoid nodule. Arthritis Rheum, 1990; 33: 761–767.
  31. Combe B, Didry C, Gutierrez M, et al. Accelerated nodulosis and systemic manifestations during methotrexate therapy for rheumatoid arthritis. Eur J Med, 1993; 2: 153–156.
  32.  MacMahon H, Austin JHM, Gamsu G, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology, 2005; 237: 395–400.
  33. Schreiber J, Koschel D, Kekow J, et al. Rheumatoid pneumoconiosis (Caplan’s syndrome). Eur J Intern Med, 2010; 21: 168–172.
  34. Roubille C, Haraoui B. Interstitial lung diseases induced or exacerbated by DMARDS and biologic agents in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Semin Arthritis Rheum, 2014; 43: 613–626.
  35. Saravanan V, Kelly C. Drug-related pulmonary problems in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 2006; 45: 787–789.
  36. Imokawa S, Colby TV, Leslie KO, et al. Methotrexate pneumonitis: review of the literature and histopathological findings in nine patients. Eur Respir J, 2000; 15: 373–381.
  37. Alarcón GS, Koopman WJ, McCarty MJ. Nonperipheral accelerated nodulosis in a methotrexate-treated rheumatoid arthritis patient. Arthritis Rheum, 1993; 36: 132–133.
  38. Norimichi Akiyama, Masato Toyoshima, Yutaro Kono, et al. Methotrexate-induced Accelerated Pulmonary Nodulosis. AJRCM Issues, 2015; 2(192).
  39. Hadjinicolaou AV, Nisar MK, Bhagat S, et al. Non-infectious pulmonary complications of newer biological agents for rheumatic diseases – a systematic literature review. Rheumatology (Oxford), 2011; 50: 2297–2305.
  40. Perez-Alvarez R, Perez-de-Lis M, Diaz-Lagares C, et al. Interstitial lung disease induced or exacerbated by TNF-targeted therapies: analysis of 122 cases. Semin Arthritis Rheum, 2011; 41: 256–264.
  41.  Lager J, Hilberg O, Løkke A, et al. Severe interstitial lung disease following treatment with certolizumab pegol: a case report. Eur Respir Rev, 2013; 22: 414–416.
  42. Hallowell RW, Horton MR. Interstitial lung disease in patients with rheumatoid arthritis: spontaneous and drug induced. Drugs, 2014; 74: 443–450.
  43.  Roubille C, Haraoui B. Interstitial lung diseases induced or exacerbated by DMARDS and biologic agents in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Semin Arthritis Rheum, 2014; 43: 613–626.
  44. Braun MG, Wagener P. Regression of peripheral and pulmonary rheumatoid nodules under therapy with rituximab. Rheumatol, 2013; 72: 166–171.
  45. Andres M, Vela P, Romera C. Marked improvement of lung rheumatoid nodules after treatment with tocilizumab. Rheumatology (Oxford), 2012; 51: 1132–1134.
  46. Yasui K. Immunity against Mycobacterium tuberculosis and the risk of biologic anti-TNF-α reagents. Pediatr Rheumatol Online J, 2014; 12(45).
  47. Jasvinder A. Singh, Kenneth G. Saag, et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research, doi 10.1002/acr.22783.
  48. Amital A, Shitrit D, Adir Y. The lung in rheumatoid arthritis. 2011; 40(1 Pt 2): e31–48.
  49. Furst DE, Keystone EC, So AK, et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2012. Ann Rheum Dis, 2013; 72 Suppl 2: ii2–34.
  50. Haider M Al Attia. Tocilizumab and Regression of Rheumatoid Nodules in Patients with Rheumatoid Arthritis: 2 Case Report. Rheumatology (Sunnyvale), 2014; S5:009; doi: 10.4172/2161-1149.S5-009.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Locītavu sāpju biežākie iemesli un pārvaldība

    Reimatoīdais artrīts (RA) ir izplatītākā un vienlaikus arī viena no nopietnākajām iekaisuma artrīta formām. Neārstēts RA izraisa neatgriezeniskus bojājumus locītavās, funkcionālus traucējumus un saīsina dzīvildzi. Tomēr, pateicoties agrīnai diagnostikai un efektīvām ārstēšanas metodēm, slimību izdodas apturēt un efektīvi ārstēt. Lasīt visu

  • Mezglainā eritēma. Idiopātiska vai sistēmisku slimību izpausme

    Ikdienas praksē mezglainā eritēma kā pēkšņa parādība, attīstoties mezglveida sārtiem, sāpīgiem izsitumiem uz apakšstilbu apakšējās priekšējās virsmas nedēļas laikā, nav reta, un tā var būt saistīta gan ar vairākām sistēmiskām slimībām, gan arī būt idiopātiska. Klīniskā gadījuma izklāsta mērķis ir parādīt iespējamos mezglainās eritēmas iemeslus, atspoguļot tās pašlimitējošo gaitu un nepieciešamo terapiju. Lasīt visu

  • Temporālais arterīts

    Ja pacientam ir paaugstināti iekaisuma rādītāji, redzes traucējumi, galvassāpes deniņu apvidū un sāpes proksimālās muskuļu grupās, būtiski atcerēties par lielo asinsvadu vaskulīta — temporālā arterīta — iespējamību. Lasīt visu