Onihomikozes. No epidemioloģijas līdz ārstēšanai

Onihomikoze ir sēnīšu izraisīta nagu infekcija, kas var skart vienu vai vairākus kāju un/vai roku nagus. Infekcija var attīstīties jebkurā naga vienībā — naga matricē, gultnē vai plātnītē. Biežākie izraisītāji ir dermatofīti, raugveida un pelējuma sēnītes.

Onihomikozes veiksmīga ārstēšana dermatologa praksē bieži vien sagādā grūtības naga lēnās augšanas un tādu pacienta blakusslimību dēļ kā cukura diabēts, asinsvadu nepietiekamība vai psoriāze.

Epidemioloģija

Onihomikoze skar 10 % vispārējās populācijas iedzīvotāju, 20 % pacientu, kas vecāki par 60 gadiem, un 50 % no tiem, kas vecāki par 70 gadiem. Biežākā izplatība vecākiem pacientiem saistāma ar perifēro asinsvadu nepietiekamību, imunoloģiskām slimībām, cukura diabētu. Risks pacientiem ar cukura diabētu iegūt onihomikozi ir 1,9—2,8 reizes lielāks nekā vispārējā populācijā.

Onihomikoze biežāk skar vīriešus nekā sievietes, tomēr Candida izraisītās infekcijas biežāk novēro sievietēm. Pieaugušajiem novēro biežāk nekā bērniem.

Onihomikoze pārsvarā skar kāju nagus to lēnās augšanas, traumatizācijas, ģenētiskās predispozīcijas, hiperhidrozes un psoriāzes dēļ.

Izraisītāji

Onihomikoze attīstās no dermatofītiem, raugveida vai nedermatofītu pelējuma sēnītēm. Termins tinea unguium attiecināms uz nagu infekcijām, ko izraisījuši dermatofīti. Apmēram 90 % gadījumu nagu sēnītes izraisītājs ir dermatofītu sugas sēnītes, 10 % raugveida sēnītes un ļoti reti pelējuma sēnītes (tabula).Biežākie onihomikožu izraisītāji

Dermatofīti

Dermatofīti ir visuresoši organismi, ko var atrast gan zemē (ģeofili), gan dzīvniekiem (zoofili), gan cilvēkiem (antropofili). Sugas, kas izraisa nagu sēnīšu infekcijas, ir trīs: trihofitoni (Trichophyton), mikrosporiji (Microsporum) un epidermofitoni (Epidermophyton).

Šie keratofīliskie organismi invadē keratinizētos audos, piemēram, Stratum corneum epidermā, matos, arī nagos. Visbiežākais izraisītājs no dermatofītiem ir Trichophyton rubrum.

Raugveida sēnes (Candida)

Biežāk izraisa infekciju roku nekā kāju nagos, kā arī ir biežākais onihomikozes izraisītājs roku nagiem kopumā. Sievietēm novēro biežāk nekā vīriešiem, kā arī pacientiem ar hronisku gļotādu kandidozi. Visbiežākais izraisītājs ir Candida albicans.

Pelējuma sēnītes

Biežāk skar kāju nagus, pelējuma sēnīti roku nagos novēro ļoti reti. Pēlējuma sēnīšu infekciju attīstību biežāk saista ar imūnās sistēmas nomākumu (HIV, AIDS, cukura diabēts u.c.).

Riska faktori

Nav stingri pieņemti riska faktori, kuru dēļ būtu lielāks risks nagu sēnīšu infekcijas attīstībai, tomēr tiek pieņemti predisponējošie faktori, ko nosacīti var iedalīt divās lielās grupās: pacienta riska faktori un sistēmiskie riska faktori:

  •     pacienta — lielāks vecums, paaugstināts ķermeņa masas indekss, vīriešu dzimums, smēķēšana, nespēja nodrošināt adekvātu higiēnu, slēgtu apavu nēsāšana, bieža peldbaseinu apmeklēšana, sportošana, ģimenē kādam jau ir nagu sēnīte, darba specifiskums (C. albicans sēnīti biežāk novēro pacientiem, kuru darbs saistīts ar roku ilgstošu atrašanos mitrumā: bārmeņiem, apkopējām, frizieriem u.c.);
  •     sistēmiskie — cukura diabēts, imūndeficīts, neārstēta kāju sēnīte, orgānu transplantāti, perifēro asinsvadu slimības.

Klīniskie tipi

  • Distāla—laterāla zemnaga onihomikoze — biežākais onihomikožu klīniskais tips, kura biežākais izraisītājs ir T. rubrum. Sākas ar bāli dzeltenīgu vai brūnu naga nokrāsu naga distālajā daļā. Visbiežāk aizsākas no kājas I pirksta. Infekcijai izplatoties, tiek bojāts nags visā tā garumā līdz pat kutikulai. Zemnaga hiperkeratoze un oniholīze (naga atdalīšanās no naga gultnes) ir bieži pavadošie simptomi.
  • Virspusēja baltā onihomikoze — mikotiskā leikonīhija, biežākie izraisītāji ir Trichophyton mentagrophytes, tomēr dažkārt izraisītāji ir T. rubrum, Candida vai pelējuma sēnītes. Šim klīniskajam tipam raksturīga blāvu, baltu punktu parādīšanās naga vir-smā. Ja nagu neārstē, infekcija izplatās, līdz bojāts viss nags. Baltās daļas ir mīkstas un, tās skrāpējot, viegli zvīņojas.
  • Proksimāla zemnaga onihomikoze — relatīvi retāks onihomikozes klīniskais tips. Šādu onihomikozi var izraisīt T. rubrum, Fusfarium spp., C. albicans un Aspergillus sugas. Infekcija sākas no naga proksimālās daļas (kutikulas), tālāk pa naga gultni izplatās uz distālo daļu. Šāds klīniskais tips biežāk novērojams pacientiem ar nomāktu imūno sistēmu vai iegūtu imūndeficīta sindromu (AIDS).
  • Naga plātnes onihomikoze (endonyx) — naga plātnes infekcija, nav naga gultnes iekaisuma, zemnaga hiperkeratozes un oniholīzes. Klīniskajā atradē novēro pārmaiņas naga krāsā, punktveida iedobju veidošanos. Biežākais izraisītājs ir Tri-chophyton soudanense, bet šādu klīnisko ainu var novērot arī Trichophyton viola-ceum infekcijas gadījumā.
  • Totāla distrofiska onikomikoze — šādu klīnisko tipu raksturo pilnīga naga plātnītes destrukcija, sabiezēta un krokaina naga gultne, kas klāta ar keratīna atliekām. Totāla distrofiska onihomikoze biežāk novērojama kā gala fāze distālai laterālai zemnaga onihomikozei vai proksimālai zemnaga onihomikozei.
  • Jauktais tips — novēro viena vai vairāku tipu apvienošanos. Biežāk apvienojas virspusējā bālā onihomikoze ar distālu vai proksimālu zemnaga onihomikozi.

Citas saistītās klīniskās pazīmes

Tinea pedis — bieži vien kājas sēnīšu infekciju pavada onihomikoze. Izpaužas kā ādas eritēma un lobīšanās. Biežāk novēro starppirkstu formu.

Hroniska paronīhija — hronisks proksimālā vai laterālā naga valnīša iekaisums, ko ļoti bieži novēro Candida infekcijas gadījumā.

Dermatofitoma — blīvs dermatofītu hifu apkopojums naga plātnītē. Izpaužas kā lineāra, balta vai dzeltena josla nagā. Dermatofitoma var mazināt sistēmisko pretsēnīšu medikamentu darbību.

Sēnīšu melanonīhija — reta onihomikozes forma, kad izraisītājs spēj producēt melanīnu. Biežākie izraisītāji Scytalidium dimidiatum, Alternaria spp. un Exophiala spp., dažkārt arī T. rubrum. Melanonīhijas gadījumā novēro brūnu līdz melnu naga plātnītes nokrāsošanos. Tā var izpausties kā lokāla, difūza, lineāra pigmentācijas pārmaiņa. Dažkārt nagā novēro arī distrofiskas pārmaiņas. Novērojot šādas pigmentācijas pārmaiņas nagā, kā diferenciāldiagnoze jāpatur prātā eksogēna pigmenta depozīcija un, protams, melanoma.

Simptomi

Pacienti ar onihomikozi ļoti reti jūt kādus subjektīvus simptomus. Primārais iemesls, kāpēc apmeklē dermatologu, ir kosmētiska rakstura sūdzības. Tomēr ilgstoša onihomikoze spēj izraisīt arī fizisku diskomfortu, smagākos gadījumos var būt izteiktas sāpes, nēsājot apavus vai ejot.

Pacientiem ar cukura diabētu vai citu imūnkompromitētu stāvokli ir palielināts risks iegūt bakteriālu infekciju, piemēram, celulītu. Tāpat onihomikoze var kļūt par palaidējmehānismu citām ādas sēnīšu slimībām (Tinea pedis, Tinea cruris, Tinea corporis).

Diagnostika

Klīniskās onihomikozes pazīmes var līdzināties virknei citu naga slimību, tāpēc laboratorisks apstiprinājums ir obligāta prasība, lai sāktu terapiju.

Negatīvs mikoloģiskais rezultāts vēl neizslēdz to, ka sēnīšu infekcijas nav. Tiešā mikroskopija šādos gadījumos mēdz būt negatīva līdz 10 % izmeklējumu, kultūras uzsējums — pat 30 % gadījumu.

Pēc pētījumiem, izzinot iemeslu, kāpēc rodas šie negatīvie rezultāti, eksperti secināja, ka cēlonis ir kļūdas paraugņemšanā un sadalīšanā. Pareiza taktika ir atkārtot izmeklējumu un vēlreiz iztaujāt pacientu, vai netiek lietoti kādi pretsēnīšu medikamenti (arī bezrecepšu).

Šobrīd Latvijā plaši izmanto divas metodes: tiešo mikroskopēšanu pēc kālija hidroksīda pievienošanas paraugam un uzsējumu uz Saburo barotnes. Šīs ir visā pasaulē pieņemtas standarta metodes sēnīšu infekciju izmeklēšanā. Tiešās mikroskopijas ceļā var atklāt sēnītes klātieni, tomēr, lai identificētu specifisko patogēnu, uzsējums jāizmeklē.

Vēl viena diagnostikas metode ir biopsija, kad materiālu mikroskopē, izmantojot PAS krāsojumu. Pasaulē šī metode pierādījusi augstu precizitāti, tomēr Latvijā to praktiski neizmanto.

Šobrīd Latvijā iespējama arī dermatofītu DNS polimerāzes ķēdes reakcijas noteikšana, ko plaši izmanto pasaulē. Ieguvums šai metodei ir ātrums — atbilde tiek sniegta jau pēc pāris dienām, tomēr galvenais trūkums ir dārdzība, turklāt ar šo metodi nosakāmi tikai dermatofīti.

Neinvazīva un jau kabinetā lietojama metode ir dermatoskopija, kas veiksmīgi izmantojama distālas zemnaga onihomikozes gadījumā, lai to atšķirtu no naga traumatiska bojājuma. Šādos gadījumos proksimālā daļa skartajai zonai ir robota ar dzelteni baltiem izaugumiem, šo fenomenu sauc par Aurora borealis.

Ārstēšana

Adekvāta terapijas izvēle ir pamats, lai sasniegtu vislabākos rezultātus, tālab, lai pareizi izvērtētu pacientam piemērotāko veidu, jāņem vērā daži faktori:

  • izraisošais mikroorganisms,
  • bojājuma smaguma pakāpe,
  • terapijas iespējamās blakusparādības,
  • pacienta līdzestība,
  • ārstēšanas izmaksas.

Ārstēšanā izmantojamas vairākas metodes: lokāla un sistēmiska terapija, lāzerterapija, fotodinamiskā un ķirurģiskā terapija. Lai gan ir daudzi onihomikožu terapijas veidi, bieži vien vēlamā terapeitiskā efekta nav, arī infekcijas recidīvs ir ļoti bieža parādība.

Pozitīvie aspekti lokālai terapijai ir izvairīšanās no sistēmiski lietojamu pretsēnīšu medikamentu nevēlamajām blakusparādībām, tiek novērsta iespēja savstarpējai medikamentu reakcijai, ja pacients jau lieto kādus medikamentus, šo terapiju var izvēlēties pacientiem, kuri nevēlas lietot sistēmiskus medikamentus. Tomēr lokāla terapija ir ilgāka, var izrādīties mazāk efektīva, turklāt neder gadījumā, ja infekcija skārusi naga matrici.

Lokāla terapija

To izvēlas tad, ja sēnīšu infekcija skārusi mazāk par pusi no naga distālās plātnītes, kā arī pacientiem, kam kontrindicēta sistēmiska terapija. Biežāk izmanto amorolfine un ciclopirox nagu lakas. Tomēr lokāli lietojamās nagu lakas pašas par sevi nevar izārstēt sēnīti, tās kombinācijā ar sistēmiski lietojamiem medikamentiem palīdz sasniegt adekvātu terapijas efektu, kā arī lietojamas profilaktiski pacientiem, kam sēnīte ir izārstēta, lai novērstu sēnīšu infekcijas recidīvu.

Bezrecepšu medikamentiem bieži vien nav klīnisku pierādījumu par efektivitāti. Lokāli bezrecepšu medikamenti lietojami profilaktiskos nolūkos pacientiem ar palielinātu risku iegūt nagu sēnīti.

Šobrīd Latvijā iespējama arī nagu lāzerterapija, ko var kombinēt kā ar lokāli lietojamiem preparātiem, tā ar sistēmiskiem medikamentiem. Tiek izmantoti erbija un ogļskābās gāzes lāzeri: šajā procesā lāzera stars nonāk naga struktūrā, starojuma enerģija pārvēršas siltuma enerģijā, kas iedarbojas uz patogēnajām sēnītēm. Tomēr vēl joprojām dati un pētījumi ir nepietiekami, lai spriestu par lāzeru efektivitāti nagu sēnīšu ārstēšanā.

Sistēmiska terapija

Jaunās paaudzes pretsēnīšu medikamenti (itrakon-azols un terbinafīns) aizstājuši novecojušās metodes onihomikožu gadījumā. Tiem pierādīts īsāks terapijas ilgums, labāki ārstēšanas rezultāti, retāk novēro blakusparādības.

Vēl terapijā var lietot flukonazolu, kas arī pierādījis efektivitāti sēnīšu terapijā. Šie medikamenti ātrāk un veiksmīgāk iekļūst naga plātnītē, to darbība sākas jau no pirmās lietošanas dienas. Tieši tāpēc vēlamā efekta labad jāizvēlas augšminētie medikamenti.

Kopsavilkums

  • Onihomikoze ir sēnīšu izraisīta nagu infekcija, kas var skart vienu vai vairākus kāju un/vai roku nagus.
  • Onihomikoze attīstās no dermatofītiem, raugveida vai nedermatofītu pelējuma sēnītēm.
  • Primārais iemesls, kāpēc cilvēks dodas pie dermatologa, ir kosmētiska rakstura.
  • Klīniskās onihomikozes pazīmes var līdzināties virknei citu naga slimību, tāpēc laboratorisks apstiprinājums ir obligāta prasība, lai sāktu terapiju.
  • Ārstēšanā izmantojamas vairākas metodes: lokāla un sistēmiska terapija, lāzerterapija, fotodinamiskā un ķirurģiskā terapija.

 

Literatūra

  1. Elewski Boni E, Antonella Tosti. Risk Factors and Comorbidities for Onychomycosis: Implications for Treatment with Topical Therapy. The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology, 8.11 (2015): 38–42. Print.
  2. Kaur R, Kashyap B, Bhalla P. Onychomycosis—epidemiology, diagnosis and management. Indian J Med Microbiol, 2008; 26(2): 108–116.
  3. Direct antifungal effect of femtosecond laser on Trichophyton rubrum onychomycosis. Photochem Photobiol, 2010; 86(2): 476–479.
  4. Systematic review of nondermatophyte mold onychomycosis: diagnosis, clinical types, epidemiology, and treatment. J Am Acad Dermatol, 2012; 66(3): 494–502.
  5. Laser treatment of onychomycosis due to Neoscytalidium dimidiatum: An open prospective study. Med Mycol, 2018; 56(1): 44–50.
  6. The efficacy of fractional carbon dioxide (CO2) laser combined with terbinafine hydrochloride 1% cream for the treatment of onychomycosis. J Cosmet Laser Ther, 2017; 19(6): 353–359.
  7. Ortiz AE, Avram MM, Wanner MA. A review of lasers and light for the treatment of onychomycosis. Lasers Surg Med, 2014; 46: 117.
  8. Ledon JA, Savas J, Franca K, et al. Laser and light therapy for onychomycosis: a systematic review. Lasers Med Sci, 2014; 29: 823.
  9. Liddell LT, Rosen T. Laser therapy for onychomycosis: Fact or fiction? J Fungi, 2015; 1: 44.
  10. Sharma N, Sharma D. An upcoming drug for onychomycosis: Tavaborole. J Pharmacol Pharmacother, 2015; 6(4): 236–239.
  11. Karls R, Ķīsis J, Žīgure S, Azarjana K, Valeine L, Zaikovska O, Lavrinoviča E, Ivanova T, Saulīte M. Onihomikozes praktiskās rekomendācijas. 2014.
  12. Cumulative meta–analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis. Br J Dermatol, 2004; 150(3): 537–44.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Onihomikožu lokālās terapijas iespējas. Kā izvēlēties īsto taktiku?

    Onychomycosis (gr. onyx — nags, mykes — sēnīte) — onihomikoze, s. tinea unguium, patogēno sēņu — dermatofītu, nedermatofītu, pelējuma un rauga sēņu ierosināta hroniska, lipīga roku un/vai kāju nagu slimība, kad tiek bojāta naga un naga gultnes struktūra ar vai bez iekaisuma apkārtējos audos (paronīhija). Lasīt visu

  • Estētiskā dermatoloģija: kārpas, nagu sēnītes, varžacis un saules hiperpigmentācija

    Vasarā hroniskās slimības nedaudz atkāpjas un cilvēki lielāku vērību pievērš ārējam izskatam. Priekšplānā izvirzās estētiskās dermatoloģijas problēmas: kārpas, nagu sēnītes, varžacis, bet vasaras nogalē uz ādas parādās saules izraisīti hiperpigmentācijas plankumi. Šajā rakstā esam apkopojuši jaunākās atziņas, kas varētu palīdzēt pacientam cīnīties ar šīm problēmām. Lasīt visu

  • Onihodistrofija dermatologu praksē

    Klīniskajā praksē ārstējot slimniekus ar nagu bojājumiem, bieži jāsastopas ne tikai ar eksternu faktoru radītiem bojājumiem, bet arī ar hronisku dermatožu un internu slimību radītiem nagu bojājumiem. Raksta mērķis ir apkopot jaunāko pētījumu teorētiskās zināšanas un apvienot tās ar klīnikā gūto pieredzi, ārstējot slimniekus ar onihodistrofijām – naga plātnītes bojājumu, ko izraisa ilgstošs naga matrices kairinājums. Bojājuma klīniskās izpausmes ir atkarīgas no etioloģiskā faktora un patoloģiskās iedarbības ilguma, veida un dziļuma. Lasīt visu