Primārās aprūpes pediatri: būt vai nebūt?

Ričika D., Meķe L., Pastore K. | 2018. gada 29. jūnijs

Palienējot Viljama Šekspīra leģendāro frāzi "Būt vai nebūt — tāds ir jautājums", varētu vaicāt par Saeimā virzīto Latvijas Pediatru asociācijas ieceri atjaunot pediatriskās aprūpes tīklu Latvijā. Analizējam situāciju un apkopojam viedokļus par un viedokļus pret.

Latvijas Pediatru asociācijas (LPA) viedokli pārstāv

ILZE GROPE, RSU Pediatrijas katedras profesore un Tālākizglītības dekāne, Latvijas Pediatru asociācijas prezidente

JANA PAVĀRE, RSU Pediatrijas katedras asociētā profesore, BKUS Bērnu slimību klīnikas vadītājas vietniece, Latvijas Pediatru asociācijas biedre

MARGARITA KRAUČA, pediatre, Latvijas Pediatru asociācijas valdes locekle

Latvijas Ģimenes ārstu asociācijas (LĢĀA) viedokli izsaka

SARMĪTE VEIDE, Latvijas Ģimenes ārstu asociācijas prezidente

Bernins_foto_web-medium

Saeimas Sociālo un darba lietu komisija aprīlī konceptuāli atbalstīja Sabiedrības veselības apakškomisijas piedāvāto ieceri atjaunot pediatru tīklu Latvijā. Tā paredz nodrošināt pediatrus kā tiešās pieejamības speciālistus otrā un augstāka līmeņa slimnīcās, atjaunojot bērnu ārstu tīklu Latvijā.

Pediatriskās aprūpes uzlabošanai Latvijā LPA bija izteikusi divus priekšlikumus: pirmais ierosinājums bija ģimenes ārstu praksēm piesaistīt pediatru, kas varētu palīdzēt ar bērnu veselības aprūpi. Šo noraidīja gan Veselības ministrija, gan ģimenes ārsti; no ģimenes ārstu puses bija iebildumi, jo nebija skaidrs, no kādiem līdzekļiem tiks finansēti koppraksēm piesaistītie pediatri. “Modeļa ieviešana ir atkarīga no ģimenes ārstu vēlmes sadarboties, kas šobrīd nav jūtama,” — norāda LPA pārstāves. Otrs priekšlikums, kas pašlaik tiek virzīts, pēc LPA domām, ir vieglāk īstenojams, ņemot vērā cilvēkresursu pieejamību, kas pēc pašreizējā bērnu veselības aprūpes modeļa koncentrēts ap lielākajām slimnīcām. Tas būtu labs risinājums arī Neatliekamās palīdzības nodaļu atslogošanai, kurās ir liels “neakūto” pacientu apmeklējumu skaits.

LĢĀA nosūtījusi vēstuli Ministru prezidentam Mārim Kučinskim, veselības ministrei Andai Čakšai un Saeimas Sociālo un darba lietu komisijas priekšsēdētājai Aijai Barčai. Asociācija uzskata, ka kardinālu uzlabojumu, proti, organizatorisku izmaiņu nepieciešamība, nav pamatota. Primārās aprūpes pediatru tīkla atjaunošana Latvijā neko nerisinās, tikai palielinās izmaksas un sistēmas sadrumstalotību. LĢĀA arī neatbalsta ģimenes ārsta prakses, pediatra u.c. speciālistu sadarbības modeli pēc brīvprātības principa. “Speciāla sadarbības modeļa izveidošana ar speciālistiem radīs konkurences barjeras, veicinās nevajadzīgu pakalpojumu izmantošanu un izmaksu palielināšanos. Eksperimenti veselības aprūpē vairs nav pieļaujami!” uzskata Sarmīte Veide.

Mazliet vēstures

Kāds ir bijis primārās aprūpes pediatru liktenis Latvijas medicīnā pēdējos 25 gados? 1990. gadu sākumā parādījās ideja par ģimenes ārstu institūcijas izveidi, 1993. gadā ar Pasaules Bankas projektu tika sākta pārkvalificēšanās. 1990. gadu otrajā pusē poliklīnikās vairs nepieņēma darbā pediatrus, likvidēja pediatriskos iecirkņus. Kāda primārās aprūpes centra vadītāja atceras, ka pārejas posmā līdz 2004. gadam (pēc tam VOAVA vairs neslēdza līgumus ar ambulatorajiem pediatriem) uzstādījums pārkvalificēties par ģimenes ārstu bija strikts: “Glāzīša kungs sauca kopā primārās aprūpes iestāžu vadītājus un sacīja, ka jāveido ģimenes ārstu prakse. Viņš teica: jūs pelnīsit daudz naudas un brauksit baltos meršos!” Vēlējums par baltiem meršiem gan nepiepildījās, taču pediatru skaits strauji saruka: 1990. gadā pilnas slodzes darbu strādāja 1350 pediatru, bet 2000. gadā vairs tikai 350 pediatri (1. attēls). Līdz 2005. gadam līdztekus ģimenes ārstiem primārajā aprūpē strādāja gan pediatri, gan internisti.

Kā reforma izskatījās dzīvē? Lielajos veselības centros pediatri, kas pārkvalificējās par ģimenes ārstiem, turpināja strādāt ar bērniem, bet bijušie terapeiti — ar pieaugušajiem pacientiem. Pakāpeniski bērnu un pieaugušo proporcija ģimenes ārstu praksēs izlīdzinājās, īpaši lauku reģionos.

Ideju par pediatru atgriešanos primārajā aprūpē mēģināja ieviest 2010. gadā — tā savu dzīvotspēju pierādīja gadu. Toreiz, lai pediatrs varētu sniegt valsts apmaksātus pakalpojumus, sešos mēnešos bija jāizveido prakse ar 300 mazajiem pacientiem. Ilze Grope: “Tomēr vairākas ambulatoro pediatru prakses, ko atvēra 2010. gadā, darbojas ļoti veiksmīgi un šobrīd lielā pacientu skaita dēļ nespēj reģistrēt daudz jaunu pacientu.”

Pediatru resurss Latvijā

Sertificēto pediatru skaits pēdējos 5—10 gados samazinājies galvenokārt uz pensionēto kolēģu rēķina. Cik Latvijā ir pediatru? Cipari dažādām institūcijām atšķiras.

Veselības ministrijas dati rāda, ka 2016. gadā Latvijā bija reģistrētas 288 ārstniecības personas ar pediatra sertifikātu, no tām 56 vecākas par 65 gadiem un 38 tuvākajā laikā sasniegs pensijas vecumu. LPA uzsver, ka veselības aprūpes sistēmas reforma formāli paredz sertificēto pediatru skaita samazināšanos — līdz 2025. gadam līdz 121. Jāņem vērā, ka šajā skaitā ir arī visas ārstniecības personas, kas strādā kādā no pediatrijas apakšspecialitātēm, tātad darbojas sekundārās un terciārās aprūpes līmenī un primāro aprūpi nesniedz.

Savukārt Veselības inspekcijas ārstniecības personu reģistrs liecina, ka Latvijā ir 708 pediatri (uz 01.01.2018.), lielai daļai no viņiem ir vēl citu specialitāšu sertifikāti. 2. attēlā redzams, cik no viņiem sniedz valsts apmaksātu primārās veselības aprūpes pakalpojumu.

NVD par 2018. gada pirmo ceturksni žurnālam Doctus sniedza informāciju, ka no 1301 ģimenes ārstu prakses 26 praksēs bija reģistrēti tikai bērni, 37 praksēs bērnu skaits bija vismaz 70 % no pacientu kopskaita. Šobrīd netiek veidotas ģimenes ārstu prakses, kur reģistrētu tikai bērnus.

Pediatri nodarbināti slimnīcās un privātpraksēs

“Šobrīd jaunie speciālisti, kas pabeiguši rezidentūru, darba gaitas galvenokārt sāk Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā vai citu slimnīcu pediatrijas nodaļās, papildus strādā privātās veselības aprūpes iestādēs, pieņemot ambulatori par samaksu. Daļa studijas turpina un iegūst sertifikātu apakšspecialitātē, daži jaunie pediatri aizceļo uz ārzemēm, taču, ņemot vērā pieprasījumu Latvijas slimnīcās, viņu skaits nav liels,” stāsta Ilze Grope “Paredzams, ka, samazinoties ģimenes ārstu ar pediatra sertifikātu skaitam valstī, pacientu pieplūdums slimnīcu neatliekamās palīdzības nodaļās varētu pieaugt un jaunie ārsti bez darba nepaliks. Cits jautājums — vai tiešām šāds scenārijs valstij ir ekonomiski izdevīgāks par ambulatoro pediatru praksēm? Šādā gadījumā ambulatorajam pediatram būtu iespējams sekot līdzi katra bērna veselības stāvoklim, bet slimnīcās pediatrs koncentrētos tikai uz akūto problēmu.

Daudzi vecāki sūdzējušies par nespēju reģistrēt jaundzimušos sava ģimenes ārsta praksē, kas to atsaka lielā pacientu skaita vai citu iemeslu dēļ. Ambulatoro pediatru prakšu atvēršana palīdzētu arī šīs problēmas risināšanā.

Pirmais solis būtu ieviest, lai nauda problēmas gadījumā vai atsevišķos noteiktajos vecumos seko bērnam, lai kādu pediatru apmeklētu — privāto vai valsts, jau dzemdību namā izsniedzot mātei čeku grāmatiņu par noteiktu summu, ko vecāki paši kontrolētu un lieki netērētu. Pārējos gadījumos pacients apmeklē ģimenes ārstu.”

Par un pret argumenti pediatriskās aprūpes tīkla atjaunošanai

Latvijas bērnu veselības stāvoklis

Latvijā 17 % no iedzīvotājiem ir bērni, LPA informācija liecina, ka 3,7 % bērnu ir ļoti slikts veselības stāvoklis, bet 37 % ir risks nonākt ļoti slikta veselības stāvokļa sadaļā. Bērnu veselības un labklājības rādītāji Latvijā jau ilgi ir ievērojami sliktāki nekā Eiropas Savienībā.

Ilze Grope: “ANO Bērnu tiesību konvencijas 24. pants nosaka to, ka bērnam ir tiesības uz savlaicīgu un visaugstvērtīgāko pieejamo veselības standartu, ko var nodrošināt ārsta—pediatra apskatē, kas aiztaupītu gaidīšanu rindā pie speciālistiem. Šī gaidīšana nozīmē, ka bieži vien adekvāta palīdzība tiek sniegta novēloti, ir biežāki, iespējams, nevajadzīgi medicīnas iestāžu apmeklējumi, kas ir risks inficēties ar jaunām slimībām, turklāt “nevajadzīgas” rindas pie speciālistiem un uz izmeklējumiem nozīmē arī iztērētus lielus finansiālos resursus.”

LPA pārstāves norāda, ka novēro strauji augošu pieprasījumu pēc maksas pakalpojumiem bērnu veselības aprūpē — pediatru un pediatrijas apakšnozaru speciālistu konsultācijām, izmeklējumiem, lai gan Latvijas bērniem pienāktos valsts apmaksāta veselības aprūpe.

Valsts apmaksājusi rezidentūru pediatriem, tātad mums ir speciālisti, kas padziļināti izglītojušies ar bērnu veselību saistītos jautājumos, un šos resursus būtu lietderīgi izmantot pilnvērtīgi. Ieviešot pediatru darbam komandā ar ģimenes ārstu, bērns tiktu pie savlaicīgākas un kvalitatīvākas, bērnam draudzīgākas veselības aprūpes. Vienlaicīgi mazinātos rindas uz speciālistu konsultācijām, izmeklējumiem un stacionāru uzņemšanas nodaļām, tādējādi notiktu racionāls veselības aprūpei paredzēto cilvēkresursu un līdzekļu izlietojums.

Pret to iebilst LĢĀA. Sarmīte Veide: “Pediatrs jāsaglabā kā tiešās pieejamības speciālistu sekundārajā aprūpē (tāpat kā līdz šim — kā slimību profilā specializējusies ārstniecības persona), kurš konsultē nepieciešamības gadījumā. Nepieņemama un izšķērdīga būtu pediatru (sekundārās aprūpes līmeņa speciālistu) iesaistīšana profilaktisko apskašu veikšanā, ģimenes ārsta līmeņa hronisko slimību uzraudzībā un ģimenes izglītošanā, ko var nodrošināt ģimenes ārsta prakses māsa. Tāpat arī nav pieņemama pediatra kā starpnieka obligāta konsultācija, ja ģimenes ārsts ir lēmis par nepieciešamību konsultēt bērnu pie pediatrijas apakšnozares speciālista. Ģimenes ārsti ir izglītoti bērnu veselības aprūpes jautājumos.”

Liels neakūto pacientu skaits slimnīcā

LPA pārstāves norāda, ka BKUS Neatliekamās medicīniskās palīdzības un observācijas nodaļā (NMPON) liela daļa pacientu (2014. gadā — 59,9 %, 2015. gadā — 52,4 %, 2016. gadā — 42 %) atbilst ambulatorās veselības aprūpes līmenim. Savukārt 2017. gada Rīgas Stradiņa universitātes zinātniskajā konferencē publicētā pētnieciskā darbā, kura ietvaros aptaujāti 300 bērnu vecāki, kas pēc palīdzības vērsušies BKUS NMPODN, 45 % vecāku atbild, ka akūtā situācijā ģimenes ārsts nav pieejams. Savukārt 46% vecāku apmeklēt BKUS NMPODN izvēlas tāpēc, ka Bērnu slimnīcai ir augstāks uzticības līmenis nekā ģimenes ārstam. Ilze Gope: “Šie dati liecina par medicīniskās palīdzības pieejamības problēmām valstī primārās veselības aprūpes līmenī.”

Šim viedoklim oponē Sarmīte Veide: “Pediatri jau ir tiešās pieejamības speciālisti (nav nepieciešams ģimenes ārsta nosūtījums). Turklāt Veselības ministrijas sagatavotajā plāna projektā “Mātes un bērna veselības uzlabošanas plāns 2018.—2020. gadam” norādīts, ka pediatra pakalpojumi vienlīdz pieejami arī reģionālajās slimnīcās, rindas uz šā pakalpojuma saņemšanu nav vai gaidīšanas laiks ir mazāks par piecām dienām. Tomēr tas nav novērsis bērnu vecāku pārmērīgu vēršanos tieši Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā, Neatliekamās palīdzības un observācijas nodaļā (65 % ierodas pēc pašu iniciatīvas, 27 % atved NMP dienests), tātad nav sagaidāms, ka citu pediatru iesaistīšana primārajā aprūpē mazinās Bērnu slimnīcas noslodzi, jo tiešās pieejamības pediatru pieejamība to nav varējusi novērst. Svarīga ir sabiedrības izglītošana, kvalitātes un kompetences nodrošināšana, uzticēšanās veicināšana tuvākajiem speciālistiem, lai mazinātu bērnu vecāku vēlmi apmeklēt tieši klīniskās universitātes slimnīcas speciālistus. Atbalstām pediatra pieejamību BKUS un III un IV līmeņa slimnīcu uzņemšanas nodaļās, kā arī sekundārajā ambulatorajā aprūpē.”

LĢĀA prezidente norāda arī uz visiem zināmo, ka dežūrārsti nav noslogoti, tāpēc iesaka veicināt dežūrdienesta (un ģimenes ārstu konsultatīvā tālruņa 66016001) atpazīstamību.

Ģimenes ārstu zināšanas pediatrijā

Šis ir vēl viens arguments — ja pediatru skaits samazinās, vai jauno ģimenes ārstu zināšanas ir pietiekamas, lai sniegtu kvalitatīvu bērnu veselības aprūpi?

Ilze Grope: “Ģimenes ārstu rezidentūras programmā pediatriskā prakse ilgst trīs mēnešus, kas saskan arī ar Eiropas datiem, kur vidējais ilgums ir tikai četri mēneši, kas tiek uzskatīts par nepietiekamu, lai pilnībā nodrošinātu akūto un hronisko pacientu aprūpi bērnu vecumā un tāpēc rada nevajadzīgu noslodzi sekundārajai un terciārajai aprūpei. Eiropas Pediatru akadēmijas ieteikums — ģimenes ārstam pediatrijā būtu jāizglītojas vismaz 9—12 mēnešus, lai iegūtu nepieciešamās zināšanas bērnu veselības aprūpē, un prakse darbā ar bērna vecuma pacientiem būtu ieteicama nevis slimnīcā, bet tieši ambulatorā darbā pediatra uzraudzībā, kas Latvijā diemžēl nav iespējams pediatrisko prakšu trūkuma dēļ. Par atsevišķām bērnu problēmām ģimenes ārsti ir pietiekami sagatavoti, bet nespēj novērtēt riska grupas.”

Cits viedoklis ir Sarmītei Veidei: “Ģimenes medicīnu rezidentūrā augstskolās apgūst kopš 1993. gada, visus šos ārstus mācījuši arī pediatrijas nozares mācībspēki. Tāpat tie, kas ir pārkvalificējušies, šo gadu laikā ieguvuši zināšanas un praksi, ja ir vēlējušies. LĢĀA organizētos tālākizglītības kursus pediatrijā vien apmeklējuši vairāk nekā tūkstotis ģimenes ārstu. Turklāt piektdaļa ģimenes ārstu (263 ārsti) joprojām saglabājuši arī derīgu pediatra sertifikātu.”

Pilnu raksta versiju lasiet Doctus 2018. gada jūlija numurā

Foto: Shutterstock/DOCTUS

Uz augšu ↑