Anēmijas — ne tikai dzelzs deficīta izraisītās

Katru dienu vesela cilvēka organisms ražo aptuveni divus miljonus sarkano asins šūnu — eritrocītu. Tas notiek sarežģītā procesā, kad stimulējošu vielu iedarbībā pakāpeniski attīstās un pārveidojas multipotenta šūna, zaudējot kodolu. Kodols tiek zaudēts, lai eritrocīts maksimāli labi izpildītu galveno funkciju — O2 un CO2 transportēšanu. [1]

Pasaules Veselības organizācijas rekomendācijās anēmijas definīcija ir atkarīga no hemoglobīna līmeņa perifērajās asinīs. Hemoglobīna vērtības strikti sadalītas pa vecumiem un dzimumiem (1.tabula). [2]Anēmija un tās smaguma noteikšana pēc hemoglobīna līmeņa SI vienībās (g/l) [2]

Līdz ar hemoglobīna līmeņa pazemināšanos ir traucēta eritrocīta galvenās funkcijas izpilde. Tāpēc pacienta sūdzības visbiežāk saistītas tieši ar hipoksijas izraisītām pārmaiņām audos un šoku, hipotensiju, kā arī orgānu, īpaši sirds un plaušu, dekompensāciju.

Epidemioloģija

2011. gadā pēc PVO datiem pasaulē no anēmijas cieta vidēji 43 % bērnu, 38 % grūtnieču, 29 % sieviešu reproduktīvā vecumā. [3] No anēmijas cieš vidēji 24,8 % populācijas, lielākajā daļā gadījumu — no dzelzs deficīta anēmijas, [4] kas veido pusi no visiem anēmiju veidiem pasaulē (1. attēls). Anēmiju izplatība pasaulē pēc etioloģijas, % [8]

Visbiežākās ir mikrocitārās anēmijas, nākamā izplatības ziņā pēc dzelzs deficīta anēmijas ir hronisko slimību izraisīta anēmija. [5] Makrocitārās anēmijas pasaulē pēc izplatības ir tikai 2—4 % no visiem anēmiju veidiem. [6]

Anēmija īpaši bīstama ir gados veciem cilvēkiem, kad samazinās organisma rezervju iespējas, bet slimību spektrs palielinās. Daudzu pētījumu rezultāti rāda, ka anēmija pasliktina dzīves kvalitāti, samazina darbaspējas un pastiprina nogurumu. Ir atrasta pārliecinoša saistība ar depresiju un kognitīvajām funkcijām. Anēmija ir sliktas prognozes faktors hroniskas sirds mazspējas un hroniskas nieru slimības gadījumā. [7]

Klasifikācija

Visbiežāk lieto etioloģisko klasifikāciju un klasifikāciju pēc eritrocītu morfoloģiskajām īpatnībām. Klasifikācija pēc etioloģijas jeb pēc patofizioloģiskā mehānisma ļauj saprast anēmijas rašanās iemeslu.

Anēmijas iedala:

  • samazināta eritrocītu ražošana (piemēram, dzelzs, B12, folskābes deficīts);
  • pastiprināta eritrocītu sabrukšana (piemēram, autoimūnā hemolītiskā anēmija, anēmija hronisku slimību dēļ);
  • pastiprināta eritrocītu (asiņu) zaudēšana (piemēram, asiņošana).

Diagnostikā visbiežāk izmanto laboratorisko klasifikāciju jeb klasifikāciju pēc eritrocītu morfoloģiskajām izmaiņām un raksturlielumiem. Šī klasifikācija anēmijas iedala pēc MCV (mean corpuscular volume), ko nosaka parastajā asinsainā.

MCV ir vidējais eritrocītu tilpums, kas normā ir 80—100 fL. To nosaka hematoloģiskais analizators laboratorijā. Pēc šā rādītāja anēmijas ir:

  • hipohromas mikrocitāras,
  • normohromas normocitāras,
  • hiperhromas makrocitāras.

Eritrocītu morfoloģiskās izmaiņas viegli pamanāmas asins iztriepē uz stikliņa (2. tabula). Anēmiju klasifikācija pēc eritrocītu raksturlielumiem [9]

Diagnostika

Anamnēze

Diagnostika sākas ar pacienta sūdzību uzklausīšanu un fizikālu izmeklēšanu. Pacientam uzdodam vairākus jautājumus.

  • Vai pēdējā laikā izmainījies svars un apetīte? Vai pievienojusies nakts svīšana? (Domājot par onkoloģiju, infekcijām.)
  • Vai starp pacienta slimībām ir tādas, kas varētu būt anēmijas izraisītājas? Kādus medikamentus lieto? (Domājot par primārām hroniskām slimībām.)
  • Vai šī anēmija ir akūta vai hroniska? (3. tabula.) Vai slimības izpausmes ir arī ģimenes locekļiem? (Domājot par iedzimtiem anēmiju veidiem.)  Biežāko simptomu saistība ar iespējamo patoloģisko mehānismu un turpmākajām darbībām [5]

Būtiski izpētīt iepriekšējo analīžu un speciālistu atzinumu rezultātus. 

Fizikālā izmeklēšana

Fizikālajā izmeklēšanā jāmēģina notvert anēmijai raksturīgos simptomus. Pacientam var būt:

  • bālums — novērtē bālumu ādai, nagu gultnēm, konjunktīvās; pazīmes specifiskums 19—70 %;
  • dzelte — svarīgi noteikt dabiskajā apgaismojumā. Lai novērotu dzelti, bilirubīna līmenim jābūt vismaz 2,5 mg/dl;
  • citas nozīmīgas atrades ir dispnoja, tahikardija, posturāla hipotensija, asinsizplūdumi ādā, kaulu sāpes, limfadenopātija, splenomegālija (2. attēls).  Fizikālā izmeklēšana anēmijas gadījumā [5]

Laboratoriskā diagnostika

Pirmā no analīzēm, ko veic, lai apstiprinātu anēmiju, ir pilna asinsaina. Novērtē hemoglobīnu (Hb), pēc kura pārliecinās par anēmiju. Novērtē MCV un pievērš uzmanību citiem parametriem asinsainā. Tālāk rīkojas atbilstīgi iepriekš saņemtajai informācijai no pacienta sūdzībām, anamnēzes, fizikālās apskates, iespējamo anēmiju ierindojot kādā no trim anēmiju grupām pēc MCV.

Citi nozīmīgi rādītāji

Feritīns serumā ir rādītājs, kas apstiprina dzelzs deficīta anēmiju, norāda uz Fe rezervju izsīkumu. Norma veselam cilvēkam > 15 ng/ml (vai > 30 ng/ml grūtniecei). Cilvēkam ar blakusslimībām mērķa feritīna līmenis > 41 ng/ml.

To izmanto ārstēšanas efektivitātes novērtēšanai, jo pēc terapijas sākšanas normalizējas 6—8 nedēļās.

Transferīns serumā ir glikoproteīns, kas nepieciešams Fe transportēšanai. Norma: 1,9—3,3 g/l. Fe deficīta gadījumā tiek ražots pastiprināti (līmenis paaugstinās). To ražo aknas, tas ir negatīvais akūtas fāzes proteīns. Transferīna piesātinājums ir seruma dzelzs attiecība pret transferīnu, kuru aprēķina pēc formulas: 3,98 × dzelzs (mkmol/l)/transferīns (g/l) un izsaka procentos. Mainās dzelzs deficīta, hemolītisku anēmiju, iekaisumu, onkoloģisku un hronisku slimību gadījumā.

Fe līmenis serumā organismā ir savienojumos, norma: 6,6—28,3 µmol/l. Raksturīgas diennakts svārstības: no rīta augstāks līmenis, vakarā zemāks. Pēc tā var secināt par Fe uzsūkšanos. Ja p/o lieto Fe preparātus, bet Fe līmenis serumā ir zems, domā par uzsūkšanās traucējumiem (H. pylori, celiakiju, iepriekšēju ķirurģisku iejaukšanos u.c.).

Retikulocīti perifērajās asinīs ir nenobrieduši eritrocīti, kas satur kodolu. Palielināts retikulocītu skaits liecina par pastiprinātu eritropoēzi. Norma: 5—25%. Palīdz novērtēt ārstēšanas efektivitāti — retikulocītu daudzums palielinās 3.—5. dienā.

RDW ir eritrocītu sadalījuma plašums pēc lieluma, norma: 11,5—15,5. Šo vērtību sniedz hematoloģiskie analizatori pēc dažādiem atsevišķu šūnu izmēriem. Pēc perifēro asiņu iztriepes izpētes to pašu izsaka ar citu terminu — anizocitoze.

Metilmalonskābe ir viela, kas piedalās šūnas metabolismā kopā ar B12 vitamīnu. Ja B12 trūkst, tad metilmalonskābes līmenis pieaug. Šo rādītāju uzskata par labāku B12 deficīta diagnosticēšanā, salīdzinot ar homocisteīnu. Bet tas nav ļoti specifisks. Paaugstinātais metilmalonskābes līmenis daudziem ir normas variants.

Homocisteīns — ļoti jutīgs B12 deficīta rādītājs, paaugstināts B12 deficīta gadījumā. Nav specifisks rādītājs — pieaug arī folskābes deficīta, alkoholisma, hroniskas nieru mazspējas, atsevišķu medikamentu lietošanas gadījumā. [18]

Mikrocitāras anēmijas

To gadījumā MCV < 80 fL, visbiežākais no anēmiju veidiem. Trīs galvenie iemesli:

  • dzelzs deficīta anēmija:
    • hroniska asiņošana (katrs zaudētais 1 ml asiņu zūd kopā ar 1 mg Fe, tāpēc pat pavisam neliela pastāvīga zuduma gadījumā var attīstīties dzelzs deficīta anēmija),
    • diētas kļūdas,
    • malabsorbcija (zobu trūkums, kuņģa—zarnu trakta iekaisīgās slimības. 8 % no visiem Fe deficīta gadījumiem saistīti tieši ar malabsorbciju),
    • pastiprināta Fe izlietošana (reproduktīvā vecuma sievietēm grūtniecības un mēnešreižu laikā);
  • hronisku slimību izraisīta anēmija:
    • hronisku slimību dēļ rodas virkne ar citokīniem, kas negatīvi ietekmē eritropoēzes prekursorus, tos kavējot. Šādā situācijā dzelzs organismā ir pietiekamā daudzumā, bet netiek izmantota. [15] Līdzīgs mehānisms ir hroniskas nieru slimības gadījumā, vien papildus netiek sintezēts eritropoēzes svarīgais prekursors — eri-tropoetīns. Ja pieļauj kļūdas diagnostikā un medikamentozi ievada papildu Fe devas, riskē ar dzelzs pārmērīgu uzkrāšanos organismā,
    • ļoti aktīvi ir makrofāgi, kas iekaisuma procesos ir lielā daudzumā un fagocitē eritrocītus, saīsinot to mūžu; [16]
  • talasēmija:
    • ļoti biežs anēmijas iemesls attīstības valstīs. Talasēmija ir iedzimta slimība, nodota pēc autosomāli recesīva mantošanas principa. Problēma ir α un/vai ϐ globīnu ķēžu sintēzē, no kurām būvēts hēms. Nepareizi veidots, tas nevar saistīt dzelzi un veidot hemoglobīnu. Alfa un bēta ķēdes kodējas atsevišķi, tāpēc defekts parasti ir vai nu alfa, vai bēta ķēdē — tās ir divas atsevišķas slimības, [14]
    • bojātiem eritrocītiem ir tendence uz hemolīzi dažādos eritropoēzes posmos.
  • Citi retāki mikrocitāras anēmijas iemesli: hemoglobīna E variants (Dienvidāzijā, anēmija ir ļoti viegla), vara deficīts, saindēšanās ar svinu (saistīts ar hēma sintēzes traucējumiem, perifēro asiņu iztriepē redzami eritrocīti ar bazofilo punktainību), sideroblastiskā anēmija (palielināts kopējās Fe daudzums organismā, sideroblasti perifēro asiņu iztriepē), paroksismāla nakts hemoglobinūrija (daudzveidīga klīnika, visbiežāk hemoglobinūrija, raksturīgs dzelzs deficīts), pulmonālā hemosideroze un Gudpačera sindroms.

Laboratorisko izmeklējumu rezultātu salīdzinājums mikrocitāras anēmijas gadījumā skatāms 4. tabulā. Mikrocitāro anēmiju diagnostikas algoritms — 3. attēlā.  Mikrocitāro anēmiju diagnostikas algoritms

Ārstēšana

Dzelzs deficīta anēmija

Jānovērtē pacienta diētas īpatnības, vēlams rekomendēt, piemēram, liellopa gaļu un aknas, vistas gaļu, sojas pupiņas, zirņus, graudaugu produktus. Jāatceras, ka dzelzs uzkrājumus nevar atjaunot ar pārtiku, ir jālieto medikamenti.

Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšanā visbiežāk lieto divvērtīgos dzelzs preparātus. Ir dažādas dzelzs savienojumu formas. Preparātu devas ir 150—200 mg atomārās dzelzs 2—3 reizes dienā, no kā uzsūcas tikai 10—20 mg.

Pacienti var sūdzēties par dispeptiskām parādībām. Tad mēģina devu koriģēt vai preparātu dot maltītes laikā. Lieto tik ilgi, kamēr asinsaina normalizējas un vēl 3—4 mēnešus. Ārstēšanu var novērtēt jau 3.—5. dienā, kad palielinās retikulocītu skaits. Asinsaina normalizējas divos mēnešos. Terapiju beidz, kad feritīna līmenis 50—60 ng/ml. [9]

Parenterāli dzelzs preparātus ievada tad, ja ir izteikti uzsūkšanas traucējumi un ja pacients nepanes perorālos preparātus. Parenterāla dzelzs preparātu ievadīšana saistīta ar tādam blakusparādībām kā alerģiska reakcija un iespējamā pārdozēšana. Nedaudz lielāks risks uz alerģisku reakciju Fe preparāta intravenozas ievades gadījumā ir dekstrāna savienojumam. [13]

Devas nosaka pēc speciālām tabulām vai pēc formulām. Piemēram: vajadzīgā dzelzs preparāta daudzums (ml) = pacienta svars kilogramos × (14 – pacienta hemoglobīna daudzums g/dl) × (2,145) ÷ cik daudz izvēlētājā preparātā ir Fe mg uz 1 ml) + depo dzelzs (parasti 500 mg). Izrēķināto dzelzs devu sadala vairākām lietošanas reizēm. Dzelzs preparātus var ievadīt gan intravenozi, gan ar dziļām intramuskulārām injekcijām.

Hroniskas slimības

Hronisku slimību gadījumā anēmiju ārstē pēc situācijas. Mēģina uzturēt normālu hemoglobīna līmeni, pārlejot eritrocītu masas, hroniskas nieru slimības gadījumā lietojot eritropoetīnu.

Talasēmija

Terapija lielākoties simptomātiska un aizstājoša. Smagākos gadījumos (talasemia major) visu dzīvi nepieciešama regulāra eritrocītu masas pārliešana 1—2 × mēnesī. Pastāvīgās asins pārliešanas dēļ bieži attīstās hemohromatoze. Veic splenektomijas. Mūsdienās lieto cilmes šūnu transplantāciju, meklējot saderīgus HLA donorus. [14]

Makrocitāras anēmijas

Makrocitāro anēmiju iemesli var būt:

  • megaloblastiska eritropoēze:
    • B12 vitamīna deficīts (visbiežāk no makrocitārām anēmijām). Kaut arī organismā veidojas B12 uzkrājums, tā pietiek tikai četriem gadiem. Perniciozās anēmijas gadījumā ir autoimūna reakcija pret kuņģa parietālajām šūnām, tāpēc neveidojas iekšējais faktors, kas vajadzīgs, lai notiktu B12 absorbcija tievajās zarnās. Otrs B12 deficīta variants veidojas tad, ja pamatā ir kāda slimība. Visbiežāk tas notiek pēc gastrektomijas un gastropātiju gadījumā,
    • folskābes deficīts — folskābes rezervju organismā nav, tāpēc deficīts veidojas strauji. Galvenie iemesli ir grūtniecība (folskābi patērē auglis DNS sintēzei šūnās), alkoholisms (malnutrīcijas un malabsorbcijas dēļ) un dažu medikamentu lietošana; [6]
  • eritrocītu membrānas uzbūves defekti:
    • reti. Veidojas hroniskas aknu slimības, alkoholisma un hipotireoīdisma gadījumā;
  • eritropoēzes hiperstimulācija:
    • jatrogēni iemesli, īpaši tādos gadījumos kā aplastiska anēmija;
  • retikulocitoze un autoaglutinācija:
    • saistīta ar šūnu nepareizu interpretāciju analizatorā, kas palielināta retikulocītu daudzuma gadījumā (tie ir lielāki pēc formas) retikulocītus uztver par eritrocītiem: šādi palielinās kopējais MCV,
    • autoaglutinācijas gadījumā, kas visbiežāk ir hemolītiskās anēmijas gadījumā. Eritrocīti ir salipuši, tāpēc vairākus salipušus eritrocītus analizators uztver par vienu lielu,
    • svarīga perifēro asiņu iztriepe, kurā nosaka eritrocītu morfoloģiskās īpatnības. Laboratorisko izmeklējumu rezultātu salīdzinājums makrocitārām anēmijām

Laboratorisko izmeklējumu rezultātu salīdzinājums makrocitāras anēmijas gadījumā skatāms 5. tabulā, diagnostikas algoritms — 5.attēlā. Makrocitāru anēmiju diagnostikas algoritms 

Ārstēšana

B12 anēmijas ārstēšanas pamatprincips ir noteikt tās iemeslu. Perniciozās anēmijas gadījumā terapiju turpina visu mūžu. Galvenā ir parenterālā terapija. Visbiežāk lietotā shēma: B12 ievada i/m pa 200 μg septiņas dienas pēc kārtas, tad reizi nedēļā vienu mēnesi un turpmāk pa injekcijai reizi mēnesī.

Jāpārliecinās, ka nav papildu dzelzs deficīta, jo B12 ievades dēļ notiks strauja eritrocītu sintēze un tiks patērēts liels Fe daudzums. Līdzīgi kā Fe deficīta anēmijas gadījumā pilna asinsaina normalizējas pēc diviem mēnešiem. Hipersegmentācija (novirze “pa labi”) neitrofiliem leikocītiem zūd pēc divām nedēļām.

Folskābes deficīta terapija ir perorāla. Iesaka četrus mēnešus lietot 4—5 mg dienā. Rezultātu novērtē līdzīgi kā B12 anēmijas gadījumā. [12]

Normocitāras anēmijas

Normocitāru anēmiju gadījumā runā par normālu MCV un pazeminātu hemoglobīna līmeni. Normocitāru anēmiju interpretēt visgrūtāk, jo ir ļoti daudz iespējamo iemeslu, dažkārt tā var pāriet makrocitārā vai mikrocitārā anēmijā. Ļoti viegli palaist garām izmaiņas, ja uzmanību pievērš tikai MCV un hemoglobīna līmenis nav ļoti zems.

Galvenie normocitārās anēmijas iemesli:

  • endokrinopātijas — visbiežāk epitēlijķermenīšu hipofunkcijas, Adisona slimības, hipogonādisma gadījumā;
  • hroniska nieru slimība — iesaistīti dažādi mehānismi: iekaisuma citokīnu darbība, asiņu zudums, eritrofagocitoze, eritropoetīna nepietiekama sintēze. Eritropoetīna sintēzes intensitāte korelē ar kreatinīna klīrensu;
  • posthemorāģiskā anēmija — asiņošanu parasti koriģē ar aizvietojošiem šķidrumiem, visbiežāk ar kristaloīdiem. Tāpēc veidojas sarkano asins šūnu deficīts;
  • infiltrācija kaulu smadzenēs vai transplantācija — eritrocīti var būt deformēti, dažādu izmēru,RDW , var būt pancitopēnija, var būt leikocitoze un trombocitoze, var parādīties blasti;
  • hemolītiskās anēmijas (HA) — visas HA ir normocitāras: sirpjšūnu anēmija, ovalocitoze, sferocitoze, izņēmums ir iedzimtā elipticitoze. Pie šis grupas pieder arī hemolītiski urēmiskais sindroms un diseminētas intravaskulāras koagulopātijas izsauktā eritrocītu hemolīze. Hemolīzi var izsaukt arī infekcijas, piemēram, malārija. HA var būt autoimūna;
  • hipersplēnisms — liesa ir palielināta dažādu iemeslu dēļ, taču šajā gadījumā asins šūnas morfoloģiski ir normālas;
  • aplastiskā anēmija — cieš visas trīs asinsrades šūnu līnijas, tāpēc perifērajās asinīs novēro pancitopēniju. Īstās sarkano šūnu aplāzijas gadījumā cieš tikai sarkano šūnu rindas pārstāvji.  Laboratorisko izmeklējumu rezultātu salīdzinājums mikrocitāras anēmijas gadījumā

Laboratorisko izmeklējumu rezultātu salīdzinājums normocitāras anēmijas gadījumā skatāms 6. tabulā, normocitāro anēmiju diagnostikas algoritms — 4. attēlā. Laboratorisko izmeklējumu rezultātu salīdzinājums normocitārām anēmijām   

Ārstēšana  Normocitāro anēmiju diagnostikas algoritms

Posthemorāģiskās anēmijas gadījumā mēģina atrast saderīgu eritrocītu masu. Asiņu daudzumu rēķina pēc zaudētā asiņu daudzuma, Hb līmeņa un pacienta vispārējā stāvokļa, blakusslimībām.

Ja hemolītiskā anēmija ir kompensēta, to neārstē. Slimnieks jānovēro. Smagākos gadījumos 1—2 nedēļas lieto prednizolonu ar sākuma devu 1mg/kg. Tad novērtē un pozitīvas atbildreakcijas gadījumā devu pakāpeniski samazina, līdz kopējais ārstēšanas ilgums ir 2—3 mēneši. Ja steroīdu lietošana nav efektīva, domā par nākamo soli — splenektomiju. Ja abas šīs metodes nelīdz vai slimniekam neder, izvēlas ārstēšanu ar citostatiskiem medikamentiem. Efekts pēc eritrocītu masas transfūzijas ir īslaicīgs. Tāpēc to izvēlas tikai akūtā gadījumā vai pacientiem ar blakusslimībām.

Iedzimtu eritrocītu defektu (sferocitozes, stomatocitozes un sirpjšūnu anēmijas) ārstēšanai izvēlas simptomātisku terapiju. Pēc nepieciešamības veic eri-trocītu masas transfūzijas, papildus dod folskābi, cenšas izvairīties no infekcijām, asiņošanas. Novēro grūtnieces. Ir iespēja veikt cilmes šūnu transplantāciju.

Aplastiskās anēmijas gadījumā pacientiem ievada eritrocītu un trombocītu masas. Jārūpējas par neitropēnijas dēļ iekļuvušo infekciju profilaktisku ārstēšanu ar antibakteriāliem līdzekļiem. Veic kaulu smadzeņu transplantāciju. [17]

Noslēgumā

Diagnosticējot anēmiju, jādomā par biežākajiem iemesliem, taču nedrīkst aizmirst arī par retākiem anēmiju veidiem. Pienācīgi jānovērtē anamnēze un fizikālās izmeklēšanas dati, kā arī informatīvais klāsts, ko sniedz parastā asinsaina un perifēro asiņu iztriepe kopā ar šūnu morfoloģisko izmaiņu novērtējumu.

Literatūra

  1. Sankaran VG, Weiss JM. Anemia: progress in molecular mechanisms and therapy. Nat Med, 2015; 21(3): 221–230.
  2. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. 2011: 1–6.
  3. World Health Organization. The global prevalence of anaemia in 2011. 2015: 1–48.
  4. Chaudhry HS, Kasarla MR. Anemia, Microcytic Hypochromic. Stat Pearls Publishing, 2017.
  5. Beck N. Diagnostic Hematology. London: Springer-Verlag London Limited, 2009.
  6. Nagao T, Hirokawa M. Diagnosis and treatment of macrocytic anemias in adults. J Gen Fam Med, 2017; 18: 200–204.
  7. Peyrin-Biroulet L, Willet N, Cacoub P. Guidlines on the diagnosis and treatment of iron deficiency across indications: a systematic review. Am J Clin Nutr, 2015; 102: 1585–1594.
  8. Steinbicker A, Muskenthaler UM. Out of Balance—Systemic Iron Homeostasis in Iron-Related Disorders. Nutrients, 2013; 5(8): 3034–3061.
  9. Lejnieka A. redakcijā. Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. Zvaigzne ABC, 2010: 804–845.
  10. Hung OL, Kwon NS, Cole AE, et al. Evaluation of the physician’s ability to recognize the presence or absence of anemia, fever, and jaundice. Acad Emerg Med, 2000; 7: 146.
  11. Ruiz MA, Saab S, Rickman LS. The clinical detection of scleral icterus: observations of multiple examiners. Mil Med, 1997; 162(8): 560.
  12. Moore C, Adil A. Anemia, Macrocytic. Stat Pearls Publishing, 2017.
  13. Kalra AP, Bhandari S. Safety of intravenous iron use in chronic kidney disease. Wolters Kluwer Health, 2016; 6(25): 529–535.
  14. Rund D. Thalassemia 2016: Modern medicine battles an ancient disease. Am J of Hem, 2016; 1(91): 15–21.
  15. Madu AJ, Ughasoro MD. Anemia of chronic disease an in-depth review. Medical Principles and practice, 2017; 26: 1–9.
  16. Nairz M, Theurl I, Wolf D, Weiss G. Iron deficiency or anemia of inflammation? Wien Med Wochenschr, 2016; 166: 411–423.
  17. Shin SH, et al. Recent advances in treatment of aplastic anemia. Korean J Med, 2014; 29: 713–726.
  18. Pincus MR, et al. Interpreting laboratory results. Clinical diagnosis and management by laboratory methods, Henry JB. Sounders company, Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto, 2001: 92–107.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti